«LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE COME PRIORITÀ E INNOVAZIONE NELLA GESTIONE DEL DOLORE»

« LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE

COME PRIORITÀ E INNOVAZIONE

NELLA GESTIONE DEL DOLORE »

ACCERTAMENTO DEL DOLORE EVIDENCE Si deve usare uno strumento standardizzato, per valutare l’intensità del dolore o il suo sollievo

❑ VAS Visual Analogic Scale (scala analogica visiva)

❑ NRS Numeric Rating Scale (scala di valutazione Numerica)

❑ Verbal Scale (scala verbale)

❑ Faces Scale (scala Facciale)

 VAS - Visual Analogic Scale

❑ Questa scala lineare è la rappresentazione

visiva dell’ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire.

❑ Un’estremità indica l’assenza di dolore,

mentre l’altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile.

Visual Analog Scale

I___________________________________________I

No Pain Excruciating Pain

VANTAGGI

* Ripetibile nel tempo

* Semplicità

* Facilità di utilizzo

* Compresa da maggior numero di persone

SVANTAGGI

* Difficoltà d’uso nel caso di

alterazioni visive e cognitive

* Non tutti i pazienti possono eseguire una VAS

(es. post-operatorio) e il tasso di insuccessi è del 7%

 NRS- Numeric Rating Scale

È una scala lineare, facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello del dolore Il numero 0 vuol dire assenza di dolore, il numero 10 esprime il massimo dolore immaginabile.

La scala definisce l’intensità del dolore come assente, lieve, moderato, grave

6

Misurazione del dolore

0 10

0

10 10. Atroce

Forte

Moderato Lieve

1. Assente

➢ Verbal scale (scala verbale)

Questo tipo di scala è la più semplice e ha maggiore probabilità di completamento, in quanto molti pazienti preferiscono le scale

verbali a quelle analogiche visive o numeriche

NESSUN DOLORE DOLORE DOLORE DOLORE

DOLORE LIEVE MODERATO FORTE ATROCE

➢ Faces Scale (scala facciale)

Faces scale

Es. Scale Valutazione dolore pediatriche

Scala WONG-BAKER

*Dolore post operatorio per intervento chirurgico è un dolore acuto presente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per l’intervento chirurgico o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata.

Determinanti del dolore

Sede dell’intervento e natura della lesione condizionante l’intervento.

Caratteristiche del trauma intraoperatorio e tipo di anestesia, premedicazione.

Condizioni post operatorie: drenaggi,

sondini e cateteri, autonomia alimentare,

canalizzazione.

Altra determinante del dolore:

*

Il paziente è una persona che si sente prigioniera, oppressa;

un paziente spaventato, che ha provato dolore in passato, può arrivare a bloccarti le mani e impedirti di eseguire una

medicazione. Dobbiamo ricordarci che prima c’è la persona, poi c’è la lesione

In Italia circa 20milioni di persone (di cui 30mila bambini) sono affette da lesioni cutanee di varia natura e spesso il “fenomeno dolore” viene

sottostimato, perché considerato componente ineludibile della malattia e, quindi, inevitabile.

Paziente

- Età, sesso, soglia individuale del dolore.

- Fattori socioculturali, credenze religiose, personalità, ansia/depressione, modelli

cognitivi e comportamentali di apprendimento, esperienze precedenti.

Ambiente

- Informazione pre-operatoria e preparazione - Staff medico-infermieristico e rapporto con il

paziente

- Riabilitazione e mobilizzazione precoce - Presenza di elementi di sostegno

dell’autonomia dal paziente

Fattori che influenzano la risposta algica

- Esperienze passate - Ansia e depressione - Cultura

- Genetica

➢ Esperienze passate

Chi ha sofferto molto è più spaventato al pensiero di altri episodi di dolore, può aver paura di non ricevere un adeguato sollievo o può desiderare un più immediato sollievo dallo stesso rispetto a chi non ha mai provato dolore.

➢ Ansia e Depressione

L’ansia correlata al dolore può aumentare la percezione di dolore dell’individuo mentre quella non correlata al dolore può distrarre l’assistito e diminuire realmente la percezione del dolore.

➢ Cultura

L’Infermiere deve reagire alla percezione del dolore di una persona e non ai comportamenti di dolore, in quanto il comportamento può

essere diverso tra cultura differenti.

