INTRODUZIONE
Il DAG è caratterizzato da un livello di preoccupazione eccessiva, di durata minima pari a 6 mesi, che è presente per la maggior parte dei giorni, difficilmente controllabile, non correlato a situazioni specifiche e non attivato da recenti eventi stressanti. Sintomi associati possono essere irrequietezza, stanchezza, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare e disturbi del sonno.[APA 1994]
Anche se gli studi sull'età d’insorgenza suggeriscono che la maggior parte delle persone con diagnosi di DAG presentano i primi sintomi in tarda adolescenza o all'inizio dell'età adulta,[Wittchen HU 1994] forme a insorgenza più precoce possono verificarsi ed essere attendibilmente diagnosticate utilizzando colloqui clinici supportati da strumenti diagnostici standardizzati.[Masi 1999, Wagner 2001, Masi 2003, Keeton 2009]
Recenti studi di neuroimaging funzionale evidenziano inoltre la presenza di una disregolazione del circuito centrale della paura, che include componenti del network anteriore limbico e coinvolge connessioni tra l’amigdala e la corteccia prefrontale, insieme alla parte rostrale dell’insula ed al giro cingolato anteriore, già evidenziabile in età evolutiva, fornendo un dato psicobiologico di supporto all’attuale inquadramento tassonomico.[McClure 2007, Monk 2006, Monk 2008, Maslowsky 2010]
La presentazione clinica del DAG in età evolutiva è caratterizzata da preoccupazioni perlopiù relative al rendimento scolastico, ma applicabili anche a situazioni sociali, fenomeni naturali, arrivare in tempo, cui si affiancano continui dubbi sulla propria persona, alta sensibilità alle critiche, bassa autostima, elevato bisogno di rassicurazione e significativa compromissione funzionale.[Wagner 2001]
Studi volti a valutare la frequenza di comorbidità del DAG, sia contemporanea sia nel corso della vita, registrano valori molto elevati, per la presenza principalmente di altri disturbi d’ansia e di disturbo depressivo. Tra i disturbi d’ansia le associazioni più frequenti in età evolutiva sono con la presenza di disturbo d’ansia di separazione e fobia sociale.
[Verduin 2003]
I trattamenti a oggi disponibili prevedono vari livelli, correlati al grado di gravità clinica e compromissione funzionale presenti. Il primo approccio è di fornire un supporto
terapeutica con la famiglia; segue l’avvio d’intervento psicologico a bassa intensità (inserimento in gruppi psicoeducativi e/o monitoraggio specialistico almeno mensile). Nel caso di mancata risposta o in situazioni più gravi è opportuno avviare un intervento psicoterapico individuale e/o un trattamento farmacologico.
Studi controllati hanno dimostrato l'efficacia della terapia cognitivo- comportamentale.[Kendall 2008, Silverman 2008]
Per approfondire i dati riguardanti la farmacoterapia pediatrica del DAG è stata condotta una revisione sistematica degli studi scientifici relativi al trattamento con SSRI, da cui emergono buona efficacia e tollerabilità di tale classe, con evidenze maggiori relative a fluvoxamina,[RUPP 2001] sertralina,[Rynn 2001] e fluoxetina.[Birmaher 2003]
Anche l’utilizzo della venlafaxina, farmaco inibitore della ricaptazione della serotonina/noradrenalina (NSRI) ha evidenze scientifiche di efficacia e tollerabilità nella popolazione indagata.[Rynn 2007]
Più recentemente, il Child-Adolescent Anxiety Multimodal Study (CAMS), condotto in un campione di 448 giovani (7-17 anni) con fobia sociale, disturbo d'ansia di separazione o DAG, ha dimostrato l’efficacia dell’intervento cognitivo-comportamentale e dell’uso di sertralina rispetto al placebo, con risposta similare tra i due trattamenti. Il trattamento combinato, psicoterapia cognitivo-comportamentale e farmacoterapia con sertralina, risultava l’intervento di prima scelta avendo ottenuto la quota massima di pazienti responsivi (80,7%), con un vantaggio rispetto ai risultati registrati con i trattamenti singoli, psicoterapico o farmacologico (p<.001).[Walkup 2008]
I dati sui trattamenti dei disturbi d'ansia in età evolutiva sono tuttavia ancora limitati, è stato quindi condotto uno studio clinico prospettico in aperto, finalizzato a esplorare l’efficacia di un trattamento con SSRI in un’ampia popolazione di soggetti (N = 160) con diagnosi principale di DAG, di età compresa tra 7 e 18 anni (età media 12.7 anni, età media all’esordio 10.7 ± 2.2 anni) afferiti presso il nostro Istituto, in regime ambulatoriale e/o di day-hospital, nel periodo intercorso tra gennaio 2003 e dicembre 2010.
Assumendo che l’età di esordio del DAG sia uno specificatore del pattern evolutivo, sono state esplorate le possibili differenze tra pazienti con esordio prima e dopo
i 12 anni. La popolazione esaminata è stata inoltre studiata in rapporto alla presenza o meno di concomitante trattamento psicoterapico.
È stata infine valutata la possibile influenza di diverse variabili (comorbidità psichiatrica, la gravità clinica e il livello di compromissione del funzionamento globale alla prima valutazione e l’età al momento della prima valutazione e all’esordio della sintomatologia ansiosa) sulla qualità della risposta al trattamento farmacologico con SSRI, effettuato da tutti i partecipanti.
Primo capitolo
IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO (DAG) IN ETA’ EVOLUTIVA
1.1 Evoluzione tassonomica del DAG
La condizione di sofferenza soggettiva, con i correlati comportamentali ad essa connessi, che conosciamo con il termine di "ansia", è stata inquadrata come un’entità psicopatologica indipendente fin dai primi anni dell'ottocento. Da allora i sintomi considerati come caratteristici dell'ansia sono rimasti praticamente identici, mentre il loro inquadramento nosografico e la descrizione di quadri clinici sindromici specifici hanno presentato un’evoluzione ripercorribile attraverso le edizioni successive dei Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Il DSM-II, nel 1968, influenzato dalla nosografia di ispirazione psicoanalitica, suddivideva i disturbi d'ansia in "nevrosi d'ansia" e "nevrosi fobiche". Questa dicotomia rifletteva la differenza clinica tra condizioni d'ansia collegate ad una condizione-stimolo specifica e condizioni d'ansia più generali, senza causa specifica apparente.
Il DSM-III, nel 1980, cambiò, in parte, questa impostazione nosografica, mantenendo la dicotomia tradizionale tra "disturbi fobici" (o nevrosi fobiche) e "stati d'ansia" (o nevrosi d'ansia), introducendo però una divisione in sottocategorie diagnostiche specifiche nell'ambito di ciascun gruppo. In particolare venne esplicitamente definita la categoria diagnostica del disturbo d'ansia generalizzato (DAG) come entità sindromica indipendente, considerandola tuttavia una categoria “residua”, riservata cioè a quei disturbi la cui sintomatologia non soddisfaceva appieno i criteri diagnostici di altri disturbi d’ansia.
