TUMORI CARDIACI PRIMITIVI E SECONDARI. ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI. PROFILI DI EVENTUALE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA. DESCRIZIONE DI ALCUNI CASI CLINICI.

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TAGETE 1 - 2019 Year XXV ISSN 2035 – 1046

TUMORI CARDIACI PRIMITIVI E SECONDARI.

ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI.

PROFILI DI EVENTUALE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA.

DESCRIZIONE DI ALCUNI CASI CLINICI.

Angelo Porrone ¹ Cinzia Calabrese ²

ABSTRACT

In ambito cardiologico, un ruolo di primo piano viene talvolta recitato dai tumori primitivi e secondari cardiaci.

Possibili sono anche i riflessi, per eventuale ritardo diagnostico e relativa responsabilità professionale, in campo medico legale.

Sotto il profilo epidemiologico, i tumori benigni rappresentano la stragrande maggioranza delle neoformazioni primitive cardiache, con una netta prevalenza dei mixomi cardiaci.

I mixomi atriali si manifestano con una sintomatologia spesso silente, ma abbastanza variegata in molti casi, in cui spiccano le possibili complicanze di tipo embolico, aritmico o di altro genere.

La loro asportazione chirurgica appare nella gran parte dei casi risolutiva, anche se non mancano possibili recidive e complicanze a breve e lungo termine.

1 Angelo Porrone - Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Specialista in Medicina del Lavoro, Specialista in Dermatologia e Venereologia, Specialista in Oncologia, Isernia - Roma

2 Cinzia Calabrese – Laurea triennale in “Scienze e tecnologie biologiche” presso l’Università degli studi del Molise di Campobasso, Laurea magistrale in “Genetica e biologia molecolare applicata alla ricerca di base e biomedica” presso l’Università degli Studi La Sapienza di Roma (107/110), Master II livello “Consulenza tecnica di parte e di ufficio” presso la “Scuola Nazionale Peritale di Roma - Dipartimento di scienze forensi”.

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Sul versante invece delle neoplasie maligne cardiache, in gran parte secondarie, non mancano quadri di estremo interesse clinico e medico legale.

Vengono al riguardo qui descritti tre casi clinici emblematici, molto espressivi ed indicativi del fatto che il pericardio e il miocardio possono essere colpiti a vario titolo, specie in rapporto alla presenza di tumori polmonari e mediastinici di diverso tipo, quasi sempre con un coinvolgimento secondario pericardico e grave versamento conseguente, fino al tamponamento cardiaco che può mettere a grave rischio la vita del paziente, specie in caso di tardivo riscontro della patologia in atto.

Indagini strumentali, come una TC con o senza mdc, si rendono indispensabili in tali casi.

La sede, anteriore - superiore o posteriore, delle neoplasie mediastiniche può già essere indicativa del tipo di tumore in atto.

I tumori benigni extracardiaci esercitano in prevalenza una compressione, per cui possono rimanere silenti per lungo tempo, mentre le forme neoplastiche cardiache, specie secondarie, sono infiltrative e possono esordire con una pericardite neoplastica.

Pertanto profili di responsabilità professionale medica possono derivare da errori diagnostici e dal ritardo con cui il clinico può inviare il paziente dall’oncologo e dal cardiochirurgo, per gli accertamenti e i trattamenti del caso.

Buoni sono poi gli esiti dei trattamenti chirurgici dei tumori benigni cardiaci, ma un ritardo diagnostico e la sottovalutazione dei sintomi accusati dal paziente possono comportare errori tali da compromettere la precocità delle cure e il buon esito dei risultati terapeutici.

Gli autori intendono quindi evidenziare gli aspetti clinici e diagnostici di maggiore criticità, e i protocolli di cura in grado di ottenere i migliori benefici, in termini di qualità di vita e di sopravvivenza, in rapporto alle neoplasie presenti, onde evitare possibili responsabilità professionali mediche e offrire validi criteri di approccio al problema.

INTRODUZIONE

I tumori cardiaci sono primitivi, benigni e maligni, con una prevalenza dei primi, specie il mixoma, e secondari metastatici, in larga misura dovuti a neoplasie polmonari e mediastiniche.

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Relativamente ricca è la letteratura scientifica al riguardo.

Da un articolo dal titolo “Prevalence and pathology of primary cardiac tumours”

di Cristina Basso, Stefania Rizzo, Marialuisa Valente, Gaetano Thiene, Cardiovascular Medicine 2012;15(1):18–29, è possibile trarre spunti interessanti sulla prevalenza dei tumori primitivi cardiaci.

I tumori cardiaci primari sono rari, mentre al contrario le neoplasie secondarie sono dieci volte più frequenti.

Oltre il 90% di tutti i tumori cardiaci primari sono benigni.

Il mixoma è di gran lunga il più frequente tumore benigno, rappresentando il 75% di tutti i tumori primitivi cardiaci, essendo classicamente situato nell’atrio sinistro, ma talvolta anche a quello destro, e manifestandosi con una ostruzione intracavitaria, ovvero, un’embolia e sintomi generali, e potendo anche restare silenzioso ed essere scoperto casualmente dall'ecocardiogramma, con quadro clinico più insidioso.

Il fibroelastoma papillare è un tumore che di solito si manifesta sulla sede valvolare o murale endocardica, e malgrado sia piuttosto piccolo, può poi diventare sintomatico attraverso la comparsa di lesioni emboliche secondarie.

I tumori tipici del gruppo di età pediatrica sono il fibroma, il rabdomioma e il teratoma.

Il gruppo poi delle neoplasie maligne primarie rappresenta solo il 10% di tutti i principali tumori cardiaci.

In questo caso si annoverano i sarcomi, come l’angiosarcoma, il leiomiosarcoma, il fibrosarcoma, il liposarcoma, il rabdomiosarcoma indifferenziato e i sarcomi pleomorfi, ovvero i linfomi primitivi o altri ancora più rari tumori maligni.

Si tratta di neoplasie maligne che si infiltrano nelle pareti cardiache, ma potrebbero apparire anche solo in sede intracavitaria, mimando il mixoma.

Si possono poi individuare masse non neoplastiche, potendo trattarsi di trombi e infezioni, identificabili unicamente con un esame approfondito e un intervento chirurgico invasivo.

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L’uso di tecniche di imaging cardiaca non invasiva, ottenuta con l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea, permette di individuare facilmente le masse cardiache e stabilire la loro natura in larga prevalenza.

La RM cardiaca e la tomografia computerizzata rappresentano indagini complementari molto utili per perfezionare la diagnosi e in fase di follow-up post- chirurgico.

L’istologia si avvale delle ricerche di immunoistochimica di qualsiasi massa cardiaca, necessarie per definire diagnosi, terapia e prognosi.

La biopsia endomiocardica può permettere l’effettuazione dell'indagine istologica senza ricorrere alla toracotomia particolarmente nel caso di masse della parte destra cardiaca.

Andando poi nel dettaglio degli aspetti statistici riguardanti i tumori primitivi e secondari cardiaci, è possibile riscontrare che i dati epidemiologici dei tumori cardiaci primari sono basati in larghissima misura sulle risultanze dei riscontri autoptici.

Utilizzando tale procedura è stato possibile verificare che l'incidenza e la prevalenza delle neoplasie cardiache hanno mostrato, in generale, solo piccoli cambiamenti nel tempo.

Già nel primo rapporto datato 1934, la prevalenza si palesava molto bassa, con una variazione dallo 0,0017 allo 0,28% nelle diverse serie autoptiche investigate, con una variabilità fortemente influenzata dall’epoca e dalla struttura in cui i dati erano stati raccolti e in dipendenza dei metodi di diagnosi utilizzati.

Le masse cardiache e pericardiche individuate con i diversi metodi di indagine, di solito comprendono tumori benigni e maligni, sia primari che secondari, e lesioni non tumorali.

La prevalenza di tumori cardiaci differisce in rapporto ai gruppi di età considerati: il mixoma è la neoformazione cardiaca più comune negli adulti, mentre nell'infanzia prevalgono i fibromi e i rabdomomi, che sono i tumori più frequenti.

Invece il coinvolgimento metastatico cardiaco è molto più comune rispetto ai tumori cardiaci primari, con una prevalenza riportata variabile dal 2,3 al 18,3%.

