Rimini, 5-8 novembre 2015
QUALI PAZIENTI TIREOPATICI SONO DA INVIARE AL CHIRURGO?
Rimini, 5-8 novembre 2015
10°CONGRESSO CONGIUNTO AME – ANIED
Marco Attard - UOC Endocrinologia
AO Osp Riuniti Villa Sofia Cervello - Palermo
Rimini, 5-8 novembre 2015
IERI
Rimini, 5-8 novembre 2015
OGGI
Rimini, 5-8 novembre 2015
L’ENTITA’ DEL PROBLEMA
PREVALENZA DEI NODULI E DEL CARCINOMA TIROIDEO
• Prevalenza di noduli tiroidei clinicamente apprezzabili nella popolazione generale:
5-7%
• Prevalenza ecografica di noduli tiroidei nella popolazione generale: fino al 76%
• Prevalenza di carcinoma nei noduli: ~5%
“Thyroid cancer in thyroid nodules: finding a needle
in the haystack.”
Mazzaferri EL
Am J Med 1992 oct; 93(4):395-62
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…left unchecked, this tsunami of thyroid nodules will overwhelm the health care system and have little beneficial outcome.
...I fear we have accepted a sisyphean task in making all thyroid nodules a focus of concern.
…in summary, we need to develop an evidence-base strategy that will permit us to escape this flood of nodules.
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INCIDENZA – PREVALENZA DEL CARCINOMA TIROIDEO
Negli USA il tumore della tiroide è la neoplasia la cui incidenza è aumentata più velocemente.
Nel sesso femminile il carcinoma della tiroide è passato, dal 1990 ad oggi, dal 14°all’ 8°posto (1,7%
vs 3% di tutte le neoplasie) raddoppiando la sua prevalenza rispetto a quindici anni prima.
In Europa ogni anno vengono diagnosticati circa 26.000 nuovi casi.
Incidenza annuale di carcinomi:
♂ = 1,2-2,6/100.000/pp-anno
♀ = 2-3,8/100.000/pp-anno
Incidenza annuale di carcinomi:
♂ + ♀ ~ 5 - 8/100.000/pp- anno
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IL PROBLEMA
PREVALENZA DEI NODULI E DEL CARCINOMA TIROIDEO
• L ’ o b i e t t i v o v e r o d e l C l i n i c o è l’individuazione tempestiva della patologia neoplastica aggressiva.
• Stante la frequenza della patologia nodulare vi è necessità di sviluppare una efficace strategia “cost-effective” per diagnosi e trattamento.
Thyroid incidentaloma. Overdiagnosis and overtreatment of healthy persons with thyroid illness?
Dralle H. – Chirurg. 2007 Aug; 78(8): 677-86
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diagnosi …… terapia
Fare una diagnosi corretta della patologia, valutare le condizioni generali del paziente e le comorbilità ed infine proporre:
• «Wait and see»
• Terapia medica
• Terapia chirurgica
• Altre terapie (131I, laser/termoablazione…)
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Solo una informazione adeguata consentirà al paziente di sviluppare un’opinione e quindi di prendere una decisione.
Il Consenso informato
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Wait and see
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La scelta
Indicazioni alla soluzione chirurgica:
• gozzi molto voluminosi, compressivi
• ipertiroidismi resistenti alla terapia medica
• neoplasie accertate o sospette
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L’indicazione alla terapia chirurgica deve scaturire dalla valutazione di una serie di elementi:
! Rilievi anamnestici, età e sesso del paziente
! Numero, collocazione topografica e dimensioni dei noduli
! Problemi compressivi sulla trachea
! Caratteristiche ecografiche e citologiche
! Estrinsecazione mediastinica
! Funzionalità ormonale
La scelta
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La scelta
…… oltre la malattia tiroidea c’è il paziente.
E’ ovvio che bisogna considerare le comorbilità
ed il rischio anestesiologico.
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Principali indicazioni chirurgiche
Di necessità
Compressione tracheale con riduzione di calibro e sintomi soggettivi di ingombro.
Diagnosi citologica di “sospetto” o
neoplastica.
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Di elezione
M. di Basedow resistente alla terapia medica o recidivato, non eleggibile al radioiodio (gozzo voluminoso, noduli, oftalmopatia attiva)
Nodulo tossico non trattabile con radioiodio
Gozzo multinodulare tossico
Principali indicazioni chirurgiche
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Il gozzo è una patologia di interesse chirurgico; l’unico vero trattamento terapeutico radicale è l’intervento.