Sulla base del DSM-III, il DAG veniva caratterizzato dalla presenza di un persistente aumento del livello di preoccupazione, non limitato a situazioni/eventi specifici, della durata minima di un mese associato a sintomi appartenenti ad una delle quattro seguenti categorie: attesa apprensiva, tensione muscolare (tremori, tensione o dolori muscolari, irrequietezza, facile affaticabilità), iperattività neurovegetativa (polipnea o sensazioni di soffocamento, palpitazioni, sudorazione, bocca asciutta, vertigini, nausea o diarrea, caldane o brividi, pollachiuria, disfagia), vigilanza ed attenzione (sentirsi “sul filo del rasoio”,
risposte esagerate di allarme, difficoltà di concentrazione, difficoltà nel sonno, irritabilità).
Relativamente all’età evolutiva, in seguito all’introduzione del DSM-III, compariva la diagnosi di “disturbo iperansioso” come condizione caratterizzata da eccessive preoccupazioni sul passato, sul futuro, e sull’adeguatezza circa le proprie capacità da un lato e conseguenti comportamenti dall’altro (elevato stato di tensione, somatizzazioni, eccessive coscienziosità e necessità di rassicurazioni).
Il DSM-III-R, uscito nel 1987, superava la dicotomia tra disturbi fobici e stati d'ansia e manteneva sostanzialmente tutte le sottocategorie diagnostiche del DSM III, perfezionandone, con piccole modifiche, i criteri diagnostici. Rispetto al DAG richiedeva, per porre diagnosi, una durata della sintomatologia clinica non più di uno ma di sei mesi, sottolineando come il livello di preoccupazione dovesse ritenersi eccessivo rispetto alla realtà dei fatti; dovevano inoltre essere presenti almeno 6 tra 18 sintomi sovra-descritti, era infine introdotta la possibilità di porre diagnosi di DAG anche in comorbidità con altri disturbi di Asse I.[APA 1990]
Questi criteri sono stati considerati successivamente non specifici, e la comunità scientifica aveva espresso un forte timore circa la difficoltà di porre diagnosi differenziale con altri disturbi di tipo internalizzante (d’ansia e/o dell’umore). Per tale debolezza tassonomica i sintomi venivano quindi ridefiniti dal DSM IV (1994),[APA 1994] che individuava sintomi somatici presenti nel DAG, ma non riscontrati in altri disturbi d’ansia (riducendone l’elenco da 18 a 6 elementi), ed enfatizzava il valore diagnostico della preoccupazione eccessiva ed incontrollabile. Infine con l’introduzione del DSM-IV veniva introdotta anche in età evolutiva la diagnosi di DAG, sostitutiva del disturbo iperansioso, a sottolineare la continuità presentata dal disturbo tra le forme precoci e quelli presenti nell’adulto e gli effetti longitudinale correlati alla presenza di un disturbo d’ansia. Tali modifiche classificative hanno permesso al DAG di acquisire, una stabilità diagnostica comparabile con quella di altri disturbi mentali, quali ad esempio il disturbo depressivo. La frequente comorbidità riscontrata in pazienti con DAG, che tanti dubbi aveva fatto sorgere sulla possibilità di interpretare il DAG come uno stato prodromico per altri disturbi d’ansia o dell’umore, oppure un fattore di rischio per altri disturbi d’ansia o depressivi, oppure ancora una condizione residuale legata ad
un incompleta guarigione da un disturbo depressivo e/o ansioso, non risultava più superiore a quella riscontrata in altri disturbi d’ansia o dell’umore.[Tracey 1997, Brown 1994, Kessler 2001]
Il gruppo di lavoro del DSM-V sta valutando l’opportunità di introdurre alcune ulteriori modifiche caratterizzate principalmente da una riduzione della soglia temporale da 6 a 3 mesi, semplificazione dell’elenco sintomatologico con individuazione di due soli sintomi (irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle e tensione muscolare) come sufficientemente sensibili e specifici, introduzione di un nuovo criterio comportamentale caratterizzato da evitamento situazionale precedentemente limitato ad altri disturbi d’ansia.[Allgulander 2009, Beesdo 2009, Andrews 2010]
1.2 Definire l’ “ansia”
1.2.1 Descrizione sintomatica
L’ansia è una normale risposta innata a una minaccia, alla propria persona, alle proprie idee o alla propria autostima, o all’assenza di persone che assicurino e trasmettano sicurezza. Essa può avere un valore adattivo: ci prepara ad affrontare un potenziale pericolo e può contribuire a farci superare circostanze difficili, e quindi alla nostra crescita personale. Può tuttavia diventare disfunzionale, se troppo intensa o se si manifesta in concomitanza con eventi neutri, che non sono minacciosi di per sé, né indicano un pericolo potenziale.[Kandel 2007]
Il termine ansia definisce uno stato psicofisico caratterizzato da una sensazione di apprensione, di incertezza, di paura e di allarme con anticipazione di eventi negativi mal definiti, verso i quali il soggetto si sente indifeso e impotente. A differenza della paura, che rappresenta una risposta emotiva ad una minaccia reale, l’ansia risulta talora priva dell’oggetto scatenante, oppure questo non è chiaramente riconosciuto come tale dal soggetto. Tuttavia questa distinzione teorica non è sempre applicabile: una situazione esterna, realmente pericolosa, può evocare pulsioni istintuali che producono
ansia. Il meccanismo innato dell’ansia ci permette di affrontare, con un adeguato aumento delle prestazioni di vigilanza, attenzione e con la messa in atto di una risposta biologica di attacco o fuga, un eventuale pericolo futuro: a tal fine può anticipare la percezione del pericolo prima che questo sia chiaramente identificato.
L’ansia si manifesta in tre grandi categorie di risposta:
1) le risposte fisiche dell’ansia sono determinate da attivazione del sistema nervoso simpatico e si caratterizzano per l’aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della tensione muscolare, la diminuzione della temperatura cutanea alle estremità, la sudorazione, la dispnea con conseguente sensazione di soffocamento, il dolore o il fastidio al petto, la nausea e il vomito. Tali sintomi, pur potendo interferire con il funzionamento del paziente nel DAG non raggiungono mai l’entità tipica del disturbo da attacchi di panico;
2) le risposte comportamentali tipiche dell’ansia consistono nella fuga, allontanamento dallo stimolo ansioso, e nell’evitamento, inteso come messa in atto di comportamenti atti ad evitare uno stimolo con conseguenze avversive. Nel DAG tuttavia l’incapacità da parte del paziente di identificare lo stimolo ansiogeno incrementa il senso di disagio determinando frequentemente facile irritabilità e necessità di avere qualcuno vicino per essere calmato e rassicurato;
3) le risposte cognitive tra cui le principali sono pensieri negativi, perlopiù irrealistici o comunque esagerati. Possono essere connessi a catastrofi a bassa probabilità (es: “il palazzo potrebbe prendere fuoco”), legati ad interpretazioni distorte della realtà (es: interpretare un “batticuore” come segno di un malessere grave e catastrofico) o ad eccessiva importanza data a certi eventi. Se l’ansia raggiunge gradi di intensità elevati può produrre sensazione di sbandamento, instabilità, derealizzazione o depersonalizzazione, paura di perdere il controllo e di impazzire.
Lo stato ansioso è suscettibile di modificazioni che dipendono strettamente dal livello di apprendimento e di esperienza del soggetto.