Nell'intervallo di tempo che va dal 1967 al 1976, presso l'Istituto di Anatomia Patologica dell'Università di Padova su 7.460 autopsie effettuate la prevalenza del

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tumore primario cardiaco era di 1 su 2.000, mentre quella delle neoplasie secondarie era pari a 1 su 100 autopsie, con un rapporto secondario / primario di 20 a 1.

In pratica, qualsiasi tumore maligno extracardiaco può metastatizzare al cuore, anche se tuttavia, esistono dei tumori, come il melanoma, il carcinoma del polmone e quello della mammella che mostrano di possedere un più alto cardio tropismo, che riflette anche la maggiore incidenza generale di questi tumori.

Circa il meccanismo patogenetico, è possibile affermare che il coinvolgimento metastatico cardiaco si può verificare per infiltrazione diretta da parte di neoplasie mediastiniche e polmonari.

Le modalità di metastatizzazione sono legate alla via ematica, nel caso di neoplasie primarie distanti, alla via linfatica, tramite un percorso legato alla diffusione attraverso la rete linfatica tracheo - mediastinica, specialmente nel caso del carcinoma polmonare, avendosi la cosiddetta “carcinosi pericardica”, ovvero mediante diffusione endocavitaria che avviene attraverso la vena cava inferiore, come nel caso del carcinoma renale e dell’epatocarcinoma, e le vene polmonari.

Per quanto riguarda l'epidemiologia e la prevalenza dei vari istotipi di tumori cardiaci primari, in una serie consecutive di 210 neoplasie cardiache primarie studiata all'università di Padova, l'89% era benigno e 11% maligno.

Secondo la classificazione istologica dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel 2015 tra i tumori benigni cardiaci, la maggioranza, ossia oltre il 60%, erano mixomi, seguiti dal fibroelastoma papillare, meno del 10 %, mentre il rabdomiosarcoma è prevalente negli adolescenti.

Sono anche possibili fibromi, emangiomi, lipomi, schwannomi, fra le forme benigne, i sarcomi, fra i quali spiccano i liposarcomi, gli angiosarcomi e i sarcomi indifferenziati, i linfomi, i tumori maligni pericardici e i tumori germinali, fra le forme primitive maligne, e, molto più numerose, le forme neoplastiche secondarie, principalmente dovute a tumori polmonari e mediastinici.

Circa le classi di età coinvolte, è stato possibile verificare che neoplasie primitive cardiache, tutte benigne, riguardavano la fascia di età pediatrica, <18 anni, nel 13%.

In un lavoro scientifico, Bussani et al. hanno segnalato 662 casi di neoplasie maligne cardiache, primitive e secondarie, su un totale di 7.289 autopsie, pari al 9,1%

del totale, con un decremento dipendente dall'età, dovuta ad una minore aggressività

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tumorale negli anziani, mentre per i tumori cardiaci primitivi prevalevano i casi di mixoma atriale.

Fra i tumori cardiaci primitivi maligni prevalevano invece il leiomiosarcoma, il fibroistiocitoma maligno, l’angiosarcoma e il mesotelioma.

La prevalenza di tumori cardiaci differisce in base all’età: il mixoma è la neoplasia primitiva cardiaca più comune negli adulti, mentre il fibroma e i rabdomiomi sono i più frequenti dell’età infantile.

Andando quindi nello specifico, si riscontra che il mixoma è il più classico tumore cardiaco intra-cavitaria benigno, derivante probabilmente dalla gelatina cardiaca embrionale residua.

Circa la sede, i mixomi si trovano principalmente nell’atrio sinistro, seguito dall’atrio destro, ed è presente, sporadicamente, nei ventricoli.

Nello studio riferito nell’articolo in parola, prima citato, il mixoma si trovava nell'atrio sinistro nel 80% dei casi e nell'atrio destro nel 18% , mentre il mixoma

“biatriale” è stata osservato solo in due occasioni.

Anche se sono stati riscontrati mixomi in entrambi i sessi e in tutte le età, va segnalato che gli stessi sono più comuni nelle donne e nella sesta decade di vita.

Gli autori dell’articolo sopra citato, segnalano che, nel loro studio, il 60% ha presentato con sintomi ostruttivi, il 30% sintomi generali, e il 16% ha manifestato un’embolia, mentre il 25% dei casi erano asintomatici e la diagnosi è stata scoperta occasionalmente durante un ecocardiogramma, eseguito a vario titolo.

Nei soggetti anziani, il “mixoma silenzioso” può andare incontro a calcificazioni,

“litomixoma”, portando ad una sorta di auto-guarigione per cristallizzazione della neoformazione.

Tuttavia nella maggior parte dei casi i n mixomi cardiaci sono sporadici.

E’ stata descritta un’incidenza familiare, che rappresenta fino al 7% di tutti mixomi cardiaci, associati con la Sindrome di Carney, una malattia ereditaria autosomica dominante, dovuta a mutazione nel gene PRKAR1A, situato a livello 17q24.

In tal caso i soggetti sono più giovani di quelli con mixoma sporadico e non hanno prevalenza femminile, presentando un coinvolgimento multiplo delle camere cardiache, e hanno la tendenza a recidivare dopo l'intervento chirurgico.

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Esaminati su larga scala, i mixomi cardiaci si dimostrano ampiamente variabili in termini di dimensioni, e appaiono sia sessili che peduncolati, con una superficie liscia o villosa, rispettivamente nel 65% e nel 35% dell’esperienza degli autori.

Tali tumori sono macroscopicamente grigi o giallo-marrone, spesso con aree di emorragia, al taglio di sezioni.

Microscopicamente, le cellule definite "cellule lepidiche", sono poligonali con scarso citoplasma eosinofilo, riscontrandosi in grappoli, in uno stroma mixoide vascolarizzato, ricco di mucopolisaccaridi alcian-acido PAS positivi.

Mancando internamente alla neoformazione un asse fibroso, il rischio di emboli sistemici è alto nei pazienti con mixomi, a causa del distacco di frammenti di tumore o di trombi stratificati sulla superficie.

A causa del potenziale embolico, appare indicata rimozione chirurgica.

La recidiva di un mixoma può essere prevenuta con una resezione adeguata che comprende un’asportazione più allargata del normale endocardio intorno al gambo del tumore, richiedendo a volte la ricostruzione del setto atriale.

Il fibroelastoma papillare, anche noto con il nome di papilloma endocardico, è il secondo tumore primario cardiaco dopo il mixoma nella serie studiata di cui sopra, pari all’8% dei casi di tumore primitivo cardiaco, ed è anche il tumore primario più comune della valvola cardiaca.

Autori come Gowda et al. hanno revisionato una serie di 725 casi di fibroelastoma papillare cardiaco riportati in letteratura, e hanno scoperto che l'endocardio valvolare è la sua sede predominante.

Più del 95% dei casi si trovano nel cuore sinistro.

Le sedi più rappresentate sono la valvola aortica, 29%, la valvola mitrale, (25%, la valvola tricuspide, 17%, e la valvola polmonare, 13%, ma è anche possibile la localizzazione endocardica non valvolare murale, che può quindi essere il sito di crescita, e in quest'ultimo caso diventa difficile distinguere il tumore dal trombo e dal mixoma.

Si manifesta in prevalenza nel 4 ° e 5° decennio della vita e nei soggetti di sesso maschile.

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All'esame macroscopico appare come una piccola neoplasia intra-cavitaria solitamente singola, compatta, con un breve peduncolo e molteplici fronde papillari simile ad un anemone di mare, quando si trova sottacqua.

All’istopatologia, appare come una lesione papillare con un sottile strato di matrice a tipo mucopolisaccaride, presentando uno stroma avascolare composto prevalentemente da fibre elastiche e da una piccola quantità di collagene, ricoperto con un singolo strato di cellule endoteliali.

Si possono osservare trombi recenti o organizzati, intrappolati nelle fronde, che possono dar luogo a eventi tromboembolici.

Nei tempi andati era un reperto accidentale all'autopsia, ma oggi il fibroelastoma papillare sta diventando un'osservazione frequente all’ecocardiografia, eseguita sia per la presenza di un rumore aggiunto cardiaco inspiegabile o di un’embolia, o nel corso di una procedura ecografica svolta per altri motivi.

La diagnosi differenziale è con escrescenze di Lambl, che tipicamente si trovano sulla linea di chiusura dei lembi valvolari, mentre il fibroelastoma papillare può verificarsi in qualsiasi punto della superficie valvolare.

La diagnosi differenziale con l’endocardite valvolare è basata sull'assenza di segni di infezione, di distruzione valvolare o funzione valvolare anomala.

