Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos fakultetas
Medicinos studijų programa
Radiologijos padalinys
JUSTAS LIDEIKIS
„SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO
DISFUNKCIJOS MRT DIAGNOSTIKA“
Baigiamasis magistrinis darbas
Medicina
Mokslinis vadovas:
prof. Eglė Monastyreckienė
2
TURINYS
Summary ... 3
Santrauka ... 5
Padėka... 7
Interesų konfliktas ... 7
Etikos komiteto leidimas ... 7
Santrumpos ... 8
Sąvokos... 9
Įvadas ... 10
Darbo tikslas ir darbo uždaviniai ... 11
Literatūros apžvalga ... 12
Darbo metodika ... 17
Darbo rezultatai ... 20
Rezultatų aptarimas ... 23
Išvados ... 24
Literatūros sąrašas ... 25
3
Summary
Author: Justas Lideikis
Magnetic resonance imaging of temporomandibular joint disorders
Aim of this study: to determine the most frequent pathology of TMJ when joint dysfunction is
suspected, to determine the influence of articular disc positions to joint dysfunction and osteoarthrosis, osteoarthritis to assess how often does disk displacement in one joint causes limited mouth opening, to assess the influence between the disk displacement degree in closed-mouth position and disk reduction in open-mouth position.
Objectives: To determine the most frequent pathology of TMJ ant most afected gender. To
determine the most frequent TMJ disk displasment type. To assess the influence between TMJ disk displasment and osteoarthrosis. To assess the influence between TMJ disk displasment and synovitis. To assess the influence between disk displacement degree in closed-mouth position and disk reduction in open-mouth position. To assess the influence between disk displacement and limited open-mouth opening.
Materials and methods: A retrospective analysis of TMJ MRI studies, performed in 2013-2016 at
the Radiological Clinic of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) and Kaunas diagnostics Clinic of Affidea Lithuania. The study included 78 patient from LUHS and 188 patient from Kaunas Affidea diagnostics Clinic, a total of 266 patients, with an MRI done, suspecting TMJ dysfunction, in 2013-2016. A total of 532 MRI joint reports were analyzed. MRI was performed using Siemens Magnetom Avanto and Philips Achieva 1.5 T machines. The scans were performed using TMJ scanning protocols, C3 dual surface or head coils (sagittal oblique, axial and coronal thin sections of 2 or 3 mm proton-density–weighted and T2-weighted sequences in closed- and sagittal oblique in open-mouth positions). The evaluation of the joint disorder type, disk location in both closed- and open-mouth positions relative to the condyle and articular eminence of temporal bone was performed (from 12 to 7 o‘clock for disk and from 3 to 6 o‘clock for condyle). The data was processed using SPSS 17.0 software.
Results: The study consisted 227 (85.3 %) women and 39 (14.7 %) men, from 10 to 68 years of
age with an average age of 31.1±12. Displacement of the disk was found in 278 (52.3%.) TMJ in 116 (21.8%) of them disk displacement was with reduction and 153 (28.8 %) without reduction. Anterior disk displacement was found in 208 (39.1 %) joint cases, anterolateral - 44 (8.3%), sideway – 14 (2.6%), anteromedial – 12 (2.3%), posterior – 0 (0 %) joint cases. Osteoarthritis was found in 105 (19.7 %) joint
4 cases. Disk displacement was found in 141(33%) out of 427 joints without osteoarthritis changes and 78 (74.3%) out of 105 joints with osteoarthritis. Disk displacement was found in 143 (33.9%) out of 422 joints without synovitis and 76 (69.1%) out of 110 joints with synovitis. Disk displacement was found in 176 (54.7%) out of 322 joints without normal position of joint head, and disk displacement was found in 42 (20.2%) out of 208 joints with normal position of joint head. In 32 (36.4%) joints at closed-mouth posterior disk band is at 10 o‘clock, at 9 o‘clock- 43 (48.9%) , at 8 o‘clock 11 (12.5%) , at 7 o‘clock (1.1%) joints, with disk reduction at open-mouth in 88 joints. In 2 (1.4%) joints at closed-mouth posterior disk band is at 10 o‘clock, at 9 o‘clock- 30 (20.4%) joints, at 8 o‘clock -83 (56.5%), at 7 o‘clock- 0 (0%), without disk reduction in open-mouth in 147 joints.
Conclusions: More than 85 percents in all cases was woman, it is in accordance with the literature
data. The most common intraarticular disorder of the TMJ are internal derangement- TMJ disk displacement (52.3 %). The most common TMJ dysfunction reason found in this study is anterior disk displacement. It is in accordance with the literature data. A negative, lower than average, statistically reliable connection (Phi -,334, p=0.001) was found between TMJ disk displacement and osteoarthritis. A negative, lower than average, statistically reliable connection (Phi -,290, p=0.001) was found between TMJ disk displacement and synovitis. An average strength connection between disk displacement degree mouth-closed and disk reduction was found (Cramer‘s V 0.671, p=0.001). Statistically reliable connection between disk displacement in open-mouth and without normal position of joint head in closed-mouth was found (Phi 0,347, p=0.001).
5
Santrauka
Autorius: Justas Lideikis
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos MRT diagnostika
Darbo tikslas: MRT nustatyti dažniausias smilkininio apatinio žandikaulio sąnario patologijas kai
yra įtariama sąnario disfunkcija, nustatyti sąnario disko dislokacijos, artrozės, sinovijito įtaką sąnario disfunkcijai - ribotam išsižiojimui ir įvertinti sąnarinio disko dislokacijos laipsnio susičiaupus įtaką sąnarinio disko grįžimui į normalią padėti išsižiojus.
Darbo uždaviniai: Nustatyti dažniausią SAŽS patologiją ir kokios lyties asmenims dažniausiai
nustatoma SAŽS disfunkcija. Nustatyti dažniausiai pasitaikantį smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disko dislokacijos tipą. Įvertinti ir nustatyti smilkininio apatinio žandikaulio sąnario dislokacijos ryšį su artroze. Nustatyti ryšį tarp smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sinovijito ir disko dislokacijos. Įvertinti disko dislokacijos susičiaupus laipsnio įtaką grįžtamai disko dislokacijai. Išanalizuoti ryšį tarp riboto išsižiojimo ir sąnario disko dislokacijos.