1.2.2 Circuiti neuronali implicati nella modulazione dell’ansia
Il talamo svolge una funzione di collegamento primaria tra i sistemi sensoriali esterocettivi (uditivi, visivi, somatosensoriali), principali afferenze dei circuiti neuronali che determinano ansia e paura, e le aree sensoriali primarie della corteccia cerebrale, che proiettano l’input sensoriale alle aree adiacenti associative, per l’elaborazione integrata dello stimolo. Le aree associative corticali inviano quindi proiezioni a varie strutture cerebrali, come amigdala, corteccia entorinale, corteccia orbito-frontale e il giro del cingolo. Le afferenze viscerali non convergono sul talamo ed attivano il locus coeruleus e l’amigdala, sia attraverso connessioni dirette, sia attraverso vie mediate dal nucleo para-gigantocellulare e dal nucleo del tratto solitario.
Dunque la maggior parte delle informazioni relative agli stimoli che inducono ansia e paura viene dapprima elaborata nella corteccia sensoriale (SC) e nelle aree associative, per essere trasferita alle strutture sottocorticali coinvolte nelle risposte affettive, comportamentali e somatiche. L’amigdala è l’area del cervello responsabile dell’acquisizione ed espressione della paura condizionata. La risposta di paura è particolarmente correlata a tre dei 13 nuclei dell’amigdala: il nucleo centrale (CA), il nucleo amigdaloideo laterale (LA) e quello basale (BA). Sono noti due circuiti: quello breve (short loop) che riceve gli stimoli dal talamo sensoriale e li trasmette al LA che, a sua volta li trasmette al CA. Il circuito lungo (long loop) invia invece segnali al LA, da parte della corteccia sensoriale, prefrontale e dell’insula. Da tali aree vengono inviati segnali al tronco cerebrale ed all’ipotalamo, a cui consegue la risposta autonomica e comportamentale della paura. L’amigdala quindi riceve dal talamo anche informazioni non elaborate. Essa rappresenta l’epicentro degli eventi coinvolti nella modulazione degli stati d’ansia, nell’animale come nell’uomo, con un ampio spettro di connessioni reciproche con le strutture corticali, limbiche, implicate nella risposta emozionale, cognitiva, autonomica ed endocrina allo stress. Le interazioni neuronali tra l’amigdala e le altre regioni corticali e sottocorticali consentono la messa in atto di comportamenti di reazione al pericolo, dipendenti da molteplici variabili quali le caratteristiche biologiche dell’individuo, il suo temperamento, le pregresse esperienze, la contingente situazione emozionale, ecc.
1.2.3 Ansia e temperamento
Il termine ansia oltre ad indicare uno stato transitorio può essere riferito a una variabile di personalità relativamente stabile, caratterizzata dalla tendenza a rispondere con importante incremento dell’intensità dell’ansia di fronte a situazioni percepite come minacciose, che può caratterizzare alcuni individui e differenziarli da altri. Questi due diversi costrutti prendono il nome di ansia di stato, il primo, e ansia di tratto, il secondo. La presenza di ansia di tratto non dovrebbe essere automaticamente considerata indicativa di un disturbo d’ansia: gran parte delle maggiori manifestazioni psicopatologiche, infatti, è compatibile con un’elevata ansia di tratto, in particolare i disturbi depressivi; nei soggetti con DAG tuttavia tale tratto è costante.
Lo sviluppo di una personalità caratterizzata da ansia di tratto costituisce un’evoluzione comune di un temperamento inibito con precoce difficoltà nell’accettare le novità e successivo evitamento di situazioni sociali inusuali. Sebbene tale pattern evolutivo si manifesti in maniera sufficientemente stabile, resta da stabilire quanto esso sia determinato da influenze genetiche piuttosto che ambientali; i dati riguardanti i disturbi d’ansia suggeriscono un’eziologia multifattoriale che include entrambe.[Rutter 2006]
Anche la specificità e la sensibilità del temperamento inibito assunto come valore predittivo di successivo disturbo d’ansia restano indeterminati. Bambini con temperamento inibito sono a forte rischio di disturbi non solo d’ansia, ma anche di tipo depressivo, inoltre un’associazione non specifica con il disturbo depressivo emerge anche da studi longitudinali e familiari; i disturbi d’ansia di separazione, la fobia sociale ed il DAG ad esordio pediatrico correlano positivamente con la presenza di disturbo depressivo nei genitori ed il DAG è un fattore predittivo positivo per la presenza di disturbo depressivo o d’ansia in età adulta. Inoltre è importante ricordare che solo il 50% della popolazione di bambini fortemente a rischio svilupperà una psicopatologia ansiosa e/o depressiva in età adulta; attualmente non siamo in grado di predire quali tra i soggetti ad alto rischio avranno un’evoluzione positiva. [Pine 2007]
Anche il nevroticismo risulta conferire una particolare vulnerabilità all’insorgenza di
disturbi internalizzanti di tipo ansioso e depressivo.[Brown 2009] Tale costrutto, descritto da Hans Eysenck e parzialmente sovrapponibile a quello dell’ansia di tratto, fa riferimento ad una costante tendenza a sperimentare stati emotivi negativi. Persone con elevato grado di nevroticismo hanno più probabilità di sperimentare sentimenti come ansia, rabbia, invidia, senso di colpa, e umore depresso. La risposta a stress ambientali è di cattiva qualità e hanno la tendenza a interpretare situazioni normali come una minaccia e minori frustrazioni come difficoltà insormontabili. Essi sono spesso molto controllati e timidi, e possono avere problemi a gestire gli imprevisti e a posticipare le gratificazioni.
1.3 Epidemiologia del DAG
1.3.1 Criticità metodologiche
Diversi studi epidemiologici, confrontando la prevalenza di tratti di personalità nevrotica nella popolazione generale con quella di DAG, evidenziano come i disturbi d'ansia siano sottostimati.[Kessler 2001; Emslie 2008] Le ragioni sono diverse, in parte correlate ad una eredità storica che individuava l’ansia generalizzata non come disturbo a se stante ma piuttosto prodromo, complicazione o variabile fenotipica di altri disturbi d’ansia e/o dell’umore.[Nutt 2006] Questa convinzione è supportata dal fatto che il DAG nei soggetti che contattano uno specialista è quasi sempre in comorbidità con uno o più disturbi mentali attuali o pregressi. [Wittchen 1994, Judd 1998, Kessler 2005] In particolare nella popolazione pediatrica (8-13 anni) la compresenza di DAG, fobia sociale ed ansia di separazione è la regola piuttosto che l’eccezione, fino al 60% dei bambini ansiosi risponde ai criteri per due di questi disordini e 30% soddisfa i criteri per la presenza di tutti e tre i disturbi.[Verduin 2003]
Fornire stime precise relative la prevalenza di DAG in bambini ed adolescenti è inoltre difficile perché questa diagnosi è applicata a tale fascia d’età soltanto a partire dall’introduzione del DSM-IV, pubblicato nel 1994; in studi precedenti tale data si fa riferimento al disturbo iperansioso che tuttavia presentava criteri solo parzialmente
sovrapponibili.[Beesdo 2009]
Relativamente alla popolazione pediatrica, maggiori difficoltà diagnostiche sono presenti perché paure, preoccupazioni e timidezza costituiscono elementi comuni nello sviluppo tipico, e può essere difficile differenziare le situazioni in cui tali sintomi risultano appropriati alla situazione ed al livello di sviluppo rispetto a quando essi diventano ascrivibili ad un disturbo d’ansia. Per poter porre una diagnosi la sintomatologia ansiosa deve risultare persistente e determinare un’alterazione del funzionamento; tuttavia anche sintomi importanti possono non esser riconosciuti. I bambini con disturbi d'ansia tendono a riportare prevalentemente i sintomi fisici [per esempio, mal di testa e di stomaco) senza riuscire a verbalizzare gli stati interni di "preoccupazione" o "paura". Inoltre in ambienti familiari, il livello d’ansia spesso è minore ed il bambino può imparare molto presto ad attivare strategie di evitamento delle situazioni maggiormente stressanti.[Emslie 2008]
1.3.2 Prevalenza del DAG in età evolutiva
I disturbi d’ansia costituiscono come categoria una delle principali diagnosi psichiatriche poste in età evolutiva, con una prevalenza nel corso della vita compresa tra 8.3-27% a seconda del grado di gravità preso in considerazione.[Hudson 2005, Keeton 2009] Tra i disturbi d’ansia in età pediatrica il DAG ha una prevalenza del tra il 3-15%, seconda solo al disturbo d’ansia sociale.
