Simona Stonkutė
5 kursas, 7 grupė
SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO
DISFUNKCIJOS SIMPTOMŲ PAPLITIMAS IR JŲ SĄSAJOS
SU NETAISYKLINGU SĄKANDŽIU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJOS SIMPTOMŲ PAPLITIMAS IR JŲ SĄSAJOS SU NETAISYKLINGU SĄKANDŽIU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0 hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 apžvalga Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0 problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0 sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
metodai
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos
ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant 0,4 0,2 0 statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0 reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4 informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0 reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
aptarimas
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
(1,5 balo)
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0 iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 0,2 0,1 0 atitinka tyrimų rezultatus ?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
28 Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 literatūros šaltiniai?
sąrašas
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
29 (1 balas) 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0 temą?
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl. 33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo >20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5 santrumpų paaiškinimai? balo Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Smilkininio – apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos paplitimas ... 12
1.2. SAŽS disfunkcijos sąsajos su netaisyklingu sąkandžiu ... 14
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 19
2.1. Imties dydžio nustatymas ... 19
2.2. Tiriamųjų atranka ... 19
2.4. Statistinė analizė ... 22
3. REZULTATAI ... 23
3.1. SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas ... 23
3.2. SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas tarp skirtingų lyčių ... 26
3.3. SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas ir ortodontinis gydymas ... 27
3.4. SAŽS disfunkcijos simptomų sąsajos su dentalinėmis sąkandžio anomalijomis ... 29
4. DISKUSIJA ... 34
5. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 35
6. IŠVADOS ... 36
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37
SMILKINKAULIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJOS
SIMPTOMŲ PAPLITIMAS IR JŲ SĄSAJOS SU NETAISYKLINGU
SĄKANDŽIU
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Lietuvoje nėra duomenų apie smilkininio apatinio
žandikaulio sąnario (SAŽS) disfunkcijos paplitimą ir netaisyklingo sąkandžio įtaką SAŽS disfunkcijos simptomų išsivystymui.
Tyrimo tikslas buvo nustatyti SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimą ir jų ryšį su netaisyklingu sąkandžiu.
Medžiaga ir metodai. Tyrimui buvo gautas Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-OF-01). LSMU
Ortodontijos klinikoje buvo atlikta 149 IV – V kurso studentųanketinėapklausa ir klinikinis tyrimas. Klinikinio tyrimo metu buvo atlikta išorinė SAŽS apžiūra ir apčiuopa, intraoralinis
sąkandžio tyrimas. Statistinė analizė atlikta SPSS programos 22.0 paketu. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p≤0,05.
Rezultatai. Labiausiai paplitę SAŽS simptomai buvo SAŽS traškesys (79,9%) ir sumažėjęs
maksimalus priekinis apatinio žandikaulio išstūmimas (68,5%). Tiriamiesiems, kurių vertikalus kandžių perdengimas buvo padidėjęs, SAŽS traškesys pasireiškė dažniau (p=0,042). Maksimalus išsižiojimas buvo mažesnis esant Angle II klasei ir nesimetriškam iltinių ir pirmų krūminių dantų santykiui sagitalinėje plokštumoje. Tiriamiesiems, kurių vertikalus kandžių perdengimas buvo padidėjęs, SAŽS traškesys pasireiškė dažniau (p=0,042). Esant nesutampančiai vidurio linijai, dažniau pasireiškė deviacija (p=0,044). Maksimalus išsižiojimas ir maksimalus priekinis išstūmimas buvo mažesnis moteriškos lyties atstovėms. Altiktas ortodontinis gydymas SAŽS disfunkcijos simptomams reikšmės neturėjo.
Išvados. SAŽS traškesys buvo labiausiai paplitęs simptomas. Netaisyklingas sąkandis turėjo įtakos
SAŽS disfunkcijai.
Raktiniai žodžiai. SAŽS disfunkcija, SAŽS disfunkcija ir netaisyklingas sąkandis, netaisyklingas
PREVALENCE OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION
SYMPTOMS AND ITS ASSOCIATION WITH MALOCCLUSION
SUMMARY
Rationale and aim of the study. No data exists about the prevalence of TMD and the impact of
malocclusion on TMD symptoms in Lithuania. The aim of this study was to evaluate the prevalence of TMD symptoms and malocclusion impact on them.
Material and the methods. The study was approved by Regional Ethical Review Board in Kaunas.
149 students of 4th-5th year in Lithuanian University of Health Sciences were surveyed and underwent extraoral and intraoral clinical examination. Statistical analysis was performed using SPSS 22.0 software package. A selected significance level of p≤0.05 was selected.
Results. The most prevalent symptoms of TMD were TMJ clicking (79.9%) and reduced maximum
protrusion (68.5%). TMJ clicking was more frequent in cases with increased overbite (p=0.04). Maximum mouth opening was reduced in Angle Class II cases and with asymetric Angle class. Deviation was more frequent with non-coincident midlines (p=0.04). Maximum values of mouth opening and protrusion were lower in females than men. Orthodontic treatment had no significance on TMD.
Conclusions. Clicking of TMJ was the most prevalent symptom. Malocclusion influenced TMD
symptoms.
ĮVADAS
Šiuolaikinio žmogaus stomatognatinę sistemą kasdien neigiamai veikia daugybė aplinkos veiksnių, galinčių sukelti funkcijos sutrikimus. Dėl gebėjimo adaptuotis žmogaus organizmas daugumą aplinkos veiksnių gali toleruoti nepasireiškiant jokiems patologijos ar disfunkcijos simptomams [1]. Tačiau ilgalaikis streso poveikis, individo genetinis polinkis, socialinė aplinka, traumos, biologiniai, sisteminiai ir demografiniai veiksniai gebėjimą adaptuotis slopina [1, 2, 28]. Susilpnėjus adaptacinei sistemai gali išsivystyti stomatognatinės sistemos funkciniai sutrikimai [1]. Vienas labiausiai paplitusių kaukolės ir veido srities funkcinių sutrikimų yra smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) disfunkcija. Ši disfunkcija apibūdinama kaip kramtymo sistemos sutrikimas, pasireiškiantis skausmu ir funkcijos sutrikimu, apimančiu kramtomuosius raumenis, apatinio žandikaulio sąnarį bei susijusias struktūras [26]. SAŽS disfunkcijos simptomai ir požymiai yra žandikaulio nuovargis, SAŽS traškėjimas, sąnario užsirakinimas ir užstrigimas, sąnario
išnirimas, sutrikę apatinio žandikaulio judesiai, skausmas žandikaulio judesio metu, skausmas veido arba žandikaulių srityje, kramtomųjų raumenų skausmas, sąnario skausmas [3, 28, 29].
SAŽS disfunkcijos požymiai ir simptomai pasireiškia ne tik susilpnėjus individo adaptacinei sistemai, bet ir po vieną arba kartu veikiant etiologiniams veiksniams [1, 12, 30]. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai išskiriami literatūroje yra statinio ir dinaminio sąkandžio būklė, traumos, emocinis stresas, parafunkcijos ir giluminio skausmo poveikis (pastovus skausmas giluminėse struktūrose, tokiose kaip raumenys ir sąnariai, gali sukelti apsauginį raumenų susitraukimą). Vienintelis etiologinis veiksnys apie kurio įtaką SAŽS disfunkcijos išsivystymui mokslininkai diskutuoja daugybę metų ir neturi vieningos nuomonės, yra sąkandžio būklė [1].
Nepasaint to, kad SAŽS disfunkcija yra antras labiausiai paplitęs lėtinis susirgimas po lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo, jos simptomų paplitimas nėra tiksliai žinomas [31]. Remiantis užsienio literatūra SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas įvairiose šalyse, amžiaus grupėse ir tarp skirtingų lyčių labai skiriasi [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9].
Lietuvoje apie SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimą duomenų nėra. Taip pat nėra ir
vieningos nuomonės apie netaisyklingo sąkandžio įtaką SAŽS disfunkcijos simptomų išsivystymui.
Darbo tikslas: Nustatyti smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos simptomų paplitimą
tarp LSMU MA OF IV – V kurso studentų ir jų ryšį su netaisyklingu sąkandžiu.
Darbo uždavinai:
2. Nustatyti smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos simptomų ryšį su dentalinėmis sąkandžio anomalijomis.
