3°appuntamento
Cosa fare e non fare nella gestione quotidiana del paziente diabetico insulino-trattato
Enzo Bonora
Professore Ordinario, Università di Verona
Direttore della U.O.C. di Endocrinologia e Diabetologia, Verona
Advisory Boards/Speaking Engagements
Abbott, Astrazeneca, Becton Dickinson, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bruno Farmaceutici, Daiichi-Sankyo, Janssen, Johnson&Johnson, Lilly, MSD, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Servier, Takeda
Research Grants
Astrazeneca, Genzyme, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Takeda
Rapporti con aziende
Ø Terapia insulinica 1921-2021: dal flacone al pancreas artificiale Ø Avvio e prosecuzione della terapia insulinica
Ø ABC della terapia insulinica
Sommario
Centenario dell’insulina per la terapia del diabete 1921-2021
Charles Best Frederick Banting
James Collip John Macleod
L’insulina è ormone senza cui non si può vivere
Aspettativa di vita in un diabetico tipo 1 in epoca pre-insulinica:
poche settimane o pochi mesi Leonard Thompson
Primo paziente trattato con insulina
il giorno 11 gennaio 1922
Le prime insuline: estratte da animali e poco
concentrate (10 U per ml)
Dalle siringhe in vetro a quelle di plastica fino alle
penne che dialogano con lo smartphone
Analoghi dell’insulina disponibili nel 2021
Nome Inizio azione Durata azione Tipologia
Aspart fast (FIASP) 5-10 minuti 2-3 ore Prandiale
Lispro fast (Lyumjev) 5-10 minuti 2-3 ore Prandiale
Aspart (Novorapid) 10-15 minuti 3-4 ore Prandiale
Glulisina (Apidra) 10-15 minuti 3-4 ore Prandiale
Lispro (Humalog, Lispro Sanofi) 10-15 minuti 3-4 ore Prandiale Umana regolare (Humulin R, Insuman) 20-30 minuti 5-6 ore Prandiale
Umana NPH (Humulin I) 1-2 ore 8-12 ore Intermedia
Umana solubile e isofano (Humulin mix) 30-90 minuti 8-12 ore Bifasica Aspart + Aspart protamina (Novomix) 20-30 minuti 8-12 ore Bifasica Lispro + Lispro protamina (Humalog mix) 20-30 minuti 8-12 ore Bifasica
Detemir (Levemir) 1-2 ore 14-18 ore Intermedia
Glargina U-100 (Lantus, Abasaglar) 2-3 ore 18-24 ore Basale
Degludec (Tresiba) 4-5 ore > 24 ore Basale
Glargina U-300 (Toujeo) 4-5 ore > 24 ore Basale
Farmacodinamica delle insuline prandiali
Rischio di ipoglicemia e controllo glicemico con le insuline prandiali
Tipo di insulina Rischio di
ipoglicemia Picchi glicemici post-prandiali Umana regolare
DNA-ricombinante ++ +++
Aspart, Glulisina,
Lispro + ++
Fast aspart
Fast lispro + +
Farmacodinamica delle insuline basali
Rischio di ipoglicemia e controllo glicemico con le insuline basali o pseudo-basali
Tipo di insulina Rischio di ipoglicemia
Controllo glicemico interprandiale per
24 ore
Umana NPH ++++ ---
Detemir ++ +
Glargina U-100 ++ ++
Degludec + ++++
Glargina U-300 + ++++
Classi di farmaci prescritti per la cura del diabete
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA-ReS - 2019 (anno 2018)
Circa 1 su 4 dei diabetici italiani trattati con farmaci è in terapia insulinica e di questi 2/3 non hanno
diabete tipo 1
Top ten nella cura del diabete
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA-ReS - 2019 (anno 2018)
0 15
30 45 60
1 farmaco non insulinico
P e rce n tu a le d e i tr a tt a ti co n fa rm a ci a n ti d ia b e te ( % )
Insulina + farmaci non insulinici 51,1
12,1 23,3
Solo insulina 13,5
Schemi di trattamento del diabete
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA-ReS - 2019 (anno 2018)
≥2 farmaci non insulinici
Troppa insulina viene ancora
prescritta ai pazienti con T2DM
Schemi di terapia insulinica
Diabete tipo 1
Basale e prandiale (Basal-Bolus) Microinfusore (CSII)
Diabete tipo 2
Antidiabete orali + lenta serale Premiscelata a colazione e cena
