CAPITOLO VI
DISCUSSIONI E CONCLUSIONI
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Nei casi presentati in questa tesi ad esclusione di uno in cui non è stato possibile seguire il decorso post operatorio a lungo termine, l’evoluzione clinica dopo trattamento con TTA modificata a taglio curvilineo si è dimostrata soddisfacente. Nessun cane sottoposto a questa chirurgia ha mostrato segni di zoppia all’ultimo controllo clinico incontrando piena soddisfazione dei proprietari.
In generale su 5 cani trattati, 3 hanno avuto rottura bilaterale dei crociati craniali confermando i dati riportati in letteratura secondo i quali i casi di lesione al legamento crociato craniale controlaterale contemporaneamente o successivamente alla prima diagnosi variano dal 22% al 61% (Doverspike et al. 1993; Moore & Read 1995; Cabrera et al. 2008; Buote et al. 2009). La diagnosi di rottura del CrCL controlaterale può essere fatta a distanza di giorni o anni dalla prima, con un intervallo medio di 17 mesi (Doverspike et al 1993).
Il primo caso clinico, in cui c’è stata rottura bilaterale dei CrCL, ha permesso di fare un confronto tra la metodica tradizionale e quella modificata, sullo stesso cane annullando parte della variabilità biologica tra due soggetti diversi. Vanilla tra l’altro, appartenendo alla razza “labrador retriever” aveva un’alta probabilità di lesionare entrambi i crociati come riportato nel report di Boute (2008).
L’inclinazione del piatto tibiale sinistro di Vanilla (caso1) è sovrapponibile a quello di destra con una differenza di circa 2 gradi tra il TPATC (21,08°)e il
TPAPT (23,41°).
Lo studio preoperatorio a destra era stato fatto in via analogica su pellicola radiografica tradizionale ma non più disponibile al momento della chirurgia sul ginocchio sinistro. Ecco perché il calcolo del TPA è stato fatto sulla radiografia digitale del controllo a due anni e mezzo dall’intervento come
pure il calcolo del PTATC e PTAPT da mettere a confronto con il
controlaterale.
L’avanzamento craniale della tuberosità tibiale nel ginocchio destro è stato ottenuto con un cage di 9 mm di spessore.
I valori dell’angolo tra tendine tibio-rotuleo e piatto tibiale, sia considerato con il metodo tradizionale che con il metodo della tangente comune sono tra loro simili con differenze di poco più di un grado (tabella 1).
Tuttavia sia nel ginocchio di sinistra trattato con tecnica tradizionale che in quello di destra trattato con tecnica modificata, non sembra essere stato raggiunto l’obiettivo della loro perpendicolarità.
Questo dato da una parte va in contrasto con il fatto che ci sia stata la negativizzazione del test di compressione tibiale nel post operatorio e nei controlli di entrambe le articolazioni come pure l’assenza di zoppia clinicamente rilevabile. L’evoluzione artrosica c’è stata sia a destra che a sinistra e questo potrebbe essere giustificato con la presenza di instabilità residua non valutabile attraverso il test di compressione tibiale che per quanto utile in corso di diagnosi di incompetenza del legamento craniale del cane, non può simulare il reale coinvolgimento di forze che agiscono sull’articolazione in vivo.
Evoluzione artrosica c’è stata anche nel caso 3, e con andamento simile a quello controlaterale trattato con TPLO.Tuttavia, come nel caso di Vanilla,
Ginocchio Dx Ginocchio SX
Tecnica chirurgica TTA Tradizionale TTA Modificata curvilinea
TPA PT pre op 23,41 23°
TPA TC pre op 21,08 21°
PTA PT pre op non disponibile 105°!
PTA TC pre op non disponibile 103°
PTA PT post op 100,78° 101,96°
PTA TC post op 98,45° 99,96°
Il riscontro radiografico appare in proporzione più severo di quello clinico in linea con quanto evidenziato in una recente ricerca in cui si conferma la scarsa correlazione tra i segni radiografici di artrosi e la funzionalità clinica articolare (Morgan 2010). Inoltre la presenza di patologie concomitanti ipsilaterali (Canine Hip Displasya) non hanno peggiorato lo stato generale del cane. In generale, nei cani con maggior progressione artrosica lo stato degenerativo articolare era stato già evidenziato in sede chirurgica.
Questo dato, è in linea con una delle teorie sulla patogenesi dell’insufficienza del CrCl secondo cui fenomeni autoimmuni e presenza di degenerazione sono predisponenti alla patologia.
Il caso 4 non è stato monitorato nel post operatorio e non può fornire utili elementi alla discussione. Tuttavia, in relazione ai dati bibliografici già riportati e sulla base delle esperienza chirurgiche personali, in questo piccolo gruppo di cani c’è stato un basso tasso di lesioni meniscali riscontrati in corso di artrotomia. L’unico caso è proprio di Eva (Caso 4) che al momento della presentazione aveva già in atto un severo stato degenerativo articolare e dunque statisticamente più esposta a tale condizione.