Darbe iškeltos hipotezės:
H0: SAŽS disfunkcijos simptomai paplitę tarp LSMU studentų odontologų ir netaisyklingas sąkandis turi tam reišmės.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Smilkininio – apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos paplitimas
Paplitimas tarp vaikų ir paauglių
SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas tiksliausiai įvertinamas nagrinėjant epidemiologinius tyrimus. [1] SAŽS disfunkcijos simptomai pastebimi jau ikimokykliniame amžiuje, tačiau dėl trumpo rizikos veiksnių poveikio ir geresnio gebėjimo adaptuotis ankstyvaisiais gyvenimo metais, jie būna nedažni ir silpnai išreikšti [2].Švedijoje 20 metų trukusio tyrimo metu nustatyta, kad su SAŽS disfunkcija susiję simptomai 3 ir 5 metų vaikams pasireiškė labai retai. 10 ir 15 metų vaikams SAŽS simptomai ir požymiai pasireiškė dažniau. Labiausiai paplitę simptomai buvo sąnario traškėjimas (2 – 17%), pasikartojantys galvos skausmai (6 – 13%), žandikaulio nuovargis (3 – 9%). Labiausiai paplitęs požymis buvo raumenų jautrumas palpacijos metu (21 – 30%). Daugiau nei 50% tiriamųjų turėjo bent vieną klinikinį SAŽS disfunkcijos požymį (sutrikusius žandikaulio judesius, sutrikusią sąnario funkciją, skausmą judinant žandikaulį, raumenų skausmą, sąnario skausmą) [3]. Brazilijoje 2015 metais atlikto tyrimo metu SAŽS disfunkcijos paplitimas tarp
paauglių buvo mažesnis. Disfunkcijos požymių iš 1307 tiriamųjų turėjo tik 30% paauglių. Iš jų 25% skundėsi skausmu, kuris dažniausiai buvo raumeninės kilmės. Su didėjančiu sanario disfunkcijos paplitimu tarp paauglių buvo siejami bendriniai sveikatos veiksniai, parafunkcijos, dantų griežimas naktimis ir problemos šeimoje [3, 5]. Azijoje 2016 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 61,4% paauglių turi bent vieną (burnos ir veido skausmas, galvos skausmas, sąnario traškesys, sąnario užsirakinimas išsižiojus arba susičiaupus), o 32,4% turi du ar daugiau SAŽS disfunkcijos simptomų. Dažniausiai pasireiškę simptomai buvo burnos ir veido skausmas, sąnarių garsai ir galvos skausmas. Iš 578 tirtųjų trečdalis skundėsi prastu miegu, depresija, stresu, 65,2% dažnai jautė nerimą [6].
Taigi, remiantis mokslininkų atliktais tyrimais SAŽS disfunkcijos simptomų ir požymių paplitimas tarp paauglių įvairiose šalyse yra skirtingas.
Paplitimas tarp suaugusių
Kitame Švedijoje atliktame tyrime buvo siekiama nustatyti SAŽS disfunkcijos paplitimą tarp suaugusių 20, 30, 40, 50, 60 ir 70 metų amžiaus grupėse. Tyrimas buvo atliekamas 20 metų, jo metu buvo nustatyta, kad dažniausiai pasireiškę SAŽS disfunkcijos simptomai buvo pasikartojantys galvos skausmai, sąnario traškėjimas, sąnario nuovargis. Silpnai išreišti simptomai (apatinio
žandikaulio nuovargis ar sustingimas atsibudus arba judinant, SAŽS garsai) pasireiškė 16,5 – 22% tiriamųjų. Sunkūs simptomai (sunku plačiai išsižioti, žandikaulio užsirakinimas, išnirimas,
skausmas judinant apatinį žandikaulį, skausmas SAŽS arba kramtomųjų raumenų srityje) pasireiškė 10,5 – 16%. Labiausiai paplitęs simptomas tarp suaugusių buvo sutrikusi SAŽS funkcija. Taip pat, nustatyta, kad SAŽS disfunkcijos gydymo poreikis per 20 metų padidėjo nuo 5% iki 8% [2, 4]. Italijoje atlikto tyrimo metu buvo ištirti 2005 suaugę individai ir nustatyta, kad 8% iš jų skundėsi ribotais žandikaulio judesiais, 5% žandikaulio skausmais, o 33% sąnario garsais. Be to 37 % tirtųjų griežė dantimis [7]. Tyrimų metu nustatyta, kad SAŽS disfunkcijos paplitimas su amžiumi mažėja [8]. Taip pat, Švedijojoje atlikto tyrimo metu, pastebėta, kad su amžiumi, SAŽS disfunkcijos paplitimas tarp vyrų ir moterų nebesiskiria. Paplitimas tarp 80 metų moterų buvo 8%, o tarp vyrų – 7% [9].
Paplitimas tarp skirtingų lyčių
Kadangi SAŽS disfunkcijos simptomai išryškėja brendimo metu, jos patogenezė siejama su lytiniais hormonais. Mokslinių tyrimų metu pastebėta, kad ši disfunkcija labiau paplitusi tarp moterų nei tarp vyrų [7, 8, 19]. Priešingai nei dauguma ligų, kuriomis susirgti rizika padidėja po menopauzės, SAŽS disfunkcija išsivysto dar iki menopauziniu laikotarpiu. Literatūroje teigiama, kad tam turi įtakos lytinis hormonas estrogenas, kurio padidėja priešmenstruacinio etapo metu. Padidėjęs šio hormono kiekis buvo aptiktas pas moteris turinčias SAŽS disfunkcijos požymių [1, 11].2016 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad moterims su SAŽS disfukcija būdingas
estrogeno sukeltas padidinto jautrumo uždegiminių reakcijų fenotipas, kuris iš dalies prisideda prie padidėjusio SAŽS srities skausmo [32]. Kitų autorių nuomonė skiriasi. Jie teigia, kad estrogenas – estradolis nėra susijęs su SAŽS disfunkcijos simptomų ir požymių atsiradimu. Jie taip pat pastebėjo, kad moterų, kurioms pasireiškia sąnario traškesys funkcijos metu, progesterono lygis mažesnis, nei tų, kurios neturi jokių SAŽS disfunkcijos simptomų [33].
Literatūroje teigiama, kad moterų sąnariai pasižymi didesniu lankstumu ir laisvumu (hipermobilumu) nei vyrų. Moterys, kurių visi sąnariai pasižymi didesniu laisvumu, dažniau linkusios sirgti SAŽS disfunkcija, nei neturintys šio požymio vyrai [1]. Pastebėta, kad sąnarių hipermobilumas labiau paplitęs tarp moterų nei tarp vyrų, taip pat, kad joms dažniau pasireiškia sąnario traškėjimas ir apatinio žandikaulio deviacija išsižiojimo metu [34]. Kitas tyrimas taip pat nustatė ryšį tarp SAŽS disfunkcijos ir sąnarių hipermobilumo [35]. 2013 metais mokslininkai nustatė, kad SAŽS disfunkciją turinčios moterys dažniau skundžiasi raumenų jautrumu palpuojant, nei vyrai, tačiau jie nepastebėjo, kad sąnario traškėjimas funkcijos metu buvo dažnesnis [36]. Kita
mokslininkų grupė 2015 metais nustatė, kad skausmo intensyvumui SAŽS disfunkcijos metu įtakos turi hormonų svyravimai menstruacinio ciklo metu [37]. Remiantis šių mokslinių tyrimų
duomenimis galime manyti, kad lytis turi įtakos SAŽS disfunkcijos atsiradimui.
1.2. SAŽS disfunkcijos sąsajos su netaisyklingu sąkandžiu
Pastaraisiais metais literatūroje didelis dėmesys skiriamas SAŽS disfunkcijai ir jos santykiui su sąkandžiu. Vienuose tyrimuose pastebėtas statistiškai reikšmingas ryšys, o kituose nepastebėta jokių sąsajų tarp sąkandžio ir SAŽS disfunkcijos [12].Tokie skirtingi tyrimų rezultatai gauti dėl skirtingo tyrimo būdo, imties, kontrolinės grupės, taip pat, daugumoje studijų tiriami ortodontiniai pacientai ar tam tikrai grupei priklausantys žmonės, kurie neatspindi visos populiacijos [10, 12 ,13]. Autoriai teigia, kad nors ne visi naujausi duomenys palaiko hipotezę, kad statinis dantų eilių
santykis siejasi su SAŽS disfunkcija, manyti, kad sąkandžio būklė nedaro jokios įtakos kramtymo sistemai negalima [12]. Netaisyklingas sąkandis neigiamai veikia kramtomuosius raumenis,
smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnarį ir susijusias struktūras [14]. Ankščiau buvo manoma, kad netaisyklingas sąkandis yra pagrindinis SAŽS disfunkcijos etiologinis veiksnys [10].