Il fibroelastoma papillare raramente si presenta clinicamente con segni di ostruzione.

Una complicazione molto rara, anche a rischio di morte improvvisa, è rappresentata dall’incuneamento del papilloma valvolare aortico in un ostio coronarico, quando si trova sul bordo libero di una cuspide coronarica.

Il potenziale rischio embolico esiste ed è tale che la neoplasia non dovrebbe essere considerata “innocente”, essendo l’indicazione chirurgica da ritenersi obbligatoria, almeno per le lesioni sinistre.

Il lipoma cardiaco, 8 % circa dei casi di tumore primitivo, può verificarsi in qualsiasi sede, potendo dare luogo a varie manifestazioni cliniche, compresa la compressione, l'ostruzione e le aritmie.

Il vero lipoma è dato da masse singole o multiple grasse capsulate, gialle, morbide, e provenienti dall’endocardio, epicardio o miocardio, dovendo essere tenuto distinto dalla cosiddetta ipertrofia lipomatosa del setto interatriale.

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Quest'ultima, che non dovrebbe essere considerata correttamente un tumore, è data da un ispessimento del tessuto adiposo incapsulato trattandosi, probabilmente, di un'estensione intracardiaca del grasso sub-epicardico del solco atrio-ventricolare destro, di solito osservato nelle persone obese e anziane.

Il lipoma istologicamente, è costituito da adipociti maturi avviluppati in una rete fibrovascolare fine, anziché da un’ipertrofia lipomatosa che mostra tessuto miocardico con diffusa infiltrazione di cellule lipomatose.

La risonanza magnetica RMI è molto utile nel percorso diagnostico grazie alle sue proprietà di caratterizzazione tissutale con chiara dimostrazione di tessuto adiposo.

L’emangioma rappresenta circa dal 1 a 5% di tutti i tumori benigni cardiaci in diverse serie.

Si manifesta principalmente negli adulti, e la presentazione clinica varia a seconda della posizione e le dimensioni del tumore.

In circa il 75% dei casi è presente con una crescita intramurale e nel 25% si tratta di neoformazioni sessili o polipoidi, sporgenti nelle cavità atriali o ventricolari, talvolta mimando il mixoma.

Anche la sede epicardica è stata riportata.

L’angiografia coronarica può essere utile nel rilevare la distribuzione dei vasi afferenti al tumore.

L'aspetto istologico è quello di una proliferazione dei vasi sanguigni con cellule endoteliali, potendosi trattare di piccoli capillari (emangioma capillare), grandi vasi a parete sottile (emangioma cavernoso, che è il tipo più comune) o malformazione displastica delle arterie e vene (emangioma arterovenoso o aneurisma cirsoide).

Sono anche frequenti forme miste.

La prognosi di questi tumori è imprevedibile, potendo gli stessi anche risolversi spontaneamente, smettere di crescere, o proliferare indefinitamente. Dopo asportazione c'è sempre il rischio di recidiva, soprattutto se c’è stata resezione incompleta chirurgica iniziale.

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Il rabdomioma è considerata la neoplasia cardiaca pediatrica più comune, rappresentando la stessa il 90% dei tumori benigni primari in questa fascia di età, in base agli studi.

Gli autori dell’articolo indicano tuttavia, che per la loro esperienza, in base allo studio condotto, solo il 15% dei tumori cardiaci pediatrici erano rabdomiomi.

E’ da considerare però che di solito non c'è alcuna indicazione per un intervento chirurgico a causa della regressione spontanea della neoplasia nel corso della sua storia naturale.

I rabdomiomi cardiaci si trovano in fino all’80% dei casi nei soggetti affetti da sclerosi tuberosa, malattia congenita che consiste in una triade clinica classica, cioè lesioni neurofibromatose, rallentamento mentale e lesioni cutanee.

All’istologia prevale un aspetto cellulare a ragno, “cellule ragno”.

Piuttosto che trattarsi di una proliferazione di cellule miocardiche, o miocardiociti, il rabdomioma è una malattia da accumulo localizzato di glicogeno, che può spiegare una grave disfunzione contrattile ventricolare.

Il fibroma è il secondo tumore più comune nella popolazione pediatrica dopo il rabdomioma.

In uno studio di 27.640 bambini valutati mediante ecocardiografia è stata riportata un'incidenza di meno dello 0,02%.

Il fibroma rappresenta circa il 20% dei tumori cardiaci pediatrici nell’esperienza dello studio svolto dagli autori.

Nella maggior parte dei casi i fibromi sono solitari, ben circoscritti, stabili, situati all'interno della parete libera ventricolare sinistra o setto interventricolare, producendo così la compressione del sistema di conduzione, aritmie ventricolari di rientro o ostruzione del lume ventricolare.

La morte improvvisa è stata segnalata come la prima manifestazione della malattia.

Istopatologico, i fibromi cardiaci sono composti da cellule affusolate con quantità variabili di stroma fibroso, intrappolamento di cellule miocardiche alla periferia; sono frequenti depositi calcifici.

Quando è possibile, è di solito raccomandata la resezione completa.

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Lo svuotamento o la resezione parziale, ovvero il trapianto di cuore in forme non resecabili, sono stati anche sostenuti da vari autori.

Il tumore cistico del nodo atrioventricolare (AV), descritta nel 1911, coinvolge il nodo atrioventricolare selettivamente. E' noto anche come tawarioma (da Tawara, che ha scoperto il nodo AV) o celotelioma (mesotelioma del nodo AV), ciò che riflette proprio controverso istogenesi.

L'età media di presentazione clinica è quasi intorno ai 40 anni. Un totale del 75% dei pazienti presenta blocco AV completo e il 15% incompleto, mentre nel 10% la morte improvvisa è la prima manifestazione clinica.

Mediamente il tumore appare multicistico, con dimensioni variabili da 2 a 20 mm.

Istologicamente, il tumore si trova sul lato destro del corpo fibroso centrale, infiltrandosi e comprimendo il nodo AV.

Le cisti sono riempiti da una sostanza mucoide e sono rivestiti da epitelio, immunoistochimicamente positivo alla citocheratina e all’antigene di membrana epiteliale.

I tumori cardiaci maligni primari sono molto rari, e rappresentano circa il 10%

di tutti i tumori cardiaci primitivi.

I sarcomi rappresentano il 95% di questi tumori, pari al 20% di tutti i tumori cardiaci primitivi, essendo la forma più comuni l’angiosarcoma.

I sarcomi classificati sono i tumori maligni primitivi cardiaci più comuni con una frequenza del 76% di tutte le forme primitive maligne, seguiti dai linfomi primari e dai mesoteliomi che costituiscono il restante 5%.

Sono stati segnalati a insorgenza cardiaca tutte le varietà di sarcomi dei tessuti molli.

I sarcomi cardiaci primari possono verificarsi a qualsiasi età, ma sono più frequentemente diagnosticati tra il terzo e il quinto decennio di vita, e colpiscono ugualmente uomini e donne, mentre sono estremamente rare in età pediatrica.

L’escissione chirurgica è il trattamento più efficace per i tumori maligni cardiaci primitivi.

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Tuttavia, la prognosi è molto severa a dispetto di ulteriori trattamenti adiuvanti, come ad esempio la radioterapia e la chemioterapia, con una sopravvivenza media di meno di un anno, e con l’80% dei pazienti che già presentare infiltrazione diffusa del cuore e metastasi al momento della diagnosi.

Un decorso meno aggressiva sembra correlato alla posizione atriale sinistra, a un basso grading istologico, con scarsa pleomorfismo cellulare e bassa attività mitotica, assenza di necrosi, e assenza di metastasi alla diagnosi.

L’angiosarcoma è il tumore maligno primitivo cardiaco più comune, con un picco nel quarto decennio di vita e senza predilezione in base al sesso.

La sede più frequente è la camera atriale destra. I segni ed i sintomi che si presentano non sono specifici e possono includere insufficienza cardiaca destra, i sintomi di coinvolgimento pericardico o di ostruzione della vena cava.

L'ecocardiografia di solito dimostra la presenza di una massa atriale destra nella gran parte dei casi vicino alla vena cava inferiore.

La tomografia computerizzata TC e la RMN mostrano una fase di enhancement arterioso che dovrebbe consentire una diagnosi definitiva.

Sono frequenti metastasi polmonari, e la sopravvivenza dopo la diagnosi raramente supera i 6 mesi.