Negli Stati Uniti, nel periodo compreso tra febbraio 2001 e gennaio 2004, è stato condotto uno studio epidemiologico su scala nazionale includendo una popolazione di 10.148 adolescenti, di età compresa tra 13 e 17 anni [National Comorbidity Survey Adolescent Supplement, NCS-A). Dall’analisi dei dati ottenuti emerge che quasi un terzo (31.9%) dei ragazzi presentava un disturbo d’ansia tra cui le fobie specifiche erano il disturbo più frequente (19.3%) mentre il DAG risultava il sotto-tipo meno rappresentato (2.2%), diversamente da quanto riportato in altri lavori.[Salum 2011]
Tutti i sottotipi di disturbo d’ansia risultavano lievemente più frequenti nelle femmine (DAG ♀ 3.0% ♂ 1.5%), come anche riportato in letteratura in riferimento all’età adolescenziale ed adulta. Si segnala che in età prepuberale l’incidenza riscontrata nei due
generi risulta similare.[Beesdo 2009]
Con l’aumento di età si osservava un lieve incremento della prevalenza del DAG (1.8%
tra i 13-14 anni 3.0% tra i 17-18 anni) che, assieme a fobia sociale, disturbo di panico e agorafobia, presenta un massimo rischio d’insorgenza in età adolescenziale.[Beesdo 2009]
Un grado grave di severità clinica dell’ansia era presente nel 54.5% dei soggetti con DAG.
I disturbi d’ansia, come classe, presentavano l’esordio più precoce tra i vari disturbi mentali con la presenza di un costante incremento della prevalenza a partire dall’infanzia fino ai 12 anni in seguito ai quali sembra esserci una stabilizzazione della stessa.
[Merikangas 2010]
Figura 1: NCS-A: prevalenza cumulativa delle classi principali dei disturbi del DSM-IV in una popolazione di adolescenti (N=10,123)
1.3.3 Evoluzione nell’età adulta
Dalla revisione di studi condotti in popolazioni cliniche adulte o di tipo retrospettivo emerge che i disturbi d’ansia presentano un decorso cronico.
Studi epidemiologici di tipo prospettico condotti sulla popolazione giovanile mostrano una concordanza solo parziale con questa ipotesi. Se da un lato un soggetto
che ha sofferto di un disturbo d’ansia sviluppa un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale di ripresentare segni e sintomi similari, ad un livello clinico o sub- clinico (continuità omotipica), confermando la presenza di un’associazione longitudinale, dall’altro la stabilità diagnostica dei disturbi d’ansia in età adolescenziale e giovane adulta, risulta bassa o moderata (la diagnosi dello stesso DAG, considerato disturbo cronico, presenta una stabilità moderata). Oltre ad una continuità omotipica moderata i disturbi d’ansia in generale, e il DAG in particolare, presentano un elevata continuità eterotipica, con sviluppi psicopatologici in seno ai disturbi d’ansia e/o depressivo.[Beesdo 2009]
Nei bambini e negli adolescenti, esiste una notevole comorbidità tra i diversi disturbi d'ansia, comprese le fobie specifiche. Il "carico" di ansia sembra contribuire allo sviluppo di complicanze psicopatologiche secondarie; il numero di disturbi d’ansia riscontrati in adolescenza correla positivamente con lo sviluppo di diagnosi di disturbo d'ansia, depressione maggiore, abuso di sostanze e suicidio in età adulta. Un numero maggiore di disturbi d'ansia è stato anche associato ad altri risultati negativi dello sviluppo, come lo scarso rendimento scolastico con basso livello di istruzione raggiunto e maternità/paternità precoci.[Woodward 2001]
1.4 Quadro clinico del DAG in bambini ed adolescenti
1.4.1 Presentazione clinica
L’attenzione posta dai sistemi di classificazione attuali (DSM-IV e International Classification of Desease, ICD-10) all’effetto dell’ansia sul livello di funzionamento globale dell’individuo è tale che la linea di confine all’interno del continuum tra ansia fisiologica, con funzione adattativa, ed ansia patologica viene posta proprio sulla base del criterio diagnostico di presenza-assenza di significativa compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti della vita quotidiana.
Senso di apprensione, preoccupazione eccessiva, aspettative negative, che si manifestano in assenza di stimoli specifici, sono considerate l’aspetto centrale del DAG.
Il contenuto delle preoccupazioni concerne le stesse tematiche presenti nei controlli sani (salute personale, famiglia, scuola, eventi catastrofici) ma l’intensità risulta notevolmente maggiore.[Andrews 2010] A volte è presente una vera e propria angoscia e il paziente vive come se qualcosa di terribile stesse per accadere.
In età evolutiva, oltre alla preoccupazione, sono sintomi frequenti: sensazione di tensione, bisogno di rassicurazioni, irritabilità, e lamentele fisiche; inoltre molti sintomi intrapsichici e cognitivi dell’ansia sono già presenti nei bambini sotto forma di pensieri negativi relativi l’accettabilità sociale, le competenze personali e le aspettative future.