Darbo metodika: Tyrimas buvo atliekamas naudojant retrospektyvinį vienos grupės kohortinį
tyrimo metodą. Tiriamieji buvo 78 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų ir 188 „Affidea Lietuva“ Kauno padalinyje tirti pacientai (iš viso 266 pacientai), kurie 2013-2016 m. buvo tirti MRT dėl SAŽS disfunkcijos. MRT atlikta Siemens Magnetom Avanto ir Philips Achieva 1,5 T prietaisais. Skenavimai atlikti naudojant SAŽS skenavimo protokolus, galvos ir C3 paviršines rites. Skenuota sagitaline įstrižine projekcija, 2 arba 3 mm storio pjūviais susičiaupus ir maksimaliai išsižiojus PD TSE ir T2 TSE sekomis (TR =3000/1500 ms, TE=120/30 ms atitinkamai) ir koronarine įstrižine bei aksialine projekcijomis T2 TSE susičiaupus (TR = 3500 ms, TE = 30 ms). Regėjimo laukas buvo 15 cm sagitalinėms projekcijoms ir 18 cm koronarinėms bei aksialinėms projekcijoms. Buvo vertinta SAŽS struktūrų pažeidimo tipas, sąnarinio disko padėtis valandomis (nuo 7 iki 12 val.) apatinio žandikaulio sąnarinės galvos atžvilgiu maksimaliai susičiaupus ir išsižiojus, ir apatinio žandikaulio galvos padėtis (nuo 3 iki 6 val.) maksimaliai išsižiojus smilkinkaulio sąnarinės pakylos atžvilgiu. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą SPSS 17.
Darbo rezultatai: Tiriamųjų amžiaus vidurkis 31±12 metai. 227 pacientai (85,3 proc.) buvo
moterys, o 39 (14,7 proc.) buvo vyrai. Disko dislokacija nustatyta 278 (52,3 proc.) sąnariuose. Grįžtama SAŽS disko dislokacija nustatyta 116 (21,8 proc.) sąnarių, negrįžtama 153 (28,8 proc.) sąnariuose. Priekinis
6 dislokacijos tipas 208 (39,1 proc.) sąnariuose, anterolateralinis – 44 (8,3 proc.), anteromedialinis- 12 (2,3 proc.), šoninis 14 (2,6 proc.), dorsalinis 0 (0 proc.) sąnarių. Sąnarinio disko dislokacija nustatyta 141 (33 proc.) iš 427 sąnarių, be artrozinių pakitimų ir 78 (74,3 proc.) iš 105 sąnarių su artroziniais pakitimais. Esant grįžtamai disko dislokacijai išsižiojus sąnarinio disko lanko užpakalinė dalis susičiaupus ties 10 val. nustatyta 32 sąnariuose (36,4%), ties 9 val. - 43 (48,9%) sąnariuose, ties 8 val.- 11 (12,5%) sąnarių, ties 7 val. - 1 (1,1%) sąnaryje. Esant negrįžtamai disko dislokacijai išsižiojus sąnarinio disko lanko užpakalinė dalis susičiaupus ties 10 val. nustatyta 2 (1,4%) sąnariuose, ties 9 val.- 30 (20,4%) sąnarių, ties 8 val.- 83 (56,5%) sąnariuose, ties 7 val. 0 (0%) sąnarių. Disko dislokacija nustatyta 143 (33,9%) iš 422 sąnarių be sinovijito ir 76 (69,1%) iš 110 sąnarių su sinovijitu. Disko dislokacija nustatyta 176 (54,7%) iš 322 sąnarių, kai sąnarinė galva išsižiojus buvo nenormalioje padėtyje, ir 42 (20,2%) iš 208 sąnarių, kai sąnarinės galvos padėtis išsižiojus buvo normali.
Darbo išvados: Daugiau nei 85 proc. tirtų pacientų buvo moterys, kas sutampa su literatūros
duomenimis. SAŽS disko dislokacija nustatyta 52,3 proc. tirtų sąnarių. Dažniausiai nustatyta priekinė disko dislokacija, kas sutampa su literatūros duomenimis. Disko dislokacija dažniau pasitaikė sąnariuose su artroziniais pakitimais- tarp SAŽS artrozės ir disko padėties nustatytas silpnesnis nei vidutinis, statistiškai patikimas ryšys, Phi -,334, p=0,001. Nustatytas silpnas ryšys tarp sinovijito dažnio tos pačios pusės SAŽS ir sąnarinio disko dislokacijos, Phi -290, p=0,001. Tarp mažesnio disko dislokacijos laipsnio ir disko dislokacijos grįžtamumo nustatytas vidutinio stiprumo, statistiškai patikimas ryšys, Cramer‘s V 0,671, p=0,001. Nustatytas statistiškai patikimas silpnas ryšys tarp sąnarinės galvos nenormalios padėties išsižiojus ir nenormalios disko padėties susičiaupus, Phi 0,347, p=0,001.
7
Padėka
Profesorei Eglei Monastyreckienei Gydytojui radiologui Tomui Jurevičiui
Interesų konfliktas
Interesų konfliktas nepastebėtas
Etikos komiteto leidimas
Išdavusio Etikos komiteto pavadinimas: LSMU Bioetikos centras
Leidimo numeris: Nr. BEC-MF-218, Leidimo išdavimo data: 2017 – 01 – 17
8
Santrumpos
SAŽS – smilkininio apatinio žandikaulio sąnarys MRT – magnetinio zezonanso tomografija SD – sąnarinis diskas
PDD- priekinė sąnario disko dislokacija PŠDD- priekinė šoninė disko dislokacija PVDD- priekinė vidinė disko dislokacija GDD- grįžtama disko dislokacija
9
Sąvokos
PD TSE- magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo skenavimo režimas, kuriame ypač gerai vizualizuojasi raiščiai, sausgyslės, plačiai taikomas raumenų - kaulų sistemos tyrimui.
T2 TSE- magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo skenavimo režimas, kuriame gerai vizualizuojasi raiščiai, sausgyslės, skystis, uždegimiškai pakitę audiniai, plačiai taikomas raumenų - kaulų sistemos tyrimui.
Sagitalinė įstrižinė projekcija- skenuojant smilkininio apatinio žandikaulio sąnarius orientuojama statmenai sąnarinės galvos koronarinei plokštumai ir lygiagrečiai apatinio žandikaulio šakai.
