Lidija Stoilik
5 kursas, 1 grupė
SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO
DISFUNKCIJOS KONSERVATYVŪS GYDYMO
METODAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasi magistrinis darbas
Darbo vadovas prof. Gediminas Žekonis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJOS
KONSERVATYVŪS GYDYMO METODAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI ... 6
ĮVADAS ... 7
1 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA . 9 1.1 Sisteminės apžvalgos protokolas ... 9
1.2 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai ... 9
1.3 Nuosekli paieškos strategija ... 10
2 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 11
2.1 Duomenų paieškos rezultatai, įtrauktų tyrimų charakteristika ... 11
2.2 SAŽS sutrikimo gydymas kapomis ... 13
2.3 SAŽS disfunkcijos gydymas taikant fizioterapija ... 14
2.4 SAŽS disfunkcijos gydymas taikant manualinę terapiją... 16
2.5 Medikamentinis SAŽS disfunkcijos gydymas ... 17
2.6 Psichoterapinis SAŽS gydymas ... 18
3 REZULTATŲ APTARIMAS ... 20
3.1 Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmė ir interpretacijos ... 20
3.2 Sisteminės apžvalgos trūkumai ... 22
IŠVADOS ... 24
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJOS
KONSERVATYVŪS GYDYMO METODAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS
APŽVALGA
SANTRAUKA
Problemos aktualumas. Vis dažniau odontologinėje praktikoje diagnozuojami smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) funkcijos sutrikimai. Šie sutrikimai nustatomi ne tik vyresnio ar vidutinio amžiaus pacientams, tačiau jie randami tiek vaikų, tiek pauglių amžiaus grupėse. Gydant SAŽS funkcijos sutrikimus ir jų sukeltus simptomus vis dažniau taikomi konservatyvūs SAŽS sutrikimų gydymo metodai.
Darbo tikslas. Atrinkti, išanalizuoti, susisteminti ir palyginti mokslinių tyrimų rezultatus apie smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos konservatyvaus gydymo metodus. Pateikti praktines rekomendacijas apie juos gydytojams odontologams.
Medžiaga ir metodai. Sisteminė mokslinės literatūros apžvalga buvo atlikta remiantis PRISMA pateikiamu protokolu. Straipsniai buvo atrinkti iš PubMed/Medline, PMC/Medline, Science Direct, Taylor and Francis online ir Google Scholar duomenų bazių.
Rezultatai. Į sisteminę literatūros analizę buvo įtraukti 16 straipsnių kurie atitiko kriterijus. Šie straipsniai buvo suskirstyti į penkis poskyrius pagal SAŽS konservatyvaus gydymo būdus. Straipsnių analizės rezultatai aprašyti bei pateikti lentelėse.
Išvados. Nustatyta, kad smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus, pasireiškiančius skausmu, sąnario traškesiu, ribotu išsižiojimu, galima sėkmingai gydyti konservatyviais gydymo metodais. Itin veiksmingas gydymas kapomis, kuris darė įtaką visiems disfunkcijos požymiams. Siekiant pasiekti maksimaliai efektyvius ilgalaikius rezultatus, reikia skirti kombinuotą gydymą kapomis, derinant jį su bet kuriuo kitu konservatyviu metodu – kognityvine elgesio terapija, medikamentais, trumpųjų bangų diatermijos lazeriu, ultragarsu, manualine terapija.
Raktiniai žodžiai / jų deriniai (anglų k.): occlusal splint, TMJ disorders, physiotherapy, medication
CONSERVATIVE TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT
DISORDER. A SYSTEMATIC REVIEW
SUMMARY
Relevance of the problem: More often in dental practice temporomandibular joint (TMJ) functional disorders are diagnosed. These disorders are identified not only in elderly or middle-aged patients, diagnoses of this type are found in age groups of children and adolescents as well. In order to treat TMJ functional disorders and the symptoms it causes, conservative TMJ disorder treatment methods are increasingly applied.
Aim of the study: To sort out, analyze, systemize and compare scientific research results regarding conservative treatment methods in TMJ disfunctions. To present practical recommendations on conservative treatment methods to Doctors of Dental Medicine.
Material and methods: Systemic review of scientific literature was done in accordance to PRISMA provided protocol. Articles were selected from PubMed/Medline, PMC/Medline, Science Direct, Taylor and Francis online and Google Scholar databases.
Results: 16 articles that met the criteria were selected into systemic literature analysis. These articles were divided into five subsections in accordance to TMJ conservative treatment methods. The results of article analysis are described and presented in the table.
Conclusion: It has been determined that TMJ disorders which present themselves in form of pain, joint crackle, limited occlusion can be successfully treated using conservative treatment methods. Occlusal splint treatment was especially effective, impacting all signs of disorder. In order to achieve the most effective long-term results, prescribed occlusal treatment should be combined with any of the other conservative treatment method, cognitive behavioral therapy, medication treatment, short wave diathermic laser, ultrasound, manual therapy.
Key words / Collocations: occlusal splint, TMJ disorders, physiotherapy, medication treatment,
SANTRUMPŲ PAAIŠKINIMAI
SAŽS – Smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnarys AŽ – apatinis žandikaulis
VAS – vizuali analoginė skausmo skalė (visual analogue scale) PAE – palmitoiletananolamidas
KET – kognityvine (pažintinė) elgesio terapija NVNU – nesterodiniai vaistai nuo uždegimo
7
ĮVADAS
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) funkcijos sutrikimas plačiai paplitusi klinikinė problema. Šis sutrikimas yra tarp dažniausiai pasitaikančių ligų odontologijoje po dantų ėduonies ir periodonto problemų. SAŽS disfunkcijos pasireiškia iki 15% suaugusiųjų, didžiausias dažnis būna nuo 20 iki 40 metų [1]. Ši lėtinė liga diagnozuojama įvairaus amžiaus grupių pacientams veido ir burnos srityje. Apžvelgus įvairiose šalyse atliktus tyrimus, pastaruoju metu pastebėta, kad šiuo negalavimu skundžiasi didelė dalis viso Pasaulio populiacijos [ 2, 3, 4]. Kadangi SAŽS funkcijos sutrikimai apima ne tik sąnario judesių apribojimą, bet ir daro didelę įtaką kramtomųjų ir veido mimikos raumenų veiklai, kramtymo funkcijai bei trikdo bendrą psichoemocinę žmogaus būklę, sukelia diskomfortą [5, 6]
SAŽS patologijos vystymosi veiksniai nėra tiksliai žinomi. Mokslinėje literatūroje predisponuojantys veiksniai skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius. SAŽS disfunkciją gali nulemti aplinkos, genetiniai ir psichoemociniai veiksniai [7]. Pastebėta, kad didėjant stresui padidėja žalingų parafunkcinių įpročių stomatognatinėje sistemoje, kurių ilgalaikis poveikis gali sukelti grįžtamus ir negrįžtamus SAŽS funkcijos pažeidimus. Galimos įgimtos ortognatinės anomalijos, nekokybiškas ortodontinis gydymas, nekokybiškas dantų protezavimas, taip pat traumų pasekmės arba netaisyklingas potrauminis gijimas. Pažeidimus gali sąlygoti ir bendrinės organizmo patologinės būklės bei susirgimai. Didelę įtaką daro žmogaus psichoemocinė būklė – stresas, nuovargis, pastovi psichologinė įtampa, nuolatinė koncentracija [5].