Prandiale a colazione e pranzo + premiscelata a cena Basal-Plus + antidiabete orali
Prandiale(i) + intermedia a cena
Basal-Bolus
Strumenti per il monitoraggio glicemico domiciliare: “a ciascuno il suo” ma a molti
“niente”
Bassa, media e alta tecnologia
Dispositivi prescritti per la cura del diabete in Italia
Osservatorio ARNO Diabete SID-CINECA - 2017 (anno 2016)
Sensori glicemici intermittenti (FGM o iCGM)
Circa 10.000 pazienti nel Veneto
dei potenziali 25.000 fruitori (circa 15.000 con T1DM; circa
10.000 T2DM in basal-bolus)
Sensori glicemici Real Time (CGM)
Circa 100 nel Veneto
dei potenziali 15.000 fruitori con T1DM
Microinfusori insulinici
Circa 600 nel Veneto
dei potenziali 15.000 fruitori con T1DM
Il pancreas artificiale è ormai una realtà: ci sono già pazienti che lo usano in Italia
Circa 20 nel Veneto Numeri in aumento
Ø Sempre nel diabete tipo 1 o dopo pancreasectomia totale
Ø Sempre nel diabete gestazionale se la sola dieta non controlla le glicemie Ø Non troppo tardi nel diabete tipo 2 (evitare il prolungato scompenso
glicemico)
Ø Non troppo presto nel diabete tipo 2 (oggi ci sono molte alternative valide) Ø Sempre quando altri farmaci sono controindicati o non tollerati
Ø Consapevoli che in non pochi casi di diabete tipo 2 è possibile con cautela ed esperienza «de-insulinizzare», passando ad altri schemi terapeutici Ø Ricordando che nel diabete tipo 2 l’insulina basale insieme ad altri farmaci
antidiabete è quasi sempre sufficiente senza che si debba per forza usare lo schema basal-bolus
Quando si avvia la terapia insulinica?
Ø Malattia intercorrente con scompenso glicemico Ø Intervento chirurgico maggiore
Ø Procedura diagnostica che controindica altri farmaci Ø Temporanea controindicazione ad altri farmaci (es. IRA) Ø Ciclo di terapia cortisonica con notevole iperglicemia Ø Diabete gestazionale
Terapia insulinica transitoria
Alternative alla terapia insulinica nel diabete tipo 2
Ø 3 farmaci orali (es. Metformina + DPP-4i + SGLT-2i) Ø 4 farmaci orali (es. Metformina + DPP-4i + SGLT-2i +
pioglitazone oppure acarbosio oppure gliclazide) Ø Analogo GLP-1 + 1 farmaco orale
Ø Analogo GLP-1 + 2 farmaci orali Ø Analogo GLP-1 + 3 farmaci orali
Ø Analogo GLP-1/insulina basale combinati +/- farmaco o
farmaci orali
Avvio e titolazione della insulina basale
Ø Iniziare con una dose di circa 0.20 U per kg di peso corporeo (es. 16 U in una persona di 80 kg; 12 U in una persona di 60 kg) con l’obiettivo di una glicemia a digiuno compresa fra 90 e 130 mg/dl (80-120 mg/dl)
Ø Incrementare la dose di 2 U ogni 3-4 giorni (o ogni settimana) fino a raggiungere una glicemia a digiuno compresa tra 80-130 mg/dl
Ø Se la glicemia a digiuno sta fra 80-130 mg/dl la maggior parte dei giorni proseguire con la terapia in corso senza cambiamenti
Ø Se la glicemia a digiuno è anche una sola volta <70 mg/dl, ridurre stabilmente del 10% rispetto alla dose in corso per evitare altre ipoglicemie
Ø Se la glicemia a digiuno è spesso oltre 130 mg/dl (3-4 volte nella settimana), aumentare la dose del 10% e poi mantenere tale dosaggio, salvo intervenire reiterando l’aumento dopo circa una settimana se necessario (e così finché non si ha raggiunto un buon controllo)
Ø Usare preferibilmente insulina ultralenta (glargine U-300, degludec) piuttosto di lenta (glargine U100, detemir) per il minore rischio di ipoglicemia
Avvio e titolazione della insulina prandiale
Ø Iniziare con una dose per singola iniezione di circa 0.10 U per kg di peso corporeo (es. 8 U in una persona di 80 kg) con l’obiettivo di avere una glicemia 2 ore dopo pasto non inferiore ma circa 20-40 mg/dl superiore al valore pre-prandiale (comunque inferiore a 160-200 mg/dl)
