Il trattamento migliore nella chirurgia addominale d’urgenza Filosofia generale 1

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Filosofia generale

MOSHESCHEIN• PAULN. ROGERS

I chirurghi sono dei medici che operano…

“La saggezza si conquista attraverso la sofferenza.”

(Eschilo, Agamennone)

Nel momento stesso in cui iniziate a sfogliare questo libro, ci sono nel mondo migliaia di chirurghi che si trovano ad affrontare una catastrofe addominale. Il palco su cui avviene l’incontro cambia da luogo a luogo – che si tratti di una moderna Unità di Chirurgia d’Urgenza a Londra, di un misero Pronto Soccorso nel Bronx o di una tenda nella boscaglia africana – ma la scena è incredibilmente la stessa. È sempre uguale: voi con il paziente ed il paziente in preda al dolore, soffe- rente ed ansioso. Ed anche voi siete ansiosi – ansiosi per la diagnosi, preoccupati per la scelta del trattamento migliore e per la vostra capacità di fare ciò che è giusto. Siamo nel XXI secolo, ma questo scenario universale non è nuovo. È antico quanto la chirurgia stessa. Siete forse troppo giovani per notare quanto poco siano cambiate le cose negli anni. Il vostro ospedale può essere all’avanguardia della medicina moderna, con un Pronto Soccorso munito di apparecchiature per la tomografia computerizzata spirale e la risonanza magnetica, ma, in pratica, non è cambiato nulla; siete voi, spesso con l’intero sistema contro, che dovete pianificare il trattamento più adeguato e metterlo in pratica ed il paziente.

Il trattamento migliore nella chirurgia addominale d’urgenza

Può essere utile paragonare un chirurgo addominale che opera in urgenza ad un ufficiale della fanteria (_●❯Fig. 1.1). Lontana dai riflettori e dalla gloria che circonda i cardio- ed i neurochirurghi, la chirurgia addominale d’urgenza è più simile alla fanteria che all’aeronautica. Una guerra si può vincere, non con i mis- sili telecomandati ma con la fanteria. Per ottenere la vittoria finale è necessario agonizzare, sudare, sanguinare e sporcarsi le mani con secrezioni ed escrezioni umane. Allo stesso modo, nella chirurgia addominale d’urgenza, i marchingegni tecnologici hanno un ruolo marginale in quanto in essa dominano il cervello e le mani del chirurgo. Alcuni lettori possono obiettare sulla scelta di questa metafora militare ma la verità è che nella chirurgia addominale d’urgenza vi sono alcune semplici regole in comune con la fanteria – regole nate nelle trincee e durante le offensive e che sono fondamentali per la vittoria e la sopravvivenza.

Questo codice di battaglia rievoca quello del miglior trattamento nelle urgenze addominali.

1 • General Philosophy

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Fig. 1.1. “Pensate come un soldato di fanteria…”

Fanteria Chirurgia addominale d’urgenza

Regola 1 Distruggere il nemico prima Salvare la vita che lui vi distrugga

Regola 2 Risparmiare i propri uomini Ridurre la morbilità

Regola 3 Risparmiare le munizioni Utilizzare le risorse in maniera razionale

Regola 4 Conoscere il proprio nemico Valutare la gravità della malattia Regola 5 Conoscere i propri uomini Essere consapevoli del rapporto

rischio-beneficio della terapia Regola 6 Attaccare i punti deboli Personalizzare il trattamento in base

alla malattia e al paziente

Regola 7 Non chiedere rinforzi Non utilizzare marchingegni inutili – all’aeronautica in uno scontro usare il cervello e le mani

corpo a corpo

Regola 8 Condurre la battaglia in prima Non prendere ed accettare decisioni linea e non dalle retrovie al telefono