Analizuojant funkcinių ir morfologinių sąkandžio ypatybių įtaką smilkininiam apatinio žandikaulio sąnariui paminėta:
Atviras sąkandis
Vertikalus kandžių perdengimas didesnis nei 7 mm (OB)
Horizontalus kandžių perdengimas didesnis nei 7 mm (OJ)
Centrinio sąntykio poslinkis (didesnis nei 2 ir 4 mm)
Vienpusis galinis kryžminis sąkandis su ir be šoninio funkcinio apatinio žandikaulio poslinkio
Šoninių dantų nebuvimas [12].
Atviras sąkandis ir padidėjęs horizontalus kandžių perdengimas
Marangoni su bendraautoriais 2013 metais atliko tyrimą, kurio tikslas buvo išsiaiškinti, kokios vertikalios sąkandžio anomalijos būdingos vaikams ir suaugusiems su SAŽS sutrikimais. Nustatyta, kad tiriamieji su priekiniu atviru sąkandžiu turi didesnę riziką SAŽS disfunkcijai išsivystyti nei tiriamieji su taisyklingu sąkandžiu [14]. Priekinis atviras sąkandis siejamas su sąnarinės galvos osteoartritu, dėl kurio prarandamas sąnarinės galvos aukštis. Yra manoma, kad atviras sąkandis yra osteoartrito pasekmė [22].
Kiti autoriai teigia, kad SAŽS disfunkcijai atsirasti įtakos turi ne tik priekinis atviras
sąkandis, bet ir padidėjęs horizontalus kandžių perdengimas [15, 18, 39]. Kai horizontalus kandžių perdengimas siekia 4 milimetrus ir daugiau jis siejamas su osteoartitu, o tais atvėjais kai
perdengimas didesnis nei 6 milimetrai, jis siejamas su SAŽS disko dislokacija [22].
Gilus sąkandis
Mokslininkai teigia, kad su SAŽS disfunkcijos simptomais ir požymiais siejasi ir gilus sąkandis (padidėjęs vertikalus kandžių perdengimas) [18]. Vieno tyrimo duomenimis pacientai su giliu sąkandžiu dienomis ir naktimis yra linkę laikyti stipriai sukąstus dantis, dažniau skundžiasi nepatogiu sukandimu, spengimu ausyse. Taip pat, tokiems pacientams dažniau skauda galvą, būdingi raumenų sutrikimai, disko dislokacija. Dėl šių priežasčių manoma, kad gilus sąkandis gali būti SAŽS disfunkcijos rizikos veiksniu [24]. 2014 metais atlikto tyrimo metu pastebėta, kad pacientams su padidėjusiu vertikaliu kandžių perdengimu, dažniau pasireiškia apatinio žandikaulio deviacija maksimalaus išsižiojimo metu, šoninių sparninių raumenų jautrumas palpuojant bei sąnario garsai funkcijos metu [38].
Kryžminis sąkandis
Japonijos mokslininkų tyrimai rodo, kad kryžminis sąkandis turi įtakos kramtymo judesiams. Jie pastebėjo, kad pacientų su šoniniu kryžminiu sąkandžiu kramtymas dažniau būna netaisyklingas, nei pacientų su priekiniu kryžminiu sąkandžiu [16]. Thilander ir Bjerklin siekė išsiaiškinti, ar yra ryšys tarp tam tikrų SAŽS disfunkcijos simptomų /požymių ir kryžminio sąkandžio tipo. Remiantis šių mokslininkų darbu, funkcinis kryžminis sąkandis yra siejamas su galvos skausmu, sąnario traškėjimu, SAŽS ir kramtomųjų raumenų skausmu [17]. Raumenų skausmas dažniausiai atsiranda esant vienpusiam kryžminiam sąkandžiui. Tai yra apatino žandikaulio poslinkio, kad būtų pasiektas okliuzinis stabilumas, pasekmė [23].
Kito tyrimo metu buvo pastebėta, kad SAŽS disfunkcijos simptomai ir sumažėję žandikaulio funkciniai judesiai labiau paplitę tarp tiriamųjų su vienpusiu šoniniu kryžminiu sąkandžiu [48]. A.Michelotti ir bendraautorių atliktame tyrime, pastebėta, kad vienpusio kryžminio sąkandžio buvimas padidina riziką atsirasti SAŽS traškėjimui funkcijos metu. Sąnario traškėjimas per 10 metų atsirado 12 % tiriamųjų su vienpusiu šoniniu kryžminiu sąkandžiu [13].
Vienpusis šoninis kryžiminis sąkandis, taip pat dažnai siejamas ir su SAŽS disko dislokacija su redukcija (sąnarinis diskas susičiaupiant grįžta į sąnarinę duobę) arba be redukcijos (sąnarinis
diskas į sąnarinę duobę susičiaupiant negrįžta). Pas 25% pacientų su negrižtama disko dislokacija pastebėtas ir vienpusis šoninis kryžminis sąkandis. Todėl manoma, kad sąnarinio disko dislokacija yra adaptacinė reakcija į individo vienpusį šoninį kryžminų sąkandį [22].
Dantų lankų asimetrija
Teoriškai žinoma, kad nesimetriški dantų lankai gali turėti neigiamų padarinių priekinėje ir šoninėje okliuzinėse plokštumose [20]. Mokslininkai pastebėjo, kad dantų eilių vidurio linijos poslinkis turi įtakos SAŽS disfunkcijos simptomams ir požymiams atsirasti [18]. Kitų mokslininkų nuomonė skiriasi. D. Manfredini ir bendraautoriai, siekė išsiaiškinti ar Angle klasių asimetrija dantų lankuose turi įtakos SAŽS disfunkcijai atsirasti. 2016 metais atliktame tyrime jie teigia, kad
asimetriškos pirmųjų krūminių dantų Angle klasės neturi jokių sąsajų su sąnario disfunkcija. Iltinių dantų Angle klasės asimetrijos siejamos su SAŽS artroze. Todėl manoma, kad dentalinės
asimetrijos įtaka sąnario disfunkcijos simptomams atsirasti yra minimali [21].
Dinaminis sąkandis
Vertinant sąkandžio ir kramtymo sistemos santykį, turėtų būti vertinamas ir dinaminio sąkandžio poveikis. Dinaminis sąkandis SAŽS disfunkcijos atsiradimą lemia dviem būdais. Pirmasis susijęs su tuo, kaip sąkandžio būklė veikia ortopedinį stabilumą, antrasis su ūmiais sąkandžio būklės pokyčiais [1, 12]. Reikėtų nepamiršti, kad stabilus sąkandis yra sėkmingos kramtymo funkcijos pagrindas. Ortopedinis stabilumas pasiekiamas tada, kai vienu metu yra stabili tarpgumburinė dantų ir sąnarinės galvutės padėtis. Esant ortopediniam stabilumui, funkcinės jėgos dantis ir sąnarius veikia be audinių pažeidimų. Tačiau, kai šio stabilumo nėra, atsiranda rizika stomatognatinės sistemos perkrovimui ir pažeidimui, kadangi sąnarines galvutes stabilioje padėtyje palaiko keliamieji raumenys [1].
Kinijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo tiriamieji su visais natūraliais dantimis ir taisyklingu sąkandžiu, pastebėta, kad nestabili okliuzija siejasi su SAŽS disfunkcijos atsiradimu [19]. Yra žinoma, kad netaisyklingas sąkandis kramtymo sistemos sutrikimus sukelia tik tada, kai jis turi įtakos sąnario pozicijai (ortopediniam stabilumui). Sąkandžio, kaip etiologinio veiksnio įtaka visiems pacientams nėra vienoda, kadangi netaisyklingas sąkandis gali būti ortopediškai stabilus. Pavyzdžiui, paciento su ryškiu Angle II klasės giliu sąkandžiu sąnarinių galvučių padėtis gali būti taisyklinga, o okliuzija stabili. Tokiu atvėju Angle II klasės gilus sąkandis nebus SAŽS disfunkcijos rizikos veiksniu. Tačiau kitas pacientas su Angle II klasės giliu sąkandžiu gali būti visiškai kitoks. Jo sąnario stabili pozicija gali nesiderinti su stabilia okliuzija, toks santykis vadinamas ortopediškai
nestabiliu. Manoma, kad toks netaisyklingas sąkandis gali būti SAŽS disfunkcijos atsiradimo rizikos veiksniu, tačiau tai dar nereiškia, kad pacientui ši disfunkcija atsiras [1].
Funkcinis perkrovimas
SAŽS disfunkcijos atsiradimui turi įtakos ir funkcinis perkrovimas, kuriam prisidėjus, netaisyklingas sąkandis gali tapti rizikos veiksniu. Kai dantys yra apkraunami veikla stipriai kandant, kramtant ar griežiant dantimis, sąnariai turi būti stabilioje padėtyje. Jei ortopedinio stabilumo nėra,atsiranda rizika sąnarių perkrovimui ir pažeidimui. Dažniausiai pažeidimai pasireiškia jungiamojo audinio irimu, kaulinių struktūrų degenariciniais pokyčiais, sąnario traškėjimu, užstrigimu ir skausmu.