Visi šie faktoriai gali nulemti įvairius kramtomojo aparato sutrikimus bei iššaukti klinikinius simptomus [8]. Vietiškai – skausmą SAŽS, veido ir žandikaulio srityse, SAŽS traškėjimą arba patologinius apatinio žandikaulio judesius, ribotą išsižiojimą. Gali pasireikšti ir bendriniais simptomai: maudžiantis galvos ir/ar kaklo skausmas, galvos svaigimas, ausų užgulimas [9].
Kadangi SAŽS pažeidimai gali apimti kelias skirtingas anatomines sritis (veido, galvos, ausų, kaklo), įtakoti psichosomatinę savijautą ir sudaryti kompleksą įvairių vietinių ir bendrinių simptomų, tad ir gydymo metodai yra skirtingi. Pastaruoju metu itin populiarėja konservatyvūs gydymo metodai. Jie nėra agresyvūs, kaip chirurginiai gydymo metodai, be to, jų rezultatai geri ar netgi neretai efektyvesni.
Prie konservatyvių SAŽS gydymo metodų priskiriami: gydymas kapomis, fizioterapinis gydymas, manualinė terapija, medikamentinis SAŽS disfunkcijos gydymas, psichoterapinis SAŽS gydymas [7].
8 Darbo tikslas: Atrinkti, išanalizuoti, susisteminti ir palyginti mokslinių tyrimų rezultatus apie smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos konservatyvaus gydymo metodus. Pateikti praktines rekomendacijas gydytojams odontologams.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti skirtingus konservatyvaus gydymo metodus, jų efektyvumą, esant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijai.
2. Pateikti praktines rekomendacijas gydytojams odontologams apie konservatyvius smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos gydymo metodus.
9
1
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
1.1 Sisteminės apžvalgos protokolas
Sisteminės apžvalgos protokolas buvo parengtas remiantis PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) dėsniais [10].
Į šią mokslinės literatūros sisteminę apžvalgą buvo įtraukti straipsniai ne senesni nei 10 metų senumo, kurie buvo publikuoti laikotarpyje nuo 2010 iki 2020 metų.
1.2 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Kad įvertinti straipsnių svarbumą ir tinkamumą, buvo išskirti toliau išvardinti mokslinių straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai:
Įtraukimo kriterijai:
Tyrime dalyvavo pacientai turintys SAŽS sutrikimų Tyrimai atlikti in-vivo
Tyrimai, kuriuose buvo tiriami SAŽS disfunkcijos konservatyvūs gydymo metodai. Straipsniai parašyti anglų kalba
Straipsnyje analizuojami gauti rezultatai Atmetimo kriterijai:
Moksliniai straipsniai ne anglų kalba Sisteminė literatūros apžvalga Klinikiniai atvejai
Straipsniai, kuriuose nepateikiami rezultatai
Straipsniai, kuriuose buvo taikomas ne tik konservatyvus, bet ir chirurginis SAŽS disfunkcijos gydymo metodas
10 1.3 Nuosekli paieškos strategija
1 pav. Tyrimų atrankos schema, atitinkanti PRISMA reikalavimus.
Iden ti fi k avi m as Tinka m u m as It rauk im as Likę straipsniai (n =931 )
Straipsniai, atrinkti išsamesniam vertinimui (n =77 )
Tyrimai įtraukti į sisteminę apžvalgą (n =16 )
Paieška PubMed/Medline, PMC/Medline, Science Direct,
Taylor and Francis online (n= 2787 )
(n=) Pašalinti dublikatai, klinikiniai atvejai, sisteminės apžvalgos (n = 1856)
Pašalinti straipsniai, įvertinus santrauką (n =43)
A
tr
ank
a
Pašalinti straipsniai, įvertinus pavadinimą (n = 854) It rauk im as
Straipsniai, atrinkti išsamiam vertinimui (n =34 )
Atmesti netinkamo turinio straipsniai (n =18 )
11
2
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1 Duomenų paieškos rezultatai, Įtrauktų tyrimų charakteristika
Viso buvo nuosekliai išanalizuota 16 mokslinių straipsnių. Kadangi SAŽS disfunkcijos sutrikimui gydyti yra taikomi keli metodai, tad ir mokslinės literatūros duomenų bazėse buvo ieškomi straipsniai apie konservatyvius SAŽS sutrikimo gydymo metodus. Šiame darbe išskirti šie konservatyvūs gydymo metodai kurie bus apžvelgti žemiau esančiuose poskyriuose. SAŽS sutrikimų gydymas įvairiomis kapomis – 7 [14–17, 23, 29, 32], SAŽS disfunkcijos gydymas taikant fizioterapija – 8 [17-23, 29], SAŽS disfunkcijos gydymas taikant manualinę terapiją – 3 [20, 27, 28], medikamentinis SAŽS disfunkcijos gydymas – 2 [29, 30], psichoterapinis SAŽS gydymas - 2 [24, 31, 32].
12 Lentelė Nr. 1. Susisteminti tyrimų duomenys
Autoriai n Gydymo būdas
Tyrimo / gydymo trukmė Rezultatai Vrbanović ir Alajbeg (2019) [14] 34 1 grupė – stabilizuojanti kapa
2 grupė – placebo kapa
6 mėn. VAS balas išsiskyrė tarp abiejų grupių statistiškai reikšmingai (atitinkamai p = 0,004; p = 0,02). Maksimalus išsižiojimas iki skausmo pajutimo reikšmingai nepasikeitė, tačiau pirmosios grupės rodikliai buvo reikšmingai aukštesni (p = 0,046). Huang ir kt. (2011) [15] 59 Modifikuota apatinio žandikaulio kapa 12 mėn. / 8 sav.
Sumažėjęs arba išnykęs SAŽS traškesys: gydymo sėkmės vidurkis 71,2%.
Seifeldin ir Elhayes (2015) [16]
50 1 grupė - minkšta okliuzinė viršutinio žandikaulio kapa 2 grupė - kieta
stabilizuojanti viršutinio žandikaulio kapa
4 mėn. / 4 mėn.
Abiejose grupėse sumažėjo VAS balas, kramtomųjų raumenų jautrumas, SAŽS garsai bei padidėjo maksimalus išsižiojimas.
1-oje grupėje rodikliai geresni. Alajbeg ir
kt. (2015) [17]
12 1 grupė - stabilizuojanti kapa ir fizioterapija
2 grupė - stabilizuojanti kapa
6 mėn. / 6
mėn. Abiejose grupėse VAS skausmo skalė sumažėjo (p = 0,0001). Pirmoje grupėje padidėjo maksimalus išsižiojimas iki skausmo pajutimo (p = 0,006). Tunc ir kt.
(2020) [18]
40 Trumpųjų bangų diatermijos lazeris
25 mėn. / 4 sav.
Sumažėjęs VAS balas (p < 0,05),
padidėjęs maksimalus išsižiojimas (p < 0,05). Sayed ir kt.
(2014) [19]
20 Trumpųjų bangų diatermijos lazeris
6 mėn. /
6 mėn. Sumažėjęs VAS balas (p < 0,001), skausmo taškų skaičius (p < 0,001) bei traškesys (p < 0,05). Huang ir kt.
(2014) [22]
20 Akupunktūra 16 sav. / 16 sav.
Sumažėjęs VAS balas (p = 0,0003), tačiau skausmas visiškai neišnyko.