Koronarinė įstrižinė projekcija- skenuojant smilkininio apatinio žandikaulio sąnarius orientuojama lygiagrečiai sąnarinės galvos koronarinei plokštumai ir statmenai apatinio žandikaulio šakai.
Galvos ir C3 paviršinės ritės- specialios ritės, dedamos ant tiriamos srities skenavimo metu, per jas leidžiamos radijo dažnio bangos ir priimama audinių vandenilio protonų išspinduliuojama energija, pagal kurios kiekį ir išsidėstymą atkuriami vaizdai.
TR- skenavimo parametras, repeticijos laikas. TE- skenavimo parametras, echo laikas.
10
Įvadas
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) disfunkcija yra grupė patologijų apimančių sąnarį, kramtomuosius raumenis arba abi struktūras kartu [1]. SAŽS disfunkcija yra viena iš pagrindinių ne dantų kilmės skausmo burnos - veido srityje priežasčių [2]. Ausies, galvos, dantų skausmas gali būti susijęs su SAŽS pažeidimu [1], taip pat pastebimi apatinio žandikaulio judesių pokyčiai, sąnario užstrigimas ir specifiniai spragtelėjimo tipo garsai [3]. Dažniausia SAŽS disfunkciją lemia "vidinis sutrikimas", tai pakitęs pozicinis santykis tarp SAŽS disko, apatinio žandikaulio sąnarinės galvos ir smilkinkaulio sąnarinės pakylos [4]. Šis sutrikimas plačiai paplitęs ir pasitaiko 28 proc. žmonių visame pasaulyje [5]. Iš jų 2,3 -9 kartus dažniau moterims, negu vyrams, nors dominavimo priežastis nėra aiški. Rečiau pasitaiko vaikams ar seniems žmonėms [6,7]. Mechaninė perkrova yra pagrindinis etiologinis veiksnys SAŽS disfunkcijai išsivystyti [8]. Perdėtas ir koncentruotas spaudimas labiausiai prisideda prie sąnarinės galvos rezorbcijos ir degeneracijos, taip pat ir prie disko dislokacijos. Dažnas, ilgai trunkantis platus išsižiojimas lengvai sukelia SAŽS disfunkciją [9]. Taip pat dažnas etiologinis veiksnys yra šio sąnario artritas, artrozė [10]. Sąnarinio disko dislokacija dažniau pastebima apie trisdešimtuosius gyvenimo metus, tuo tarpu uždegiminė-degeneracinė sąnario disfunkcija dažniau pastebima apie penkiasdešimtuosius gyvenimo metus [11].
Sudėtinga SAŽS anatominė sandara ir svarbi funkcija reikalauja tikslaus ir visapusiško sąnario įvertinimo, kuris yra svarbus gydymo taktikai, ypatingai tais atvejais, kai neefektyvus konservatyvus gydymas. Kadangi SAŽS disfunkcijos klinikiniai požymiai įvairūs ir nepakankamai specifiški, sąnario įvertinimui labai svarbūs radiologiniai tyrimai. MRT yra auksinis standartas tirti SAŽS sritį [12]. Kaulų, kremzlių, sąnarinių diskų, kramtomųjų raumenų ir sinovijinio skysčio MRT tyrimo metų signalų intensyvumas gali būti aiškiai atskiriamas. Galimybė išskirti skirtingus minkštuosius audinius suteikia MRT pranašumą prieš kitus vaizdinių tyrimų metodus [13]. Pagrindiniai SAŽS pakitimai yra disko dislokacija ir degeneraciniai kietųjų ir minkštųjų audinių pokyčiai [14].
Pirmas žingsnis magnetinio rezonanso tyrime yra išskirti sąnarinio disko morfologines funkcijas ir jo lokalizaciją, susijusią su sąnarine galva ir sąnarine duobe susičiaupus ir išsižiojus. Disko vieta yra svarbiausia nustatant disko dislokacija, ir tai yra kriterijus vertinant SAŽS disfunkciją. Kita vertus, disko dislokacija yra matoma ir besimtomiais sutrikimo atvejais, tačiau tai yra svarbu nustatyti ankstyvus radiologinius disfunkcijos požymius, taip išvengiant tolimesnio ir negrįžtamo sąnarinės galvos suplokštėjimo ar osteofitų [15].
11 Darbo tikslas- MRT nustatyti dažniausias smilkininio apatinio žandikaulio sąnario patologijas, kai yra įtariama sąnario disfunkcija, nustatyti sąnario disko dislokacijos, artrozės, sinovijito įtaką sąnario disfunkcijai, ribotam išsižiojimui ir įvertinti sąnarinio disko dislokacijos laipsnio susičiaupus įtaką sąnarinio disko grįžimui į normalią padėti išsižiojus.
Darbo tikslas ir darbo uždaviniai
Darbo tikslas:
MRT nustatyti dažniausias smilkininio apatinio žandikaulio sąnario patologijas, kai yra įtariama sąnario disfunkcija, nustatyti sąnario disko dislokacijos, artrozės, sinovijito įtaką sąnario disfunkcijai, ribotam išsižiojimui ir įvertinti sąnarinio disko dislokacijos laipsnio susičiaupus įtaką sąnarinio disko grįžimui į normalią padėti išsižiojus.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti kokios lyties asmenys dažniausiai paveikiami SAŽS disfunkcijos, ir dažniausią SAŽS patologiją.
2. Nustatyti dažniausiai pasitaikantį smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disko dislokacijos tipą. 3. Įvertinti ir nustatyti smilkininio apatinio žandikaulio sąnario dislokacijos ryšį su artroze.
4. Nustatyti ryšį tarp smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sinovijito ir disko dislokacijos. 5. Įvertinti disko dislokacijos susičiaupus laipsnio įtaką grįžtamai disko dislokacijai.
12
Literatūros apžvalga
SAŽS jungia apatinį žandikaulį ir kaukolės pamatą. SAŽS sudaro apatinio žandikaulio sąnarinė galva, smilkinkaulio žandikaulinė duobė, sąnarinis gumburėlis (1 pav.) [16]. SAŽS yra kramtomųjų raumenų tarpe. Inervuojamas trišakio nervo žandikaulinių šakų. Kraujotaka tiekama paviršinėmis smilkinio ir viršutinio žandikaulio arterijomis [17].
