Frattura di bacino con
lesione degli organi pelvici:
due casi di trattamento multidisciplinare
DOTT. CIRO DE MARTINO
U.O.C. di Chirurgia d’Urgenza
A.O.U. «S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona» di Salerno Direttore f.f.: Dott. Pasquale Smaldone
Caso clinico n. 1.
Maschio di 15 anni, trauma della strada, conducente di motociclo proiettato lontano dal veicolo. All’E.O.: instabilità del cingolo
pelvico, lacerazione del perineo posteriore con lesione del retto inferiore e dell’apparato sfinteriale; frattura esposta di gamba destra. La TC con m.d.c. mostra multiple fratture bilaterali delle branche ileo- ed ischio-pubiche e l’assenza di lesioni di altri organi toraco/addominali.
Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico immediato (chirurgo d’urgenza e ortopedico): viene eseguita una colostomia laterale, la riparazione del retto inferiore, la ricostruzione
dell’apparato sfinteriale e del perineo, vengono posizionati
fissatori esterni per stabilizzare le fratture di bacino e di gamba.
Caso clinico n. 2.
Maschio di 17 anni, trauma della strada, pedone schiacciato da un bus contro un muro, viene condotto in P.S. in condizioni di shock e sottoposto a immediata I.O.T..
FAST negativa. Il bilancio delle lesioni con TC con m.d.c. evidenzia multiple contusioni polmonari, multiple fratture scomposte del bacino con ematoma pelvico rifornito, sospetta rottura uretrale.
Il paziente viene sottoposto ad angiografia ed embolizzazione di rami delle arterie ipogastriche, con risoluzione del quadro
emorragico. Viene successivamente eseguito intervento
chirurgico, con doppia equipe (chirurgo d’urgenza e ortopedico):
laparotomia, toilette peritoneale, epicistostomia, preparazione chirurgica dello spazio pre-peritoneale e fissazione delle
frattura del bacino con placche e viti.
Caso clinico n. 1: risultati
Il decorso postoperatorio è stato regolare, con rapida
canalizzazione tramite colostomia e progressiva guarigione delle ferite perineali. Il paziente è stato dimesso in 20a g.p.o..
Dopo circa 20 giorni sono stati rimossi i fissatori esterni del bacino e di gamba ed il paziente ha intrapreso percorso riabilitativo.
Il paziente è stato successivamente sottoposto ad un ulteriore
intervento di plastica dell’apparato sfinterico e soppressione della colostomia.
Caso clinico n. 2: risultati (1)
Il paziente ha necessitato di ventilazione meccanica assistita
(inizialmente tramite IOT, successivamente tramite tracheostomia) per circa 30 giorni, per la gravità delle contusioni polmonari.
Si è assistito alla sovrainfezione di alcune raccolte ematiche
pelviche, con drenaggio spontaneo in corrispondenza della ferita chirurgica, in assenza di segni clinici/strumentali di infezione dei mezzi protesici a livello del bacino.
Caso clinico n. 2: risultati (2)
Tale complicanza ha reso necessaria una terapia antibiotica mirata per un periodo prolungato. Trasferito in degenza ordinaria, viene diagnosticato un deficit neurologico a carico dell’arto inferiore
destro, giudicato da “danno assonale” dagli specialisti neurologi, e sottoposto, pertanto, a terapia medica e riabilitativa. Dimesso in 65a g.p.o., il paziente è stato successivamente sottoposto, presso struttura specialistica, ad intervento chirurgico di ricostruzione uretrale, con esito favorevole.
Conclusioni (1)
I casi clinici riportati dagli Autori, che hanno in comune la giovane età dei pazienti e l’elevata energia associata alla dinamica del trauma, si
distinguono per il diverso approccio strategico: nel primo caso la lesione perineale, con coinvolgimento del retto inferiore e dell’apparato sfinterico (entrambe lesioni associate ad un elevato grado di contaminazione
tissutale), ha imposto il trattamento delle fratture di bacino con fissatori esterni, ovvero con mezzi di sintesi temporanei e pertanto meno
suscettibili di complicanze settiche potenzialmente gravi.
Conclusioni (2)
Nel secondo caso, invece, l’assenza di macroscopica di contaminazione addominale (era presente un cospicuo uroperitoneo, che nelle prime ore può essere considerato ragionevolmente sterile) ha consentito di eseguire una solida osteosintesi interna. In entrambi i casi le lesioni viscerali sono state gestite mediante una “two-step strategy”, con derivazioni esterne, rispettivamente della via digestiva ed urinaria, in ottemperanza agli attuali orientamenti in materia di “damage control surgery”.