La base personologica dei soggetti ansiosi è frequentemente caratterizzata da alto grado di responsabilità, perfezionismo ed elevata sensitività interpersonale. [Masi 2004]
L’espressività fenotipica appare in sostanza sovrapponibile sia rispetto al genere (maschi vs femmine) che alla fascia d’età (bambini vs adolescenti); fanno eccezione il bisogno di rassicurazioni, che si riduce negli adolescenti, e la presenza di
“ruminazione”, più comune con il crescere dell’età. Relativamente al fenomeno della
“ruminazione” ricordiamo la definizione introdotta da Borkovec TD che lo descriveva come un processo mentale caratterizzato da “una catena di pensieri od immagini, gravata da emozioni negative e relativamente incontrollabili (Borkovec TD)” che di per sé stesso mantiene e aggrava la sintomatologia ansiosa.[Borkovec 1990]
In età evolutiva l’ansia può facilmente presentarsi in forma mascherata, con una prevalenza d’irritabilità, aggressività e lamentele fisiche. Numerosi studi hanno rilevato come un’elevata percentuale di pazienti con DAG e/o disturbo depressivo riferiscano la presenza di somatizzazioni.[Brown 1990, Bernstein 1997, Masi 2000, Masi 2004] In particolare nella popolazione pediatrica è stato evidenziato che i bambini con tendenza alla somatizzazione tendono a essere timorosi di fronte alla novità, più facilmente soggetti ad ansia di separazione e a rifiuto scolastico.[Bernstein 1997]
Sebbene manifestazioni organiche di disagio psichico possano essere riscontrate anche in soggetti depressi, la comorbidità depressiva in soggetti ansiosi non aumenta il rischio di somatizzazione, dato che conferisce a tale sintomo un certo grado di autonomia rispetto ai disturbi dell’umore.[Jolly 1994] I ragazzi che tendono a presentare manifestazioni somatiche potrebbero costituire un sottogruppo all’interno dei disturbi d’ansia e/o dell’umore con una specifica vulnerabilità di tratto. Secondo una prospettiva differente, ma non alternativa, la relazione tra temperamento inibito, ansia/depressione e lamentele somatiche sarebbe largamente influenzata dalle attitudini dei genitori: nel caso di bambini con somatizzazioni è frequente un’attitudine genitoriale a considerare la salute dei propri figli come precaria.[Campo 1999]
1.4.2 Comorbidità
Al fine di meglio caratterizzare le caratteristiche della comorbidità ansiosa- depressiva, Masi e colleghi (2000) hanno descritto un campione di 108 pazienti con diagnosi principale di DAG, di età compresa tra 8 e 18 anni (età media 13.4 anni). Una comorbidità depressiva era presente in 55 soggetti (51%), in cui il numero di sintomi ansiosi risultava maggiore rispetto a quanto riscontrato in soggetti con DAG senza disturbo depressivo. I profili sintomatologici dei due gruppi risultavano invece sostanzialmente sovrapponibili, fatta eccezione per la presenza di “irritabilità”, la cui frequenza era superiore in maniera statisticamente significativa nel gruppo con comorbidità depressiva.
Relativamente alla presenza di ulteriori comorbidità con altri disturbi d’ansia o disturbi del comportamento, solo la frequenza delle fobie specifiche differiva
significativamente tra i due gruppi risultando maggiore nel gruppo senza disturbo depressivo. La presenza di comorbidità depressiva infine pesava gravemente sul funzionamento globale dei soggetti come evidenziato da punteggi ottenuti alla C-GAS, significativamente minori in soggetti con DAG e depressione.
Gli autori concludevano quindi che le differenze tra i due gruppi consistevano in elementi quantitativi (numero di sintomi, compromissione funzionale) piuttosto che qualitativi.[Masi 2000a]
1.5 Valutazione e diagnosi
1.5.1 Considerazioni generali
Come per ogni valutazione psichiatrica, anche nel sospetto di DAG è in primo luogo necessario escludere una base organica delle manifestazioni cliniche attraverso adeguate valutazioni internistica e neurologica. Nel caso il soggetto non avesse precedenti valutazioni mediche e presentasse significativi sintomi di iperarousal, si suggerisce l’esecuzione di esami ematochimici (emocromo con formula, funzionalità epatica, renale e tiroidea). Non appaiono invece indicati in pazienti ansiosi, salvo indicazioni specifiche, indagini strumentali quali elettrocardiogramma, elettroencefalogramma, risonanza magnetica.[Turner 2003]
Fare il punto della storia medica del soggetto assume particolare rilevanza quando si indaga la presenza di sintomatologia ansiosa; non è raro neppure in età pediatrica che prima della valutazione neuropsichiatrica siano state effettuati accertamenti organici, soprattutto in quella quota di soggetti che presenta somatizzazioni associate. È inoltre noto che nei soggetti con disturbo d’ansia l’incidenza di patologie gastrointestinali, respiratorie e del sistema immunitario è maggiore rispetto alla popolazione generale, tanto che i Disturbi d'ansia sono considerati parte dei "disturbi dello spettro affettivo" che comprende anche disturbi depressivi maggiori, fibromialgia, sindrome del colon irritabile, sindrome da affaticamento cronico.[Hudson 2005, Hou 2012]
Un esame neuropsichiatrico completo richiede inoltre la valutazione delle capacità cognitive e linguistico-comunicative del soggetto come punto di partenza per stabilire quali scale diagnostiche utilizzare e poter operare una corretta interpretazione dei sintomi riferiti dal soggetto e dai suoi familiari ed impostare un adeguato piano riabilitativo.
Relativamente all’anamnesi familiare si segnala l’importanza di porre particolare attenzione nell’indagare la presenza non solo di patologie ansiose, ma anche di tipo depressivo e di dipendenza da sostanze (droghe-alcool).
1.5.2 Valutazione della sintomatologia ansiosa
Colloquio clinico
Durante il colloquio andranno indagate tutte e tre le modalità di espressione dell’ansia attraverso l’analisi di comportamenti, pensieri e sintomi fisici.
I comportamenti dettati dall’ansia possono essere riferiti dai genitori o dal bambino stesso, particolare attenzione andrà posta nel valutare la presenza ed il significato delle condotte di “evitamento”. In questa fase è utile anche valutare le reazioni dei genitori di fronte ai comportamenti del bambino: non è raro il riscontro di modalità educative iper- protettive in famiglie di bambini ansiosi che andranno prese in considerazione nella programmazione dell’intervento terapeutico.
In bambini ed adolescenti con DAG è inoltre frequente il riscontro di distorsioni cognitive quali un’attenzione selettiva verso notizie negative o allarmanti, elevato grado di preoccupazione, senso di inadeguatezza, aspettative negative riguardo al proprio futuro, individuabili se opportunamente indagate. A tal fine può essere utile l’utilizzo di vignette rappresentanti situazioni potenzialmente ansiogene dove il bambino debba riempire il fumetto del pensiero del protagonista o l’uso di altro materiale ludico.
Osservazione comportamentale
L’osservazione comportamentale andrà proseguita anche durante la somministrazione dell’intervista diagnostica per valutare direttamente la presenza di comportamenti suggestivi per la presenza di ansia quali: instabilità motoria, mangiare le unghie,
evitamento del contatto oculare, voce tremante, mancata risposta alle domande. Può inoltre essere utile, quando possibile, eseguire un’osservazione comportamentale non strutturata in contesti diversi (es. piccolo gruppo di coetanei, classe, casa).
I sistemi diagnostici attuali aiutano solo in parte ad identificare chi, fra coloro che presentano sintomatologia ansiosa, necessitano di un trattamento. Sebbene lo sviluppo di criteri diagnostici descrittivi espliciti ha facilitato la creazione di strumenti diagnostici per la valutazione dei disturbi di ansia, tali test sono frequentemente autosomministrati, limite questo significativo in età evolutiva per questioni legate allo sviluppo. L’utilizzo di questi strumenti soprattutto con i bambini più piccoli può risultare scarsamente attendibile. Il problema riflette in parte, la difficoltà sperimentata dai bambini quando cercano di descrivere i propri stati affettivi, in parte la difficoltà di fornire parametri precisi quali esordio, durata e frequenza dei sintomi descritti.