Sąkandžio būklės pokyčiai
Staigūs arba ūmūs sąkandžio būklės pokyčiai taip pat gali prisidėti prie SAŽS disfunkcijos simtomų atsiradimo. Dėl ūmių sąkandžio būklės pokyčių pradeda veikti apsauginai mechanizmai – susitraukia raumenys. Toks raumenų atsakas gali sukelti skausmą, ypač jei sąkandžio būklės pokyčiai yra ilgai nepašalinami. Atstačius sąkandžio būklę, skausmas praeina. Tačiau, jei sąkandis nekoreguojamas, pacientas prie pokyčių adaptuojasi arba išsivysto SAŽS raumeninė disfunkcija [1, 12].
Ortodontinis gydymas
Pastarajį dešimtmetį buvo siekiama išsiaiškinti ortodontinio gydymo ir SAŽS disfunkcijos ryšį. Net ir naudojant naujausias diagnostines priemones, tokias kaip magnetinis rezonansas bei atliekant įvairius tyrimus, mokslininkams nepavyksta prieiti bendrų išvadų. Vieni tyrėjai teigia, kad ortodontinis gydymas padidina SAŽS disfunkcijos požymių ir simptomų atsiradimo riziką, kiti mano, kad ortodontiniu gydymu SAŽS disfunkcija turėtų būti gydoma arba bent sumažinama jos atsiradimo rizika [25].
Autoriai teigia, kad kryžminio sąkandžio ortodontinis gydymas vaikystėje yra prevencinė priemonė sumažinanti kramtymo sistemos adaptacinius mechanizmus, tačiau vyresniems toks gydymas ne visada būna veiksmingas, kadangi adaptacija jau prasidėjusi [22, 23]. Kita grupė mokslininkų mano, kad vienpusio šoninio kryžminio sąkandžio atveju, ortodontinis gydymas būtinas reabilituojant asimetrišką raumenų aktyvumą ir atstatant pasikeitusį sąnarinės galvos ir duobės santykį, sukeltą apatinio žandikaulio deviacijos [17].
2016 metais atlikto tyrimo duomenys parodė, kad Angle II klasės ortodontinis gydymas, abiejose pusėse naudojant elastikus, nesukelia burnos ir veido skausmo ar nepageidaujamų pokyčių išsižiojime. Šis gydymo būdas neturi nieko bendro ir su SAŽS disfunkcijos atsiradimu [26]. Taip pat nebuvo įrodyta, kad ir kiti ortodontiniai prietaisai padidina riziką SAŽS disfunkcijai atsirasti [12]. Literatūros šaltinių duomenimis, ortodontinis gydymas nepadidina SAŽS disfunkcijos atsiradimo rizikos, nepriklausomai nuo gydymo technikos, premoliarų ekstrakcijos, netaisyklingo sąkandžio, kuris buvo gydomas. [25].
Mokslininkai yra paskelbę aštuonias išvadas, kurios paneigia, kad ortodontinis gydymas turi įtakos SAŽS atsirasti:
1. SAŽS požymiai ir simptomai pasitaiko pas sveikus individus.
2. SAŽS požymių ir simptomų padaugėja su amžiumi, ypač paauglystėje.
3. Ortodontinis gydymas paauglystėje paprastai nepadidina ir nesumažina šansų SAŽS disfunkcijos atsiradimui.
4. Dantų ekstrakcija, kuri yra ortodontinio gydymo dalis, nepadidina SAŽS disfunkcijos rizikos.
5. Rizika SAŽS disfunkcijai atsirasti nepadidėja dėl ortodontinio gydymo mechanikos. 6. Nors stabilus sąkandis yra ortodontinio gydymo tikslas, nepasiekus idealaus okliuzinio
stabilumo gydymo metu, rizika SAŽS disfunkcijai atsirasti nepadidėja. 7. Nėra jokių įrodytų specifinių SAŽS disfunkcijos prevencijos metodų.
8. Sunkesnius SAŽS simptomus ir požymius daugumai pacientų galima palengvinti ortodontinio gydymo metu [22, 27].
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Imties dydžio nustatymas
Statistinis imties dydžio nustatymas, kai visuma yra maža, atliekamas naudojant Paniotto formulę:
n = 1/( Δ^2 + 1/N); kur:
n – imties dydis (respondentų skaičius, kuriuos būtina apklausti); ∆ – leidžiamos imties paklaidos dydis, (šiuo atveju 5 proc).;
N – generalinė visuma (tiriamoji visuma) – 237 VI – V kuso LSMU studentai odontologai; n = 1/(( 0,05)^2 + 1/237) ≈ 149 studentai.
Atlikus skaičiavimus nustatyta, kad rekomenduojama tyrimo imtis turėtų būti ne mažesnė nei 149 respondentai.
2.2. Tiriamųjų atranka
Tyrimas buvo atliekamas LSMU Ortodontijos klinikoje. Tyrimui vykdyti buvo gautas leidimas iš LSMU Bioetikos centro (Nr. BEC–OF–01) (Priedas Nr.1.). Pacientų atranka vyko nuo 2017 m. sausio mėnesio 1d. iki 2017 m. kovo mėnesio 31 d.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
LSMU MA OF IV–V kurso studentai odontologai, kuriems nebuvo atliktas ortodontinis gydymas.
Studentai, kuriėms buvo atliktas ortodontinis gydymas (plokštele, breketų sistema ar kitais ortodontiniais aparatais).
Tiriamųjų atmetimo kriterijai:
Užsienio šalių studentai.
Studentai, kurie turėjo SAŽS ir aplinkinių struktūrų traumų, operacijų, uždegimų.
Studentai, kurie nesutinka dalyvauti tyrime.
Studentai, sergantys sisteminėmis ligomis, taip pat vartojantys vaistus, kurie gali turėti įtakos SAŽS funkcijai.
2.3. Tyrimo eiga
Anketinė apklausa: sutikę dalyvauti tyrime studentai tai patvirtino parašu sutikimo formoje
(PriedasNr. 2.). Tyrimas buvo pradedamas nuo anketinės apklausos (Priedas Nr. 3.), siekiant išsiaiškinti ar tiriamasis pats pastebėjo turintis SAŽS disfunkcijos požymių ir ar jam buvo atliktas ortodontinis gydymas.
Klinikinis tyrimas: buvo atliekamas tiriamajam sėdint odontologinėje kėdėje. Kiekvieno tiriamojo rezultatai buvo užrašomi specialiai paruoštoje anketoje (Priedas Nr. 3.).
Išorinė smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnario apžiūra ir apčiuopa:
1) Sąnario traškesys: išsižiojimo ir susičiaupimo metu atlikta SAŽS apčiuopa lateraliai ir iš galo. Taip nustatytas girdimas ir palpuojant jaučiamas sąnario traškesys kairėje ir dešinėje pusėse. 2) Maksimalus išsižiojimas: pacientui maksimaliai išsižiojus, vertikaliai 1 mm tikslumo liniuote buvo matuojamas atstumas nuo viršutinio žandikaulio centrinio kandžio kandamojo krašto iki apatino žandikaulio centrinio kandžio kandamojo krašto. Pasirinktas maksimalaus išsižiojimo klasifikavimas: <40 mm; 40 – 55 mm; >55 mm.
3) Maksimalus priekinis išstūmimas: tiriamąjam maksimaliai išstūmus a/ž į priekį, sagitaliai 1 mm tikslumo liniuote buvo matuojamas atstumas nuo viršutinio žandikaulio centrinio kandžio iki apatinio žandikaulio centrinio kandžio kandamųjų kraštų. Pasitinktas maksimalaus priekinio išstūmimo klasifikavimas: <6 mm; 6 – 12 mm; >12 mm.
4) Maksimalus šoninis išstūmimas:apatinio žandikaulio išstūmimas į šonus buvo vertinamas centrinės okliuzijos metu pieštuku pažymint vertikalią liniją per viršutinio ir apatinio žandikaulio centrinius kandžius. Tiriamajam išstūmus apatinį žandikaulį i šoną liniuote matuojamas atstumas atsiradęs tarp linijų pažymėtų ant centrinių kandžių. Pasirinktas maksimalaus šoninio išstūmimo klasifikavimas:< 8 mm; 8 – 12 mm; >12mm. (1 pav.).