SAŽS gaubiamas kapsulės, kuri sudaryta iš fibrozinio audinio ir išklota sinovijine membrana. SAPŽ sutvirtina smilkininis ir pleištinis žandikaulio raiščiai. Sąnarinės galvos priekinis ir viršutinis sąnarinis paviršius padengtas skaiduline kremzle[18]. Sąnarinis diskas yra įsiterpęs tarp apatinio žandikaulio ir smilkinkaulio ir dalija sąnario ertmę į dvi nesusisiekiančias dalis viršutinę ir apatinę kameras (1 pav.). Skiriamos trys disko dalys: priekinis lankas, tarpinė dalis, užpakalinis lankas. Susičiaupus diskas yra tarp sąnarinio gumburėlio užpakalinio nuolydžio ir apatinio žandikaulio sąnarinės galvos (1 pav. A). Išsižiojus disko padėtis kinta, jis slysta ir disko tarpinė dalis atsiduria tarp sąnarinio gumburėlio ir sąnarinės galvos (1 pav. B)[19].
1 pav. Normali SAŽS anatomija. MRT PD TSE sagitalinė projekcija susičiaupus (A): a) sąnarinis gumburėlis; b) sąnarinė galva; c) smilkinkaulio žandikaulinė duobė; raudona strėlė - priekinis disko lankas; oranžinė strėlė - tarpinė disko dalis; balta strėlė - užpakalinis disko lankas; BZ - bilaminarinė zona;
balta strėlės galvutė - apatinė sąnario kamera; raudona strėlės galvutė - viršutinė sąnario kamera. Sagitalinė projekcija išsižiojus (B): a) sąnarinis gumburėlis, b) sąnarinė galva; raudona strėlė – tarpinė disko dalis; oranžinė strėlės galvutė – bilaminarinės zonos temporalinė plokštelė, juoda strėlės galvutė –
bilaminarinės zonos apatinė plokštelė (Bag AK, Gaddikeri S, Singhal A, Hardin S)
Priekinėje, vidinėje ir išorinėje pusėje diskas suaugęs su sąnarine kapsule. Apatinio žandikaulio judesių metu diską stabilizuoja šoninis trikampis raištis, kuris taip pat neleidžia sąnarinei galvai slysti atgal.
13 Apatinis žandikaulis visada juda per abu smilkininius apatinio žandikaulio sąnarinius[20]. Šie sąnariai funkciniu požiūriu sudaro vieną derintinį sąnarį, kurio judesiai priklauso nuo koordinuoto sąnarinių galvų, diskų ir kramtymo raumenų judėjimo. Sukandime dalyvauja kramtomasis raumuo, smilkininis raumuo ir vidinis sparninis raumuo, o išsižiojime dalyvauja šoninis sparninis raumuo, poodinis kaklo raumuo, dvipilvio raumens priekinė galva. Šie raumenys kartu su kai kuriais paliežuviniais raumenimis judina apatinį žandikaulį[21].
Pagrindinė SAŽS disfunkcijos priežastis yra SAŽS disko dislokacija. Disko dislokacija dažniausia yra priekinė, grįžtama ir negrįžtama. Priekinės grįžtamos dislokacijos metu diskas susičiaupus yra priekiau sąnarinės galvos, o išsižiojus grįžta į normalią padėtį, kai disko tarpinė dalis atsiduria tarp sąnarinės galvos ir sąnarinio gumburėlio (2 ir 3 pav.). Priekinės negrįžtamos dislokacijos metu diskas susičiaupus yra priekiau sąnarinės galvos ir išsižiojus negrįžta į normalią padėtį (4 ir 5 pav.). Užpakalinės dislokacijos metu diskas yra dorsaliau sąnarinės galvos. [22].
2 pav. Priekinė disko dislokacija. MRT T2 TSE sagitalinė projekcija susičiaupus ir schema (Raman Kumar , Shambulingappa Pallagatti, Soheyl Sheikh, Amit Mittal)
3 pav. Disko grįžimas į normalią padėtį išsižiojus. MRT PD TSE sagitalinė projekcija išsižiojus ir schema (Raman Kumar , Shambulingappa Pallagatti, Soheyl Sheikh, Amit Mittal)
14 4 pav. Disko priekinė dislokacija susičiaupus. MRT T2 TSE sagitalinė projekcija susičiaupus ir schema
(Raman Kumar , Shambulingappa Pallagatti, Soheyl Sheikh, Amit Mittal)
5 pav. Disko negrįžimas į normalią padėtį išsižiojus. MRT PD TSE sagitalinė projekcija išsižiojus ir schema (Raman Kumar , Shambulingappa Pallagatti, Soheyl Sheikh, Amit Mittal)
Disko dislokacija gali būti ir šoninė. Normali SAŽS disko forma yra bikonkavinė, kai tarpinė disko dalis abipus įdubusi, o priekinis ir užpakalinis disko lankai platesni. Kitos SAŽS disko formos yra laikomos nenormaliomis. Viena tokia iš jų yra bikonveksinė, kai tarpinė disko dalis platesnė abipus už priekinį ir užpakalinį disko lankus. Normalioje disko pozicijoje, sagitalinėje projekcijoje SAŽS diskas dengia viršutinį sąnarinės galvos paviršių ir lateralinį ir medialinį polius. Esant šoninei dislokacijai medialiai ar lateraliai dislokuotas diskas nedengia šoninio ir vidinio sąnarinės galvos polių (6 pav.) [23].
15 6 pav. MRT PD TSE SAŽS koronarinė projekcija. A: normali disko padėtis. B: medialinė disko
dislokacija. C: lateralinė disko dislokacija (Liedberg J, Westesson PL)
Subjektyvūs simptomai esant SAŽS disfunkcijai yra spragtelėjimo arba pokštelėjimo garsas (45,7%), SAŽS skausmas (24%), kramtomųjų raumenų skausmas (21,1%), krepitacija (6,9%), ribotas išsižiojimas (norma 35-50 mm) (10%). Simptomų gali būti vienas ir daugiau. Gali būti besimptomė eiga (38,7%) [24].