Nei sei casi descritti è riportata una sola complicazione dovuta a frattura della tuberosità tibiale osteotomizzata riscontrata in occasione della visita di controllo a distanza di un mese dalla chirurgia. La gravità del reperto radiografico tuttavia non rispecchiava le reali condizioni cliniche del paziente che nonostante tutto riusciva a deambulare con appoggio pieno dell’arto e zoppia di I° grado. Nella casistica riferita da Petazzoni (Petazzoni, 2010) su 89 ginocchia trattate con TTA circolare, 9 casi (10%) hanno avuto la frattura tibiale e di questi, 7 riguardavano la tuberosità. Il numero di casi trattati in questo lavoro è troppo esiguo per fare dei confronti diretti con la metodica tradizionale il cui tasso di complicazione varia dal 31,6% al 59% ( Boudrieau, 2009- Lafaver, 2007 - Hoffman, 2006). La frattura della tuberosità tibiale è una eventualità possibile anche nella metodica tradizionale rappresentando l’1,1% delle complicanze (Boudrieau, 2009) ma molto speso avviene per errori tecnici o scarsa esperienza del
chirurgo tanto che in un report su 114 TTA , le uniche 3 fratture tibiali sono avvenute nelle prime 10 chirurgie eseguite. Nello specifico, è probabile che la frattura riportata nel caso 5 di questa tesi, sia giustificata dall’inserimento delle viti prossimali dell’impianto troppo vicine alla linea dell’osteotomia, dunque lontane dal margine craniale della cresta dove l’osso è più compatto. Le forze dirette prossimalmente generate dal quadricipite femorale sollecitano enormemente il frammetto osteotomizzato ed è per questo che posizione, numero ed orientamento delle viti o dei fili di Kirschner della tension band deve essere attentamente valutato in sede chirurgica.
La guarigione dell’osteotomia è avvenuta senza ritardi nei casi di cui si dispone di follow up radiografico nei primi mesi dall’intervento. Tuttavia non si può dire con esattezza qual’è il tempo medio di ossificazione lungo la linea di taglio non avendo per tutte le procedure, delle sequenze radiografiche ad intervalli costanti e regolari. Sicuramente, il contatto diretto delle superfici di taglio e l’utilizzo della pinza da riduzione messa a comprimere la tuberosità contro il corpo tibiale prima dell’inserimento dell’impianto, fa si che i tempi di guarigione ossea siano relativamente rapidi con l’enorme vantaggio di non dover utilizzare innesti di spongiosa o biomateriali come nella metodica tradizionale.
Una considerazione da fare è che se da una parte l’assenza di positività al test di compressione tibiale è negativa in tutti i soggetti rivalutati a distanza di mesi, il valore del PTA sia considerato con il metodo anatomiche che della tangente comune appare più alto dei 90° prefissati nel preoperatorio, sebbene solo nel caso di Vanilla, il primo cane trattato, si vada oltre il limite tollerato da modelli sperimentali che hanno validati la TTA, ovvero 90°+/- 9° (Apelt,2007). Questo potrebbe dipendere dal fatto che piccole variazioni sul grado di flessione del ginocchio in corso di radiogramma post operatorio si ripercuotono sul valore del TPA (Dennler, 2006). Nel 2013 Rovesti e il suo gruppo di studio hanno effettuato uno studio in vitro cui si conferma che in seguito ad osteotomia circolare della tuberosità tibiale e la sua rotazione sul piano sagittale della tibia, si
ottenga un effettivo spostamento craniale e prossimale dell’inserzione del tendine tibio-rotuleo. Inoltre con questo lavoro si conferma l’importanza dell’esecuzione di un taglio che sia ortogonale al piano sagittale della tibia per ottenere il massimo avanzamento. Inoltre il potenziale grado di avanzamento della tuberosità in seguito a taglio circolare sarà tanto maggiore quanto l’angolo ⍵ sotteso al punto A del planning prima del taglio sarà prossimo ai 60°. In tutti i casi trattati è stato inserito il valore di questo angolo con una media ottenuta di 50,17°. In realtà nel tracciare le linee guida all’esecuzione del taglio nel nostro planning non vengono fornite le indicazioni per ottenere un angolo ⍵ di partenza prossimo ai 60° non avendo (se non intuitivamente ed empiricamente) messo in relazione il suo valore con il grado di avanzamento craniale. Inoltre nei valori riferiti ne l planning di ciascun cane trattato sono stati inseriti i valori del PTA ottenuti con entrambi i metodi ma riferiti all’orientamento del tibia-rotuleo dalla sua inserzione patellare al punto A del planning. Infatti la dove non c’è stata molta diminuzione del PTA pre operatorio con quello post operatorio si può giustificare con il fatto chge con la rotazione del frammento osteotomizzato, il punto più craniale della tibia può non essere la prominenza tibiale craniale ma il punto più punto A della tuberosità tibiale . Nel caso 1 è evidente come dopo TTA modificata sia proprio questo punto ad essere più craniale rispetto alla metodica tradizionale in cui lo è la cicatrice fiseale.
In ultima analisi sebbene gli outcomes siano soddisfacenti sarebbe auspicabile valutare la stabilità delle ginocchia trattate con questa metodica in vivo, come già fatto per la TTA tradizionale (Skinner, 2013) per capire adeguatamente limiti e futuri sviluppi della metodica modificata. La possibilità di utilizzare impianti non dedica ti per un intervento di stabilizzazione dinamica del CrCL incompetente che preveda un’osteotomia è sicuramente uno dei tanti aspetti interessanti che la metodica offre, anche in relazione agli elevati costi di gestione che la patologia richiede al proprietario (Wilke, 2005).