Pertanto, le valutazioni in età pediatrica in generale e prepubere in particolare, richiedono spesso una raccolta di informazioni da più fonti (genitori, insegnanti, pediatra), oltre che dal bambino stesso, per caratterizzare e differenziare i diversi gradi di ansia (ansia normale, patologica e subclinica.[Beesdo 2009]
Utile appare inoltre il ricorso a diversi strumenti valutativi che includono interviste diagnostiche, questionari ed osservazione comportamentale.[Hudson 2005]
Interviste diagnostiche strutturate
Data l’elevata incidenza di comorbidità in bambini con DAG, l’utilizzo di interviste diagnostiche strutturate è raccomandato, in quanto forniscono un inquadramento più attendibile delle preoccupazioni del bambino e permettono di identificare con maggior chiarezza la presenza di altri disturbi internalizzanti o esternalizzanti.
Tra queste si consiglia l’utilizzo della K-SADS-PL (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Present and Lifetime) che è un'intervista diagnostica per la valutazione dei disturbi psicopatologici (passati e attuali) in bambini e adolescenti secondo i criteri del DSM-IV. Viene somministrata da psicologi o neuropsichiatri infantili sia ai ragazzi che ai loro genitori, e consente di ottenere un punteggio complessivo che tiene
conto di tutti i dati raccolti dalle varie fonti disponibili (famigliari, bambini, insegnanti, pediatri, ecc.).
Scale specifiche per la valutazione della sintomatologia ansiosa sono: la Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) e l’Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA-A).
La PARS è una scala di eterovalutazione che viene somministrata ai genitori ed al bambino separatamente. È costituita da due parti, la prima è una checklist in cui la risposta ai vari items è dicotomica ed ha valore descrittivo, la seconda è una valutazione della severità complessiva della sintomatologia ansiosa indipendentemente dalla fenomenologia.
L’HAMA-A è una scala di eterovalutazione ideata per soggetti in cui era già stata formulata una diagnosi di disturbo d’ansia e non per valutare l’ansia di pazienti affetti da altri disturbi psichici. La scala pone l’accento soprattutto sullo stato soggettivo del paziente e, in misura minore, sull’osservazione.
Questionari
I questionari vengono frequentemente utilizzati per ottenere informazioni ausiliari nella valutazione dei disturbi d’ansia in bambini ed adolescenti.
Tra quelli specifici per la sintomatologia ansiosa ricordiamo la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) e lo Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED).
La MASC, il cui utilizzo è stato validato per pazienti di età compresa tra 8 e 19 anni. È costituita da 39 item che esplorano i sintomi dell’ansia; quattro sono i fattori prevalenti: sintomi fisici (es: sensazione di tensione, somatizzazioni, sintomi autonomici), ansia sociale, condotte di evitamento del danno (es: perfezionismo e strategie per affrontare l’ansia) ed ansia di separazione. Il punteggio totale correla con DAG.
Lo SCARED è un questionario autosomministrato composto da 41 domande che serve a valutare la presenza di diversi disturbi d’ansia infantili, sulla base dei criteri del DSM-IV.
Lo Youth Self Report (YSR) è un questionario non specifico per l’ansia, ma utile per ottenere informazioni aggiuntive sul comportamento generale del bambino. Si tratta di
uno strumento costruito per ottenere informazioni dirette dagli adolescenti, di una fascia di età compresa tra gli 11 e i 18 anni, sulle loro competenze e sui loro problemi comportamentali ed emotivi. I giovani si devono autovalutare su diverse aree che riguardano le competenze sociali, le prestazioni scolastiche, le attività, il funzionamento generale, il comportamento e le reazioni emotive. Si ottengono due profili: uno per le competenze e uno per i problemi comportamentali ed emozionali valutabili nei range
“normale”, “borderline” o “clinico” in relazione a specifiche scale sindromiche.
Lo YSR è in grado di individuare otto sindromi che sono raggruppate in tre scale sindromiche: la “Scala dei problemi Internalizzanti” (Isolamento, Lamentele Somatiche e Ansia/Depressione), la “Scala dei problemi Esternalizzanti” (Comportamento delinquenziale e Comportamento aggressivo) e la “Scala dei problemi nè Internalizzanti nè Esternalizzanti” (Problemi sociali, Problemi del pensiero, Problemi di attenzione).
Tale strumento risulta inoltre particolarmente utile per raccogliere dati da diverse fonti di osservazione, essendo presenti altre due versioni per genitori ed insegnanti. La prima, Children Behaviour Check List (CBCL). è una scala, compilata da entrambi i genitori separatamente, composta da 118 item, valutati con un punteggio da 0 a 3, che indaga il comportamento del bambino nei 12 mesi precedenti l'intervista. La versione per insegnanti, la Teacher's Report Form - TRF, valuta su una scala da 0 a 5 i 118 item della CBCL più 4 item aggiuntivi sul funzionamento adattivo, valutati con un punteggio da 0 a 7.
Clinical Global Impression Scale (CGI)
È stata sviluppata per fornire una breve e completa valutazione clinica del funzionamento globale del paziente prima e dopo l'avvio di un trattamento specifico. Essa fornisce una misurazione sintetica che tiene conto di tutte le informazioni disponibili, compresa la conoscenza della storia del paziente, le condizioni psico-sociali, i sintomi e l'impatto di questi sul funzionamento globale. La CGI si compone di due scale: la prima (CGI-Severity) volta a valutare la gravità delle manifestazioni psicopatologiche secondo una scala che va da 1 a 7, la seconda (CGI-Improvement) finalizzata a quantificare il cambiamento registrato durante valutazioni seriate.
Non esistono regole stabilite per una corretta somministrazione della CGI, tuttavia alcuni orientamenti generali sono stati sviluppati nel corso degli anni:
- riferimenti temporali: la CGI è di solito redatta sulla base di quanto osservato negli ultimi sette giorni (compreso il giorno della visita);
- fonti di informazione: la CGI è progettata per fare uso di tutte le informazioni disponibili; l’intervista clinica con il paziente dovrebbe essere combinata con informazioni ricevute da altre fonti quali: genitori, insegnanti, medico curante, ecc…;
- domande da chiedere: per assegnare un corretto punteggio sia alla CGI-S che alla CGI-I, è importante stabilire la presenza e frequenza dei sintomi nel corso degli ultimi sette giorni, l'intensità e la gravità degli stessi ed il loro effetto sul funzionamento del paziente nei diversi ambienti di vita (familiare, scolastico, ricreativo).[Busner 2007]
1.5.3 Valutazione del funzionamento globale
Durante una valutazione diagnostica particolarmente importante appare valutare l’interferenza dei sintomi sul funzionamento globale dell’individuo. A tal fine sono state ideate diverse scale, tra queste una dotata di buona validità statistica e maneggevolezza risulta essere la Children's Global Assessment Scale (C-GAS).
Si tratta di uno strumento per determinare il livello di funzionamento globale del paziente, indipendentemente dal disturbo psichiatrico presente.