Pagal Wilkes [25] ir Al-Moraissi [26] vidinis pažeidimas suskirstytas į 5 stadijas. I stadija - spragtelėjimo garsas išsižiojant ir susičiaupiant, tačiau nėra skausmo ir disfunkcijos, radiologiškai nedidelė disko grįžtama dislokacija, normali disko morfologija. II stadija - pasireiškia spragtelėjimas, protarpinis žandikaulio užstrigimas ir trumpalaikis skausmas, radiologiškai vidutinė disko grįžtama dislokacija, diskas deformuotas vidutiniškai. III stadija - ribotas išsižiojimas, žandikaulio deviacija į pažeidimo pusę išsižiojant, skausmas pažeistame sąnaryje, ūmi simptomų pradžia, radiologiškai negrįžtama dislokacija. IV stadija - ribotas išsižiojimas ir įvairaus laipsnio skausmas, lėtinis žandikaulio užstrigimas, radiologiškai sunki negrįžtama dislokacija, degeneraciniai kaulo pokyčiai. V stadija - krepitacija, trinties garsas, praeinantis arba nepraeinantis skausmas, sutrikusi kramtymo funkcija, radiologiškai negrįžtama dislokacija su disko ir kaulų sąnarinių paviršių degeneracija [27].
Artritas, kaip uždegiminis procesas, yra vienas iš SAŽS disfunkcijos priežasčių. Stebimi proliferaciniai pokyčiai sinovijuje ir pirminė kremzlės ir aplinkinių audinių degeneracija [28]. Kaulo ir sąnarinio paviršiaus degeneraciniai procesai yra viena dažniausių SAŽS disfunkcijos priežasčių, charakterizuojami kaip osteofitai, erozijos, sklerozė [29].
16 Smilkininio žandikaulio sąnario pažeidimui išsivystyti yra reikšmingi ir šie veiksniai: sisteminės ligos (reumatoidinis artritas, psoriazė, ankilozinis spondilitas), uždegiminiai procesai šalia esančiuose audiniuose (otitas, sinusitas, tonzilitas, odontogeninės infekcijos)[30]. Taip pat žandikaulio traumos, sąkandžio anomalijos, apatinio žandikaulio ar sąnario displazijos, amžius, reikšmės turi ir psichosocialiniai veiksniai, stresas [31]. Mechaninė perkrova yra pagrindinis etiologinis veiksnys SAŽS disfunkcijai išsivystyti [32].
2015 metais Raman Kumar, Shambulingappa Pallagatti, Soheyl Sheikh, Amit Mittal3, Deepak
Guptair Sonam Guptaatliktame tyrimebuvo tirti 22 pacientai (44 SAŽS). Disko dislokacija nustatyta 18 pacientų (81,8 %), 4 nustatyta normali disko padėtis (18,1%). Abipusė priekinė grįžtama disko dislokacija buvo nustatyta 6 (27,3%) pacientams. Kairės pusės priekinė negrįžtama disko dislokacija nustatyta 5 pacientams (22,7%). Dešinės pusės priekinė negrįžtama disko dislokacija nustatyta 1 (4,5%) pacientui. Kairės pusės užpakalinė disko dislokacija nustatyta 1 (4,5%) pacientui. 2 (9,1%) pacientams nustatyta abipusė priekine negrįžtama disko dislokacija. 3 (13,6%) pacientams nustatyta abipusė disko dislokacija, su kairės pusės priekine grįžtama disko dislokacija ir dešinės pusės priekine negrįžtama disko dislokacija [33].
2015 metais Kiyomi Kohinata, Kunihito Matsumoto, Toshihiro Suzuki, Mari Tsunoda atliktame tyrime tirti 26 pacientai, kuriems MRT tyrimo metu nustatyta vienos pusės mediolateralinė disko dislokacija ir kontralateralinio SAŽS normali padėtis. Su programa Virtual Place (AZE Co., Tokyo, Japan) buvo matuotas kampas tarp m. pterygoideus lateralis ir sąnario galvos. Medialinės dislokacijos kampai buvo apie 70,2°. Normalios padėties kampai buvo apie 66,7°. Lateralinės dislokacijos kampai buvo apie 60,1°. Tai leido padaryti išvadą, kad kampo dydis tarp m. pterygoideus lateralis ir sąnario galvos statistiškai reikšmingai koreliuoja su SAŽS disko dislokacijos tipu. Kuo didesnis kampas tarp apatinės galvos m. pterygoideus lateralis ir sąnarinės galvos ašinėje projekcijoje tuo labiau koreliuoja su medialinės dislokacijos tikimybe. Ir kuo mažesnis kampas, tuo labiau koreliuoja su lateralinės dislokacijos tikimybe (7 pav.) [34].
17 7 pav. SAŽS MRT PD TSE aksialinė projekcija. Linijos Y ir X nurodo sąnarinės galvos ir m. pterygoideus
lateralis ašis (Kiyomi Kohinata, Kunihito Matsumoto, Toshihiro Suzuki, Mari Tsunoda)
2016 metais Lazarin Rd, Previdelli IT, Silva Rd, Iwaki LC atliktame tyrime buvo tirti 199 pacientai. Suskirstyti į grupes pagal amžių. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo metu buvo vertinama SAŽS sąnarinės galvos ir sąnarinės pakylos morfologiniai pokyčiai, SAŽS disko grįžtamos ir negrįžtamos dislokacijos. Amžiaus vidurkis 44,47 ± 16,39. 158 (79,4%) moterys, 41 (20,6%) vyrai. Negrįžtama disko dislokacija buvo statistiškai reikšmingai dažniau randama moterims nei vyrams (P<0,05). Morfologiniai pokyčiai statistiškai reikšmingai dažniau nustatyti vyresnio amžiaus žmonėms (P=0,0042) [35].
Darbo metodika
Tyrimas buvo atliekamas naudojant retrospektyvinį vienos grupės kohortinį tyrimo metodą. Tiriamieji buvo 78 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų ir 188 „Affidea Lietuva“ Kauno padalinyje tirti pacientai (iš viso 266 pacientai), kurie 2013-2016 m. buvo tirti MRT dėl SAŽS disfunkcijos. Pacientai sergantys sisteminėmis ligomis (pvz., reumatoidiniu artritu), pažeidžiančiomis SAŽS, į tyrimą neįtraukti.
MRT atlikta Siemens Magnetom Avanto ir Philips Achieva 1,5 T prietaisais. Skenavimai atlikti naudojant SAŽS skenavimo protokolus, galvos ir C3 paviršines rites.
