INTRODUZIONE
La Cartella Clinica viene definita come “diario diagnostico-terapeutico in cui sono annotati i dati anagrafici ed anamnestici del paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia” (Cass., Sez. Un. pen., 11 luglio 1992, n. 7958)
La cartella clinica, come insieme di dati, informazioni e atti, svolge un ruolo di importanza centrale all'interno delle strutture sanitarie poiché è, allo stesso tempo, sia uno strumento di lavoro per la raccolta delle informazioni relative alle attività assistenziali, sia uno strumento di verifica della qualità delle scelte operate e dei servizi forniti.
Il progressivo processo di informatizzazione del sistema sanitario risponde alle crescienti necessità di memorizzazione, elaborazine e trasmissione dei dati clinici attraverso l'uso dei calcolatori e delle reti telematiche.
La gestione e il controllo della salute stessa sono basati sull'uso, la trasmissione ed il confronto di una grande quantità di dati, informazioni e conoscenze eterogenee. Il bisogno stesso di scambiare dati è aumentato vertiginosamente, sia all'interno di una struttura sanitaria (tra i diversi soggetti e tra unità operative specializzate) sia tra strutture anche geograficamente distanti.
L'innalzamento dei costi in sanità e la complessità delle organizzazioni richiedono appunto un adeguato sistema informativo, che garantisca l'efficienza (attraverso l'ottimizzazione dell'organizzazione locale) l'efficacia (attraverso la pianificazione e il controllo) e l'adeguatezza delle prestazioni effettuate rispetto alle migliori pratiche e alle evidenze scientifiche. Tutto ciò però deve essere inquadrato ed interpretato in un sistema ampio di gestione ed organizzazione sanitaria così come ormai dettato dalle indicazioni ministeriali ed internazionali, orientandosi sempre più verso una politica gestionale di area vasta e non più di singola azienda o di unità operativa.
Al contempo la cartella clinica "cartacea" nelle varie realtà è divenuta sempre più voluminosa
e “pesante“ da gestire, con documenti provenienti da moltissime fonti, ne consegue,
inevitabilmente, una sempre maggiore difficoltà di reperibilità tempestiva delle informazioni
necessarie, di organizzazione e di garanzia della sicurezza. Inoltre per quanto riguarda la
cartella clinica cartacea, l'assenza di criteri univoci e di linee guida ufficiali sulle modalità di
strutturazione e compilazione, ha portato all'adozione di strumenti che differiscono
notevolmente tra ospedali ed anche tra le diverse unità operative di una stessa struttura
sanitaria.
Occorre dunque ripensare sia ai metodi usati finora per memorizzare e organizzare l'informazione clinica, sia alle procedure per scambiare e mettere in comune i dati tra operatori sanitari. Cresce la richiesta di un trattamento uniforme di dati clinici e amministrativi sui singoli e sulle strutture sanitarie, insieme a quella di letteratura scientifica e di protocolli, nell'ambito di sistemi informativi sempre più complessi ed estesi, con bisogni informativi e di comunicazione estremamente intensi e diversificati.
Si delineerà quindi, nel prossimo futuro, una cartella clinica elettronica pienamente inserita nel Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) che rappresenta la serie di procedure e tecniche volte all’acquisizione dei dati sul paziente, l’elaborazione, la fruizione e l’archiviazione dei dati stessi.
Questo lavoro offre una descrizione a più livelli della Cartella Clinica Elettronica (CCE), una
fotografia della gestione attuale delle informazioni cliniche in ambito riabilitativo della Aziende
pubbliche della Regione Toscana ed analizza, nello specifico settore di riabilitazione territoriale
dell'età evolutiva della U.O.R.F. - A.U.S.L. 12 Viareggio , le criticità riscontrate nei confronti
della documentazione riabilitativa cartacea (Cartella Riabilitativa) e le aspetative risolutive
attese da un sistema elettronico.