Si tratta prevalentemente di una neoplasia intramurale, brunastra e lobulata, infiltrante la parete.

La diagnosi istologica di sarcomi cardiaci non era posta sempre correttamente in epoche pregresse, quando l'immunoistochimica non era disponibile.

Si parlava in tal caso di sarcoma indifferenziato che rappresentava il 50% di tutte le forme maligne cardiache, ma in tempi più recenti, negli ultimi studi pubblicati è quasi scomparso.

L’angiosarcoma più frequentemente sorge nell'atrio sinistro, con una crescita endocavitaria, simulazione di mixoma sinistro atriale all’ecocardiografia.

La diagnosi differenziale dovrebbe anche prendere in considerazione trombi intracavitari.

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Macroscopicamente, la massa è chiaramente distinguibile dal mixoma perché può essere multipla, biancastra con una superficie ruvida e una consistenza dura, in assenza di aspetto gelatinoso.

Microscopicamente, consiste in cellule pleomorfe, frequentemente multinucleari giganti, con alta attività mitotica e positività solo per vimentina alla colorazione immunoistochimica.

Il leiomiosarcoma è un sarcoma primario di cellule muscolari lisce e rappresenta quasi il 10% di tutte le forme cardiache maligne, con un picco nella quinta decade di vita e nessuna prevalenza di sesso

Ci sono due soliti siti di origine: uno è l'atrio sinistro, dove può presentarsi come massa endocavitaria singola o multipla, imitando il mixoma atriale sinistro anche se di solito appare attaccato al tetto atriale piuttosto che al setto atriale; il secondo è l'infundibolo polmonare e l’arteria, dove imita l'embolia polmonare.

Nella gran parte dei casi la massa è irregolare, solida e biancastra o grigia.

Istologicamente è costituito da fasci di cellule fusate, muscolo liscio actina e desmina positivo, con nuclei smussati, orientati ad angolo retto, con presenza di mitosi.

Sono focalmente presenti pleomorfismo, cellule giganti e necrosi.

Il fibrosarcoma consiste in una proliferazione maligna di cellule mesenchimali con caratteristiche fibroblastiche e a modello intrecciato, a spina di pesce con stroma di collagene.

Rappresenta quasi il 5% di tutti le neoplasie primarie cardiache.

La sedi più frequente è la atriale, specie sinistra, seguita dall’intracavitaria bilaterale e dalla posizione intramurale.

Esiste una forma pericardica solitaria, tumore fibroso maligno del pericardio, che può simulare un mesotelioma.

Come per gli altri sarcomi, la presentazione clinica dipende dal sito e dalle dimensioni del tumore.

Essendo per lo più posizionato sul lato sinistro, frequenti sono i segni e sintomi di congestione polmonare, stenosi mitralica e polmonare; l’ostruzione venosa polmonare è la più frequente.

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Microscopicamente, il fibrosarcoma consiste in un ammasso di cellule fusate con collagene stromale e monomorfico, e con variabile indice mitotico.

Sono assenti pleomorfismo, cellule giganti e vascolarizzazione

L’indagine immunoistochimica è positiva per vimentina e frequentemente anche per actina, in armonia con la differenziazione di un miofibroblasto.

La prognosi è pessima con una sopravvivenza media di 5 mesi, anche nei casi intracavitari in cui la resezione chirurgica è apparentemente radicale.

Nell'Atlante AFIP, il termine mixosarcoma è stato applicato a sarcomi maligni coriacei indifferenziati con stroma mixoide.

Il fibrosarcoma mixomatoso è al giorno d'oggi equivalente al mixofibrosarcoma dei tessuti molli extra-cardiaci e il sarcoma fibromiomatoide a basso grado di malignità, che sono raggruppati tra le neoplasie fibroblastiche / miofibroblastiche.

Il rabdomiosarcoma è un raro tumore maligno del muscolo striato, più frequente nei bambini con prevalenza maschile.

Può sorgere ex novo, non dalla degenerazione maligna di un rabdomioma.

Spesso si diffonde diffusamente nel miocardio in qualsiasi posizione, presentando ostruzione cardiaca, aritmie o versamento pericardico.

Istologicamente il rabdomiosarcoma embrionale è il più frequente a livello cardiaco spiegando così l'età più giovane alla presentazione.

Il liposarcoma è un'entità rara pari all’1% dei tumori maligni primari del cuore, apparendo prevalentemente come un ingombro endocavitario atriale, tale da mimare un mixoma, con segni precoci di invasione locale e disturbo emodinamico.

Nella maggior parte dei casi, appare come un tumore intramurale, sessile o massa peduncolata, gelatinosa e non incapsulata.

Microscopicamente, è costituito da lipoblasti, irregolari cellule, con grandi nuclei pleomorfi e citoplasmatici vacuoli grassi, S100 positivi all'immunoistochimica.

Il linfoma cardiaco rappresenta il 5% delle neoplasie maligne cardiache primarie, ciò che equivale all’1% di tutti i tumori primari cardiaci.

Si manifesta in età compresa tra 5 e 90 anni, con mediana di 60, e il rapporto maschio / femmina è di circa 3: 1.

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Non necessariamente si verifica in persone con deficienza immunitaria.

Può sorgere in qualsiasi camera cardiaca, ma nei 2/3 dei casi l'atrio è il sito di maggiore coinvolgimento, con carattere intramurale, presenza di una massa infiltrante biancastra estesa al pericardio con massiccia essudazione.

Il linfoma cardiaco primario è un Linfoma extralinfonodale non Hodgkin.

Il sottotipo più frequentemente osservato è un linfoma a grandi cellule B, nell’80% dei casi, a cellule CD20 positive, mentre il restante 20% sono Linfomi a cellule T CD3 positivi.

L’esame citologico dell’essudato del pericardio può essere di aiuto per la diagnosi, usando tecniche micromolecolari per differenziare i linfomi delle cellule B e T da un’iperplasia linfocitaria reattiva.

I linfomi primari cardiaci dovrebbero essere prontamente trattati come i linfomi aggressivi in altri siti, dal momento che una diagnosi tardiva è il più importante determinante di una prognosi infausta.

Vale la pena di notare che linfomi cardiaci primari, con l’uso della chemioterapia, sono le uniche neoplasie cardiache maligne che vantano una prognosi abbastanza buona.

I tumori pericardici primari sono rari e includono tumori benigni, come cisti, teratomi, fibromi, angiomi e lipomi, e forme maligne, come mesotelioma e sarcoma.

Più frequentemente, il pericardio è secondariamente coinvolto per estensione diretta, diffusione linfatica retrograda o diffusione ematogena.

I pazienti manifestano un versamento pericardico e occasionalmente tamponamento pericardico.

Il mesotelioma maligno è il tumore maligno primitivo più comune del pericardio.

Rappresenta solo circa l'1% di tutti i mesoteliomi.

Colpisce gli individui di qualsiasi età, con una media di 45 anni, con predominanza maschile.

Il ruolo dell'amianto nel mesotelioma pericardico non è chiaro.

Un ruolo per la radioterapia è stato anche sostenuto.

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Si presenta più frequentemente come un diffuso ispessimento pericardico, che racchiude il cuore.

Le cellule sono grandi cellule pleomorfe con abbondante citoplasma pallido e confini delle cellule ben delimitati, positivi per citocheratina, vimentina, antigene membrana epiteliale e calretinina e negativo all'antigene carcinoembrionico.

Quest'ultimo è invece positivo nelle metastasi pericardiche di adenocarcinoma.

Appare pertanto fondamentale governare ed eliminare eventuali neoplasie con interessamento pericardico secondario.

In definitiva è possibile affermare che i tumori cardiaci primari sono molto rari rispetto a quelli metastatici.

Nella maggior parte dei casi le neoplasie primarie cardiache sono benigne e nella gran parte sono mixomi.

Il clinico dovrebbe essere consapevole che le masse cardiache non dovrebbero essere considerate come mixomi benigni o trombi solo perché sono intra-cavitari.

Appare infatti necessario che tutti i tumori cardiaci vengano sottoposti ad esame istologico per confermare la diagnosi e escludere la malignità, e quindi pianificare il miglior trattamento.

Nessuna delle attuali tecniche di imaging cardiaca le tecniche è in grado di fornire una diagnosi definitiva.