5) Išsižiojimo kelias: buvo vertinamos vizualiai paprašius paciento keletą kartų lėtai išsižioti ir susičiaupti.
a) Deviacija: išsižiojant, apatinis žandikaulis nukrypsta nuo vidurio linijos, o maksimaliai išsižiojus sugrįžta.
b) Defleksija: išsižiojant, apatinis žandikaulis nukrypsta nuo vidurio linijos, bet maksimaliai išsižiojus nesugrįžta.
Anketoje buvo žymima į kurią pusę apatinis žandikaulis nukrypo išsižiojant ir susičiaupiant.
Intraoralinis sąkandžio tyrimas:
1) Sagitalinėje plokštumoje:
a) Moliarų santykis: vertinamas tiriamajam sukandus į centrinės okliuzijos padėtį (viršutinio žandikaulio pirmojo krūminio danties meziobukalinio kauburo ir apatinio žandikaulio pirmojo krūmininio danties centrinės vagelės santykis). Kai viršutinio žandikaulio pirmojo krūminio danties medialinis skruostinis gumburas įeina į apatinio žandikaulio pirmojo krūminio danties centrinę vagelę – Angle I kl., kai medialinis skruostinis gumburas medialiau nei centrinė vaglė – Angle II kl., kai distaliau – Angle III kl.
b) Iltinių dantų santykis: kai viršutinio žandikaulio ilties gumburas yra tarp apatino žandikaulio trečio ir ketvirto danties – Angle I kl., kai gumburas pasislinkęs medialiau Angle II kl., kai distaliau – Angle III kl.
2) Vidurio linija: apatinio žandikaulio vidurio linijos tarp centrinių kandžių poslinkis buvo vertinamas pagal viršutinio žandikaulio vidurio liniją tarp centinių kandžių. Skirtumas buvo matuojamas liniuote.
3) Vertikalus kandžių perdengimas (OB): tiriamajam sukandus, pieštuku ant apatinio centrinio kandžio buvo pažymima kiek jį perdengia viršutinis, o tiriamajam išsižiojus, liniuote išmatuojamas atstumas nuo pažymėtos vietos iki kandamojo krašto. Pasirinktas OB klasifikavimas: <1 mm; 1 – 3 mm; >3 mm.
4) Horizontalus kandžių perdengimas (OJ): tiriamajam sukandus į centrinės okliuzijos padėtį, horizontalioje plokštumoje, liniuote buvo matuojamas atstumas nuo apatinio centrinio kandžio lūpinio paviršiaus iki viršutinio centrinio kandžio kandamojo krašto. Pasirinktas OJ klasifikavimas: <1 mm; 1– 3 mm; >3 mm.
5) Kryžminis sąkandis:Viršutinių ir apatinių dantų santykis transversalinėje plokštumoje buvo vertinamas sukandus centrinės okliuzijos padėtyje.( Kai apatinių premoliarų ir moliarų
skruostiniai gumburai perdengdavo viršutinių dantų prieanginius kauburus, anketoje tai buvo žymima kaip kryžminis sąkandis.)
2.4. Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 22 paketą. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p≤0,05.
Tyrimo metu buvo naudojami statistiniai kriterijai:
Aprašomoji statistika: kokybiniams požymiams aprašyti buvo naudojamas bendras stebėjimų skaičius (n) ir dažnių lentelės tiriamųjų procentiniam pasiskistymui įvertinti; kiekybiniai požymiai buvo aprašomi naudojant vidurkį, standartinį nuokrypį (SN), medianą, minimalią ir maksimalią reikšmes.
Siekiant įsitikinti, kad duomenų skirstinys yra normalus, buvo atliktas Shapiro–Wilk testas:
Jei skirstinys buvo normalus, dviejų nepriklausomų imčių kiekybiniams dydžiams palyginti buvo naudojamas Stjudento t kriterijus. Trijų ir daugiau nepriklausomų imčių palyginimui buvo naudojama paprasta dispersinė analizė ANOVA.
Jeigu kintamieji neatitiko skirstinio normališkumo salygų, buvo taikomi neparametriniai kriterijai: dviejų nepriklausomų imčių palyginimui Mann – Whitney U testas, o trijų ir daugiau nepriklausomų imčių lyginimui Kruskal – Wallis H testas.
Chi kvadrato kriterijumi – buvo lyginami kokybiniai požymiai.
Binarinė logistinė regresinė analizė – buvo naudojama siekiant nustatyti požymių prognostinę vertę sudarant šansų santykio (ŠS) pasikliautinąjį intervalą (PI), pasirinktas pasikliautinumo lygmuo buvo 95 %.
3. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 149 studentai: 29 (19,5%) vaikinai ir 120 (80,5%) merginų. Tyrime dalyvavusių studentų amžius buvo 22 – 24 metai. Ortodontinis gydymas buvo atliktas 57,0 % tiriamųjų. Pastebėta, kad ortodontinis gydymas dažniau buvo atliktas merginoms (61,7%), nei vaikinams (37,9%) (2 pav.). Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,020).
2 pav. Ortodontinio gydymo dažnis tarp vaikinų ir merginų.
3.1. SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas
Lentelė Nr. 1. SAŽS disfukcijos simptomų paplitimas.
Simptomas n % SAŽS traškesys 119 79,9 Deviacija 57 38,2 Defleksija 50 33,6
Prieš atliekant SAŽS palpaciją, tiriamieji buvo apklausiami dėl nusiskundimų sąnario traškesiu. Pastebėta, kad ne visi turintys šį simptomą jį pastebėjo. Iš 79,9% tiriamųjų su sąnario traškesiu, jį pastebėjo tik 55,46%. (3 pav.).
37,93% 61,67% 62,07% 38,33% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Vaikinai Merginos Ortodontinisgydymas atliktas Ortodontinis gydymas neatliktas
3 pav. Tiriamųjų, kuriems pasireiškė SAŽS traškesys, atsakymų į klausimą „Ar pastebite sąnario
traškesį funkcijos metu?“ dažnis.
Lentelė Nr. 2. Apatinio žandikaulio judesių vidutinės reikšmės (mm).
Simptomas n Vidurkis SN Mediana Min - Max
Maksimalus išsižiojimas (mm) 149 48,24 5,775 49,0 32 – 65 Maksimalus priekinis išstūmimas (mm) 149 4,60 2,322 4,0 0 – 13 Maksimalus išstūmimas į dešinę (mm) 149 7,54 2,667 8,0 1 – 12 Maksimalus išsižiojimas į kairę (mm) 149 7,44 2,665 7,0 2 – 15 SN – standartinis nuokrypis.
5,4% tiriamųjų buvo su sumažėjusiu, o 8,7% su padidėjusiu maksimaliu išsižiojimu (4 pav.).
55,46% 44,54% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Pastebėjo Nepastebėjo
4 pav.Maksimalus išsižiojimas (mm).
Daugiau nei pusė (68,5%) tiriamųjų buvo su sumažėjusiu, o mažiau nei 1% su padidėjusiu apatinio žandikaulio išstūmimu į priekį (5 pav.).
45 pav. Maksimalus priekinis išstūmimas (mm).
Beveik pusė (45,0%) tiriamųjų buvo su sumažėjusiu šoniniu išstūmimu į dešinę (6 pav.).
85,90% 5,40% 8,70% 40-55 <40 >55 30,80% 0,70% 68,50% 6-12 <6 >12
6 pav. Maksimalus šoninis išstūmimas į dešinę pusę (mm).
Daugiau nei pusė (55,7%) tiriamųjų buvo su sumažėjusiu, o labai maža dalis su padidėjusiu šoniniu išstūmimu į kairę (7 pav.).
7 pav. Maksimalus šoninis išstūmimas į kairę pusę (mm).
3.2. SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas tarp skirtingų lyčių
Vaikinų maksimalus išsižiojimo reikšmės buvo didesnis nei merginų (Lentelė Nr. 3.). Šis skirtumas statistiškai reikšingas (p=0,015, remiantis Mann–Whitney U testu). Taip pat, atlikus binarinę logistinę regresiją, nustatyta, kad esant vyriškai lyčiai, šansų santykis, kad maksimalus išsižiojimas bus padidėjęs – 3,91 (95% PI 1,20 – 12,73) ( p=0,017, remiantis Chi kvadrato testu).
55,00% 45,00% 8-12 <8 41,60% 55,70% 2,70% 8-12 <8 >12
Lentelė Nr. 3.
Lytis Maksimalus išsižiojimas (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Vaikinai 29 51,86 5,560 51,0 43 – 65
0,015
Merginos 120 47,37 5,499 48,0 32 – 59
SN – standartinis nuokrypis.
Vaikinų maksimalaus priekinio išstūmimo reikšmės buvo statistiškai reikšmingai didesnės nei merginų (p=0,040, remiantis Mann – Whitney U testu) (Lentelė Nr. 4.).