Grillo ir kt. (2015) [23]
40 1 grupė – okliuzinė kapa 2 grupė - okliuzinė kapa ir akupunktūra
4 sav. / 4 sav.
VAS balas vienodai sumažėjo abiejose grupėse (p < 0,001). Abiejų grupių maksimalaus išsižiojimo padidėjimas buvo statistiškai reikšmingas
Ucar ir kt. (2014) [20] 38 1 grupė - pratimai 2 grupė – pratimai ir ultragarsas 6 sav. / 4 sav.
VAS balas daugiau sumažėjo antroje grupėje (abiejų p < 0,05), abiejose grupėse padidėjo maksimalus išsižiojimas iki skausmo pajautimo.
Handa ir kt. (2018) [21]
10 Ultragarsas 4 sav. / 4 sav.
Sumažėjęs VAS balas, padidėjęs maksimalus išsižiojimas. Ahmed ir kt. (2019) [24] 50 Fizioterapija Psichologinė parama 4 sav. / 4 sav.
Sumažėjęs skausmas (universal pain assessment), pagerėjusi psichologinė savijauta.
Britto ir kt. (2019) [27]
20 Manualinė terapija 4 sav. / 4 sav.
Sumažėjęs VAS balas Nagata ir kt.
(2019) [28]
61 Manualinė terapija 18 sav. / 18 sav
VAS balas reikšmingai nepakito, traškesys neišnyko. maksimalus išsižiojimas reikšmingai nepadidėjo Azangoo Khiavi ir kt. (2020) [29] 15 1 grupė – medikamentai (methocarbamol, naproxen, clonazepam) 2 grupė – medikamentai ir
trumpųjų bangų diatermijos lazeris
3 grupė – okliuzinė kapa ir medikamentai
6 sav. / 4 sav.
Sumažėjęs skausmo balas gydant vien medikamentais yra statistiškai nereikšmingas lyginant su grupėmis, kurios šalia medikamentų buvo gydomos lazeriu ar okliuzine kapa. Didžiausias maksimalus išsižiojimas tarp visų trijų grupių reikšmingai nesiskyrė.
Marini ir kt. (2012) [30] 24 Medikamentai: 1grupė – palmitoylethanolamide 2 grupė – ibuprofen 2 sav. / 2 sav.
Skausmo sumažėjimas buvo žymiai didesnis pirmoje grupėje (p = 0,0001).
Maksimalus išsižiojimas labiau padidėjo taip pat pirmoje grupėje (p = 0,022).
Litt ir kt. (2010) [32]
10 1
1 grupė – okliuzinė kapa 2 grupė – okliuzinė kapa ir kognityvinė elgesio terapija
52 sav. / 52 sav
Ryškus skausmo sumažėjimas abiejose grupėse (p < 0,0001), tačiau lyginant su pirma grupe, antroje grupėje. Skausmo lygmuo palaipsniui reikšmingai sumažėjo (p < 0,01).
13 2.2 SAŽS sutrikimo gydymas kapomis
Atsiradus naujų alternatyvų chirurginiam SAŽS disfunkcijos sutrikimų gydymui, pacientai vis dažniau renkasi neinvazyvų gydymo metodą vietoje chirurginės intervencijos, o taip pat ir gydytojai dažniau pirmenybę teikia konservatyviems gydymo metodams. Paskutiniojo dešimtmečio laikotarpyje, itin populiariu tarp gydytojų odontologų tapo konservatyvus SAŽS disfunkcijos gydymo metodas kapomis. Tai vienas iš dažniausiai siūlomų gydymo būdų. Odontologijoje SAŽS disfunkcija yra gydoma stabilizuojančiomis arba okliuzinėmis kapomis [11, 13, 7].
Gydymas kapomis odontologijoje dažniausiai taikomas kaip SAŽS sutrikimų gydymo priemonė. Šios gydymo formos tikslas – apsaugoti dantis nuo neįprastai didelės apkrovos dėl patologinės kramtymo aparato funkcijos, o taip pat sumažinti apkrovą SAŽS, ypač pacientams, turintiems bruksizmo problemą – naktimis griežiant dantimis. Sušvelninant sukandimo jėgą užkertamas kelias pernelyg dideliam raumenų susitraukimui, kas palaipsniui sumažina raumenų skausmą [12]. Terapiniu tikslu ortopedinėje odontologijoje dažniausiai naudojamos stabilizuojanti kapa ir minkšta okliuzinė kapa. Vertinant paciento diagnozę ir būklę gydymui pritaikomos kapos, tinkančios individualiai situacijai [13].
Vrbanović ir kt. (2019) lygino stabilizuojančio poveikio ir placebo efekto kapų ilgalaikį poveikį SAŽS disfunkcijai ir miofascialiniam skausmui. Viena tiriamųjų grupė nešiojo stabilizuojančią kapą, antroji – placebo efekto kapą. Pradiniai rodikliai tarp abiejų grupių reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Tačiau po šešių mėnesių gydymo VAS balai reikšmingai išsiskyrė tarp abiejų grupių (atitinkamai p = 0,004, p = 0,02), o skausmo lygis ryškiau sumažėjo grupėje kurioje tiriamieji nešiojo stabilizuojančią kapą. Atliktas tyrimas leidžia daryti išvadą, kad stabilizuojančios kapos gali būti veiksmingai naudojamos mažinant miofascialinius skausmus bei žandikaulio judesių funkcijos apribojimus. Nors placebo efektas iš dalies gali palengvinti simptomus, bet įrodyta, jog negali palaikyti ilgalaikio gydomojo poveikio [14].
Huang ir kt. (2011) tyrė modifikuotos apatinio žandikaulio kapos poveikį SAŽS disfunkcijai. Tyrimu siekta įvertinti kapų poveikį gydant pacientus, kurie skundėsi SAŽS garsais funkcijos metu: traškesiais ar trinties garsais. Rezultatai parodė, kad bendras sėkmės vidurkis siekė 71,2%. Didžiausią gydymo poveikį pajuto tie pacientai, kuriems traškesys pasireiškė esant mažesniam nei 3,5 cm išsižiojimo amplitudės tarpui tarp priekinių dantų, šios grupės dalyvių sėkmės vidurkis siekė 92,5%. Atliktas tyrimas leidžia daryti išvadą, kad modifikuotos apatinio žandikaulio kapos gali būti veiksmingai naudojamos mažinant SAŽS traškesius [15].
Lyginant minkštos viršutinio žandikaulio ir kietos stabilizuojančios kapos poveikius buvo nustatytas pirmosios kapų rūšies veiksmingumo pranašumas. Nustatyta, kad abiejose grupėse VAS
14 balai reikšmingai sumažėjo be reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių (p = 0,266). Tiriamosiose grupėse taip pat sumažėjo kramtomųjų raumenų jautrumas ir SAŽS garsai, o maksimalus išsižiojimas abiejose grupėse reikšmingai padidėjo (p = 0,043). Taigi visi SAŽS funkcijos parametrai stebėjimo laikotarpiu pastebimai pagerėjo abiejose grupėse. Abiejų formų minkštos ir kietos kapos pagerino SAŽS disfunkcijos simptomus, tačiau po 4 mėnesių kapų nešiojimo gydymo minkštosiomis okliuzinėmis viršutinio žandikaulio kapomis rezultatai buvo reikšmingai geresni [16].