Nell’utilizzo della C-GAS, l’assegnazione del punteggio va effettuata codificando il livello di funzionamento emotivo-comportamentale peggiore osservato negli ultimi tre mesi; nella descrizione della scala sono riportati situazioni di vita e comportamenti applicabili a bambini di età compresa tra 4 e 16 anni. Il livello di funzionamento va valutato facendo una media di quanto riferito in più ambiti: a casa con la famiglia, a scuola, con gli amici e nel tempo libero.
Il punteggio può variare da 1, grado di compromissione funzionale grave con necessità di costante supervisione, a 100, funzionamento adeguato. I punteggi sopra 70 sono
indicativi per un normale livello di funzionamento.[Shaffer 1983]
Capitolo 2
BASI BIOLOGICHE DEL DAG
L’eziologia del DAG è multifattoriale ed include fattori psicologici, sociali e biologici.
L’interpretazione dei dati sperimentali è complicata dai cambiamenti diagnostici susseguitesi negli ultimi anni e dal frequente riscontro di comorbidità, soprattutto con il disturbo depressivo. D’altro canto l’ansia, o, più precisamente, la paura, è facilmente studiabile in modelli animali e i circuiti cerebrali che la sottendono sono stati caratterizzati sia negli animali che nelle persone.
Una delle formulazioni teoriche più influenti descrive tre diversi tipi di vulnerabilità alla base dello sviluppo di un DAG: una generalizzata biologica (ereditabile), una generalizzata psicologica basata su esperienze precoci durante le quali si sviluppa il senso di capacità controllo delle situazioni ed una vulnerabilità caratterizzata da fattori psicologici specifici che portano a correlare determinate situazioni stati d’ansia.
2.1 DAG e genetica
I disturbi d’ansia presentano un’elevata familiarità con incremento del rischio di sviluppare un DAG di 5 volte in soggetti con familiari di primo grado affetti da DAG, sebbene non siano ancora stati individuati geni predisponenti tale patologia. La trasmissione genica associata al DAG appare correlata ad un incremento di rischio anche per altri disturbi d’ansia, quali attacchi di panico ed agarofobia, così come per la presenza di disturbo depressivo. È inoltre presente una sovrapposizione tra DAG e nevroticismo, tratto temperamentale che pare condividere una base genetica comune oltre che predisporre alla presenza del DAG.[ Kendler 1996, Hettema 2004]
Come per altri tratti di personalità, è noto che gli effetti genetici rendono conto di una parte sostanziale delle variazioni nell’espressione del nevroticismo: la varianza genetica additiva, variazioni causate da differenze tra geni, conta per una quota pari al 27-31%, mentre l’effetto della varianza genetica non additiva, differenze causate dalle interazioni tra geni, è stimato pari al 14-17%. Analisi genetiche quantitative di personalità hanno
inoltre evidenziato una complessa interazione tra genere e nevroticismo, con la prevalenza degli studi indicante la presenza di livelli più elevati di nevroticismo nelle femmine.
[Fullerton 2003]
Fullerton e colleghi (2003) hanno condotto uno studio di linkage genomico su gemelli che avevano compilato un questionario sulla personalità, individuando 182 coppie altamente discordanti e 379 coppie concordanti. È stato quindi eseguito una scansione genomewide per identificare i loci tratto-quantitativi (QTLs) che influenzano le variazioni del tratto di personalità “nevroticismo”. Ne è emerso che 4 loci, sui cromosomi 1q, 4q, 7q e 13q, superavano la soglia di significatività genomewide del 5% e un locus, sul cromosoma 12q, superava la soglia dell1%.
Neale e colleghi (2005) hanno analizzato una scansione genomica per il nevroticismo in 201 coppie di gemelli scelte sulla base della concordanza alla dipendenza da nicotina.
La presenza di nevroticismo correlava con loci sui cromosomi 1q, 11 e 12.
Globalmente gli studi effettuati suggeriscono che i fattori genetici costituiscono una parte significativa, seppur con un effetto moderato, nell’eziopatogenesi del DAG. Tali fattori determinano un’ampia vulnerabilità a disturbi d’ansia e dell’umore la cui particolare manifestazione dipenderà da fattori ambientali diversi per ogni individuo (stili educative e/o eventi vitali stressanti).[Rutter 2006]
2.2 Circuiti psicobiologici e neuroimaging del DAG in età evolutiva
Diversi studi eseguiti con adolescenti con DAG fanno supporre la presenza di una disregolazione del circuito centrale della paura che include componenti del network anteriore limbico (ALN) e coinvolge connessioni tra l’amigdala e la corteccia prefrontale ventromediale (Brodmann area [BA] 11), la corteccia prefrontale centrolaterale (CVLPF, BA 10/47) insieme alla parte rostrale dell’insula ed al giro cingolato anteriore (CCA, BA 25, BA 24/32).
Nel ALN sono rappresentate proiezioni neuronali multiple con attività neuroserotoninergica, vie che dai nuclei mediani del rafe a livello del tronco proiettano sulle aree frontali; all’amigdala e l’ippocampo sono state riscontrate inoltre elevate
concentrazioni di recettori per il neurotrasmettitore inibitore γ-amino-butirrico (GABA).
2.2.1 Amigdala
L’amigdala, punto nodale del sistema limbico, è responsabile del sentimento della paura, sede dove si generano le risposte centrali ad essa. I nuclei anatomicamente resoponsabili della “paura” sono il nucleo centrale (CA), il nucleo amigdaloideo laterale (LA) e quello basale (BA) e sono interconnessi con ipotalamo, ippocampo e neo-corteccia.
Di questa rete si vogliono porre in evidenza due importanti proiezioni efferenti: la stria terminalis che innerva il nucleo accumbens e l’ipotalamo e la via amigdalofugale ventrale che innerva il talamo mediale e la parte rostrale del CCA.
Pochi sono i lavori che hanno studiato, attraverso tecniche di immagine, gli aspetti strutturali dell’amigdala in giovani con DAG, inoltre i risultati ottenuti non sempre coincidevano per cui non danno sicure indicazioni. Lo studio morfovolumetrico pone in evidenza modficazioni in volume dell’amigdala in senso opposto come riportato nell’articolo di Milham e colleghi (2005). Forse l’elemento più importante e con più consistenti indicazioni per l’aspetto fisiopatologico è il riscontro di incremento volumetrico del giro temporale superiore, regione ricca di afferenze dall’amigdala, che sembrerebbe responsabile per i processi cognitivi superiori di elaborazione della paura.[De Bellis 2002]
Di contro l’utilizzo della risonanza magnetica funzionale (fRMN) con tecnica BOLD (blood oxygenation level-dependent signal) ha posto in evidenza un incremento di flusso a livello amigdaloideo in risposta a stimoli emotivi, espressione di iperattività, ad esempio nella presentazione di immagini di volti spaventati. Questi studi hanno evidenziato la presenza di incremento di attività per attivazione mono- o bilaterale dell’amigdala in presenza di disturbo d’ansia in giovani liberi da trattamento farmacologico, dato non riscontrato nel gruppo di controllo di giovani sani. Inoltre questi studi di attivazione a seguito di stimolazione visiva, hanno determinato un’attivazione non solo a livello dell’amigdala, ma anche in altre sedi in connessione di rete sovracitata, quali corteccia prefrontale ventrale-CCA. Attivazione di CCA è stata inoltre evidenziata in soggetti con disturbo d’ansia anche quando venivano invitati a rivivere un vissuto legato a sentimento di paura.[McClure 2007]
In un altro studio, Monk e colleghi (2008) evidenziano una maggior attivazione dell’amigdala, soprattutto a destra, alla presentazione di volti arrabbiati, in DAG rispetto al gruppo di controllo, inoltre nell’ambito della rete del DAG si osserva a livello della parte anteriore della CVLPF. Dagli studi eseguiti emerge che una delle funzioni della corteccia prefrontale sia la modulazione della reattività amigdaloidea e che tale meccanismo sia compromesso nei soggetti con DAG.[Monk 2008]
2.2.2 Corteccia ventrolaterale prefrontale (CVLPF)
La CVLPF, che include le aree 44, 45, la porzione laterale dell’area 46 di Brodmann, svolge numerose funzioni regolatorie tra cui la modulazione dell’attività amigdaloidea e, in alcuni casi, la risposta, in interconnessione con l’amigdala, a stimoli emotivi. CVLPF è coinvolta in aspetti volontari della regolazione affettiva e, nei mammiferi inferiori, può essere coinvolta nel processo di estinzione delle risposte di paura condizionata; tale funzione risulta di particolare importanza nei soggetti con DAG che presentano una significativa alterazione dei meccanismi di risposta condizionata alla paura.
