Martynas Pempė
5 kursas, 6 grupėSMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO
DISFUNKCIJOS, KONSERVATYVIŲ
NEMEDIKAMENTINIŲ GYDYMO BŪDŲ PALYGINIMAS.
LITERATŪROS ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
Veido ir Žandikaulių chirurgijos klinika
SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJŲ, KONESERVATIVIŲ GYDYMO BŪDŲ PALYGINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil .N
r. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba,
publikavimo būklė ir pan.) 0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių
autoriais) ir paskutinės paieškos data? 0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
0,4 0,1 0
derinius)? 11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos,
analizuojami veiksniai, rodikliai)? 0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija
buvo panaudota apibendrinant duomenis? 0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis
kiekvienoje atmetimo stadijoje? 0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų
reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos;
ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui? 29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip
5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos
susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos
meta-analizės rezultatai? +2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių
numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,
vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
1. Santrauka...1-2 2. Įvadas...3-4 3. Straipsnių atranka...5-6 4. Duomenų sisteminimas ir analizė...7-16 5. Rezultatų aptarimas...17-22 5.1 Tradicinė ir lazerinė akupunktūra...17 5.1 Manulinė terapija...18 5.2 Kapos...18-19 5.3 Diodinis šildomasis lazeris...19 5.4 Elektrinė stimuliacija...19-20 5.5 Botulino injekcija...20 5.6 Bio – oksidacinė terapija...20-21 5.7 Bičių nuodai...21 5.8 Apibendrinimas...21-22 6. Išvados...23 7. Rekomendacijos...24 8. Literatūros šaltiniai...25-29
1
Santrauka
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: smilkinio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS)
disfunkcija tampa vis dažnesniu reiškiniu šiais laikais, nes gyvenimo tempas yra didelis ir žmonės patiria daug streso. Stresas yra vienas iš pagrindinių etiologinių faktorių. Remiantis įvairiose pasaulio vietovėse atliktais tyrimais, SAŽS sutrikimus turi apie 16% žmonių [5, 6, 7]. Šios literatūros analizės tikslas, nustatyti tinkamiausią gydymo būdą, malšinantį miogeninį skausmą, esant SAŽS disfunkcijai.
Medžiaga ir metodai: sisteminė apžvalga buvo formuojama laikantis PRISMA protokolo [9]. Straipsniai buvo atrinkti iš „Pubmed“, „Science Direct“ ir „SpringerLink“. Iš viso atrinkta 17 tyrimų, analizuojančių skirtingų gydymo metodų efektyvymą.
Rezultatai: iš viso aptartos 9 skirtingos konservatyvaus gydymo metodikos: lazerinė akupunktūra, tradicinė akupunktūra, individualios kapos, botulino injekcijos, bio – oksidacinė terapija, elektro stimuliacija, gydymas lazeriu, gydymas bičių nuodais ir manualinė terapija. Visi metodai buvo pranašesni už placebo grupes, kurios gydymo negavo. Skausmo vertinimo reikšmių sumažėjimas visuose tyrimuose buvo statistiškai reikšmingas. Palyginus gautus rezultatus, nustatyta, kad efektyviausia gydymo metodika buvo individualios kapos, skausmą sumažindamos vidutininškai 4,6207 cm. pagal VAS skalę. Mažiausiai efektyvi – botulino injekcija 0,624 cm. pagal VAS. Žemiausią skausmo lygį pacientai jautė po elektros stimuliacijos terapijų, o stipriausią skausmą jautė pasibaigus gydymui bio – oksidacine terapija.
Išvados: Įvertinus gydymo efektyvumą, trukmė, komplikacijų riziką ir gydymo metodo
prieinamumą, SAŽS ir kramtomųjų raumenų skausmus turinčiam pacientui rekomenduotina skirti gydymą kapomis.
Raktiniai žodžiai: „Temporomandibular joint“, „Temporomandibular joint dysfunction“, „Treatment“.