E’ altresì vero che, a detta degli Endocrinologi, i Chirurghi vorrebbero asportare pressocchè tutte le tumefazioni tiroidee mentre per i Chirurghi l’Endocrinologo “temporeggia” e solo alla fine decide per la soluzione radicale.
La scelta
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I dubbi del paziente
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Il surgical overtreatment è una realtà?
Quando è “opportuno” il ricorso alla soluzione chirurgica?
La scelta
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Il rapporto tra
Clinico e Chirurgo
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I dubbi del paziente
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La scelta
La collaborazione fra endocrinologo e chirurgo consente di assumere una impostazione equilibrata ed obiettiva, fondata su protocolli, linee guida ed esperienza.
L’indicazione terapeutica da proporre al paziente sarà personalizzata (“sartoriale”).
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Tutte le ragioni che possono indirizzare verso l’opzione chirurgica vanno esposte al paziente al quale, dopo una adeguata e completa informazione, spetta la decisione consapevole di accettare o meno l’intervento prospettato.
Il rischio di complicanze, seppur modesto, è sempre inevitabilmente presente; nelle tiroidectomie totali va ovviamente anche prospettata la necessità di una terapia ormonale sostitutiva «sine die».
La scelta
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La scelta condivisa
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• Quando intervenire?
• La scelta del tipo d’intervento.
• La valutazione / stadiazione preoperatoria.
• Le complicanze.
………
• Il gozzo cervico-mediastinico.
• I reinterventi.
• Il paziente ipertiroideo.
Aspetti da considerare
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Tipo di malattia Condizioni generali
Quando intervenire
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Chirurghi ed Endocrinologi sembra(va)no finalmente d’accordo nel suggerire, quasi sempre ed anche in presenza di patologia benigna, la tiroidectomia totale.
Il tipo d’intervento
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Tema di dibattito
Nel paziente con carcinoma tiroideo l’intervento chirurgico non è soltanto la prima tappa terapeutica ma spesso è risolutivo, portando a guarigione il paziente.
Il tipo d’intervento
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La stadiazione preoperatoria
La radicalità dell’intervento, obiettivo universalmente valido in chirurgia oncologica, assume particolare valenza nel carcinoma differenziato della tiroide.
Infatti la persistenza di residui ghiandolari, ma ancor più spesso di tessuto neoplastico (spesso linfonodale), è di forte ostacolo nel follow up e limita l’efficacia delle terapie successive.
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La stadiazione preoperatoria
Rimini, 5-8 novembre 2015
La stadiazione preoperatoria
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La stadiazione preoperatoria
Rimini, 5-8 novembre 2015
La stadiazione preoperatoria
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Le complicanze
Informazione del paziente.
Accorgimenti tecnici.
Cosa fare se “danno” c’è stato.
Le complicanze più frequenti della tiroidectomia sono:
a) le lesioni ricorrenziali;
b) l’ipoparatiroidismo.
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Maggiori
Emorragia (0,5 – 3 %)
Insufficienza respiratoria (malacia della trachea, edema laringeo, paralisi ricorrenziale)
Lesione ricorrenziale (0,3 – 6 %)
Lesione branca esterna del laringeo superiore (1 %) Ipoparatiroidismo (1 – 8 %)
Complicanze della chirurgia tiroidea (immediate e tardive)
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Complicanze della chirurgia tiroidea (immediate e tardive)
Minori
• Raccolte siero-ematiche
• Emorragia tardiva
• Ematoma dei piani superficiali
• Esiti cicatriziali
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La chirurgia della tiroide
La stadiazione preoperatoria.
L’approccio chirurgico.
Il gozzo cervico-mediastinico
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La chirurgia della tiroide
L’approccio chirurgico.
Le difficoltà tecniche.
Più probabilità di complicanze.
I reinterventi
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La chirurgia della tiroide
La preparazione all’intervento (soluzioni iodate, sospensione dell’antitiroideo…).
Le difficoltà.
Il paziente ipertiroideo.
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L’intervento chirurgico è un atto cruento,
«definitivo» che comporta rischi che devono essere preventivamente considerati e valutati.
Il paziente sarà poi informato in maniera adeguata e completa.
L’adesione alla proposta del medico e quindi la scelta della terapia resta comunque una prerogativa del paziente.