➢ Genetica

Gli Afroamericani riferiscono minor tolleranza al dolore rispetto alle persone di razza bianca o europea per molti tipi di dolore



ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DEL DOLORE

▪ Caratteristiche del dolore

▪ Intensità

▪ Tempo

▪ Localizzazione

▪ Qualità

Caratteristiche del dolore

1. Osservazione attenta della persona, compresa la postura complessiva e la presenza o assenza di comportamenti espliciti del dolore.

2. Far descrivere all’assistito con parole sue, gli aspetti specifici del dolore.

Intensità

L’intensità del dolore varia da assente a lieve mancanza di confort, fino a devastante.

L’intensità riferita è influenzata dalla:

1. Soglia del dolore

È il più piccolo stimolo per cui una persona riferisce dolore.

2. Tolleranza al dolore

Massima quantità di dolore che una persona può sopportare

Tempo

▪ L’accertamento infermieristico deve far riferimento agli aspetti temporali relativi alla comparsa, durata e relazione fra tempo e intensità.

▪ È importante capire e sondare se il dolore inizia improvvisamente(lesione tissutale) o se aumenta gradualmente (ischemia).

Localizzazione

È meglio determinata chiedendo alla persona di indicare l’area del corpo coinvolta dal dolore.

▪ Chiedere all’assistito di descrivere il dolore con parole sue senza offrire aiuti o influenze varie.

▪ Se l’assistito non può descrivere la qualità del dolore, infermiere può suggerire termini come bruciante, pungente o palpitante.

Qualità

1) Il dolore deve essere rivalutato ad ogni nuovo episodio di dolore e con l’introduzione di nuove procedure, quando aumenta di intensità e quando il dolore non viene alleviato da una strategia precedentemente efficace.

Accertamento del dolore evidence

Il dolore viene rivalutato dopo che l’intervento di somministrazione ha raggiunto l’effetto

massimo:

 15-30 minuti dopo la terapia parenterale;

 1 ora dopo un analgesico a rilascio immediato;

 4 ore dopo la somministrazione di analgesici a rilascio ritardato o l’applicazione di cerotto transdermico;

 30 minuti dopo intervento farmacologico.

 Una gestione del dolore efficace dipende da una accurata valutazione del dolore e dallo sviluppo di un approccio olistico che includa entrambi i metodi di trattamento:

farmacologico e non farmacologico

 I metodi di trattamento non-farmacologico non dovrebbero essere usati per sostituire un’adeguata gestione farmacologica.

 La selezione dei metodi di trattamento non- farmacologici dovrebbe essere basata sulle preferenze individuali e sull’obiettivo di trattamento.

Gestione farmacologica del dolore

 La maggior parte del dolore può essere efficacemente controllata se viene selezionato l’analgesico adatto, la giusta dose, la gusta via di somministrazione e se è personalizzata.

 La gestione farmacologica del dolore è eseguita in collaborazione con i medici, gli assistiti e spesso le famiglie.

Accertamento infermieristico

 Interrogare l’assistito su eventuali allergie a farmaci e natura delle precedenti reazioni allergiche.

 Documentare le risposte e/o eventuali reazioni e riferire prima della somministrazione della terapia.

 Accertare le condizioni dell’assistito prima della somministrazione analgesica.

Farmaci attualmente disponibili per il trattamento del Dolore

FANS Oppioidi Anestetici Locali

I FANS

Le principali proprietà farmacologiche sono:

• Azione antinfiammatoria

• Azione antipiretica

• Azione analgesica

Antinfiammatori non steroidei(FANS)

 Utili per il trattamento delle malattie articolari, dolore correlato al cancro delle ossa o usati in associazioni con oppioidi per il trattamento del dolore post- operatorio o altre forme di algie gravi.

Effetti collaterali di tutti i FANS

 Disturbi gastrointestinali

 Inibizione aggregazione piastrinica

 Alterazioni della funzionalità renale

 Reazioni pseudoallergiche

Analgesici oppioidi

 Scopo : alleviare il dolore e migliorare la qualità della vita

 Vie di somministrazione:

• orale,

• e.v.,

• s.c.,

• intraspinale,

• rettale,

• trasdermica,

• epidurale

OPPIOIDI 1. Effetti collaterali

• Nausea e vomito

• Miosi

• Sedazione

• Rigidità muscolare

• Stato confusionale

• Ritenzione urinaria

• Ipotensione

• Bradicardia

• Prurito

• Riduzione motilità intestinale

2. Effetti collaterali

• DEPRESSIONE RESPIRATORIA

Poco frequente Assai temuta

(Accertare eventuali variazioni dello stato respiratorio, registrando variazione di FR e respiro superficiale)

Come evitarla:

Controllo stato di sedazione.