Lentelė Nr. 4.
Lytis Maksimalus priekinis išstūmimas (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Vaikinai 29 5,52 2,911 6,0 1 – 13
0,040
Merginos 120 4,38 2,111 4,0 0 – 10
SN – standartinis nuokrypis
Lytis neturėjo reikšmės: maksimaliam šoniniam išsstūmimui, deviacijai, defleksijai.
3.3. SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas ir ortodontinis gydymas
Tiriamiesiems, kuriems buvo atliktas ortodontinis gydymas, SAŽS traškesys pasireiškė dažniau (55,5%), nei tiems, kuriems ortodontinis gydymas atliktas nebuvo (44,5%). Šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,436).
Taip pat, kai ortodontinis gydymas buvo atliktas, dažniau pasireiškė deviacija (p=0,236) ir defleksija (p=0,223) (8 pav.).
8 pav. Defleksijos ir deviacijos išsižiojimo metu dažnis tarp tiriamųjų, kuriems buvo ir nebuvo
atliktas ortodontinis gydymas.
Maksimalaus išsižiojimo vidutinis dydis buvo mažesnis, kai ortodontinis gydymas buvo atliktas (Lentelė Nr. 5.).
Lentelė Nr. 5. Ortodontinis
gydymas Maksimalus priekinis išstūmimas (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Neatliktas 64 49,08 6,622 50,0 32 – 65
0,105
Atliktas 85 47,61 4,993 47,0 38 – 58
SN – standartinis nuokrypis
Ortodontinis gydymas neturėjo reikšmės: maksimaliam priekiniam išstūmimui, maksimaliam šoniniam išstūmimui.
Lentelė Nr. 6. Dentalinių sąkandžio anomalijų paplitimas
42,40% 37,60% 32,80% 28,10% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% Deviacija Defleksija Ortodontinis gydymas atliktas Ortodontinis gydymas neatliktas Simptomas n % Angle kl. iltinių d. I kl. 101 67,8 II kl. 34 22,8 III kl. 14 9,4 Angle kl. krūminių d. I kl. 108 72,52 II kl. 25 16,8
3.4. SAŽS disfunkcijos simptomų sąsajos su dentalinėmis sąkandžio anomalijomis
Iltinių ir krūminių dantų santykis sagitalinėje plokštumoje
Nustatyta, kad esant Angle II klasei (pagal iltinius ir krūminius dantis), maksimalaus išsižiojimo vidutinė reikšmė buvo mažesnė (remiantis Mann – Whitney U testu) (Lentelė Nr. 7.).
Lentelė Nr. 7.
SN – standartinis nuokrypis.
III kl. 16 10,7
Angle kl. iltinų d. sutampa 120 80,5
nesutampa 29 19,5
Angle kl. krūminių d. sutampa 122 81,9
nesutampa 27 18,1 Vertikalus perdengimas 1 – 3 mm 62 41,6 <1mm 7 4,7 >3mm 80 53,7 Horizontalus perdengimas 1 – 3 mm 140 94,0 <1mm 3 2,0 >3mm 6 4,0
Kryžminis sąkandis nebuvo 122 81,9
buvo 27 18,1
Vidurio linija sutampa 57 38,3
nesutampa 92 61,7
Angle kl.
Maksimalus išsižiojimas (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Iltinių d. I 101 48,98 5,650 50,0 32 – 65 0,034 II 34 46.29 6,269 45,0 38 - 56 Krūminių d. I 108 48,81 5,187 50,0 32 – 59 0,001 II 25 44,68 6,046 44,0 38 – 55
Iltinių dantų santykis sagitalinėje plokštumoje neturėjo reikšmės: sąnario traškesiui, deviacijai, defleksijai, maksimaliam priekiniam ir šoniniams išstūmimams.
Krūminių dantų santykis sagitalinėje plokštumoje neturėjo reikšmės: SAŽS traškesiui, deviacijai, defleksijai.
Dantų lankų simetrija
Esant nesimetriškoms krūminių dantų Angle klasėms, maksimalaus išsižiojimo vidutinis dydis buvo mažesnis (p=0,028, remiantis Mann – Whitney U testu) (Lentelė Nr. 8.).
Lentelė Nr. 8. Angle
krūminių dantų
Maksimalus išsižiojimas (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Sutampa 122 48,75 5,698 49,50 32 – 65
0,028
Nesutampa 27 45,96 5,667 45,0 38 – 56
SN – standartinis nuokrypis.
Esant nesimetriškoms krūminių dantų Angle klasėms, maksimalaus priekinio išstūmimo vidutinė reikšmė buvo mažesnė (p=0.059, remiantis Mann – Whitney U testu) (Lentelė Nr. 9.).
Lentelė Nr. 9. Angle
krūminių dantų
Maksimalus priekinis išstūmimas (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Sutampa 122 4,75 2,337 5,0 0 – 13
0,059
Nesutampa 27 3,89 2,154 4,0 1 – 9
SN – standartinis nuokrypis.
Kai krūminių dantų Angle klasės buvo nesimetriškos, maksimalaus šoninio išstūmimo į kairę pusę vidutinis dydis buvo didesnis, tačiau maksimali reikšmė – mažesnė (p=0,040, remiantis Kruskal – Wallis H testu) (Lentelė Nr. 10.).
Lentelė Nr. 10.
Angle kl. krūminių dantų
Maksimalus šoninis išstūmimas į kairę (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Sutampa 122 7,42 2,684 7,0 2 – 15
0,040
Nesutampa 27 7,56 2,621 8,0 3 – 12
SN – standartinis nuokrypis.
Esant nesimetriškam pirmų moliarų santykiui sagitalinėje plokštumoje, išstūmimo į dešinį šoną vidutinė reišmė statistiškai reikšmingai buvo mažesnė už tiriamųjų su simetrišku moliarų santykiu (p=0,003, remiantis Mann–Whitney U testu) (Lentelė Nr. 11.).
Lentelė Nr. 11.
Angle kl. krūminių dantų
Maksimalus šoninis išstūmimas į kairę (mm)
n Vidurkis SN Mediana Min – Max p reikšmė
Sutampa 122 7,87 2,561 8,0 3 – 12
0,003
Nesutampa 27 6,04 2,667 6,0 1 – 11
SN – standartinis nuokrypis
Nesutampantis iltinių ir krūminių dantų santykis sagitalinėje plokštumoje neturejo reikšmės: SAŽS traškesiui, deviacijai ir defleksijai.
Vertikalus ir horizontalus kandžių perdengimas
Daugiau nei pusės (60,5%) tiriamųjų su SAŽS traškesiu, vertikalus kandžių perdengimas buvo padidėjęs. Šie duomenys buvo statistiškai reikšmingi (p=0,042, remiantis Chi kvadrato testu). Atlikus binarinę logistinę regresiją nustatyta, kad esant padidėjusiam vertikaliam kandžių
perdengimui, šansų santykis, kad bus ir SAŽS traškesys – 2,37 (95,0% PI 1,01–5,52). Vertikalus kandžių perdengimas neturėjo reikšmės: deviacijai, defleksijai, maksimaliam išsižiojimui, priekiniam išstūmimui ir išstūmimams į šonus.
Horizontalus kandžių perdengimas neturėjo įtakos SAŽS disfunkcijos simptomų atsiradimui.
Kryžminis sąkandis
66,7% kryžminio sąkandžio atvejų buvo nustatytas ir sąnario traškėjimas (p=0,059, remiantis Chi kvadrato testu) (9 pav.).
9 pav. SAŽS traškesio paplitimas, esant kryžminiam sąkandžiui.
Dažniausiai sąnario traškesys esant kryžminiam sąkandžiui pasireiškė vienoje pusėje, tačiau šie duomenys nebuvo statistiškai reikšmingi (p=0,117, remiantis Chi kvadrato testu).
Kryžminis sąkandis neturėjo reikšmės: deviacijai, defleksijai ir maksimaliam išsižiojimui, priekiniam išstūmimui ir išstūmimams į šonus.
Vidurio linija
83,7% tiriamųjų, su nesutampančia vidurio linija, funkcijos metu pasireiškė sąnario traškesys (p=0,139) (11 pav.).
11 pav. SAŽS traškesio paplitimas, kai vidurio linija nesutampa.
33,30% 66,70% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Sąnario traškesio nebuvo
Sąnario traškesys buvo
Sąnario traškesio nebuvo Sąnario traškesys buvo
16,30% 83,70% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Sąnario traškesio nebuvo Sąnario traškesys buvo
Esant nesutampančioms vidurio linijoms, deviacija pasireiškė du kartus dažniau nei, kai vidurio linijos sutapo (12 pav.). Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,044, remiantis Chi kvadrato testu). Atlikus binarinę logistinę regresiją nustatyta, kad esant nesutampančioms vidurio linijoms šansų santykis, kad bus ir apatinio žandikaulio deviacija išsižiojimo metu – 2,06 (95,0% PI 1,01–,18).