18
Skenuota sagitaline įstrižine projekcija, 2 arba 3 mm storio pjūviais susičiaupus ir maksimaliai išsižiojus PD TSE ir T2 TSE sekomis (TR =3000/1500 ms, TE=120/30 ms atitinkamai), koronarine įstrižine ir aksialine projekcija T2 TSE susičiaupus (TR = 3500 ms, TE = 30 ms). Regėjimo laukas buvo 15 cm sagitalinėms projekcijoms ir 18 cm koronarinėms bei aksialinėms projekcijoms. Buvo vertinta SAŽS struktūrų pažeidimo tipas, sąnarinio disko padėtis valandomis apatinio žandikaulio sąnarinės galvos atžvilgiu maksimaliai susičiaupus ir išsižiojus ir apatinio žandikaulio galvos padėtis maksimaliai išsižiojus smilkinkaulio sąnarinės pakylos atžvilgiu (8-10 pav.).
8 pav. SAŽS sagitalinėje plokštumoje susičiaupus (a.) ir MRT PD TSE sagitalinės plokštumos pjūvio vaizdas (b.): normali disko ir sąnarinės galvos padėtis (disko užpakalinis lankas ties 12 valanda sąnarinės
galvos atžvilgiu).
9 pav. SAŽS sagitalinėje plokštumoje išsižiojus (a.) ir MRT T2 TSE sagitalinės plokštumos pjūvio vaizdas (b.): normali disko ir sąnarinės galvos padėtis (tarpinė disko zona tarp formuojančių jungtį kaulų, sąnarinė
19 10 pav. SAŽS koronarinės plokštumos MRT T2 TSE pjūvis susičiaupus, normali disko padėtis (virš
sąnarinės galvos).
Susičiaupus normali disko padėtis yra tiesiai virš apatinio žandikaulio sąnarinės galvos (užpakalinis sąnarinio disko lankas yra ties 12 valanda) [4,26]. Išsižiojus normali disko padėtis yra kai tarpinė disko zona yra tarp sąnarinio gumburėlio ir sąnario galvos, o sąnarinė galva yra žemiau smilkinkaulio pakylos ties 6 valanda [4,26].
Sąnarinio disko (SD) poslinkį pagal sunkumą skirstėme į šias kategorijas: a) normali SD padėtis, b) priekinis SD poslinkis, c) priekinis rotacinis SD poslinkis (medialinis arba lateralinis), d) šoninis SD poslinkis (medialinis arba lateralinis). Priekinė ir priekinė rotacinė dislokacija pagal disko poslinkį susičiaupus sąnarinės galvos atžvilgiu buvo suskirstyta į keturis laipsnius: 1) lengva dislokacija – disko užpakalinis lankas yra ties 10 valanda sąnarinės galvos atžvilgiu, 2) vidutinė – disko užpakalinis lankas ties 9 valanda ar 3) žymi – disko užpakalinis lankas ties 8-7 valanda; išsižiojus diskui atsistatant į normalią padėtį - į grįžtamą, neatsistačius – į negrįžtamą dislokaciją (12 pav.).
12 pav. MRT PD TSE sekos sagitalinės plokštumos pjūvio per SAŽS vaizdai a) išsižiojus, b) susičiaupus: negrįžtama priekinė disko dislokacija.
20 Apatinio žandikaulio sąnarinės galvos poslinkis maksimaliai išsižiojus buvo vertintas smilkinkaulio gumburėlio atžvilgiu PD TSE ir T2 TSE sagitalinėse įstrižinėse sekose, suskirstytas į šias grupes: 1) nežymus sąnarinės galvos poslinkis - sąnarinė galva ties 3-4 valandomis smilkinkaulio gumburėlio užpakalinio šlaito atžvilgiu, 2) saikingas poslinkis – sąnarinė galva ties 4-5 valandomis, 3) normali sąnarinės galvos padėtis – po smilkinkaulio gumburėliu, ties 6-7 valandomis. Analizuoti ir lyginti abiejų SAŽS tam pačiam pacientui atliktų MR tomografijų aprašymų duomenys (532 sąnariai). Skystis sąnaryje vertintas T2 TSE sekose ir buvo matomas kaip hiperintensinio signalo zona. SAŽS artrozė buvo diagnozuota, kai buvo rastas nors vienas iš šių požymių: sąnarinio paviršias suplokštėjęs, subchondrinė sklerozė, cistos ar osteofitai [4, 26].
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant kompiuterinės programos statistikos paketą SPSS 17. Nagrinėjami požymiai tiriamųjų grupėse vertinti skaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinį nuokrypį. Analizuojant požymius buvo tikrinamos hipotezės apie dažnių skirtumus bei požymių tarpusavio priklausomybę. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo p pasirinktas 0,05. Kokybiniai duomenys lyginti neparametriniais testais.
Darbo rezultatai
Tirti pacientai nuo 10 iki 68 metų, tiriamųjų amžiaus vidurkis 31±12 metai. 227 pacientai (85,3 proc.) buvo moterys, o 39 (14,7 proc.) buvo vyrai (1 lent.). Dažniausia SAŽS disfunkcijos priežastis- disko dislokacija nustatyta 278 sąnariuose (52,3 proc.). Grįžtama SAŽS disko dislokacija nustatyta 116 (21,8 proc.) sąnarių, negrįžtama 153 (28,8 proc.) sąnariuose (2 lent.). Dažniausias dislokacijos tipas buvo priekinis, kuris rastas 208 (39,1 proc.) sąnariuose, kitos dislokacijos rastos rečiau: anterolateralinis – 44 (8,3 proc.), anteromedialinis- 12 (2,3 proc.), šoninis 14 (2,6 proc.), dorsalinis 0 (0 proc.) sąnarių (3 lent.).
21 1 lent. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį.
2 lent. Pacientų kontingento pasiskirstymas pagal SAŽS disko patologiją
22
Esant grįžtamai disko dislokacijai išsižiojus sąnarinio disko lanko užpakalinė dalis susičiaupus ties 10 val. nustatyta 32 sąnariuose (36,4%), ties 9 val. - 43 (48,9%) sąnariuose, ties 8 val.- 11 (12,5%) sąnarių, ties 7 val. - 1 (1,1%) sąnaryje. Esant negrįžtamai disko dislokacijai išsižiojus sąnarinio disko lanko užpakalinė dalis susičiaupus ties 10 val. nustatyta 2 (1,4%) sąnariuose, ties 9 val.- 30 (20,4%) sąnarių, ties 8 val.- 83 (56,5%) sąnariuose, ties 7 val. 0 (0%) sąnarių.