Controllo della frequenza respiratoria.

Evitare o porre molta attenzione ad associare:

➢Benzodiazepine

➢Antistaminici

➢Alcuni antiemetici



Analgesici oppioidi:

▪ Codeina

▪ Fentanyl

▪ Meperidina

▪ Metadone

▪ Morfina

▪ Buprenorfina

▪ Pentazocina

MORFINA

• Maggior efficacia analgesica.

• Metabolizzazione epatica.

• Eliminazione renale.

• Somministrazione orale, rettale, IM, SC, EV, epidurale, spinale.

La morfina

Il dolore può:

- rispondere alla morfina, es. dolore nei tessuti molli;

- rispondere parzialmente alla morfina, es. dolore osseo;

- non rispondere alla morfina, es. dolore neuropatico;

Tuttavia la risposta può essere talvolta imprevedibile.

Effetti collaterali della morfina

Tossicità da morfina

Costituiscono segni di tossicità da morfina:

Confusione Sedazione

Pupille ristrette

Depressione respiratoria

Se gli spasmi muscolari vengono scambiati per dolore, con un conseguente aumento nel dosaggio della morfina, essi peggiorano. Questo può dar luogo ad una spirale di ansia per la famiglia e ad un diminuito benessere del paziente.

La somministrazione di antagonisti degli oppioidi, come il Naloxone, provoca un immediato annullamento di tutti gli effetti degli oppioidi compresa l’analgesia.

Oppioidi forti alternativi alla Morfina

Diamorfina (eroina)

Per i pazienti che non sono più in grado di assumere preparazioni orali di morfina, potrà essere necessario passare alla Diamorfina somministrata come infusione sottocutanea continuata.

Il cerotto transdermico di Fentanyl è indicato per i pazienti che hanno bisogno di un trattamento alternativo ad altri tipi di somministrazione.

Il controllo del dolore del singolo paziente va graduato utilizzando un preparato orale di morfina, per stabilire il fabbisogno di morfina in mg. In seguito va convertito in un dosaggio appropriato di Fentanyl (dosaggio espresso in mcg/ora) secondo la scala seguente:

I cerotti di Fentanyl sono disponibili nei seguenti dosaggi:

2. Fentanyl transdermico

Anestetici locali

Bloccano la conduzione nervosa quando sono applicati direttamente sulle fibre nervose.

Possono essere somministrati:

▪ Direttamente sulla sede della lesione (Topica)

▪ Direttamente sulle fibre nervose (infiltrazione con iniezione)

▪ Somministrazione intraspinale (catetere epidurale)

Vie di

somministrazione

Effetti ed indicazione

Via parenterale -IM.

-E.V.

-S.C.

Effetti più rapidi ma meno duraturi di quelli ottenuti con somministrazione x OS

EV: prima scelta trattamento dolore acuto SC: trattamento dolore cronico (oncologico) o limitazione accessi venosi

Vie di somministrazione Effetti ed indicazione

Via orale Da preferire se possibilità si

assunzione X OS perché più semplice, non invasiva e non dolorosa

Via rettale Nei casi in cui non è possibile

assumere farmaci per altre vie (emofiliaci)

Durata d’azione ritardata

Via transdermica Assorbimento del farmaco

attraverso cute (usata per oncologici a domicilio ed hospice)

Vie di somministrazione Effetti ed indicazione

Via intraspinale ed epidurale Controllo del dolore postoperatorio e dolore cronico

Via di somministrazione che

determina sollievo dal dolore ma con meno effetti Collaterali

dell’analgesia sistemica.

Effetti indesiderati: cefalea,

depressione respiratoria, ritenzione urinaria, prurito, nausea, vomito e vertigini

Gestione non farmacologica del dolore

 Stimolazione cutanea e massaggio

 Terapie termiche

 Distrazione

 Tecniche di rilassamento

 Immaginazione guidata

 Ipnosi

 musicoterapia

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Analgesia tradizionale

1

2

3 4

5

C.A.P

Controllo Analgesia Pazienti

Terapia antalgica che tramite l’utilizzo di

sofisticate attrezzature permette l’infusione ed il controllo, da parte del paziente stesso,

della propria analgesia

55

CAP

VANTAGGI

 Possibilità di adeguare e modulare l’analgesia sul singolo paziente

 Riduzione del rischio di depressione

respiratoria

SVANTAGGI

 Necessità di paziente collaborante sia da un punto di vista manuale che da un punto di vista intellettivo

Dispositivi microinfusionali

POMPE ELASTOMERICHE

La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante, preimpostata.

