DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

(1)

GARA N. 8400002451/DZE

SERVIZIO DI RITIRO, TRASPORTO, SMALTIMENTO/RECUPERO DI CENERI PESANTI EER 19 01 11* - CENERI LEGGERE EER 19 01 13* - PRODOTTI SODICI RESIDUI EER 19 01 05*

Novembre 2019

Rif. punto 16.1.1 del Disciplinare di gara Pag. 1 a 27

[Domanda di partecipazione gara n. 8800002451/DZE - Rev. 0 - Novembre 2019]

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI ED ULTERIORI DICHIARAZIONI A CORREDO DELL’OFFERTA

Dati relativi all’impresa Ragione sociale:

Sede legale:

Città cap

Prov. ( ) via n°

Codice Fiscale Partita IVA

Tel. / Fax /

e-mail _ pec _

(in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi alla mandataria)

Il/la sottoscritto/a nato/a a ______________________________________ (___) il _______/__/_________ in qualità di ____________________________________________________

(indicare la carica ricoperta) dell’operatore economico suindicato, quale:

(Barrare esclusivamente la voce che interessa)



impresa individuale, anche artigiana, o società, anche cooperativa (art. 45, comma 2, lett. a), D.Lgs.

50/2016)



consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25/06/1909, n.

422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08/08/1985, n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b), D.Lgs. 50/2016)), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:

(2)

GARA N. 8400002451/DZE

Novembre 2019



consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art. 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:



mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016) di tipo _______________________ (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:



mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo (art. 45, comma 2, lett. d) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016) di tipo _____________________ (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:



mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice (art. 45, comma 2, lett. e), D.Lgs.

50/2016), di tipo _______________ (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:

(3)

GARA N. 8400002451/DZE

Novembre 2019



mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituendo anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile (art. 45, comma 2, lett. e) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016), di tipo _______________ (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:



impresa facente parte di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f), D.Lgs. 50/2016), di tipo _______________ (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:



soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo Europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45, comma 2, lett. g), D.Lgs. 50/2016), di tipo ________________________ (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:

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GARA N. 8400002451/DZE

Novembre 2019



operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, D.Lgs. 50/2016);

Consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 19, 38, 46 e 47 del medesimo decreto,

DICHIARA 1. di voler partecipare alla gara di cui trattasi per il/ lotto/i:

[barrare il/i lotto/i per cui si concorre]



Lotto n. 1 - CIG n. 8121773B18



Lotto n. 2 - CIG n. 8121777E64



Lotto n. 3 - CIG n. 81217811B5



Lotto n. 4 - CIG nn. 8121790920, 8126042DFB, 8126045079, 81260493C5, 8126053711



Lotto n. 5 - CIG nn. 8121797EE5, 8126069446, 81260726BF, 8126075938, 8126081E2A



Lotto n. 6 - CIG n. 8121801236



Lotto n. 7 - CIG n. 81218087FB



Lotto n. 8 - CIG n. 8121812B47

2. che, con riferimento al requisito lettera R6) di cui al punto 13.1 del disciplinare di gara, aver portato a termine, con esito positivo, nel triennio 2016 - 2017 - 2018, il servizio di recupero/smaltimento di:

[Lotti 1, 4, 5]

ceneri pesanti EER 19 01 11*;

[Lotti 2, 3, 6, 7]

ceneri leggere EER 19 01 13*;

[Lotto 8]

prodotti sodici residui PSR EER 19 01 05*

per un importo al netto dell'IVA almeno pari a:

Lotto 1: Euro 900.900,00 (novecentomilaenovecento/00);

Lotto 2: Euro 512.655,00 (cinquecentododicimilaseicentocinquantacinque/00);

Lotto 3: Euro 256.327,50 (ducentocinquantaseimilatrecentoventisette/50);

Lotto 4: in funzione del quantitativo offerto, come indicato nella tabella a seguire

(5)

GARA N. 8400002451/DZE

Novembre 2019

quantitativo offerto [tonn.] Importo da attestare [Euro]

10.000 1.015.300,00 (unmilionequindicimilatrecento/00) 20.000 2.030.600,00 (duemilionitrentamilaseicento/00)

30.000 3.045.900,00 (tremilioniquarantacinquemilanovecento/00) 40.000 4.061.200,00 (quattromilionisessantunomiladuecento/00)

Lotto 5: in funzione del quantitativo offerto come indicato nella tabella a seguire quantitativo offerto [tonn.] Importo da attestare [Euro]

2.000 203.060,00 (duecentotremilasessanta/00)

3.000 304.590,00 (trecentoquattromilacinquecentonovanta/00) 4.000 406.120,00 (quattrocentoseimilacentoventi/00)

5.000 507.650,00 (cinquecentosettemilaseicentocinquanta/00) Lotto 6: Euro 1.708.850,00 (unmilionesettecentoottomilaottocentocinquanta/00);

Lotto 7: Euro 341.770,00 (trecentoquarantunomilasettecentosettanta/00);

Lotto 8: Euro 1.458.600,00 (unmilionequattrocentocinquattottomilaseicento/00);

nella fattispecie:

[barrare il/i lotto/i per cui si concorre ed indicare la ripartizione dell’importo dichiarato]

Lotto 1

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 2

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 3

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

(6)

GARA N. 8400002451/DZE

Novembre 2019

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 4

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 5

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 6

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 7

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 8

anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

e nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto il requisito globale su indicato è ripartito nel seguente modo, nel rispetto di quanto indicato al punto 13.2 del disciplinare di gara:

(7)

GARA N. 8400002451/DZE

Novembre 2019

[barrare il/i lotto/i per cui si concorre ed indicare la tipologia di raggruppamento, la ragione sociale dell’operatore capogruppo/mandataria e/o mandante in possesso del requisito, la relativa percentuale di possesso del requisito, e la ripartizione dell’importo, secondo quanto disposto al punto 13.2. del disciplinare di gara]

Lotto 1

Raggruppamento di tipo__________________

Mandataria ____________________________________ (_____% del requisito globale) anno 2016, EURO ________________________________________________________

anno 2017, EURO ________________________________________________________

anno 2018, EURO ________________________________________________________

Mandante ________________________________________ (___% del requisito globale) anno 2016, EURO ________________________________________________________

anno 2017, EURO ________________________________________________________

anno 2018, EURO ________________________________________________________

Mandante _________________________________________ (___% del requisito globale) anno 2016, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

anno 2017, EURO __________________________________________________________

anno 2018, EURO __________________________________________________________

Lotto 2

(8)