Gli studi di neuroimaging, attualmente poco numerosi, effettuati in popolazione pediatrica, indicano una riduzione volumetrica della sostanza griglia a livello di CVLPF bilateralmente. Ad oggi in particolare tre studi [Monk 2006, Monk 2008, Maslowsky 2010]
di risonanza magnetica funzionale suggeriscono un aumento dell’attivazione di tale regione in soggetti con DAG a stimoli avversivi (facce arrabbiate e spaventate), suggerendo un coinvolgimento di tale area nelle reazioni di risposta alla minaccia. Si suppone che il grado di attivazione di tale regione sia determinato da un eccessivo livello di attivazione dell’amigdala, quasi ad accoppiamento negativo, compensatorio, tipico dei soggetti con DAG.
Attivazione correlate a quelle dell’amigdala in giovani con DAG hanno rappresentazione a livello di CVLPF e CCA; un comportamento similare a quanto descritto a livello amigdala-CVLPF nell’emisfero destro è emerso anche a livello della corteccia prefrontale mediale, regione responsabile dell’enterocezione.
2.2.3 Corteccia cingolata anteriore (CCA)
La corteccia cingolata appartiene al sistema limbico, è situata superiormente al corpo calloso, dal rostrum allo splenium. I neuroni al suo interno proiettano ai sistemi motori ed all’amigdala, alla sostanza grigia periacqueduttale, all’ipotalamo ed ai nuclei motori del midollo spinale. CCA può essere suddivisa in diverse regioni che possiedono connessioni specifiche verso le diverse componenti del sistema limbico e sottendono diverse funzioni psicologiche che variano includendo ricompensa, cognizione, motivazione e controllo motorio.
Studi di tipo neuro-anatomico volti ad esaminare questa regione in giovani con DAG non sono ad oggi presenti, tuttavia studi di fRMN in tale popolazione ne hanno evidenziato un incremento di attività in sede anteriore in seguito a stimoli con salienza affettiva (volti spaventati).
Come già evidenziato, è stato anche riscontrato che l’attivazione di CCA risulta correlata con quella dell’amigdala e VLPFC.
Capitolo 3
MODALITA’ D’INTERVENTO NELLA CURA DEL DAG IN ETA’ EVOLUTIVA
3.1 Interventi non farmacologici
3.1.1 Livelli di intervento
Come già evidenziato in precedenza, il DAG è sotto-diagnosticato e scarsamente trattato sia nella popolazione adulta sia infantile. Considerando le ricadute funzionali significative e potenzialmente croniche che si associano a tale diagnosi, specialmente quando sono presenti in comorbidità un disturbo depressivo o patologie mediche internistiche, questo punto costituisce una grave carenza nella pratica clinica generica e specialistica.
La prima raccomandazione riguardante il trattamento del DAG è quindi quella di fare diagnosi precoci al fine di operare una valutazione completa del paziente (sintomi ansiosi, comorbidità, ricadute funzionali, risorse personali e familiari), fornire un primo supporto di carattere psicoeducativo al paziente e/o ai suoi genitori e stabilire l’alleanza terapeutica.
Un secondo livello di azione è costituito da un intervento psicologico di bassa intensità effettuato attraverso l’inserimento del paziente in un gruppo psicoeducativo o l’avvio di un monitoraggio specialistico (visite quindicennali o mensili).
Se non si osservano sostanziali modifiche del quadro clinico o nel caso di disturbi d’ansia di grado medio-grave, andrà attivato il terzo livello d’intervento costituito da trattamento psicoterapico e/o farmacologico.
È importante che le decisioni circa la scelta del percorso di cura siano prese in accordo con la famiglia e, per quanto possibile nella fascia d’età infantile, con il paziente stesso. Il pediatra curante andrebbe inoltre coinvolto nel percorso intrapreso, sia esso farmacologico sia psicoterapico.
All’analisi dell’evidenza empirica, il trattamento farmacologico e la terapia
psicologica sono considerati equivalenti, mentre una maggior efficacia è riconosciuta al trattamento combinato che andrà quindi preso in considerazione nelle forme gravi e/o resistenti.
Per la terapia psicologica, al momento attuale, solo le tecniche a indirizzo cognitivo-comportamentale, psicoterapia e training di rilassamento, hanno in età pediatrica sufficienti prove di efficacia.[NICE 2011]
3.1.2 Psicoterapia ad indirizzo psicodinamico
Nella pratica clinica è frequente il ricorso a interventi psicoterapici a orientamento psicodinamico per trattare i disturbi d’ansia.
Tali interventi si basano sull’interpretazione dei sintomi ansiosi come segnali di conflitti inconsci, intollerabili per il paziente. Ne deriva che obiettivo primario dell’intervento sarà individuare le fantasie e i conflitti alla base dell’espressività ansiosa per incrementare la consapevolezza del paziente e permettergli un’elaborazione degli stessi diversa, non più mediata da somatizzazioni, e maggiormente funzionale.
In parte a causa della stessa natura dell’intervento, gli studi di efficacia relativi tale tecnica sono numericamente ridotti e prevalentemente compiuti in pazienti con disturbo da attacchi di panico che eseguivano trattamento combinato, psicoterapia psicodinamica e intervento farmacologico.[Milrod 2000]
Più recentemente è stata dimostrata un’efficacia similare tra intervento psicodinamico breve e cognitivo-comportamentale in pazienti con DAG, con riferimento a popolazioni adulte.[Leichsenrig 2009, Salzer 2011]
Nel complesso tuttavia le prove di efficacia sono ancora insufficienti nuovi studi sono necessari per validare tale intervento.
3.1.3 Psicoterapia ad indirizzo cognitivo-comportamentale
Il trattamento del DAG utilizza tecniche mirate a sviluppare nei pazienti delle abilità per affrontare le cose che temono e che gli producono disagio emotivo, tuttavia in molti casi è difficile individuare in dettaglio le paure e le disabilità del soggetto data la loro