Panašių rezultatų pasiekė Alajbeg ir kt. (2015), kurie tyre SAŽS dislokacijos gydymą stabilizuojančia kapa [17]. Po gydymo VAS skausmo skalė sumažėjo abiejose grupėse (p = 0,0001). Pirmojoje grupėje taip pat padidėjo maksimalus išsižiojimas iki skausmo pajautimo (p = 0,006).
Taigi, tyrimai rodo, kad gydymas įvairių rūšių kapomis padeda sumažinti SAŽS skausmą, traškesio bei garsų simptomus, o taip pat ir išplėsti išsižiojimo apimtį iki skausmo pajautimo.
2.3 SAŽS disfunkcijos gydymas taikant fizioterapija
Įvairūs fizioterapijos gydymo metodai naudojami veido ir žandikaulių sistemos funkcijos sutrikimams gydyti. Tam tikslui galima naudoti ultragarsą, akupunktūrą, lazerinę terapiją ir kt.
2.3.1 Trumpųjų bangų diatermijos lazeris
Pacientus, besiskundžiančius SAŽS sutrikimų simptomatiką, gydant trumpųjų bangų diatermijos lazeriu buvo nustatytas šio gydymo teigiamas poveikis. Tunc ir kt. (2020) siekė įvertinti trumpųjų bangų diatermijos lazerio poveikį maksimaliam išsižiojimui, VAS skalei bei pasyviam išsižiojimui. Atliekant gydymą buvo pastebėtas pastovus abiejų grupių reikšmingas VAS balų mažėjimas: po 4 savaičių (p = 0,008) ir po 12 savaičių (p = 0,003). Maksimalus išsižiojimo balas pasirodė statistiškai reikšmingai didesnis grupei, kuri buvo gydoma lazeriu (p < 0,005).
Remiantis šiais rezultatais, autoriai daro išvadą, kad gydymas trumpųjų bangų diatermijos lazeriu yra veiksmingas gerinant minėtų pacientų būklę ir gali būti naudojamas norint pasiekti teigiamų rezultatų [18]. Panašias išvadas padarė ir Sayed su kolegomis (2014). Jų tyrimas išsiskyrė reikšmingus teigiamus pokyčius pasiekus per itin trumpą laiką (2 sav.) taikant tą pačią diatermijos lazerio terapiją [19].
15 2.3.2 Ultragarsas
SAŽS disfunkcijai gydyti dažnai gydytojų buvo rekomenduojamas ultragarsas. Tačiau šio gydymo metodo rezultatai yra nevienareikšmiški. Kai kurių autorių nuomone, šio metodo veiksmingumui patvirtinti trūksta duomenų [11]. Pavyzdžiui, Ucar ir kt. (2016) lygino mankštos namuose efektyvumą ir mankštos derinį su ultragarsu. Statistiškai reikšmingi rezultatai buvo tos grupės, kuri ir atliko pratimus namuose, ir gydėsi ultragarsu, VAS bei išsižiojimo padidėjimo parametrų vertės po gydymo buvo didesnis nei grupėje kuri atliko tik mankštą (p < 0,05) [20]. Remiantis šiais duomenimis galima teigti, kad ultragarso bei pratimų derinimas yra veiksmingesnis nei tik mankšta. Kadangi pagerėjimas pasiektas ir atliekant vien tik pratimus, negalima jo priskirti tik ultragarsui.
Aptarti rezultatai greičiausiai buvo pasiekti dėl gydymo būdų komplekso. Kita vertus, ultragarso veiksmingumą patvirtina Handa ir kt. 2018-iais atlikti tyrimai. Jie nustatė, kad ultragarsas, naudojamas be papildomų gydymo metodų, duoda teigiamų rezultatų. Praėjus visoms gydymo sesijoms buvo pastebimai sumažintas pacientų skausmas SAŽS srityje. VAS balas statistiškai reikšmingai sumažėjo (p = 0,01), maksimalus išsižiojimas statistiškai reikšmingai padidėjo (p = 0,016) [21]. Rezultatai buvo statistiškai reikšmingi, todėl autoriai daro išvadą, jog ultragarso terapija yra naudinga malšinant skausmą ir gerinant išsižiojimo parametrus. Dėl šių priežasčių aprašytas gydymas gali būti vertinamas kaip veiksmingas fizioterapijos metodas, siekiant pagerinti SAŽS sutrikimais besiskundžiančių pacientų būklę.
2.3.3 Akupunktūra
Akupunktūra - tai fizioterapijos metodas, kuris dažniau rekomenduojamas kaip pagalbinė gydymo priemonė. Tyrimai liudija jos analgetinį, priešuždegiminį ir imuninę sistemą stiprinantį poveikį. Jį skirti kaip pagrindinį gydymo būdą Huang ir kt. [22] nepataria, kadangi tyrimo metu nebuvo pastebėtas visiškas skausmo išnykimas. Tačiau, anot Grillo ir kt. [23], akupunktūra yra neabejotinai naudinga mažinant SAŽS sutrikimų sukeliamą skausmą. Huang ir kt. [22] ir Grillo ir kt. [23] tyrimai liudija, kad raminamojo ir atpalaiduojančio pobūdžio fizioterapiniai gydymo metodai galėtų būti naudingi dauguma atvejų. Ahmed ir kt. [24] teigia, kad stresas ir SAŽS sutrikimai dažnai yra vienas su kitu susiję reiškiniai. Streso simptomai pasireiškia fiziškai, sukeldami SAŽS sutrikimus, kramtomųjų raumenų įtampą ar skausmą. Fizioterapinis gydymas yra efektyvus norint palengvinti ir kontroliuoti SAŽS sutrikimus net ir tada, kai sutrikimai yra ilgalaikiai, o SAŽS pažeidimai sunkūs. Ahmed ir kt. atlikto tyrimo metu buvo siekiama įvertinti psichologinės paramos ir mokomosios
16 kineziterapijos poveikį, kontroliuojant SAŽS sutrikimų sukeltą skausmą. Eksperimentinėje grupėje buvo pastebėti statistiškai reikšmingi psichologinės būklės ir skausmo įverčiai [24].
Išanalizuoti tyrimai atskleidžia, kad įvairių formų fizioterapija padeda mažinti su SAŽS pažeidimais susijusį skausmą, tinkamai parinkus gydymo metodus gali padidinti maksimalų išsižiojimą, o dėl simptomų išraiškos sumažėjimo gali pagerėti ir pacientų psichologinė būklė. Nors ne visi metodai šiuos požymius panaikina visiškai, įvairūs fizioterapiniai gydymo būdai gali būti naudojami kaip pagalbinė priemonė greta kitų gydymo metodų.
2.4 SAŽS disfunkcijos gydymas taikant manualinę terapiją
Manualinė terapija, lyginant su kitais gydymo metodais, yra veiksmingas konservatyvus gydymo metodas, esant SAŽS sutrikimams ir kramtomųjų raumenų miofascijiniam skausmui. Miogeninė teorija teigia, kad SAŽS patogenezės vystymuisi didelę įtaką turi kramtomųjų raumenų perkrova, o didėjant kramtomųjų raumenų tonusui gali būti sukeliamas skirtingo laipsnio sąnarinio disko poslinkis į priekį apatinio žandikaulio sąnarinės ataugos galvos atžvilgiu dėl šoninio sparninio raumens spazminio susitraukimo ar traumos, todėl sutrinka sąnarinio disko ir apatinio žandikaulio galvos judesių koordinacija, o tai lemia SAŽS simptomus [11, 25, 26].