12 pav. Deviacijos paplitimas, kai vidurio linijos sutampa ir nesutampa
Nesutampanti vidurio linija neturėjo reikšmės: defleksijai, maksimaliam išsižiojimui, maksimaliam priekiniam išstūmimui, maksimaliam šoniniam išstūmimui.
Kadangi SAŽS disfunkcijos simptomų paplitimas tarp LSMU studentų odontologų buvo 79,9% bei rastas ryšys tarp netaisyklingo sąkandžio ir SAŽS disfunkcijos, nulinė hipotezė buvo priimta.
28,10% 44,60% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00%
Vidurio linija sutampa Vidurio linija nesutampa
4. DISKUSIJA
Remiantis atlikto tyrimo duomenimis, dažniausias SAŽS disfunkcijos simptomas buvo SAŽS traškesys funkcijos metu (79,9%). Tačiau jį pastebėjo tik pusė (55,46%) tiriamųjų. 2015 metais Londone mokslininkai atliko anketinę apklausą, kuria siekė išsiaiškinti SAŽS disfunkcijos paplitimą tarp universteto studentų. Jie taip pat nustatė, kad labiausiai paplitęs simptomas buvo sąnario traškesys (29,2%). Šis simptomas Londone buvo nustatytas rečiau nei tarp mūsų tiriamųjų [40]. Tokie rezultatai galėjo būti gauti dėl to, kad mūsų tyrimas buvo atliktas tarp odontologijos specialybės studentų. Kitų autorių atlikto tyrimo, kuriame buvo tiriami studentai, duomenimis labiausiai paplitęs SAŽS disfunkcijos simptomas buvo sutrikę žandikaulio judesiai ir sąnario funkcija [41].
Literatūroje dažnai teigiama, kad SAŽS simptomai labiau paplitę tarp moterų nei tarp vyrų [18, 40, 41, 42]. Šiame tyrime nepastebėta, statistiškai reikšmingo ryšio tarp moteriškos lyties ir SAŽS disfunkcijos simptomų (traškesio, deviacijos, defleksijos, šoninių judesių). Pastebėta tik tai, kad vaikinų maksimalaus išsižiojimo (Lentelė Nr.3.) ir maksimalaus priekinio išstūmimo (Lentelė Nr. 4.) vidutiniai dydžiai buvo didesni nei merginų, šie rezultatai buvo statistiškai reikšmingi. Mažesnis moterų maksimalus išsižiojimas pastebėtas ir 2013 metais Austrijoje mokslinikų atlikto tyrimo metu, tačiau šis rezultatas nebuvo statistiškai reikšmingas. Tyrėjai pastebėjo, kad moterys dažniau nei vyrai jautė raumenų skausmą ir jautrumą palpavimo metu [36]. Kitų mokslininkų 2012 metais atlikto tyrimo duomenimis, kuriame buvo tiriami studentai taip pat nustatyta, kad SAŽS disfunkcijos simptomai staistiškai reikšmingai labiau paplitę tarp merginų nei tarp vaikinų [41].
Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad ortodontinis gydymas statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliktas merginoms nei vaikinams. Vokietijoje mokslininkai siekė išsiaiškinti ortodontinio gydymo dažnį ir kokie veiksniai (amžius, lytis, socialiniai – ekonominiai) turėjo įtakos siekiant gydymo. Jų tyrimo duomenimis mergaitėms ortodontinis gydymas buvo atliktas dažniau nei berniukams, todėl prieita prie išvados, kad lytis turi įtakos siekiant ortodontinio gydymo [43]. Kitos studijos
Brazilijoje metu C. A. Feldens ir kiti bendraautoriai nustatė, kad merginos jau nuo paauglystės ortodontinio gydymo sieka dažniau nei vaikinai [44]. Nenuostatbu, kad ir mūsų atliktoje studijoje merginoms ortodontinis gydymas buvo atliktas dažniau.
Tiriant, ar ortodontinis gydymas turėjo ryšį su SAŽS disfunkcijos simptomais, negavome jokių statistiškai reikšmingų rezultatų įrodančių, kad ortodontinis gydymas susijęs su SAŽS disfunkcijos simptomais. Panašūs rezultatai buvo gauti ir 2015 metais D. Manfredini ir kitų
mokslininkų Italijoje atlikto tyrimo metu: ortodontinis gydymas neturėjo įtakos SAŽS disfunkcijai (raumenų ir sąnario skausmui, disko dislokacijai, artrozei) [45]. Kitų autorių 2013 metais atlikto tyrimo tikslas buvo įvertinti apatinio žandikaulio aktyvumo dinamiką, kai tiriamiesiems su Angle II
klasės anomalijomis nebuvo ir buvo atliktas ortodontinis gydymas. Tyrimo metu mokslininkai pastebėjo, kad Angle II klasės pacientams po ortodontinio gydymo gali sumažėti maksimalus išsižiojimas bei žandikaulio išstūmimas į priekį ir atgal [46]. Remiantis šio tyrimo duomenimis aišku, kad norit sužinoti ar SAŽS disfunkcijos simptomai siejasi su ortodontiniu gydymu reikėtų pacientus ištirti prieš ir po gydymo.
Remiantis mūsų tyrimo rezultatais galime teigti, sagitalinės sąkandžio anomalijos siejasi su SAŽS disfunkcijos simptomais.Tyrimo metu pastebėta, kad esant Angle II klasei buvo mažesnis vidutinis maksimalaus išsižiojimo dydis (Lentelė Nr. 7.). Nebuvo pastebėta jokio statistiškai reikšmingo ryšio tarp Angle I klasės ir SAŽS disfunkcijos simptomų. Rumunijoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad esant Angle I klasei dažniausiai pasireiškia SAŽS traškesys, raumenų skausmas, SAŽS skausmas. Esant Angle II ir III klasėms taip pat dažnai pasireiškia sąnario traškesys ir sumažėjęs apatinio žandikaulio mobilumas, raumenų ir sąnario skausmas [18].
2017 metais D. Manfredini ir kiti mokslininkai siekė ištirti ar yra asociacijų tarp asimetriškos iltinių ir pirmų krūminių dantų Angle klasės ir SAŽS disfunkcijos. Jie išsiaiškino, kad moliarų Angle klasės asimetrija neturėjo jokio ryšio su SAŽS disfunkcija, o iltinių dantų Angle klasės asimetrija buvo siejama su SAŽS artroze [21]. Mūsų atlikto tyrimo duomenys skiriasi: tiriamųjų su asimetriškomis moliarų Angle klasėmis maksimalus išsižiojimas ir apatinio žandikaulio išstūmimas į šonus buvo mažesnis, nei tiriamųjų su simetriškomis moliarų Angle klasėmis. Tyrimų rezultatai gali skirtis, kadangi kiti autoriai tyrė kitus SAŽS disfunkcijos požymius ir simptomus (SAŽS ir raumenų skausmą, disko dislokaciją, sąnario artrozę).
Mūsų tyrimo metu pastebėta, kad SAŽS traškesys statistiškai reikšmingai siejasi su vertikalaus kandžių perdengimo padidėjimu (giliu sąkandžiu). Kad padidėjes vertikalus kandžių perdengimas siejasi su SAŽS, pastebėjo ir kita mokslininkų grupė [49]. Kitokie rezultatai gauti 2013 metais Italijoje atliktame tyrime. Priešingai nei mes, jie nepastebėjo padidėjusio vertikalaus kandžių perdengimo ryšio su SAŽS traškesiu. Šie mokslininkai pastebėjo statistiškai reikšmingą SAŽS traškesio ryšį su šoniniu kryžminiu sąkandžiu [47]. Mūsų tyrime nustatyta, kad 66,7% kryžminio sąkandžio atvejų buvo ir sąnario traškesys.
Remiantis mūsų tyrimo rezultais, galime teigti, kad esant vidurio linijos nesutapimui, yra du kartus didesnė tikimybė deviacijai išsižiojimo metu. Kiti mokslininkai 2014 metais nustatė, kad deviacija dažniausiai stebima, kai yra padidėjęs vertikalus kandžių perdengimas [38].
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
6. IŠVADOS
1. SAŽS traškesys buvo labiausiai paplitęs simptomas tarp LSMU MA OF IV – V kurso studentų odontologų.
2. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos simptomai priklausė nuo netaisyklingo sąkandžio:
a) SAŽS traškesys dažniau pasireiškė, kai buvo padidėjęs vertikalus kandžių perdengimas; b) Vidurio linijos nesutapimas turėjo įtakos apatinio žandikaulio deviacijai.
c) Angle II klasė bei nesimetriškas sagitalinis dantų santykis kairėje ir dešinėje turėjo įtakos maksimaliam išsižiojimui.