È costituita in generale da un palloncino serbatoio e da una linea infusionale.

Può essere utilizzata per l’infusione E.V., S.C. e peridurale.

VANTAGGI: semplicità d’uso

SVANTAGGI:

impossibilità di variare la velocità di

infusione non completa affidabilità della velocità di infusione

COMPITI DEGLI INFERMIERI E GESTIONE DEL DOLORE

 Non è superfluo ricordare l’importanza del ruolo dell’infermiere nel trattamento del dolore.

 La professione di Infermiere riveste, in ambito legislativo, due ruoli : il ruolo prescritto e quello proprio. Nel paziente con dolore è importante rispondere ai suoi bisogni fondamentali tenendo conto del suo dolore.

l’Infermiere non dimenticherà di essere terapeuta grazie al rapporto con il malato, questo rapporto privilegiato, chiamato relazione di aiuto, che vogliamo maggiormente sviluppare , e che è particolarmente importante nel soggetto con dolore cronico.

L’ascolto attivo nella relazione di aiuto

Per praticare l’ascolto attivo nella relazione di aiuto bisogna sapere:

* Tacere: per lasciare al paziente il tempo di parlare e di entrare in comunicazione con se

stesso, per permettergli di esprimere ciò che sente (il malato parla nell’80% dei casi). Bisogna fargli

capire che si comprende il messaggio dato.

Il modo di fare deve essere disponibile, tranquillo, in accordo con ciò che si ha piacere di comunicare.

* Invitare il paziente a parlare:

Trasmettergli in maniera attiva la nostra disponibilità ad ascoltarlo, attraverso uno sguardo, un segno, una parola:

« sono qui per parlare con lei ».

* Proporre al paziente delle domande aperte:

talvolta la comunicazione inizia gradualmente:

«come si sente?»; come funziona? che c’è? chi?

di cosa? dove siete?

* Scegliere parole che tocchino sia la sfera sentimentale sia quella emotiva, sia quella dei pensieri sia quella della speranza e

dell’immaginazione, sia quella del corpo e

del suo dolore.

* Effettuare chiarificazioni e verifiche:

bisogna verificare quello che dice il

paziente da quello che dicono gli altri.

* Utilizzare la decodificazione e la ripetizione:

si tratta di ridire alla persona in difficoltà

quello che noi crediamo di percepire del suo

dolore.

Il controllo del dolore migliora la qualità della vita

(poter tornare a vivere nella propria casa con la pompa di morfina in grado di alleviare il dolore!).

Quando non esiste più alcuna ragionevole

speranza di guarigione bisogna, infine saper ascoltare l’angoscia di chi sta per morire visto che anche questa rappresenta un dolore.

In questo caso il nostro paziente non avrà bisogno di analgesici:

egli non avrà dolore, … starà male.

I soli “farmaci” che potremmo utilizzare per curarlo saranno la nostra presenza , il nostro ascolto e talvolta la nostra parola.

… Ma quando non è possibile una

continuità assistenziale al proprio

domicilio ?…

Esistono oggi delle realtà assistenziali per le cure palliative e la gestione del dolore, che vengono incontro alle difficoltà della famiglia e del paziente … conducendolo per mano a vivere serenamente e donando il giusto

conforto negli ultimi giorni della sua vita …

L’HOSPICE

La qualità di cure è basata sulle relazioni umane:

° Relazione tra assistito e professionisti.

° Tra assistito e componenti della famiglia.

° Tra componenti del gruppo terapeuti.

L’èquipe multiprofessionale

Infermiere

Medico

Psicologo

OTA- OSS.

Assistente spirituale Assistente sociale

Fisioterapista

Volontario

Malato Terminale

e

Famiglia

L’èquipe multiprofessionale

-

- Rivalutazione periodica e verifica dell’intervento

- Definizione e applicazione di strumenti informativi:

Protocolli, Scale di Valutazione ,Cartella integrata

Audit Clinico ( Strumento di verifica e di correzione, consente di riconoscere e definire le necessità del malato e il raggiungimento degli obiettivi).

- Programmi di Formazione

PROCESSO DI NURSING

L’Infermiere è guidato dai bisogni della persona attraverso un’assistenza PERSONALIZZATA.

L’infermiere diventa responsabile della gestione dell’intero insieme delle cure assistenziali erogate al paziente.