Ø Se possibile addestrare ad aggiustare in maniera estemporanea la dose prima di ogni pasto in funzione della glicemia di quel momento con uno schema fisso (es. 1 UI in più se glicemia fra 130 e 180 mg/dl, 2 U in più se fra 180 e 230 mg/dl, 3 U in più se fra 230 e 280 mg/dl; 1 U in meno se <70 mg/dl; 2 U in meno se <50 mg/dl) oppure in base al fattore di sensibilità insulinica (o fattore di correzione) specifico del soggetto (formula base
=1800/fabbisogno insulinico in una giornata di buon controllo glicemico) Ø Idealmente addestrare alla conta dei carboidrati e alla applicazione del
rapporto insulina/carboidrati individuale e specifico del singolo pasto
(colazione, pasto, cena; esempio 1 U ogni 10 g di carboidrati ma c’è molta variabilità da persona a persona e spesso anche fra i tre pasti)
Ø Conservazione della penna con insulina (cartuccia, flacone) Ø Ago da montare sulla penna (siringa)
Ø Dose test prima della iniezione Ø Scelta della zona di iniezione Ø Tecnica della iniezione
Ø Dopo l’iniezione
Ø Alimentazione, attività fisica e dose di insulina Ø Lipodistrofie
Ø Ipoglicemia
ABC della terapia insulinica
Conservazione dell’insulina
Ø La penna con l’insulina in uso non va conservata in frigorifero.
Ø Le penne non in uso (le altre della scatola da 5) e che si useranno in futuro vanno tenute in frigorifero.
Ø La penna che è in frigorifero va tolta da questo e portata a temperatura ambiente almeno mezzora prima dell’iniezione.
Ø La penna di insulina non va agitata, si formano bolle.
Ø Fare attenzione che la penna contenga una quantità di liquido adeguata
per la dose che si deve selezionare e poi iniettare.
L’ago è molto importante
• 3,5 mm
• 4 mm
• 5 mm
• 6 mm
• 8 mm
• 12 mm
L’ago della penna va cambiato almeno una volta al giorno. In genere si cambia ogni giorno l’ago della basale. Si può usare un massimo di 3 volte l’ago della rapida (prandiale) ma cambiarlo sempre è meglio.
Usare sempre aghi da 4, 5 o 6 mm e mai più lunghi.
Dose test prima della iniezione di insulina
Prima di selezionare sulla finestrella della penna la dose di insulina da iniettare in quel momento, selezionare 1 unità ed espellerla osservando l’ago per essere certi che questo sia pieno quando di farà l’iniezione. Se non esce liquido dall’ago, ripetere l’operazione.
Solo dopo aver accertato che l’ago sia pieno, selezionare la dose da iniettare.
Tecnica della iniezione di insulina
Le insuline rapide (Apidra, Humalog, Lispro Sanofi, Novorapid) o super-rapide (FIASP) che si usano in occasione dei pasti o per occasionali correzioni della glicemia vanno iniettate preferibilmente nell’addome. Lo stesso dicasi in genere per le insuline premiscelate (Humalog Mix, Novomix). Le insuline lente (Abasaglar, Lantus, Levemir Toujeo, Tresiba) coi pasti non hanno alcuna relazione e vanno iniettate preferibilmente in cosce, glutei, braccia (solo se queste ultime non sono troppo magre) ma possono essere iniettate anche nell’addome.
Dopo l’iniezione di insulina
Ø Dopo aver iniettato l’insulina, contare lentamente fino a 10 prima di estrarre l’ago perché l’erogazione richiede alcuni secondi (soprattutto se la dose è elevata).
Ø Dopo aver estratto l’ago NON massaggiare energicamente con cotone e disinfettante (aumenta la velocità di assorbimento).
Ø Non attendere troppo prima di iniziare il pasto se si è iniettata insulina rapida (rischio di ipoglicemia).
Ø Attenzione all’attività fisica se si usa gamba o braccio dove si è iniettata insulina (aumenta velocità di assorbimento).
Ø Attenzione a bagno o doccia calda dopo l’iniezione (aumentano velocità di assorbimento).
Ø L’insulina basale con il pasto non ha nulla a che vedere.