Regola 9 Accettare i consigli dei generali Procurarsi ed usare selettivamente ma poi decidere autonomamente le consulenze di altre specializzazioni Regola 10 Evitare il fuoco amico Limitare la patologia iatrogena Regola 11 Mantenere alto il morale Essere fieri di aver utilizzato il

delle truppe trattamento migliore

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I vostri maestri vi avranno certamente fatto notare che “... tutte le strade portano a Roma” e che, naturalmente ci possono essere più strade (cliniche) da per- correre per raggiungere lo stesso risultato. Ora, soltanto una di queste strade è quel- la giusta e perciò la migliore!Per essere considerata tale, la strada preferita deve sal- vare la vita al paziente e diminuire la morbilità nella maniera più efficace possibile.Considerate questo esempio: si può trattare una appendicite acuta perforata seguendo due strade diverse, entrambe portano alla guarigione del paziente ed entrambe possono essere considerate appropriate.

1^astrada 2^astrada

Giovane uomo con peritonite localizzata Giovane uomo con peritonite localizzata in fossa iliaca destra in fossa iliaca destra

*** Tomografia computerizzata

*** Tentativo di appendicectomia laparoscopica

Conversione ad appendicectomia tradizionale Appendicectomia per appendicite Appendicectomia per appendicite gangrenosa gangrenosa – 3 ore dopo il ricovero – 24 ore dopo il ricovero

Sutura immediata (primaria) della ferita Ferita lasciata aperta

Terapia antibiotica post-operatoria Terapia antibiotica post-operatoria

per 24 ore per 5 giorni

*** Sutura differita (secondaria) della ferita

Dimissione in III giornata post-operatoria Dimissione in VII giornata post-operatoria

Entrambe le strade vanno bene, giusto? Ma la prima è ovviamente la miglio- re: più sicura, più rapida e più economica.

Attualmente esistono numerose opzioni per cui è possibile fare quasi tutto.

Basta cliccare su MEDLINE e si viene sommersi da lavori scientifici che provano e giustificano praticamente qualsiasi cosa uno scelga di fare, con acrobazie chirurgi- che eseguite per il semplice gusto di farle. Ovunque esistono dati e teorie: le fonti sono numerose ma ciò di cui uno ha veramente bisogno è il buon senso, che gli per- metta di applicare correttamente le conoscenze già acquisite e che costantemente si accumulano.

Filosofia generale (●^❯Fig. 1.2)

“Non c’è niente di nuovo nella storia…” disse Winston Churchill, “assenza di lungimiranza, riluttanza ad agire quando l’azione risulta semplice ed efficace, man- canza di idee chiare, consigli confusi, fino a che non si verifica una emergenza e non veniamo scossi dal gong dell’autoconservazione…”. Quanto è veritiero questo afori- sma di Churchill se applicato alla chirurgia d’urgenza. Quante volte dimentichiamo gli antichi principi – incisi sulla pietra – impegnati come siamo a reinventare la ruota?

1 • Filosofia generale

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Il trattamento migliore, che emerge da ogni paragrafo di questo libro, si basa su:

–

principi stabiliti da tempo (non reinventate la ruota)

–

moderna conoscenza scientifica dell’infiammazione e della sepsi

–

chirurgia basata sull’evidenza/efficacia (vedi più sotto)

–

esperienza personale

Il paziente infiammato (●^❯Fig. 1.3)

Pensate al vostro paziente come INFIAMMATO da una miriade di mediatori infiammatori, indotti dalla malattia primitiva, che può essere sia flogistica che settica o traumatica. Queste sindromi da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e locale (ad es. peritonite) sono quelle che determinano la disfunzione o l’insufficienza d’organo e l’eventuale decesso del paziente. Maggiore sarà l’infiammazione, peggiori saranno le condizioni del paziente e perciò maggiori saranno la morbilità e la mortalità pre- viste. Pensate inoltre che, qualsiasi cosa facciate per fermare l’infiammazione, potre- ste contribuire al suo aggravamento, aggiungendo così legna al fuoco infiammatorio.