2
Summary
Relevance of the problem and aim of the work: TMD is becoming a more frequant problem then it was before, because of the fast past stresfull paste of modern life. Multiple conducted studies around the globe [6, 7, 8], suggests that there are about 16% of TMD patients in the human
population. The aim of this literature review is to evaluate, witch non-invasive treatment method is the most suitable for alleviation of myogenic pain in TMD patients.
Material and methods: sistematic review was done following PRISMA statements [9]. Articles for this review was collected from „Pubmed“, „Science Direct“ ir „SpringerLink“ data bases. A total of 17 studies examining the eficiency of diferent tretment methods was selected.
Results: a total of 9 diferent treatments methods was analyzed: laser acupuncture, traditional acupuncture, individual splints, botulinum injections, bio – oxidative therapy, electrotherapy, laser treatment, bee venom treatment and manual therapy. All mentioned treated groups were superior to the placebo groups, who did not get any treatment. The decrease of pain scores were statisticly significant in all treatment methods. Comparing the results, showed, that individual splints were the the most effective tretment method, reducing the pain value by 4,6207 cm. on VAS scale. The least effective – botulinum injection with the score of 0,624 cm VAS. The lowest level of pain was recorded on patients who were treated with electrotherapy and the highest level of pain was felt by patients treated with bio – oxidative therapy.
Conclusions: individual splints are the most recomended method for treating TMD miofascial pain, after evaluating the efficiency, treatment span, risk of complications and availibility of all the examined interventions.
3 ĮVADAS
Smilkinkaulio apatinio žandikaulio sąnarys yra svarbi kramytmo ir kalbos funkciją atliekanti sistema, į kurią, bet kurios srities odontologas, turėtų atkreipti dėmesį. Jeigu pacientui sunku išsižioti procedūros metu, jis skundžiasi skausmu sąnario ar kramtomųjų raumenų srityse, girdimi garsai – būtina konsultuoti ir gydyti pacientą.
SAŽS gali būti neigiamai veikiamas pačių įvairiausių etiologinių faktorių: genai - COMT (katechol – O – aminotransferazė) geno aktyvumas turi įtakos psihologiniam stresui, dėl to yra siejamas su SAŽS sutrikimais [1], ESR1 (estrogeno receptorius - 1) ir ESRRB (estrogeno receptorius beta) receptorių sąveika su tam tikromis biologinėmis medžiagomis didina SAŽS disfunkcijos riziką [2]; nestabili, pakitusi okliuzija, kuri sąnarinę apatino žandikaulio galvutę pozicionuoja į nenatūralų santykį su sąnariniu disku ir smilkinkaulio sąnarine duobe, sukelia per didelį krūvį įvairioms sąnario struktūroms [3]; stresas, dėl kurio padidėja kramtomųjų raumenų tonusas ir pasireiškia parafunkcijos – bruksizmas, stiprus dantų sukandimas, žando ir lūpų kramtymas [4]; tam tikros veiklos, kurios reikalauja garsiai snekėti, rėkti (darbas triukšmingoje patalpoje, dainavimas); faktoriai sukeliantys uždegimą – autoimuninės ligos, genetiniai audinių pakitimai, infekcijos, trauma.
Visiems faktoriams veikiant pavieniui arba kombinuotai, sukeliami SAŽS struktūriniai ir funkciniai sindromai. Dažniausiai etiologinių faktorių paveikiamas struktūrinis vienetas yra sąnarinis diskas, o funkciją sutrikdo kramtomųjų raumenų pakitimai.
Šių dienų visuomenės gyvenimo įpatumai daugeliui žmonių sukelia nemažai streso, dėl to yra paliečiamas vienas iš paminėtų etiologinių veiksnių. Skirtingose pasaulio vietovėse atlikti tyrimai parodė, kad maždaug 16% žmonių populiacijos turi SAŽS disfunkciją [5, 6, 7], kuri
pasireiškia skausmu sąnario, kramtomųjų raumenų srityje, ribotu išsižiojimu, traškančiais garsais. Kliniškai nustačius bent vieną iš simptomų, skiriamas gydymas. Įvairūs odontologai, priklausomai nuo specializacijos ir bendrų žinių, gali rekomenduoti skirtingą gydymo būdą. Keletas pavyzdžių: burnos chirurgas gali atlikti botulino injekciją, ortopedas pagaminti individualią relaksuojančią kapą, bendros praktikos odontologas gali skirti NVNU ar atlikti lazerinės terapijos seansą. Gydymo taktikų pasirinkimas platus ir jų efektyvumas dažnai diskutuotinas.