Ø L’iniezione di insulina prandiale va fatta circa 30 minuti prima del pasto (insulina regolare), 10-15 minuti prima del pasto (analogo rapido), immediatamente prima del pasto (analogo ultrarapido).
Ø In caso di paziente con alimentazione precaria e/o incerta, l’insulina prandiale (analogo rapido o ultrarapido) potrà essere iniettata alla fine del pasto, dopo aver valutato la sua consistenza.
Ø La glicemia sale coi carboidrati contenuti nel pasto, non con lipidi o proteine, ma i lipidi ne ritardano l’assorbimento (picco più tardivo e prolungato; pizza!!!).
Ø A parità di contenuto di carboidrati, il tipo di alimento, la sua cottura, gli altri componenti del pasto, la durata del pasto influenzano la glicemia post-prandiale.
Ø Indice glicemico e carico glicemico sono rilevanti ma difficili da standardizzare.
L’esperienza diretta del singolo paziente sul singolo alimento è molto importante.
Ø L’eventuale attività fisica svolta prima del pasto impatta sulla glicemia post-prandiale.
Alimentazione e terapia insulinica: aspetti chiave
Ø Ridurre del 20-30% la dose di insulina rapida del pasto che precede l’attività fisica se questa viene fatta nelle 2-3 ore successive al pasto
Ø Ridurre del 20-30% la dose di insulina rapida del pasto successivo all’attività fisica se questa viene fatta in tempi ravvicinati rispetto al pasto
Ø Snack prima dell’attività fisica con cereali integrali (es. bevanda zuccherina oppure barretta con mix di carboidrati semplici e complessi)
Ø Fare esperienza con automonitoraggio glicemico
Attività fisica e terapia insulinica: che fare?
Lipodistrofie da insulina
Ipoglicemie severe in Italia
0 15 30 45 60
Incidenza per 100 persone-anno 9
T1DM (n=206)
Giorda CB et al – J Diabetes Metab 2014 and Acta Diabetologica 2015
49
T2DM (n=2023)
T2DM
33.5% secretagoghi (SU/REP)
30.2% insulina da sola o con farmaci orali
Severe hypoglycemia and CVD in T2DM
Goto A et al – J Am Heart Ass 2016; 5:e002875
Correzione dell’ipoglicemia - Regola del 15
Ø Assumere 15 g di carboidrati semplici (3 zollette oppure 3 bustine di
zucchero oppure 3 caramelle dure oppure un bicchiere di bibita zuccherata oppure di succo di frutta)
Ø Misurare la glicemia dopo 15 minuti
Ø Se non è arrivata a 100 mg/dl assumere ancora 15 g di carboidrati semplici (vedi sopra)
Ø Misurare la glicemia dopo 15 minuti e ripetere se questa è ancora <100 mg/dl
Ø Se un pasto non è imminente oltre ai 15 g di carboidrati semplice assumere anche 15 g di carboidrati complessi (2 fette biscottate oppure 2 crackers e mezzo oppure 25 g di pane)
Ø Se un pasto è imminente anticiparlo dopo aver corretto l’ipoglicemia con
zuccheri semplici e ridurre la dose di insulina rapida
Le ipoglicemie rivelate dal sensore glicemico
Cause di ipoglicemia nel diabete insulino-trattato
Ø Pochi carboidrati nel pasto rispetto alla dose di insulina iniettata Ø Iniezione troppo anticipata rispetto al pasto
Ø Troppa insulina iniettata rispetto al cibo introdotto o all’attività fisica svolta Ø Errore nella dose di insulina somministrata
Ø Doppia iniezione per errore (dimenticanza della già avvenuta iniezione) Ø Iniezione di rapida al posto della basale o viceversa (scambio penna) Ø Iniezione in zona di lipodistrofia con erraticità dell’assorbimento
Ø Anticorpi anti-insulina ad elevato titolo Ø Sensore o microinfusore mal funzionante Ø Libagione alcolica (ipoglicemia da alcol) Ø Malinteso con il medico
Ø Ipoglicemia factitia
Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors.
Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.
Elliot Proctor Joslin 1869-1962
Terapia insulinica – Ruolo del cervello
Fine
«Enzo Bonora contro il diabete»
enzo.bonora@univr.it
TAKE HOME MESSAGES
Enzo Bonora
Professore Ordinario, Università di Verona
Direttore della U.O.C. di Endocrinologia e Diabetologia, Verona