Pacientams, kenčiantiems nuo SAŽS sutrikimus sukeliančių simptomų, naudojama manualinė terapija, įskaitant sąnario mobilizavimą, manipuliavimą ar minkštųjų audinių gydymą [11, 25]. Manualinė terapija yra specializuota fizinės terapijos forma, teikiama rankomis, be fizinio prietaiso ar aparato intervencijos. Gydymas gali apimti sąnarių judėjimą tam tikromis kryptimis skirtingu greičiu (sąnario mobilizacija ir manipuliacija), raumenų ištempimą, pasyvius paveiktos kūno dalies judesius arba kūno dalies pasipriešinimą (raumenų aktyvacija). Taip pat galima naudoti pasirinktus specialius poveikio į minkštuosius audinius metodus, siekiant pagerinti audinių ir raumenų mobilumą bei funkcijas [25]. Britto ir kt. [27] tyrė manualinės terapijos poveikį SAŽS sutrikimų sukeliamam skausmui. SAŽS sutrikimų turinčių pacientų skausmo lygis patikimai sumažėjo [27]. Nagata ir kt. [28] tyrimų metu taip pat buvo naudojama manualinė terapija. Šis gydymo būdas buvo taikomas pacientams, turintiems SAŽS sutrikimus, ypač susijusius su maksimalaus išsižiojimo nuokrypiu. Nors manualinė terapija yra gerai žinoma ir jau naudojama ilgą laiką, klinikinis jos poveikis, anot autorių, nėra visiškai ištirtas, ir kol kas tebėra ginčytinas. Statistinio skirtumo tarp gydomo kognityvine (pažintine) elgesio terapija (KET) ir kompleksinio gydymo KET su manualine terapija rezultatų nepastebėta. Vienintelis skirtumas pasireiškė maksimalaus išsižiojimo rodikliuose (pagerėjimas buvo užfiksuotas manualinės terapijos kurse dalyvavusiųjų grupėje) [28]. Šie rezultatai rodo, kad manualinės terapijos poveikis, priešingai nei teigiama daugumoje literatūros
17 šaltinių, yra ribotas. Didžiausias pagerėjimas buvo jaučiamas pirmųjų sesijų metu. Pirmojo manualinės terapijos gydymo seanso metu jautėsi maksimalaus išsižiojimo padidėjimas, tačiau poveikį vertinant ilgalaikėje perspektyvoje, didelių skirtumų nepastebėta.
Apžvelgti tyrimai leidžia teigti, kad manualinė terapija gali sumažinti skausmą pacientams, turintiems SAŽS sutrikimų. Aptarti tyrimai įrodė, kad ši terapija reikšmingo poveikio pacientams neturėjo. Atsižvelgiant į šiuos rezultatus darome išvadą apie galimą manualinės terapijos veiksmingumo, lengvinant SAŽS sutrikimų simptomus, įrodymą ateityje. Tačiau šiandienai dar trūksta tyrimais patvirtintų aprašytos terapijos veiksmingumo įrodymų.
2.5 Medikamentinis SAŽS disfunkcijos gydymas
Medikamentinis gydymas gali būti naudinga pagalbinė priemonė palengvinanti simptomus. Nėra nė vieno universalaus medikamento, kuris būtų veiksmingas visais SAŽS sutrikimų atvejais. SAŽS sutrikimų atvejams gydyti naudojami įvairūs medikamentai. Tyrimais įrodyta, jog kartu su chirurginiais ar kitais ne chirurginiais gydymo būdais, medikamentinis gydymas gali gerokai pagerinti paciento būklę, mažinant simptomų intensyvumą [12].
Azangoo Khiavi ir kt. [29] teigia, kad miofascialinio skausmo disfunkcijos sindromas yra itin dažnas SAŽS sutrikimas. Dėl sutrikimo specifikos jo gydymas paprastai reikalauja daugiau nei vieno gydymo metodo taikymo. Siekiant ištirti galimų priemonių, įskaitant medikamentų, poveikį šio sutrikimo simptomams, autoriai atliko lazerio, kietos okliuzinės kapos ir įprasto medikamentinio gydymo efektyvumo tyrimus gydant pacientus. Tyrime pacientai vartojo raumenis atpalaiduojančius vaistus – 500 mg metokarbamolio (Amin Chemical & Pharmaceutical Co., Teheranas, Iranas) 3 kartus per dieną, nesteroidinį vaistą nuo uždegimo – 250 mg naprokseno (Pars Darou Co., Teheranas, Iranas) du kartus per dieną ir 1 mg benzodiazepino klonazepamo (Sobhan Darou Co., Teheranas, Iranas) 2 kartus per dieną 2 savaites. Tyrimo rezultatai parodė, kad vertinant subjektyviai pagal VAS (visual analog scale) skausmo balas buvo sumažintas tiek lazerio, tiek kapos gydymo grupėse tačiau statistiškai reikšmingo skausmo sumažėjimo nepastėbėta (p < 0,05). Taip pat ir pirmoje grupėje, kuri buvo gydoma vien medikamentais, statistiškai reikšmingo skausmo sumažėjimo nepastebėta. Didžiausias maksimalus išsižiojimas tarp visų trijų grupių reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05) [29]. Šie rezultatai rodo, kad gydymas lazeriu bei okliuzine kapa nebuvo veiksmingesni nei gydymas tik medikamentais. Gydymas pirmuoju metodu, derinant kartu su farmakoterapija, buvo veiksmingas mažinant SAŽS sutrikimą turinčių pacientų skausmą. Kita vertus, nė vienoje grupėje nepavyko ženkliai padidinti maksimalaus išsižiojimo. Tokiu atveju galima būtų susieti su antruoju tyrimu.
18 Kelių medikamentų poveikį SAŽS sutrikimų sukeltam skausmui malšinti tyrė Marini ir kt. [30]. Siekta palyginti palmitoiletananolamido (PAE) (endogeninis riebiųjų rūgščių amidas, priklausantis branduolinių faktorių agonistų klasei) ir Ibuprofen, priklausančiam nesteroidinio vaisto nuo uždegimo (NVNU), poveikį esant SAŽS sutrikimams. Palmitoiletananolamidas pasižymi priešuždegiminiu poveikiu. Ibuprofen malšina skausmą ir taip pat turi priešuždegiminį veikimą. Rezultatai parodė, kad skausmo sumažėjimas po 2 gydymo savaičių buvo ženkliai didesnis grupėje kuri vartojo PAE nei antroje kuri vartojo Ibuprofen (p = 0,0001). Maksimalus išsižiojimas labiau padidėjo taip pat pirmoje grupėje (p = 0,022). Šie duomenys rodo, kad gydant SAŽS uždegiminius skausmus PAE yra ženkliai veiksmingesnis nei Ibuprofenas [30].
Galima teigti, kad medikamentinis gydymas gali būti veiksmingas priklausomai nuo paciento būklės bei skirtingų gydymo būdų derinimo. Esant didesniems SAŽS pažeidimams medikamentinio gydymo gali nepakakti. Gydant tokius pacientus rekomenduojamas vaistų vartojimas jį derinant su kitomis gydymo priemonėmi. Farmakoterapija išlieka veiksminga greito poveikio skausmo malšinimo priemonė.