Così mentre 50 anni fa il ruolo dei patologi nel campo oncologico a livello cardiaco era limitato alle autopsie, oggi hanno un’importanza sempre maggiore e vanno espandendo il ruolo nella diagnosi e nel trattamento di tumori cardiaci resecati chirurgicamente.

La ricerca continua sulla genetica molecolare e sul meccanismo dell’oncogenesi del cuore potrebbe rivelarsi di aiuto non solo per rivedere la classificazione delle neoplasie cardiache ma anche per raggiungere obiettivi nelle terapie molecolari mirate e per il successo delle terapia mirate a specifici istotipi tumorali.

Interessante appare poi un contributo scientifico dal titolo “Evaluation of Cardiac Masses” di Anne-Marie Anagnostopoulos, Non-Invasive Conference, April 8, 2009.

I tumori cardiaci sono spesso erroneamente diagnosticati perché sono rari.

Esempi di confusione diagnostica includono: endocardite, miocardite, embolia polmonare, vasculite, malattie aritmiche.

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Le manifestazioni cliniche di esordio comprendono insufficienza cardiaca, aritmia o fenomeni embolici.

L’insufficienza cardiaca si verifica a causa dell'ostruzione del tratto di efflusso o del riempimento della cavità o per la disfunzione dovuta al coinvolgimento del miocardio.

Le aritmie più spesso si verificano con coinvolgimento intramurale, con episodi di tachicardia sopraventricolare, per la presenza di masse atriali, aritmie e tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, per il coinvolgimento del miocardio ventricolare e problemi di conduzione con coinvolgimento del nodo AV.

Possibile è l’embolia che si può originare dal lato destro o sinistro cardiaco.

La stragrande maggioranza dei tumori primitivi cardiaci è benigna, circa il 75%

dei casi.

In una serie di autopsie, l'incidenza è risultata pari allo 0,02%.

L’ecografia è in grado di identificare le masse / tumori in modo preciso ed è utile nel follow up.

La TC può definire l’eventuale infiltrazione miocardica, presenza di calcificazioni e valutare le strutture circostanti.

La risonanza magnetica cardiaca offre la migliore caratterizzazione dei tessuti molli e si correla bene con i risultati patologici.

Immagini T1 pesate sono utili per tessuti molli, le T2 per il contrasto tissutale e componenti fluidi (utile per masse eterogenee)

La RM può sopprimere i segnali di grasso (utile per i lipomi)

L'enhancement del gadolinio può definire l'infiltrazione miocardica, la vascolarizzazione della massa e la differenziazione tra massa e trombo.

Circa l’incidenza, il mixoma si riscontra nel 52 % dei casi di tumori primitivi cardiaci, il fibroelastoma papillare nel 16 %, il lipoma nel 16 %, l’emangioma nel 6 %, il rabdomioma nell’1 %, il fibroma nel 3 %, il teratoma nell’1 %, altri tumori nel 4 % dei casi.

Il mixoma cardiaco nel 75% dei casi si trova nell'atrio sinistro, essendo la sede di origine quasi sempre il limbus della fossa ovale, mentre nel 15-20% si trova nell'atrio destro, meno spesso nei ventricoli destro e sinistro.

Nel 90% sono solitari, con dimensioni medie di 5-6 cm (intervallo 1-15 cm), mentre l’età media di presentazione è di 50 anni.

Si tratta di un tumore mobile, collegato alla fossa ovale, ecograficamente eterogeneo con focolai ipo / iperecogeni, con presenza di aree lucenti e aree di calcificazione.

Se l'aspetto è tipico, l’ecocardiografia è diagnostica.

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L'ecocardiografia tridimensionale può integrare la caratterizzazione dei mixomi.

Il contrasto TC potenziato di solito dimostra la presenza di una massa ben definita con contorni lobulari che non aumenta di intensità.

I risultati della RM evidenziano la presenza di una massa eterogenea con enhancement eterogeneo, principalmente isointensa su T1 e iperintensa su immagini T2 pesate.

Il trattamento è chirurgico con resezione in blocco che include il bordo del setto attorno alla base.

La recidiva si verifica in circa 1-5% dei casi, per resezione incompleta, caratteristiche di impianto del tumore primitivo, ecc., per cui è raccomandata una sorveglianza annuale

Nella Sindrome complessa familiare di Carney, con combinazione di mixomi, a lesioni cutanee pigmentate e neoplasie endocrine, il rischio di recidiva è del 12-22%.

Fra i tumori primitivi cardiaci maligni, sotto il profilo dell’incidenza, spiccano gli angiosarcomi, con il 28 % dei totali, i rabdomiosarcomi, con l’11 % negli adulti e 41 % nei bambini e adolescenti, i fibrosarcomi con l’8 % negli adulti e il 18 % nei bambini e adolescenti, l’istiocitoma fibroso maligno con il 6 %, il leiomiosarcoma con il 5 %, il mixosarcoma con il 3 %, il sarcoma indifferenziato con il 12 %, gli altri sarcomi con il 14 % e i linfomi con il 6 %.

Molto meno comuni della malattia metastatica cardiaca, i tumori maligni primitivi cardiaci tendono a invadere o sostituire il tessuto miocardico con la scompaginazione dell'anatomia normale.

Il cuore può apparire legato, come imbrigliato dall’infiltrazione.

Il versamento pericardico associato al tumore avviene molto comunemente.

L'angiosarcoma coinvolge spesso l'atrio destro, mentre il rabdomiosarcoma può verificarsi ovunque.

Nessun esiste consenso sul trattamento, ma sono state usate la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia.

La prognosi è severa – infausta, con una sopravvivenza media di circa 1 anno dopo la diagnosi.

Per quanto riguarda l’angiosarcoma alla TC si evidenzia bassa attenuazione, piuttosto irregolare o nodulare, con enfasi sul contrasto.

L’angiosarcoma alla risonanza magnetica manifesta intensità del segnale eterogeneo su immagini T2, dovute a spazi riempiti di sangue nella neoplasia, mentre si ottiene un miglioramento eterogeneo con gadolinio, e un miglioramento tardivo dell’immagine dovuto alla fibrosi.

In pratica ecograficamente, il mixoma appare come una massa eterogenea e mobile, il fibroelastoma papillare come una massa mobile peduncolata, il lipoma come

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una massa intramurale iperecogena, il teratoma eterogeneo, l’angiosarcoma come una massa protrudente nell’atrio destro, con versamento pericardico associato, il linfoma come una massa ipoecogena con versamento pericardico associato, gli altri sarcomi come masse atriali sinistre, in prevalenza.

Le metastasi cardiache, che sono molto più frequenti di quelle primitive, possono manifestarsi nel cuore come una malattia costituita da una massa compressiva od ostruttiva, un’infiltrazione pericardica con versamento, o un coinvolgimento miocardico intramurale parenchimale.

I tumori possono diffondersi a cuore per invasione diretta, per diffusione attraverso il sistema venoso o per via ematogena.

Il coinvolgimento cardiaco è spesso stabilito durante l'autopsia in pazienti con malattia altrimenti ampiamente metastatica.

Circa le modalità di trasmissione delle principali neoplasie secondarie cardiache, va considerato che il polmone metastatizza per estensione diretta contigua e versamento consensuale pericardico, la mammella per via ematogena e linfatica e provoca versamento pericardico, il melanoma da metastasi dirette miocardiche e anche pericardiche, il tumore renale si diffonde attraverso la vena cava inferiore, la vena e l’arteria renale, il carcinoide colpisce la tricuspide e determina anomalie della valvola polmonare, i tumori gastrointestinali hanno vie di diffusione variabili, mentre il linfoma si diffonde per via linfatica, con conseguenze ancora variabili.

In conclusione i tumori cardiaci primitivi sono rari e di solito benigni.

La presentazione clinica deriva dalla posizione e dalle dimensioni della massa cardiaca.

L’ecocardiografia rimane il test di imaging iniziale da utilizzare in prima battuta.

La RM è una modalità utile per caratterizzare ulteriormente masse intracardiache, soprattutto lipomi, angiosarcoma e trombi, e restringere la diagnosi differenziale.

Il trattamento di solito comporta un intervento chirurgico per i tumori, non sempre risolutivo specie nel caso dei tumori maligni.

Molto ben indirizzato sul tema in questione appare un articolo dal titolo

“Primary and metastatic cardiac tumors: echocardiographic diagnosis, treatment and prognosis in a 15-years single center study” di Natsumi Nomoto, Tomoko Tani e al., Journal of Cardiothoracic Surgery (2017) 12:103.