3. Moteriška lytis turėjo įtakos maksimalaus išsižiojimo ir maksimalaus priekinio išstūmimo vidutiniam dydžiui.
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Prieš pradedant gydyti pacientą, įvertintant kramtymo judesius, išsiaiškinti ar netaisyklingas sąkandis yra SAŽS funkcijos sutrikimų priežastis.
2. Gydant pacientą su SAŽS disfunkcijos simptomais, rekomenduojama koreguoti Angle II klasę ir gilų sąkandį, nes jie gali sukelti sąnarinio disko poslinkį.
3. Kadangi mūsų atlikto tyrimo duomenimis vidurio linijų nesutapimas ir nesimetriškas sagitalinis dantų santykis turėjo įtakos SAŽS disfunkcijos simptomams, minėtas sąkandžio anomalijas rekomenduojama gydyti ortodontiškai.
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Okeson JP. History of and examination for temporomandibular disorders. In: Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2013. p. 103–221. 2. Köhler AA. On temporomandibular disorders. Time trends, associated factors, treatment
need and treatment outcome. Swed Dent J 2013;37(1):1-11.
3. Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T, Hugoson A. Prevalence of symptoms and signs indicative of temporomandibular disorders in children and adolescents. A cross-sectional epidemiological investigation covering two decades. Eur Arch Paediatr Dent.
2009;10(1):16-25.
4. Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms indicative of temporomandibular disorders in adults: cross-sectional epidemiological investigations covering two decades. Acta Odontol Scand. 2012;70(3):213-23.
5. Franco-Micheloni AL, Fernandes G, de Godoi Gonçalves DA, Camparis CM.
Temporomandibular Disorders in a Young Adolescent Brazilian Population: Epidemiologic Characterization and Associated Factors. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(3):242-9. 6. Lei J, Fu J, Yap AU, Fu KY. Temporomandibular disorders symptoms in Asian adolescents
and their association with sleep quality and psychological distress. Cranio. 2016;34(4):242-9.
7. Mobilio N, Casetta I, Cesnik E, Catapano S. Prevalence of self-reported symptoms related to temporomandibular disorders in an Italian population. J Oral Rehabil. 2011;38(12):884-90.
8. Yekkalam N, Wänman A. Prevalence of signs and symptoms indicative of
temporomandibular disorders and headaches in 35-, 50-, 65- and 75-year-olds living in Västerbotten, Sweden. Acta Odontol Scand. 2014;72(6):458-65.
9. Carlsson GE, Ekbäck G, Johansson A, Ordell S, Unell L. Is there a trend of decreasing prevalence of TMD-related symptoms with ageing among the elderly? Acta Odontol Scand. 2014;72(8):714-20.
10. Howard JA. Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am. 2013;57(1):99-127.
11. Liu F, Steinkeler A. Epidemiology, diagnosis, and treatment of temporomandibular disorders. Dent Clin North Am. 2013;57(3):465-79.
12. Sanjivan Kandasam, Charles S. Greene Donald J. Rinchuse, John W. Stockstill Editors TMD and Orthodontics A Clinical Guide for the Orthodontist, 2015. p. 19 – 48.
13. Michelotti A, Iodice G, Piergentili M, Farella M, Martina R. Incidence of
temporomandibular joint clicking in adolescents with and without unilateral posterior cross-bite: a 10-year follow-up study. J Oral Rehabil. 2016;43(1):16-22.
14. Marangoni AF, de Godoy CH, Biasotto-Gonzalez DA, Alfaya TA, Fernandes KP,
Mesquita-Ferrari RA, Bussadori SK. Assessment of type of bite and vertical dimension of occlusion in children and adolescents with temporomandibular disorder. J Bodyw Mov Ther. 2014;18(3):435-40.
15. Haralur SB, Addas MK, Othman HI, Shah FK, El-Malki AI, Al-Qahtani MA. Prevalence of malocclusion, its association with occlusal interferences and temporomandibular disorders among the Saudi sub-population. Oral Health Dent Manag. 2014;13(2):164-9.
16. Nie Q, Kanno Z, Xu T, Lin J, Soma K. Clinical study of frontal chewing patterns in various crossbite malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(3):323-9.
17. Thilander B, Bjerklin K. Posterior crossbite and temporomandibular disorders (TMDs): need for orthodontic treatment? Eur J Orthod. 2012;34(6):667-73.
18. Almăşan OC, Băciuţ M, Almăşan HA, et al. Skeletal pattern in subjects with temporomandibular joint disorders. AMS. 2013;9(1):118-126.
19. Wang C, Yin X. Occlusal risk factors associated with temporomandibular disorders in young adults with normal occlusions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(4):419-23.
20. D'Ippolito S, Ursini R, Giuliante L, Deli R. Correlations between mandibular asymmetries and temporomandibular disorders (TMD). Int Orthod. 2014;12(2):222-38.
21. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Dental Angle class asymmetry and temporomandibular disorders. J Orofac Orthop. 2017 Jan 13.
URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28084514
22. Jeffrey C. Posnick Orthognatic surgery: principles & practice, St. Louis; Missouri. 2014. p. 265-86.
23. Iodice G, Danzi G, Cimino R, Paduano S, Michelotti A. Association between posterior crossbite, masticatory muscle pain, and disc displacement: a systematic review. Eur J Orthod. 2013;35(6):737-44.
24. Sonnesen L, Svensson P. Temporomandibular disorders and psychological status in adult patients with a deep bite. Eur J Orthod. 2008;30(6):621-9.
25. Leite RA, Rodrigues JF, Sakima MT, Sakima T. Relationship between temporomandibular disorders and orthodontic treatment: A lit-erature review. Dental Press J Orthod.
26. Antunes Ortega AC, Pozza DH, Rocha Rodrigues LL, Guimarães AS. Relationship Between Orthodontics and Temporomandibular Disorders: A Prospective Study. J Oral Facial Pain Headache. 2016;30(2):134-8.
27. Michelotti A, Iodice G. The role of orthodontics in temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2010;37(6):411-29.
28. De Rossi SS, Greenberg MS, Liu F, Steinkeler A. Temporomandibular disorders: evaluation and management. Med Clin North Am. 2014;98(6):1353-84.
29. Kenneth A. Olson, Manual Physical Therapy of the Spine (Second Edition) 2016. p. 377– 409.
30. de Sousa ST, de Mello VV, Magalhães BG, de Assis Morais MP, Vasconcelos MM, de França Caldas Junior A, Gomes SG. The role of occlusal factors on the occurrence of temporomandibular disorders. Cranio. 2015;33(3):211-6.
31. Reissmann DR, Heydecke G, Schierz O, Marré B, Wolfart S, Strub JR, Stark H, Pospiech P, Mundt T, Hannak W, Hartmann S, Wöstmann B, Luthardt RG, Böning KW,Kern M, Walter MH. The randomized shortened dental arch study: temporomandibular disorder pain. Clin Oral Investig. 2014;18(9):2159-69.
32. Ribeiro-Dasilva MC, Fillingim RB, Wallet SM. Estrogen-Induced Monocytic Response Correlates with Temporomandibular Disorder Pain. J Dent Res. 2017;96(3):285-291. 33. Madani AS, Shamsian AA, Hedayati-Moghaddam MR, Fathi-Moghadam F, Sabooni MR,
Mirmortazavi A, Golmohamadi M. A cross-sectional study of the relationship between serum sexual hormone levels and internal derangement of temporomandibularjoint. J Oral Rehabil. 2013;40(8):569-73.
34. Barrera-Mora JM, Espinar Escalona E, Abalos Labruzzi C, Llamas Carrera JM, Ballesteros EJ, Solano Reina E, Rocabado M. The relationship between malocclusion, benign joint hypermobility syndrome, condylar position and TMD symptoms. Cranio. 2012;30(2):121-30.
35. Chang TH, Yuh DY, Wu YT, Cheng WC, Lin FG, Shieh YS, Fu E, Huang RY. The association between temporomandibular disorders and joint hypermobility syndrome: a nationwide population-based study. Clin Oral Investig. 2015;19(8):2123-32.
36. Schmid-Schwap M, Bristela M, Kundi M, Piehslinger E. Sex-specific differences in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2013;27(1):42-50.
37. Vilanova LS, Gonçalves TM, Meirelles L, Garcia RC. Hormonal fluctuations intensify temporomandibular disorder pain without impairing masticatory function. Int J