2.6 Psichoterapinis SAŽS gydymas
Pacientai, turintys SAŽS disfunkcijos sutrikimus, dažnai turi ir psichoemocinių sutrikimų. Kad pasiekti geriausių SAŽS disfunkcijos sutrikimo gydymo rezultatų, tokiems ligoniams būtina kompleksiškai taikyti ir kognityvinio elgesio terapiją [11].
Psichoterapinis gydymas yra paremtas prielaida, jog dauguma SAŽS sutrikimų atsiranda dėl psichologinės įtampos ar dažnai patiriamo streso, kurie sukelia raumenų įtampą ir per didelę stomatognatinės sistemos apkrovą [31]. Psichoterapija turėtų padėti atpalaiduoti raumenis ir ugdyti įgūdžius, padedančius susidoroti su raumenų įtampa, siekiant išvengti jos žalingo poveikio minkštiesiems ir kietiesiems kramtymo sistemos audiniams. Teigiamas kognityvinės elgesio terapijos poveikis gydant SAŽS sutrikimus buvo įrodytas ne kartą [31]. Patvirtinta, kad ši terapijos forma yra naudinga asmenims, kenčiantiems nuo lėtinio skausmo SAŽS srityje [31]. Naujausi tyrimai įrodo minėtos terapijos poveikį SAŽS ir jo aplinkai [31]. Iwasaki ir kt. atliko 138 kognityvinės elgesio terapijos poveikio įvairiems sutrikimams tyrimų analizę [31]. Pastebėta, kad šalia psichikos sveikatos sutrikimo simptomų, tokių kaip nuotaikos pokyčiai, motyvacija, streso valdymas, pagerėjimo kartais nurodomas ir su SAŽS sutrikimais susijusių nusiskundimų sumažėjimas.
Litt ir kt. [32] nustatė teigiamą kognityvinės elgesio terapijos poveikį SAŽS pakitimų klinikiniams simptomams. Tiek gydymas kapomis tiek kompleksinis gydymas kapomis su
19 kognityvinės elgesio terapija pastebimai sumažino pacientų skausmą, tačiau tos grupės, kurioje buvo taikomas gydymas kapomis kombinuotas su kognityvine elgesio terapija rezultatai ilgalaikėje perspektyvoje buvo geresni, t. y. skausmo lygis šios grupės tiriamiesiems sumažėjo daugiau nei grupės kuriai buvo taikomas gydymas tik kapomis. Kitaip tariant, kognityvinė elgesio terapija, taikoma kartu su tradiciniais gydymo metodais (šiuo atveju kapomis), davė veiksmingų rezultatų, kurie dar labiau išryškėja gydymo kurso laiką ilginant. Daroma išvada, kad trumpalaikis gydymas kapomis gali pastebimai sumažinti skausmą, o papildomai taikant ir kognityvinę elgesio terapiją gydymo efektyvumas dar padidėja [32].
Aptarti tyrimai patvirtina kognityvinės elgesio terapijos teigiamą poveikį, mažinant SAŽS sutrikimų keliamą skausmą. Nors naujausių tyrimų šia tematika atlikta nedaug, tačiau įgyvendinti tyrimai leidžia daryti išvadą, jog ši terapijos forma gali būti sėkmingai derinama su kitomis gydymo priemonėmis.
Šiame darbe apžvelgti tyrimai patvirtina kognityvinės elgesio terapijos teigiamą poveikį mažinant SAŽS sutrikimų keliamą skausmą, kadangi pacientai įgyja daugiau motyvacijos gydymui, keičiasi jų kasdieniai įpročiai, o stabilesnė psichoemocinė būklė greitina ir gerina gydymo kokybę [11, 31, 32]. Nors naujausių tyrimų šia tematika kol kas dar nėra daug, esami tyrimai leidžia daryti išvadą, jog ši terapijos forma gali būti sėkmingai derinama su kitomis gydymo priemonėmis.
20
3
REZULTATŲ APTARIMAS
3.1 Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmės ir interpretacijos
Remiantis šios mokslinės literatūros apžvalgos duomenimis [14–24, 27–30, 32] galima teigti, kad nors ir visų tirtų gydymo metodų poveikis yra daugiau [16, 29, 30] ar mažiau [20, 21, 28] teigiamas, tačiau jų veiksmingumas nėra analogiškas (2, 3 ir 4 pav.). Beveik kiekvienos publikacijos tiriamieji kriterijai atskleidė perspektyvius gydymo rezultatus. Kita vertus, lyginant VAS, maksimalaus išsižiojimo iki skausmo pajutimo bei traškesio sumažejimo kriterijus tarpusavyje pastebimas nevienodas veiksmingumo laipsnis (3, 4 pav.). Visų tirtų rūšių kapos buvo itin veiksmingos mažinant SAŽS sutrikimų sukeltus skausmus(4 pav.) [14, 16–18, 23, 29], šalinant žandikaulio garsus (2 pav.) [16] bei didinant maksimalų išsižiojimą (3 pav.) [16–18, 23].
2 pav. SAŽS traškesio sumažėjimas po atlikto gydymo.
Norint pasiekti maksimaliai efektyvų rezultatą, gydymą kapomis būtų galima derinti su bet kuriuo kitu konservatyviuoju metodu [17–24, 27–29, 30]. Pavyzdžiui, gydymą kapomis, derinant su kognityvine elgesio terapija bei medikamentais, buvo fiksuotas itin ryškus pagerėjimas [18, 29, 32], be to pasiekta ir teigiamų ilgalaikių rezultatų [32]. Tik medikamentų vartojimas gali veikti kaip trumpalaikė, greita simptomų šalinimo priemonė, [29, 30] tačiau ilgesniam gydymo laikotarpiui reikėtų pasitelkti ir papildomus metodus [18, 29].
Trumpųjų bangų diatermijos lazerio gydymo metodas buvo veiksmingas gydymas, nes jo dėka ženkliai sumažėjo VAS skausmo balas (4 pav.), padidėjo maksimalus išsižiojimas (3 pav.) ir sumažėjo skausmo taškų skaičius [18, 19]. Trumpųjų bangų diatermijos lazerio metodas mokslinėje
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Kapa Seifeldin ir Elhayes [16] Lazeris Sayed ir kt. [19] Manualinė terapija Nagata ir kt. [28]
21 literatūroje vertinamas itin palankiai [18, 19, 29]. Atsižvelgiant į gydymo kapomis efektyvumą [29], šių dviejų metodų derinimas tarpusavyje galėtų būti itin perspektyvus.
3 pav. Maksimalaus išsižiojimo iki skausmo pajutimo pagerėjimas po atlikto gydymo.