Vienas pagrindinių gydymo principų – esant galimybei, visu pirma, skirti neinvazyvų gydymą. SAŽS disfunkcijos atvėju, nepasiteisinus farmakologinėms priemonėms, skiriamas nemedikamentinis konservatyvus gydymas. Imtis chirurginių veiksmų reikėtų tik išbandžius bent
4 kelias skirtingas terapijas. Neinvaziniai nemedikamentiniai metodai yra dažnai neišvengiami, dėl to odontologui būtina turėti žinių apie jų veikimo principus ir efektyvumą.
Šioje literatūros analizėje nagrinėjamas gydymo efektyvumas pacientams, turintiems SAŽS disfunkciją, pasireiškusia miofascijine morfologine forma. Aprašomi gydymo metodai : manualinė terapija, gydymas individualiomis kapomis, lazerinė akupunktūra, lazerinis gydymas, botulino injekcija, tradicinė akupunktūra, bio – oksidacinė terapija, bičių nuodų aplikacijos, elektrinė stimuliacija.
Tikslas: nustatyti, kuris nemedikamentinis konservatyvaus gydymo būdas yra tinkamiausias SAŽS disfunkcijos sukeltam miogeniniam skausmui malšinti.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti, išanalizuoti ir palyginti visus nemedikamentinius konservatyvaus gydymo būdus, kurie aprašyti moksliniuose tyrimuose.
2. Nustatyti skirtingų nemedikamentinių konservatyvių gydymo būdų efektyvumą malšinant skausmą.
3. Rekomenduoti tinkamiausią nemedikamentinį konservatyvų gydymo būdą pacientui, kuris skundžiasi SAŽS ir kramtomųjų raumenų skausmu.
5 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA
Sisteminė apžvalga buvo formuojama laikantis PRISMA protokolo [9].Straipsniai buvo atrinkti iš „Pubmed“, „Science Direct“ ir „SpringerLink“. Paieška buvo atliekama, į paieškos lauką vedant šiuos raktinius žodžius: „tmj treatment“, „tmd treatment“. Straipsnių atranka atlikta dviem etapais.
Pirmo etapo metu buvo atsižvelgta į šiuos kriterijus: straipsnis tiriamojo pobudžio; ne senesnis nei 2007 metų; publikuotas anglų kalba; prienamas pilnas nemokamas tekstas, raktinai žožiai yra straipsnio pavadinime arba santraukoje; gydymas konservatyvus.
Antro etapo metu filtracija vyko pagal šiuos kriterijus: tyrimai atlikti su žmonėmis; gali būti tik prospektyvinis; gydymo grupėje ne mažiau nei 10; tiriamieji turėjo jausti šiuos
simptomus: kramtomųjų raumenų skausmas, SAŽS skausmas, ribotas išsižiojimas; pagal VAS skalę turi būti vertinamas sąnario ir kramtomųjų raumenų skausmas prieš ir po gydymo. Paskutinė
paieška atlikta 2018 – 02 – 16.