Una chirurgia eccessiva, eseguita in maniera inadeguata e troppo tardi, non fa che aggiungere chiodi alla bara del paziente. Inoltre alla SIRS si contrappone la sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria (CARS), mediata dalle citochine antin- fiammatorie, che, a sua volta, promuove l’immunosoppressione e la sepsi, molto frequente dopo interventi importanti e traumi gravi. La filosofia del trattamento da noi proposta asserisce che, per curare o minimizzare il processo infiammatorio e la rispo-

Fig. 1.2. “Filosofia generale…”

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sta antinfiammatoria, il trattamento deve essere accuratamente personalizzato in base alla patologia di ogni singolo paziente.Per ogni crimine la giusta punizione – è inu- tile far fuoco indiscriminatamente in tutte le direzioni!

Evidenza/efficacia

Qualche parola sul significato di evidenza/efficacia.

Livello di evidenza/efficacia Descrizione

I Trial controllati randomizzati scientificamente validi II Trial controllati randomizzati con problemi metodologici III Studi di coorte comparativi non randomizzati con controlli

concomitanti

IV Studi di coorte comparativi non randomizzati con controllo storico

V Case report senza controlli

Alla suddetta classificazione ufficiale vogliamo aggiungere altre tre categorie, frequente- mente adottate dai chirurghi di tutto il mondo

VI “Nella mia serie personale di X pazienti (mai pubblicata) non vi sono state complicanze”

VII “Ricordo quel caso…”

VIII “Io lo faccio così ed è il modo migliore”

1 • Filosofia generale

Fig. 1.3. Il paziente chirurgico infiammato. SIRS, sindrome da risposta infiam- matoria sistemica; CARS, sindrome da risposta antinfiammatoria compensatoria [leggete il classico del defunto Roger Bone: Bone RC (1996) Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 24: 1125-1128]

Patologia Trauma Intervento Complicanze Re-intervento

Citochine

proinfiammatorie

Citochine

anti-infiammatorie

CARS SIRS

Insufficienza multi-organo

Decesso

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State ben attenti ora, gli studi di livello V costituiscono il corpus principale della letteratura chirurgica sulle urgenze addominali, mentre i livelli VI-VII sono la piattaforma su cui si basa l’atteggiamento chirurgico (pensate alle riunioni che si tengono nel vostro Dipartimento) ed il livello VIII potrebbe farvi venire in mente che so... il vostro direttore!

Dovete abituarvi a pensare in termini di livello di evidenza e a resistere ai dog- mi locali. Riteniamo che in letteratura vi siano elementi a sostegno di gran parte di ciò che scriviamo, ma preferiamo non citarli poiché questa non è la sede adatta.

Quando non si dispone di un alto livello di evidenza, è necessario ricorrere ad un approccio individuale ed al buon senso, ed è proprio questo l’argomento del nostro libro.

Spesso ve la caverete... ma non sempre. Per la maggior parte dei pazienti trat- tati seguendo la seconda strada andrà tutto per il meglio, ma per alcuni di loro non sarà così. Le pagine seguenti vi aiuteranno a formare un vostro giudizio personale - indicandovi la strada giusta per ogni situazione. Ovviamente questa non è la Bibbia, tuttavia si basa su un’ampia conoscenza della letteratura e su una vasta esperienza personale. Perciò ovunque siate – in India, Norvegia, Cile, Canada o Palestina – e di qualunque risorsa disponiate, l’approccio alla chirurgia addominale in urgenza sarà lo stesso. Unitevi quindi a noi – per salvare vite, ridurre la morbilità, agire correttamente e guadagnarvi la gloria!

“La gloria dei chirurghi è come quella degli attori, dura soltanto finché sono in vita e una volta morti, non viene più apprezzata. Attori e chirurghi… sono tutti eroi del momento.” (Honore de Balzac, 1799-1850).

“L’intervento chirurgico è una confessione silenziosa all’inadeguatezza del chirurgo.” (John Hunter, 1728-1793).