Kiti fizioterapiniai gydymo metodai – akupunktūra, ultragarsas – taip pat padėjo mažintini SAŽS disfunkcijos simptomus [20–22, 24]. Vertinant analizuotus straipsnius, kuriuose aprašyti fizioterapiniai gydymo būdai, efektyviausiu reikėtų pripažinti trumpųjų bangų diatermijos lazerio metodą [18, 19]. Kitų metodų (ultragarsas, akupunktūra) naudojimo gydymo procese parodė mažesnius rezultatus [ 20–22, 24]. Viena vertus, taikant ultragarsą arba akupunktūrą VAS balas buvo sumažintas [20, 21, 22, 24 ], kita vertus, SAŽS disfunkcijas gydant tik šiais būdais užfiksuotas ne itin ryškus jų poveikis [22, 21]. Panašiai galima teigti ir apie psichoterapiją bei manualinę terapiją [25, 27, 31, 32]. Nagrinėti tyrimai įrodo, kad gydymas pastaraisiais būdais jų nekombinuojant su kitais konservatyviais metodais reikšmingų rezultatų, šalinant žandikaulio garsus, malšinant skausmą ir didinant maksimalų išžiojimą, nedavė [25, 27, 31, 32]. Kiti tyrimai liudija, kad tinkamai taikant minėtus gydymo metodus (ir/ar derinant su keliomis kitomis priemonėmis), būtų galima pasiekti puikių rezultatų [20, 24, 32]. Atsižvelgiant į nuoseklių duomenų trūkumą, galima teigti, jog gydymas psichoterapija ar manualine terapija gali būti veiksmingas, tačiau jų poveikis priklauso nuo SAŽS sutrikimo sudėtingumo, paciento motyvacijos, o tai lemia gydymo metodų derinimo poreikį.
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
Pratimai ir ultragarsas Ucar ir kt. [20] Stabilizuojanti kapa ir fizioterapija Alajbeg ir kt. [17] Minkšta okliuzinė kapa Seifeldin ir Elhayes [16] Medikamentai Azangoo K. ir kt. [29] Pratimai Ucar ir kt. [20] Kieta stabilizuojanti kapa Seifeldin ir Elhayes [16] Lazeris Sayed ir kt. [19] Manualinė terapija Nagata ir kt. [28] Okliuzinė kapa ir akupunktūra Grillo ir kt. [23]
Okliuzinė kapa Grillo ir kt. [23] 300/600 mg PAE Marini ir kt. [30] Okliuzinė kapa ir medikamentai Azangoo K. ir kt. [29]
Medikamentai ir lazeris Azangoo K. ir kt. [29] Lazeris Tunc ir kt. [18] NVNU ir okliuzinė kapa Tunc ir kt. [18]
22 4 pav. Skausmo sumažėjimo dydis po atlikto konservatyvaus gydymo.
Apibendrinant visų aptartų tyrimų [14–24, 27–30, 32] rezultatus galima teigti, kad gydymas kapomis ir trumpųjų bangų diatermijos lazeriu yra ypač veiksmingi gydant SAŽS sutrikimus. Kiti fizioterapiniai metodai, manualinė terapija, medikamentinis bei psichoterapinis gydymas taip pat efektyvūs, tačiau jų veiksmingumas gali kisti, priklausomai nuo SAŽS sutrikimo sudėtingumo, paciento psichoemocinės būklės, motyvacijos, gydymo plano nuoseklaus laikymosi, amžiaus, gretutinių ligų [1, 4, 11]. Gydymo metodų veikimas pasireiškia pasiekiant kramtomųjų raumenų atpalaidavimą ir sąnarinės duobės tarpo padidėjimą.
3.2 Sisteminės apžvalgos trūkumai
Sisteminėje apžvalgoje nagrinėtuose tyrimuose ne visur buvo tiksliai nurodyti gydymo technikos protokolai. Skyrėsi prietaisų gamintojai arba nenurodytos prietaisų galingumo vertės.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Minkšta okliuzinė kapa Seifeldin ir Elhayes [16] Kieta stabilizuojanti kapa Seifeldin ir Elhayes [16] 300/600 mg PAE Marini ir kt. [30] Okliuzinė kapa ir medikamentai Azangoo K. ir kt. [29] Stabilizuojanti kapa Vrbanović ir kt. [14] Manualinė terapija Nagata ir kt. [28] Stabilizuojanti kapa ir fizioterapija Alajbeg ir kt. [17] Okliuzinė kapa Grillo ir kt. [23] Okliuzinė kapa ir akupunktūra Grillo ir kt. [23] Medikamentai ir lazeris Azangoo K. ir kt. [29]
Akupunktūra Huang ir kt. [15] 600 mg ibuprofen Marini ir kt. [30] Lazeris Sayed ir kt. [19] Placebo kapa Vrbanović ir kt. [14] Lazeris Tunc ir kt. [18] Stabilizuojanti kapa Alajbeg ir kt. [17] Ultragarsas ir pratimai Handa ir kt. [21] NVNU ir okliuzinė kapa Tunc ir kt. [18] Manualinė terapija Britto ir kt. [27] Pratimai Ucar ir kt. [20]
23 Taip pat, kai kuriuose analizuojamuose šaltiniuose buvo pateikti skirtingi matavimo vienetai, kuriuos sudėtinga palyginti. Vadinasi, sisteminant rezultatus, reikėjo nustatyti naujas vertes, o tai galėjo turėti įtakos duomenų paklaidoms.
Dėl skirtingų naudotų gydymo metodikų bei jų kombinacijų, tyrimų rezultatus sudėtinga analizuoti bei lyginti tarpusavyje, todėl šios sisteminės apžvalgos rezultatus galima priskirti prie vidutinio reikšmingumo.
Išskirti vieno tinkamiausio gydymo metodo arba jų derinio nepavyko, o tai įrodo, kad tema aktuali ir yra reikalingi tolimesni tyrimai.
24
IŠVADOS
1. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus, pasireiškiančius skausmu, sąnario traškesiu, ribotu išsižiojimu, galima sėkmingai gydyti naudojant kapas, fizioterapiją, medikamentus, manualinę terapiją ir psichoterapiją. Ypač efektyvus yra trumpųjų bangų diatermijos lazerio metodas, o greitam skausmo malšinimui rekomenduojamas medikamentinis gydymas.
2. Kai kurie fizioterapiniai metodai (ultragarsas, akupunktūra) ir manualinė terapija mokslinėje literatūroje vertinami nevienareikšmiškai, todėl prieš skiriant gydymą sunkesnių SAŽS pažeidimų atveju, reikėtų apsvarstyti šių gydymo būdų derinimą kartu taikant ir patvirtinto veiksmingumo metodus tokius kaip gydymas kapomis, trumpųjų bangų diatermijos lazeris, medikamentai.
25
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai gali būti gydomi įvairiais konservatyviais gydymo metodais: kapomis, fizioterapija, manualine terapija, psichoterapija ir medikamentais. Dauguma metodų gali pagerinti būklę, tačiau, esant sunkesniems sutrikimams, vienos gydymo priemonės gali nepakakti.
Pasireiškiant SAŽS traškesiui, dideliam skausmui ir diskomfortui efektyvu derinti kapas su trumpųjų bangų diatermijos lazeriu bei medikamentais.
Norint palaikyti gautą teigiamą rezultatą ilgą laiką nešiojant kapas, rekomenduojama lygiagrečiai taikyti fizioterapijos ir/ar psichoterapijos gydymo metodus. Ypatingai gerų rezultatų pasiekiama į SAŽS disfunkciją turinčių pacientų gydymo planą įtraukiant pastarąjį gydymą.
26
PADĖKA
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):378-86.
2. Armijo-Olivo S, Gadotti I. Temporomandibular disorders, in Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation, D. Magee, J. Zachazewski, W. Quillen, and R. Manske, Eds., p. 119, Amsterdam, Netherlands, Elsevier, 2nd edition, 2016.
3. Ernst E, Lee MS, Choi TY. Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews. Journal of Pain. 2011 Apr;152(4):755-64.
doi: 10.1016/j.pain.2010.11.004.