6 Straipsnių atrankos lentelė:
Straipsniai atitinkantys paieškos žodžius (n1540)
Straipsniai praėję 1 atrankos etapą (n220)
Straipsniai praėję 2 atrankos etapą (n30)
Literatūros apžvalgai atrinkti straipsniai
(n17)
Straipsniai netiko nes: tyrimo metu sumažėjo pacientų; nenurodytos aiškios rezultatų reikšmės; nemedikamentinis gydymas
kombinuotas su medikamentiniu (n13) Straipsniai netiko nes:
retrospektyviniai tyrimai; invazyvus gydymas; medikamentinis gydymas; dublikatai (n190)
Straipsniai netiko nes: buvo mokami, senesni nei 10 metų, nebuvo
7 DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Straipsniai, pagal tiriamą gydymo metodą, suskirstyti į grupes: SAŽS disfunkcijos gydymas lazerine akupunktūra – 2 straipsniai; SAŽS disfunkcijos gydymas manualine terapija – 2 straipsniai; SAŽS disfunkcijos gydymas įvairiomis kapomis – 6
straipsniai; SAŽS disfunkcijos gydymas šildomuoju lazeriu – 2 straipsniai; SAŽS disfunkcijos gydymas botulino injekcijomis – 1 straipsnis; SAŽS disfunkcijos gydymas Bio – oksidacine terapija – 1 straipsnis; SAŽS disfunkcijos gydymas tradicine akupunktūra – 2 straipsniai; SAŽS disfunkcijos gydymas elektrine stimuliacija – 2 straipsniai; SAŽS disfunkcijos gydymas bičių nuodų aplikacijomis – 1 straipsnis. Bendras gydytų pacientų skaičius 497. Pacientai gydyti lazerine akupunktūra – 40, pcientai gydyti manualine terapija – 82, pacientai gydyti kapomis – 190, pacientai gydyti diodiniu lazeriu – 40, pacientai gydyti botulino injekcija – 21, pacientai gydyti bio – oksidacinėmis terapijomis – 33, pacientai gydyti
tradicine akupunktūra – 44, pacientai gydyti elektrine stimuliacija – 20, pacientai gydyti bičių nuodų aplikacijomis – 37.
1. Lentelė. Analizuojami tyrimai
Nr. Straipsnis Tiriamųjų skaičius/ gydymo grupės skaičius Gydymo metodika Metai
1 Clinical effectiveness of laser acupuncture in treatment of temporomandibular joint disorder
20/20 Lazerinė akupunktūra
2012
2 Laser acupuncture in patients with
temporomandibular dysfunction: a randomized controlled trial
40/20 Lazerinė akupunktūra
2011
3 Intraoral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: a randomized controlled trial
93/62 Manualinė terapija
2011
4 Effectiveness of manual therapy and home physical therapy in patients wih temporomandibular
40/20 Manualinė terapija
8 disorders: a randomized controlled trial
5 Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders
80/40 Gydymas kapomis
2012
6 Effectiveness of two different splints to treat temporomandibular disorders
40/40 Gydymas kapomis
2014
7 Soft versus hard occlusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders (TMDs)
50/50 Gydymas kapomis
2014
8 Comparative evaluation of the efficacy of occlusal splints fabricated in centric relation or maximum intercuspation in temporomandibular disorders patients
20/20 Gydymas kapomis
2008
9 Measurements of jaw movements and TMJ pain intensity in patients treated with GaAlAs laser
40/20 Diodinis lazeris
2010
10 Comparative effectiveness of low – level laser therapy and transcutaneus electric nerve stimulation on temporomandibular joint
40/20 Diodinis lazeris
2017
11 A clinical evaluation of botulinum toxin – A injections in the temporomandibular disorder treatment
21/21 Botulino injekcija
2016
12 Effects of High-Frequency Bio-Oxidative Ozone Therapy in Temporomandibular Disorder-Related Pain
63/33 Bio – oksidacinė terapija
2014
13 Myorelaxant Effect of Bee Venom Topical Skin Application in Patients with RDC/TMD Ia and RDC/TMD Ib: A Randomized, Double Blinded Study