Viene messo in evidenza il fatto che la frequenza dei tumori cardiaci primitivi è rara e pari a circa lo 0,3% nel corso delle autopsie.

Lo studio in parola si pone l’obiettivo di indagare le caratteristiche e le sedi dei tumori cardiaci e di fornire un'analisi prognostica, in base ai dati utilizzati della struttura ospedaliera di appartenenza degli autori.

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In tal senso sono stati raccolti dati su 95 pazienti con diagnosi ecocardiografica o rilevamento di tumori cardiaci in un'analisi prospettica che è andata dal 1999 al 2014.

Il periodo di follow-up era di 43 mesi in media, variabile da 0,5 a 183 mesi.

I soggetti inclusi erano 56 uomini e 39 donne di età media di 65 anni.

La diagnosi clinica ha rivelato tumori primari in 61 pazienti (64%) e tumori metastatici secondari in 34 pazienti (36%).

Nei 61 pazienti, 41 pazienti (67% ) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico e sono stati ottenuti campioni di tessuto bioptico.

Di questi 41 pazienti, sono stati trovati in 30 casi tumori benigni (73%).

In un paziente (2%) è stato diagnosticato un trombo.

Tra i tumori benigni, il mixoma (67%) è stato il tipo più frequente, seguito dal fibroelastoma papillare (23%).

La sede cardiaca più comunemente interessata è stato l'atrio sinistro (35%) seguito dall’atrio destro (25%).

I tumori maligni primari sono stati diagnosticati in 10 casi (24%), di cui 6 angiosarcomi, 3 linfomi, e 1 leiomiosarcoma.

L’accuratezza diagnostica dell’ecocardiografia è stata dell'80%.

I pazienti con tumori benigni erano tutti vivi alla fine del periodo di follow-up.

Invece 7 pazienti con tumori maligni sono morti (70%) ( p < 0,0001).

I dati ottenuti si dimostrano in linea con quelli riscontrabili in letteratura.

Il mixoma si rivela il tumore primitivo più frequente, pari al 50 - 70 % dei casi.

Le tecniche di imaging consentono di diagnosticare attualmente con precisione i tumori primitivi cardiaci.

Si sono utilizzate l’ecografia bidimensionale transtoracica e quella transesofagea.

I tumori dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono stati diagnosticati istologicamente.

Si trattava nella gran parte dei casi di tumori benigni, soprattutto il mixoma e anche il fibroelastoma.

I tumori cardiaci metastatici sono stati trentaquattro su 95 casi (36%), rilevati o diagnosticati mediante ecocardiografia.

Dalle immagini ecocardiografiche, questi sono stati diagnosticati come tumori metastatici cardiaci per i seguenti motivi: invasione diretto al cuore, un massiccio versamento pericardico, o una massa irregolare.

Fra i tumori maligni venivano individuati angiosarcomi, leiomiosarcomi e linfomi.

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In una quota parte dei casi l’ecografia permetteva di formulare la diagnosi esatta della neoplasia cardiaca in atto.

Circa la mortalità, il periodo di follow-up mediano è stato di 43 mesi (0,5- 183 mesi).

I pazienti con diagnosi di tumori benigni erano tutti vivi alla fine del periodo di follow-up.

La sopravvivenza media dei pazienti con tumori maligni era di 113,5 ± 34,1 mesi.

Sette pazienti con tumori maligni sono morti (70%).

Cinque di questi 7 pazienti sono stati diagnosticati come angiosarcomi e altri due sono stati diagnosticati ciascuno come leiomiosarcoma o linfoma maligno.

Tutti i pazienti con tumori maligni hanno ricevuto chemioterapia adiuvante dopo resezione.

La sopravvivenza mediana per i pazienti con angiosarcoma era 42,2 mesi (10- 113 mesi).

La sopravvivenza mediana per i pazienti con altri tumori maligni era di 21,8 mesi (0,8-64 mesi).

La mortalità a 1 mese dei pazienti con tumori cardiaci maligni era del 30%.

Alcuni pazienti affetti da tumore maligno sono deceduti a breve distanza dalla diagnosi.

Interessanti appaiono i dati di sopravvivenza dei tumori cardiaci metastatici.

Nei 24 pazienti non chirurgici con neoplasie metastatiche, 20 pazienti sono stati seguiti.

Diciotto pazienti sono morti. La massima sopravvivenza per questi 18 pazienti era di 7 anni, precisamente nel paziente con diagnosi di linfoma.

La sopravvivenza minima era di 2 giorni in un paziente con due metastasi.

La massima sopravvivenza verificata per tutti i pazienti con metastasi di tumori maligni era di 11,5 anni.

I tumori cardiaci primari sono rari e l'incidenza è pari allo 0,001-0,3% dopo autopsia, mentre tumori metastatici al il cuore sono segnalati essere 20 a 40 volte più comuni in base alle autopsie.

L'incidenza riportata dei tumori cardiaci primitivi varia tra lo 0,001% -0,03%

nella maggior parte degli studi, con i tumori cardiaci come causa solo dello 0,3% - 0,85% di tutti gli interventi a cuore aperto.

Circa il 75% di tutti i tumori cardiaci primari è benigno, con il mixoma che rappresenta almeno la metà dei casi segnalati.

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Il 25% dei tumori cardiaci primari è maligno, con i sarcomi che rappresentano la maggioranza di i casi segnalati.

Altri studi citati riportano una percentuale più bassa di tumori metastatici cardiaci rispetto allo studio descritto nell’articolo.

Ciò dipende da un maggiore afflusso di paziente alla struttura ospedaliera di riferimento dello studio, reputata di alto livello per la cura dei tumori cardiaci.

Altri studi ancora riportano una percentuale del 25 % di tumori maligni cardiaci nelle loro statistiche.

Fra le forme benigne prevalgono i mixomi, fra quelle maligne gli angiosarcomi.

Ciò dipende dalle specifiche caratteristiche dei singoli ospedali interessati dagli studi.

La mortalità in casi di tumore benigno primario è bassa.

Però, meno del 50% dei pazienti con cardiopatia maligna primaria era vivo entro la fine del primo anno dopo la diagnosi, con una netta diminuzione della sopravvivenza per i pazienti con sarcoma.

Nello studio riportato, il 70% dei pazienti tumori cardiaci maligni primari era vivo alla fine del primo anno, ma dopo un anno, il tasso di sopravvivenza era diminuito drasticamente.

I tumori cardiaci metastatici costituiscono lo 0,7-3,5% dei tumori cardiaci.

La principale lesione primaria era il cancro ai polmoni nello studio riportato, in coerenza con uno studio precedente dello stesso tipo.

Sempre riguardo alle neoplasie maligne cardiache, quando si sospettano tumori maligni, l'estensione dell'invasione tumorale deve essere esaminata attentamente per decidere la situazione chirurgica del paziente e la possibilità di asportazione del tumore.

Inoltre, i chirurghi hanno bisogno di informazioni su quanto del tumore può essere rimosso.

L'estensione della resezione è un fattore importante ai fini della prognosi.

Molti casi di tumori cardiaci metastatici potrebbero essere diagnosticati con altre modalità di immagine rispetto all’ecografia.

Le malattie maligne generalmente sono sottoposte a follow up di controllo in particolare utilizzando la tomografia computerizzata.

Pertanto, l'importanza dell'ecocardiografia può essere nel rappresentare un utile strumento diagnostico per definire nel tempo il grado di progressione, piuttosto che fornire la diagnosi stessa.

Tuttavia, in realtà, un piccolo numero di casi potrebbe essere inizialmente diagnosticato mediante ecocardiografia.

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E’ opportuno pertanto che il medico curante non chieda solo TC di controllo ma anche ecocardiografia, quando la malignità nei pazienti è già stata verificata.

Occorre però anche capire i limiti dell’ecocardiografia.

Una trattazione sistematica sui tumori cardiaci si ritrova in una monografiua dal titolo “Appunti di Cardiochirurgia Capitolo 8 Tumori cardiaci” Internet, www4.uninsubria.it/on-line/home/naviga-per-tema/...di.../documento316291.html, consultato giugno 2018.

Circa il 70 % dei tumori primitivi cardiaci è benigno, il restante 30 % è maligno e in grado di infiltrare e metastatizzare.

Il mixoma cardiaco è un tumore cardiaco primitivo generalmente peduncolato con un'ampia base.