Mažesnio laipsnio SAŽS disko dislokacija (matuota valandomis) dažniau pasitaikė sąnariuose su negrįžtama disko dislokacija, tarp disko dislokacijos laipsnio ir disko dislokacijos grįžtamumo nustatytas vidutinio stiprumo, statistiškai patikimas ryšys, Cramer‘s V 0,671, p=0,001 (4 lent.).
4 lent. Ryšys tarp disko dislokacijos laipsnio susičiaupus ir grįžtamos disko dislokacijos.
a) b)
Sąnarinio disko dislokacija nustatyta 141(33 proc.) iš 427 sąnarių, be artrozinių pakitimų ir 78 (74,3 proc.) iš 105 sąnarių su artroziniais pakitimais. Disko dislokacija dažniau pasitaikė sąnariuose su artroziniais pakitimais; tarp SAŽS artrozės ir disko padėties nustatytas silpnesnis nei vidutinis, statistiškai patikimas ryšys, Phi -,334, p=0,001.
Disko dislokacija nustatyta 143 (33,9%) iš 422 sąnarių be sinovijito ir 76 (69,1%) iš 110 sąnarių su sinovijitu. Statistiškai patikimai dažniau disko dislokacija nustatyta sąnariuose su sinovijitu. Nustatytas silpnas ryšys tarp sinovijito dažnio tos pačio pusės SAŽS ir sąnarinės galvos dislokacijos išsižiojus, Phi -290, p=0,001 (13 pav.).
23 13 pav. Priekinė negrįžtama disko dislokacija, sinovijitas. Raudona rodyklė nurodo skystį sąnaryje,
viršutinėje kameroje.
Disko dislokacija dažniau nustatyta sąnariuose, kurių sąnarinė galva buvo nenormalioje padėtyje išsižiojus, atitinkamai 176 (54,7%) iš 322 sąnarių, ir rečiau sąnariuose, kurių sąnarinė galva buvo normalioje padėtyje išsižiojus - 42 (20,2%) iš 208 sąnarių, p=0,001.
Nustatytas statistiškai patikimas silpnas ryšys tarp sąnario galvos nenormalios padėties išsižiojus ir nenormalios disko padėties susičiaupus, Phi 0,347, p=0,001.
Rezultatų aptarimas
Smilkinio apatinio žandikaulio sąnario patologija nustatoma 20-30 % vidutinio amžiaus (20-40 metų) žmonių. SAŽS disfunkcijos priežastys iki šiol diskutuojamos ir nėra nustatyta aiškių priežasčių, tačiau literatūros duomenimis pagrindinės priežastys yra ilgai veikianti koncentruota mechaninė jėga į sąnarį ir degeneraciniai sąnarinio pokyčiai. Pagrindinis radiologinis SAŽS disfunkcijos tyrimas, parodantis sąnario disko, sąnarinių paviršių būklę yra magnetinio rezonantos tomografija. Šiame darbe pateikiama LSMUL KK ir „Affidea Lietuva“ Kauno padalinyje 2013-2016 m. atliktų SAŽS MRT tyrimų analizė. Dažniausia tyrėsi moterys - 227 iš 266 pacientų, kas atitinka literatūros duomenis, – SAŽS disfunkcijos sindromas pasitaiko 2,3-9 kartus dažniau moterims, negu vyrams, nors dominavimo priežastis nėra aiški. Dažniausiai
24 rasta SAŽS disfunkcijos priežastis - disko dislokacija, nustatyta 278 (52,3 proc.) sąnariuose. Dažniausias disko dislokacijos tipas buvo priekinis, kitos dislokacijos pasitaikė rečiau, kas atitinka literatūros duomenis. Kita nereta SAŽS disfunkcijos priežastis – artrozė, kuri nustatyta 105 (39,5%) sąnariuose, iš jų didesnei daliai pacientų rasta ir disko dislokacija. Disko dislokacija dažniau pasitaikė sąnariuose su artroziniais pakitimais, nustatytas silpnesnis nei vidutinis, statistiškai patikimas ryšys. Artrozė ir disko morfologiniai pokyčiai bei patologinis poslinkis tarpusavyje gali būti susiję kaip priežastis ir pasekmė. Nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp disko mažo dislokacijos laipsnio susičiaupus ir grįžtamos disko dislokacijos. Esant grįžtamai sąnarinio disko dislokacijai, disko poslinkio laipsnis toje pusėje yra statistiškai patikimai mažesnis. Nustatytas silpnas ryšys tarp sinovijito dažnio tos pačio pusės SAŽS ir sąnarinės galvos dislokacijos išsižiojus. Nustatytas statistiškai patikimas silpnas ryšys tarp sąnario galvos nenormalios padėties išsižiojus ir nenormalios disko padėties susičiaupus.
Išvados
1. Daugiau nei 85 proc. tirtų pacientų buvo moterys, kas sutampa su literatūros duomenimis. SAŽS disko dislokacija nustatyta 52,3 proc. tirtų sąnarių.
2. Dažniausiai nustatyta priekinė disko dislokacija, kas sutampa su literatūros duomenimis.
3. Disko dislokacija dažniau pasitaikė sąnariuose su artroziniais pakitimais; tarp SAŽS artrozės ir disko padėties nustatytas silpnesnis nei vidutinis, statistiškai patikimas ryšys (p=0,001).
4. Nustatytas silpnas ryšys tarp sinovijito dažnio tos pačio pusės SAŽS ir sąnarinės galvos dislokacijos išsižiojus (p=0,001).
5. Nustatytas vidutinio stiprumo, statistiškai patikimas ryšys tarp disko mažo dislokacijos laipsnio ir disko dislokacijos grįžtamumo (p=0,001).
6. Nustatytas statistiškai patikimas silpnas ryšys tarp sąnario galvos nenormalios padėties išsižiojus ir nenormalios disko padėties susičiaupus (p=0,001).
25
Literatūros sąrašas
1. Leresche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: im-plications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.
2. Zakrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth. 2013;111(1):95–104.
3. Westesson PL: Reliability and validity of imaging diagnosis of temporomandibular joint disorder. Adv Dent Res, 1993; 7: 137–51.