INDICE INTRODUZIONE
INDICE GENERALE PREMESSA
1 LA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA (CCE) 1.1 Definizione
1.2 Funzioni Principali
1.3 La CCE: una piattaforma aziendale trasversale, requisiti generali 1.4 Interoperabilità
1.5 CCE è un pre-requisito del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) 1.6 La CC e il modello assistenziale per intensità di cura
1.7 Continuità terapeutica-assistenziale ospedale-territorio e CCE 1.8 Elementi tecnologici
1.9 Order entry
2 STORIA DELLA CARTELLA CLINICA E GENERALITA'
3 CARTELLA CLINICA: DEFINIZIONE, RIFERIMENTI NORMATIVI E LEGISLATIVI 3.1 Definizione
3.2 Riferimenti normativi e legislativi in Italia 3.3 Contenuti, requisiti, gestione e responsabilità 3.4 Archiviazione
3.5 Conservazione
3.6 Tutela della riservatezza 3.7 Il segreto professionale
4 CONTESTO DI SVILUPPO DELLA CCE
5 ASPETTI NORMATIVI E LEGISLATIVI DELLA CCE 5.1 L'obbligo di certificazione CE
5.2 Compliance della CCE
5.3 Trattamento dei dati personali (Privacy) 5.4 Consenso al trattamento
5.5 Oscuramento
5.6 Gestione della privacy on-line
6 REQUISITI DI SICUREZZA DELLA CCE
6.1 La firma elettronica 6.2 Riservatezza
6.3 Integrità 6.4 Disponibilità
6.5 Misure di sicurezza: minime, necessarie, idonee 6.6 Parere Gruppo Garanti Europei
7 I VANTAGGI DELLA CCE
7.1 Vantaggi per gli operatori, per gli utenti e per le amministrazioni 8 INDAGINE SULLA DIFFUSIONE DELLA CCE IN RIABILITAZIONE 8.1 L'indagine e il questionario
8.2 Risultati dell'indagine
9 CRITICITA' DEL MODELLO CARTACEO E ASPETTATIVE DA QUELLO ELETTRONICO NEL DISTRETTO TERRITORIALE DI RIABILITAZIONE DELL'ETA' EVOLUTIVA DELL'A.U.S.L. 12 VIAREGGIO
10 "NATIVI ED IMMIGRATI DIGITALI", APPROCCIO E PUNTO DI VISTA DEGLI OPERATORI ALLO STRUMENTO ELETTRONICO
11 CONCLUSIONI
PREMESSA
L'evoluzione del modello di gestione dei dati sanitari porterà gradualmente al passaggio dal supporto cartaceo a quello elettronico mediante l'uso delle tecnologie ICT (Information and Communication Technologies). Assisteremo ad una trasformazione della “sanità cartacea“ in
“sanità elettronica“. Il futuro vede l'impiego di archivi elettronici che gestiscono informazioni strutturate e che le rendono disponibili in vari contesti operativi nel pieno rispetto dei vincoli di sicurezza e privacy che anche la gestione elettronica richiede.
Quanto descritto nell'introduzione trova seguito alle indicazioni del Ministero della Salute e dell'ultimo decreto di semplificazine, a sua volta ciò fa specchio all'andamento internazionale.
Esistono diverse realtà che si stanno approcciando attraverso vari progetti a tali indicazioni. Ne sono un esempio il progetto della Regione Toscana gruppo Gestione Rischio Clinico sulla Cartella Paziente Integrata, le Linee Guida sulla cartella clinica informatizzata, progetto tra Regione Toscana e Regione Sicilia. Esiste poi una grande eterogeneità di scelte fatte dalle verie Aziende Sanitarie che hanno adottato sistemi informatici di cartelle notevolmente differenti tra loro, spesso anche tra diverse unità operative di una stessa struttura. Quest'ultimo modo di procedere „a macchia di leopardo“ non facilità lo scambio di informazioni tra unità e tra strutture o meglio non rispecchia la caratteristica di interoperabilità tanto attesa dai processi di informatizzazione della sanità.
La cartella clinica, inoltre, non sempre è percepita dagli operatori nella sua duplice veste di documento avente valore legale e di strumento di lavoro che integra le informazioni provenienti da tutti gli attori che partecipano e contribuiscono al processo di cura, ciò può influire sulla ricostruzione dei processi assistenziali ai fini della sicurezza dei pazienti. Pertanto, sono necessari strumenti che, consentendo la tracciabilità di ogni atto sanitario, che garantiscano qualità, efficienza ed efficacia delle cure, che facilitino e semplifichimo il flusso delle informazioni intra ed inter strutture.
Ad oggi comunque l'informatica entra faticosamente nell'ambiente sanitario a causa sia di una percezione non sempre adeguata dello strumento cartella da parte degli operatori stessi sia perchè molti di essi appartengono a generazioni scarsamente digitalizzate. La maggior parte dei documenti e delle cartelle sono scritti a penna con grafie spesso scarsamente comprensibili, i dati in esse contenuti non sono gestibili statisticamene se non dopo macchinose e dispendiose elaborazioni successive.
E' inoltre da sottolineare la difficoltà di archiviazione, consultazione, ritrovamento dati e
spesso rischio di errore durante il processo di trascrizione.
Alla luce di tutto ciò si fa più forte l'esigenza di trattare tali dati in un linguaggio informatico
attraverso l'uso di una cartella elettronica dove è lo stesso data-base creatosi a fornire la
raccolta dati.
LA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA (CCE)
Definizione