I mixomi si distinguono dai trombi essendo ricoperti da epitelio.

Nel 90 % dei casi originano dalla fossa ovale.

Hanno un diametro medio di 6 cm, con un range da 1 a 15 cm circa.

Possono essere sia gelatinosi che mucoidi, con frequenti aree emorragiche.

Hanno superficie mammellonata, liscia e morbida, friabile e tendente a produrre emboli.

Le alterazioni emodinamiche dipendono dall'impegno dell'orificio atrioventricolare da parte della massa tumorale.

Le embolie si possono verificare dal 30 al 45 % dei casi.

All’Ecg può essere presente fibrillazione atriale.

La TC e in particolare la RM sono in grado di rivelare la diagnosi.

TC e RM si rivelano assai utili per caratterizzare il tipo di tumore, valutare il grado di infiltrazione neoplastica, visualizzare le strutture extracardiache, e per distinguere un trombo da un tumore.

Visto il rischio ricorrente di embolia è prescritto l’intervento chirurgico d’urgenza del mixoma.

Anche i fibroelastomi sono causa frequente di embolia e ictus.

Il tumore non supera cm 1 di diametro e si presenta in forma peduncolata mobile.

Visto il rischio di embolia anche in questo caso si pone l’indicazione all’intervento chirurgico.

I rabdomiomi sono tumori cardiaci che tendono a insorgere nei pazienti affetti da sclerosi tuberosa, apparendo morfologicamente con dimensioni variabili da pochi millimetri fino a circa cm 1-2.

Hanno colore giallo-grigio, e istologicamente sono caratterizzati da miociti alterati denominati “cellula ragno”, di dimensione doppia rispetto ai di normali miociti.

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Insorgono spesso in età infantile.

I fibromi sono dei tumori benigni rari a livello cardiaco, con cellule fusiformi miste di collagene e fibre elastiche, localizzati nel miocardio ventricolare in particolare a livello del setto interventricolare.

Si manifestano in genere in forma singola e circoscritta, raramente sono multipli, appaiono senza una capsula, e prevalentemente sono calcificati verso il centro della massa.

I sintomi e segni clinici includono dispnea, perdita di coscienza, insufficienza cardiaca, dolore toracico.

L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici.

I lipomi sono rari, prevalentemente asintomatici, costituiti da adipociti maturi, spesso dotati di capsula e capaci di infiltrare il tessuto miocardico, colpiscono in prevalenza il setto interatriale.

Si consiglia l’intervento in caso di tumori di grandi dimensioni.

I teratomi sono tumori rari cardiaci, prevalentemente benigni ma maligni nel 20

% dei casi, con caratteristiche istologiche eterogenee, vista la loro natura.

I sarcomi possono essere angiosarcomi, fibrosarcomi, rabdomiosarcomi, liposarcomi.

Tutte le camere cardiache possono essere interessate ma i sarcomi delle cavità destre tendono ad essere infiltranti, comportando precocemente lo scompenso cardiaco, mentre quelli delle cavità sinistre tendono ad essere più circoscritti.

Tutti i sarcomi tendono ampiamente a metastatizzare.

I sintomi iniziali sono aspecifica, dati da febbre, astenia, calo ponderale, mentre solo tardivamente compare lo scompenso cardiaco.

Spesso l’estensione locale e il livello di infiltrazione non consentono di intervenire chirurgicamente in modo radicale, onde la prognosi severa, con una sopravvivenza non superiore a 12 mesi.

Però nei pazienti suscettibili di intervento chirurgico e poi operati e, quindi sottoposti a chemioterapia adiuvante la sopravvivenza riportata in letteratura varia dai 24 ai 47 mesi.

I linfomi maligni sono primari e secondari, presentandosi con dispnea, edema, aritmie e versamento pericardico.

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Il trattamento si basa sulla chemioterapia specifica e la prognosi dipende dal livello di estensione del tumore e dal grado di malignità.

Un lavoro scientifico dal titolo “Cardiac Masses” di Dennis A. Tighe, MD, FASE University of Massachusetts Medical School Worcester, MA, 2017, Internet asecho.org/wordpress/wp.../Tighe-2017-Cardiac-Masses-sent.pd..., ci illustra la natura delle possibili masse cardiache.

Origine, sede, natura primaria o secondaria, benigna o maligna, modalità di presentazione clinica, con ostruzione, coinvolgimento cardiaco diretto, embolia e sintomi generali, sono le prerogative essenziali dei tumori cardiaci.

L’ecografia, la TC e la RM sono i principali strumenti diagnostici a disposizione.

Può trattarsi a titolo di diagnosi differenziale delle masse, di varianti anatomiche, trombi, vegetazioni, tumori primitivi o metastatici, artefatti.

Atrio destro, atrio sinistro, ventricoli, pericardio, valvole, setto interatriale, sono le possibili sedi coinvolte.

Possibile è la confusione fra tumori e trombi.

I tumori cardiaci primitivi sono rari e rappresentano dallo 0.017% allo 0.033%

dei riscontri delle autopsie.

Nel 75 – 85 % dei casi sono benigni, nei casi restanti maligni.

Il più comune è il mixoma che si verifica nel 75 % dei casi nella fossa ovale, prevale nelle donne, può essere asintomatico, compare fra la terza e la sesta decade di vita.

Il fibroelastoma papillare è meno comune, avascolare, coinvolge in prevalenza le valvole cardiache, è peduncolato e si trova frequentemente a livello del cuore di sinistra.

Altri tumori benigni più rari sono il fibroma, il lipoma, il rabdomioma, il teratoma, l’angioma e il paraganglioma.

I sarcomi rappresentano l’80 % dei tumori maligni, prevalendo l’angiosarcoma.

I mesoteliomi sono il 10 % di tali neoplasie maligne primitive cardiache, mentre i linfomi maligni colpiscono nel 3 – 5 % dei casi di tali tumori.

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Molto più frequenti sono i tumori secondari metastatici cardiaci che appaiono almeno 20-40 volte più comuni dei tumori cardiaci primari.

Infatti si verificano in ben il -12% di pazienti oncologici.

In caso di loro insorgenza, vanno considerate le neoplasie primitive conosciute in grado di provocarli e l'insorgenza di nuovi sintomi CV, nell’anamnesi.

In particolare, il tumore al seno e quello ai polmoni sembrano essere quelli più comunemente coinvolti.

Soprattutto, poi il melanoma maligno manifesta una più alta propensione alla metastasi al cuore.

Il coinvolgimento pericardico è il più comune, con conseguente versamento fino al tamponamento cardiaco.

Da questo consegue per contiguità il coinvolgimento miocardico, fino a quello endocardico.

Per via ematogena e linfatica si diffondono il tumore della mammella, il linfoma e il melanoma.

Per estensione diretta e contiguità si diffondono il tumore polmonare, ancora quello mammario, e anche quello esofageo.

Tramite l’infiltrazione della vena cava possono metastatizzare il tumore renale, quello epatocellulare e quello uterino.

Attraverso le vene polmonari metastatizzano il tumore polmonare, quello mammario e quello tiroideo.

I metodi di classificazione dei tumori primitivi cardiaci sono ribaditi in un articolo dal titolo “Cardiac Tumors: Classification and Epidemiology” di Gaetano Thiene , Cristina Basso, e al., Cardiac Tumor Pathology, Current Clinical Pathology, DOI 10.1007/978-1-62703-143-1_2, © Springer Science+Business Media New York 2013, 2: 23-30.

Da uno studio precedente, riferito nell’articolo, risulta che l’incidenza dei tumori primitivi cardiaci, verificati dal 1972 al 1991, sia dello 0,056 %, mentre i tumori secondari cardiaci rappresentano l’1,23 % delle autopsie.

L’OMS di recente ha riclassificato i tumori cardiaci.

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Esistono pertanto tumori benigni e lesioni simil tumorali, assieme a quelli maligni, ai tumori metastatici e quelli pericardici.

I dati della letteratura, considerato il numero piccolo di tumori cardiaci, sono contrastanti al punto che appare in una rassegna che i sarcomi rappresentino il 35 % degli stessi e i mixomi solo il 25 % dei totali.

Grado di differenziazione tumorale, indice mitotico, indice di necrosi tumorale sono entrati nella classificazione in stadi che utilizza il grading, G1 – 3, basato sui primi due indicatori.