4. Xavier Tomas, Jaume Pomes, Juan Berenguer, Liorenc Quinto, Carlos Nicolau, Josep Maria Mercader, Vicente Castro. MR Imaging of Temporomandibular Joint Dysfunction: A Pictorial Review RadioGraphics. 2006 May-June; V.26.http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.26305509
5. Maizlin ZV, Nutia N, Dent PB, et al. Displacement of temporomandibular joint disc: Correlation between clinical findings and MRI characteristics. J Can Dent Assoc 2010; 76: 1-5.
6. SolbergWK, Woo MW, Houston JB. Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 1979. 17(4):247-254
7. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E et al: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: A systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011;112: 453–62.
8. Wadhwa S, Kapila S: TMJ disorders: Future innovations in diagnostics and therapeutics. J Dent Educ, 2008; 72: 930–47.
9. Mori H, Horiuchi S, Nishimura S et al: Three-dimensional finite element analysis of cartilaginous tissues in human temporomandibular joint during prolonged clenching. Arch Oral Biol, 2010; 55: 879–86. 10. Holmlund, A.B.& Axelsson S , Temporomandibular arthropathy: correlation between clinical signs and symptoms and arthroscopic findings, International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 25(3), June 1996, 266-271.
11. Leresche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: im-plications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.
12. Nogami S, Takahashi T, Ariyoshi W et al: Increased levels of interleukin-6in synovial lavage fluid from patients with mandibular condyle fractures:Correlation with magnetic resonance evidence of joint effusion. J OralMaxillofac. Surg, 2013; 71: 1050–58.
26 13. Shi J, Xia J, Wei Y et al: Three-dimensional virtual reality simulation of periarticular tumors using Dextroscope reconstruction and simulated surgery: A preliminary 10-case study. Med Sci Monit, 2014; 20: 1043–50.
14. Campos MIG, Campos PSF, Cangussu MCT, Guimaraes RC, Lines SRP. Analysis of magnetic resonance imaging characterstics and pain in temporomandibular joint with and without degenerative changes of condyle. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 529-34.
15. Bag AK, Gaddikeri S, Singhal A, Hardin S, Tran BD, Medina JA, Curé JK.World J Radiol. 2014 Aug 28;6(8):567-82.
16. J. S. Weaver, M. A. Hughes, M. Kalume Brigido, Y. Morag, C. A. Jamadar, P. Maly Sundgren, M. De Maeseneer, J. A. Jacobson. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint: An illustrative review of anatomy, biomechanics, and selected pathology with clinical correlation. 2006 Aug 28; 7(8):656-89.
17. William N.Snearly. Internal Derangement of the Temporomandibular Joint. MRI Web Clinic – December 2012. http://radsource.us/internal-derangement-of-the-temporomandibular-joint
18. Campos MIG, Campos PSF, Cangussu MCT, Guimaraes RC, Lines SRP. Analysis of magnetic resonance imaging characterstics and pain in temporomandibular joint with and without degenerative changes of condyle. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 529-34
19. Bag AK, Gaddikeri S, Singhal A, et al. Imaging of the temporomandibular joint: An update. World Journal of Radiology. 2014;6(8):567-582. doi:10.4329/wjr.v6.i8.567.
20. Yildirim D, Dergin G, Tamam C, Moroglu S, Gurses B. Indirect measurement of Temporomandibular joint elasticity with Magnetic Resonance Imaging. Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: 422-8.
21. Bertram S, Rudisch A, Innerhofer K, et al. Diagnosing TMJ internal derangement and osteoarthritis with magnetic resonance imaging. J Am Dent Assoc. 2001; 132:753-761.
22. Raman Kumar , Shambulingappa Pallagatti, Soheyl Sheikh, Amit Mittal. Correlation Between Clinical Findings of Temporomandibular Disorders and MRI Characteristics of Disc Displacement. The Open Dentistry Journal, 2015, 9, (Suppl 2: M4) 273-281.
23. Liedberg J, Westesson PL (1988) Sideways position of the temporomandibular joint disk: coronal cryosectioning of fresh autopsy specimens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 66, 644-649.
24. Jae-Young Jang, Jeong-Seung Kwon, Debora H. Lee, Jung-Hee Bae, Seong Taek KimYonsei Med J. 2016 Nov 1; 57(6): 1500–1507.
27 25. Wilkes C.H. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989;115:469–477.
26. Al-Moraissi E.A. Arthroscopy versus arthrocentesis in the management of internal derangement of the temporomandibular joint: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44:104–112.
27. Wilkes C. H., Internal derangements of the temporomandibular joint, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg,115, 1989,469–477.
28. Chris Roth, MD, Robert J. Ward, MD, Scott Tsai, MD, Wendy Zolotor, MD, Richard Tello, MD, MSME, MPH Disclosures. MR Imaging of the TMJ: A Pictorial Essay. Appl Radiol. 2005;34(5):9-16. 29. Dias IM, Coelho PR, Assis NM, et al. Evaluation of the correlation between disc displacements and degenerative bone changes of the temporomandibular joint by means of magnetic resonance images. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41:1051–1057.
30. .Dolwick MF, Katzberg RW, Helms CA. Internal derangements of the temporomandibular joint: fact or fiction? J Prosthet Dent. 1983(3);49:415-8.
31. Katzberg R.W. Temporomandibular joint imaging// Radiol.- 1989. Vol. 170.-P.297-307.
32. Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Chicago, IL: Quintessence Pub; 2006. Temporomandibular Disorders: An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment; p. xii. 548.
33. Oliver J. Sommer, Felix Aigner, Asgar Rudisch, Hannes Gruber, Helga Fritsch, Werner Millesi, Michael Stiskal. Cross-sectional and Functional Imaging of the Temporomandibular Joint: Radiology, Pathology, and Basic Biomechanics of the Jaw. RadioGraphics. 2003 November; V. 23.http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.e14
34. Kiyomi Kohinata, Kunihito Matsumoto, Toshihiro Suzuki, Mari Tsunoda. Retrospective magnetic resonance imaging study of risk factors associated with sideways disk displacement of the temporomandibular joint. Journal of Oral Science 2016, Vol. 58, No. 1, 29-34.
35. Lazarin Rd, Previdelli IT, Silva Rd, Iwaki LC. Correlation of gender and age with magnetic resonance imaging findings in patients with arthrogenic temporomandibular disorders: a cross-sectional study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Oct;45(10):1222-8.