4. Graue AM, Jokstad A, Assmus J, Skeie MS. Prevalence among adolescents in Bergen, Western Norway, of temporomandibular disorders according to the DC/TMD criteria and examination protocol. Acta Odontol Scand. 2016 Aug;74(6):449-55.
doi: 10.1080/00016357.2016.1191086.
5. Razukevičius D, Grybauskas S. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija: mokomoji knyga. Kaunas: Vitae Litera, 2019.
6. Butts R, Dunningab J, Perreault T, Mettille J, Escaloni J. Pathoanatomical characteristics of temporomandibular dysfunction. Where do we stand? (Narrative review part 1). Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2017 July;21(3): 534-40.
7. Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res. 2018; 11: 571-587. doi: 10.2147/JPR.S127950
8. Rollman GB, Gillespie JM. The Role of Psychosocial Factors in Temporomandibular Disorders, Curr Rev Pain. 2000;4(1):71-81.
9. Malheiros AS, Carvalhal ST, Pereira TL, Filho EM, Tonetto MR, Gonçalves LM, Bandeca MC, De Jesus Tavarez RR. Association between Tooth Loss and Degree of Temporomandibular Disorders: A Comparative Study. J Contemp Dent Pract. 2016;17(3):235-9.
10. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg. 2010;8(5):336-41.
doi: 10.1016/j.ijsu.2010.02.007
11. Susan AO, Laurent P, Vandana S, Francisco N, Norman T, Ambra M. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Physical Therapy. 2016; 96(1): 9–25.
12. Dimitroulis G. Management of temporomandibular joint disorders. A surgeon's perspective. Aust Dent J. 2018; 63(Suppl 1): S79– S90.
28 13. Candirli C, Korkmaz YT, Celikoglu M, Altintas SH, Coskun U, Memfis S. Dentist‘s knowledge of occlusal splint therapy for bruxism and temporomandibular joint disorders. Niger J Clin Pract. 2016;19(4):496-501.
14. Vrbanović E, Alajbeg IZ. Long-term Effectiveness of Occlusal Splint Therapy Compared to Placebo in Patients with Chronic Temporomandibular Disorders. Acta Stomatol Croat. 2019; 53(3): 195–206. doi:10.15644/asc53/3/1
15. Huang IY, Wu JH, Kao YH, Chen CM, Yang YH. Splint therapy for disc displacement with reduction of the temporomandibular joint. Part I: Modified mandibular splint therapy. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2011; 27(8): 323-9.
16. Seifeldin SA, Elhayes KA. Soft versus hard occlusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders (TMDs). Saudi Dent J. 2015; 27(4): 208–14.
doi:10.1016/j.sdentj.2014.12.004
17. Alajbeg IZ, Gikić M, Valentić-Peruzović M. Mandibular Range of Movement and Pain Intensity in Patients with Anterior Disc Displacement without Reduction. Acta Stomatol Croat. 2015; 49(2) :119–27. doi:10.15644/asc49/2/5
18. Tunc SK, Degirmenci BU, Yayli NA, Aslan S, Akdeniz MS. Evaluation the effects of low-level laser therapy on disc displacement with reduction. Turk J Phys Med Rehab. 2020; 66(1): 24-30. DOI: 10.5606/tftrd.2020.3355
19. Sayed N, Murugavel C, Gnanam A. Management of Temporomandibular Disorders with Low Level Laser Therapy. J Maxillofac Oral Surg. 2014;13(4): 444–50.
doi:10.1007/s12663-013-0544-1
20. Ucar M, Sarp Ü, Koca İ, Eroğlu S, Yetisgin A, Tutoglu A, Boyacı A. Effectiveness of a home exercise program in combination with ultrasound therapy for temporomandibular joint disorders. J Phys Ther Sci. 2014; 26(12): 1847–9. doi:10.1589/jpts.26.1847
21. Handa R, Sunil MK, Gupta C, Raina A, Khan T, Gulzar A. Efficacy of ultrasound massage therapy as an adjuvant pain control modality in TMDs: A clinical study. J Indian Acad Oral Med Radiol. 2018; 30: 107-9.
22. Huang YF, Lin JC, Yang HW, Lee YH. Clinical effectiveness of laser acupuncture in the treatment of temporomandibular joint disorder. Journal of the Formosan Medical Association. 2014; 113(8): 535-39.
23. Grillo CM, Canales GL, Wada RS, Alves MC, Barbosa CM, Berzin F, de Sousa Mda L. Could Acupuncture Be Useful in the Treatment of Temporomandibular Dysfunction? Journal of Acupuncture and Meridian Studies. 2015; 8(4): 192-9.
29 24. Ahmed FG, Shaltout SEG, Mohammed MA, Azer SZ. Effect of Nursing Psychological Support and Teaching Physiotherapy Guideline on Improving Pain Level for Patients with Temporomandibular Joint Disorders. Assiut Scientific Nursing Journal. 2019; 7(19): 37-47. doi: 10.21608/asnj.2019.69571
25. Bishop MD, Torres-Cueco R, Gay CW, Lluch-Girbés E, Beneciuk JM, Bialosky JE. What effect can manual therapy have on a patient's pain experience? Journal Pain Manag. 2015 Nov; 5(6): 455–64. doi: 10.2217/pmt.15.39
26. Ferendiuk E, Biegańska JM, Kazana P, Pihut M. Progressive muscle relaxation according to Jacobson in treatment of the patients with temporomandibular joint disorders. Folia Med Cracov. 2019;59(3):113-22. doi:10.24425/fmc.2019.131140.
27. Britto PB, Bisi MA, Dhein W. Effect of manual therapy on pain and electromyographic activity of masticatory muscles in patients with temporomandibular disorders. Manual Therapy, Posturology and Rehabilitation Journal. 2019; 17(715):1-7.
28. Nagata K, Hori S, Mizuhashi R, Yokoe T, Atsumi Y, Nagai W, Goto M. Efficacy of mandibular manipulation technique for temporomandibular disorders patients with mouth opening limitation: a randomized controlled trial for comparison with improved multimodal therapy. Journal of Prosthodontic Research. 2019; 63: 202-9.
doi: 10.1016/j.jpor.2018.11.010.
29. Azangoo Khiavi H, Ebrahimi H, Najafi S, Nakisa M, Habibzadeh S, Khayamzadeh M, Kharazifard MJ. Efficacy of Low-Level Laser, Hard Occlusal appliance and Conventional Pharmacotherapy in the Management of Myofascial Pain Dysfunction Syndrome; A Preliminary Study. J Lasers Med Sci. 2020; 11(1) :37–44.
doi:10.15171/jlms.2020.07
30. Marini I, Bartolucci ML, Bortolotti F, Gatto MR, Bonetti GA. Palmitoylethanolamide versus a nonsteroidal anti‐inflammatory drug in the treatment of temporomandibular joint inflammatory pain. Journal of Orofacial Pain. 2012; 26(2): 99–104.
31. Iwasaki S, Shigeishi H, Akita T, Tanaka J, Sugiyama M. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for patients with temporomandibular disorder pain-systematic review of previous reports. Int J Clin Exp Med. 2018; 11(2): 500-9.
32. Litt MD, Shafer DM, Kreutzer DL. Brief cognitive-behavioral treatment for TMD pain: long-term outcomes and moderators of treatment. Pain. 2010; 151(1): 110–6.
30