La difficoltà nell'ottenere reali dati epidemiologici sui tumori cardiaci primari riguarda essenzialmente la non affidabilità sia dell'autopsia che degli interventi chirurgici, derivando gli errori dalla selezione di pazienti morti durante l'ospedalizzazione, nel primo caso, e dall’indicazione alla chirurgia nel secondo caso, ovvero dalla resecabilità del tumore, come ad esempio il tumore cardiaco maligno primario con infiltrazione e metastasi, per cui la raccolta epidemiologica da adottare secondo criteri statistici stringati ne risulta evidentemente alterata.

Così nelle 239 biopsie consecutive eseguite presso l’Università di Padova, risultava solo il 10,5 % di tumori maligni e l’89,5 % di tumori benigni, ma sulla scorta di scelte a monte fatte sotto il profilo delle indicazioni chirurgiche.

In tutti i casi, nello studio condotto si osservava che sulle 26 neoplasie maligne primitive cardiache diagnosticate, ben 23 pazienti andavano incontro ad exitus entro i primi sei mesi dall’intervento chirurgico, mentre per gli altri 3 pazienti, si trattava una donna di 21 anni con leiomiosarcoma atriale sinistro, chi era ancora viva 96 mesi dopo l'intervento chirurgico, con resezione del tumore e chemioterapia adiuvante, mentre gli altri due casi operati di angiosarcoma atriale destro risultavano vivi a un follow-up di 12 anni e 18 mesi, rispettivamente.

Gli istotipi più diffusi erano il leiomiosarcoma e l’angiosarcoma (19% ciascuno) e il sarcoma indifferenziato.

Circa la sede del tumore maligno primitivo, risultava che il tumore colpiva l'atrio sinistro in otto casi (tre sarcomi indifferenziati, due leiomiosarcomi, un fibrosarcoma, un fibroistiocitoma maligno e uno schwannoma maligno), mentre l'atrio destro era affetto in otto casi (cinque angiosarcomi, un linfoma a cellule B, un fibrosarcoma, e un fibroistiocitoma maligno).

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Il ventricolo destro, poi, era coinvolto in due casi (un leiomiosarcoma e un istiocitoma polmonare maligno), l’arteria polmonare in due (leiomiosarcoma) e il pericardio in quattro (mesotelioma maligno in tre pazienti e un sarcoma indifferenziato in un altro);, mentre due linfomi cardiaci erano diffusi senza alcuna predilezione di camera cardiaca.

Tra i tumori benigni era maggiormente rappresentato il mixoma che, risultava pari al 59 % di tutti i tumori biopsiati e al 66 % di quelli benigni, mentre nella gran parte dei casi aveva colpito l’atrio destro, ossia nell’82,5 % dei casi.

Il fibroelastoma papillare risultava il secondo tumore benigno per frequenza, pari all’8,5 % di tutti i tumori e al 9,5 % di quelli benigni.

I tumori cardiaci primitivi pediatrici rappresentavano il 12 % di tutti i tumori biopsiati, ed erano tutti benigni, equamente distribuiti fra mixomi, rabdomiomi e fibromi, in larghissima prevalenza.

Dello stesso tenore di quello precedente appare un articolo dal titolo “Primary Neoplasms of the Heart. Clinical and Histological Presentation of 50 Cases” di Fábio Fernandes, Helena N. Soufen e al., Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 3), 235-7, 2001.

Da alcuni decenni, con l'introduzione di nuovi metodi di imaging in cardiologia, in particolare l'ecocardiografia, si è assistito ad un aumento delle diagnosi di tumori cardiaci, che erano prima possibili solo nel corso di interventi chirurgici o autopsie.

Le manifestazioni cliniche dei tumori cardiaci sono varie, potendo mimare malattie cardiache o sistemiche.

In tal senso va considerata la diagnosi differenziale con malattie cardiache differenti.

Inoltre, potendo la terapia chirurgica essere curativa nella maggior parte dei casi, specie di tumori benigni, o maligni iniziali, è richiesta una diagnosi precoce per prevenire complicazioni e accelerare e anticipare le eventuali terapie adiuvanti.

Le neoplasie possono coinvolgere il cuore in forma primitiva o secondaria, e non esiste peraltro un consenso condiviso sulla loro classificazione.

La letteratura è concorde nell’affermare che i tumori secondari metastatici sono da 20 a 40 volte più frequenti rispetto a quelli primari.

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Tra questi ultimi prevalgono i tumori benigni che sono 3 volte più frequenti di quelli maligni.

In ultima analisi, la neoplasma del il cuore è un'entità rara, con un'incidenza che va dallo 0,0017% allo 0,28%.

La stessa può coinvolgere l'endocardio, il miocardio, o il pericardio.

Nello studio in parola sono pertanto riportate le caratteristiche cliniche e i tipi istologici di tumori cardiaci primari nei pazienti indagati.

In tale studio, i tumori cardiaci risultavano benigni nel 92% dei casi.

Il loro sito preferito era il lato sinistro del cuore (72%), 66% nell'atrio sinistro, 6% nel ventricolo sinistro, 22% nell'atrio destro, 4% nel ventricolo destro e 2% nel setto interventricolare.

In un paziente, il rabdomiosarcoma era situato nell'atrio destro e ventricolo destro, e in un altro paziente si trovava un sarcoma di basso grado nell'atrio sinistro e nel ventricolo.

L'istologia più comune era data dal mixoma cardiaco, e i tipi istologici rimanenti indicavano la sporadica presenza di fibroma, lipoma ed emangioma.

C’erano anche 1 caso di angiosarcoma, uno di sarcoma a basso grado, come anche riferito, e 1 di linfoma. La durata complessiva dei sintomi clinici variava da 1 giorno a 60 mesi, con una media di 15,48 mesi.

Le manifestazioni cliniche cardiache erano date da dispnea nel 36 % dei casi, insufficienza cardiaca 28 %, palpitazioni 18 %, dolore al petto 16 %, embolia 10 %, sincope 2 %.

I sintomi extracardiaci erano dati da perdita di peso 20 % dei casi, febbre 8 %, artralgia 6 %, anemia cronica 2 %.

Insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, emorragia polmonare, sarcomatosi disseminata, shock cardiogeno e setticemia erano le cause di morte verificate.

I mixomi sono solitamente tumori singoli, preferibilmente localizzati nell'atrio sinistro e inseriti vicino alla fossa ovale.

Sono considerati tumori benigni, anche se possono comportarsi in modo maligno con infiltrazione locale, invasione della la parete toracica ed embolia.

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I sintomi dipendono dalla dimensione della neoplasia, del peso, di solito, di 70 grammi, che può provocare l'ostruzione delle camere cardiache e degli anelli valvolari.

I sintomi possono anche essere conseguenti all'embolia di frammenti tumorali che si verifica a causa delle caratteristiche friabili e gelatinose del tumore, o possono anche derivare dalla formazione di trombi.

Nelle serie di casi considerata nello studio in parola, l'embolia si è verificata nei pazienti con mixoma atriale sinistro, apparendo tale sintomo di presentazione nel 10%

dei casi.

Fra i pazienti indagati, si sono verificati 3 ictus, 1 infarto miocardico e 1 caso di cecità.

Dalle casistiche riportate in letteratura risulta in un caso l’esistenza di una possibile associazione fra mixoma atriale di sinistra e infarto miocardico acuto della parete inferiore

Nel studio in parola, l'infarto miocardico era murale anteriore e il paziente morì.

All’indagine anatomopatologica, si evidenziò la presenza di frammenti del tumore a carico dell’arteria coronaria coinvolta nell’infarto.

In effetti nella letteratura medica, l'associazione tra mixoma e infarto del miocardio non è stata frequentemente riportato, approssimativamente in meno dello 0,1% .

In alcuni casi, il mixoma può simulare malattie sistemiche con sintomi come febbre, cachessia, artralgia, Fenomeno di Raynaud, eruzione cutanea e anemia, che sono attribuite alla produzione di determinate citochine, come l’interleuchina-64.

Nello studio in questione le manifestazioni sistemiche erano presenti nel 36%

dei pazienti, per cui 1 paziente era in terapia con corticoidi per uso generale, a causa della malattia reumatoide e di un altro paziente era in terapia con antibiotici a causa della diagnosi di endocardite batterica.

Sotto il profilo emodinamico, i tumori cardiaci possono ostruire le camere cardiache simulando le malattie miocardiche o valvolari.

L’ostruzione delle camere destre simula la pericardite costrittiva, la stenosi tricuspide e la tromboembolia.