79/37 Gydymas bičių nuodais
2014
14 Effect of cathodal high-voltage electrical stimulation on pain in women with TMD
20/10 Elektrinė stimuliacija
2012
15 Could Acupuncture be usefull in the treatment of temporomandibular dysfunction?
40/40 Akupunktūra/ gydymas kapomis
2015
16 Deep dry needling of trigger points located in the lateral pterygoid muscle: Efficacy and safety of treatment for management of myofascial pain and temporomandibular dysfunction
48/24 Akupunktūra 2012
9
temporomandibular joint clicking kapomis
1. Lazerinė akupunktūra
1.1 Penkių kinijos gydytojų komanda, 2012 metais, Taivane, atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 20 pacientų [35]. Visiem dalyviam buvo nustatyta SAŽS disfunkcija susijusi su kramtomųjų raumenų funkcija. Gydymas buvo atliekamas su diodiniu lazeriu, trijuose skirtinguose taškuose, kurie buvo parinkti remiantis tradicine kinų medicina (ST6, ST7, LI4). Vienos procedūros metu, lazeris į kiekvieną tašką buvo nukreiptas po 134 sekundes. Terapija buvo skiriama kartą per savaitę ir gydymas nutraukiamas kai pacientai jautė aiškų pagerėjimą arba po 3 terapijų nejautė jokio pagerėjimo. Rezultatai fiksuoti remiantis VAS skale. Pacientai įvertino skausmą prieš ir po procedūrų. 17 iš 20 tiriamųjų SAŽS disfunkcijos simptomatika palengvėjo. Vidutiniškai buvo suteikta 2.5 ± 1.7procedūros. Prieš lazerinės akupunktūros gydymą, vidutinis pacientų skausmo lygis buvo 6.3 ± 1.6, po gydymo - 2,5 ± 2.2. Statistinė Wilcoxon analizė parodė, kad rezutatai svarūs (p = 0.0003).
1.2 Kitas tyrimas analizuojantis lazerinės akupunktūros efektyvumą, atliktas gydytojo Luciano Ambrosio Ferreira ir dar keturių Brazilų gydytojų [36]. Surinkta 40 pacientų, kurie turėjo SAŽS ir kramtomųjų raumenų skausmus. Tiriamieji padalinti į dvi lygias grupes. Viena grupė buvo gydoma okliuzine kapa ir lazerine akupunktūra, kita grupė – okliuzine kapa ir lazerio placebo. Pacientams nebuvo pasakyta į kurią grupę pateko. Gydymas buvo atliekamas karta per savaitę, 12 sesijų. Akupunktūros taškai buvo parinkti remiantis keliais literatūros šaltiniais (8 skirtingi taškai). Pacientų skausmo vertinimas pagal VAS skalę parodė, kad kombinuotas gydymas akupunktūra, efektyviau malšino skausmą. Skausmo reikšmė gydytiems kapomis ir akupunktūra pagerėjo nuo 7,65 iki 0,05. Gydytiems tik kapomis nuo 7,3 iki 2,75. Rezultatai parodė, kad akupunktūra suteikė reikšmingą pokytį gydymo eigoje.
2. Manualinė terapija
2.1 . Allan Kalamir ir jo komandos atliktas tyrimas įtraukė 93 pacientus, kurie kentėjo miofascijinį skausmą[37]. Gydymo metodas – manualinė terapija. Tiriamieji padalinti į 3 grupes: 1 – intraoralinė manualinė terapija atlikta 2 kartus per savaitę 5 savaites, 2 – manualinė terapija + saviudga ir specialūs pratimai atliekami namie, 3 grupei gydymas nebuvo suteiktas. Paientai po gydymo stebėti vienerius metus. Gydymą gavusių grupių skausmo rodikliai reikšmingai sumažėjo.
10 Didžiausias efektas buvo pasiektas per pirmas 6 savaites. Poto gerėjimas sulėtėjo ir tapo
nereikšmingas.
2.2 Kita tyrimas, atliktas Turkijoje gydytojo Aysenur Besler Tuncer, pacientus suskirstytė į dvi grupes: A grupė (n – 20) – fiziniai pratimai namie, B grupė (n – 20)– fiziniai pratimai namie kartu su terapeuto atliekamomis manualinės terapijos procedūromis [38]. Manualinė terapija buvo atliekama 3 kartus per savaitę 4 savaites. Po gydymo nustatytas skausmo lygis naudojant VAS metodiką ir maksimalus išsižiojimas. Tyrimo rezultatai parodė, kad abi gydymo metodikos efektyvios, tačiau manualinė terapija pasiekė reikšmingai geresnius rezultatus skausmo vertinime(p<0.001) ir išsižiojimo matavime (p<0.009) lyginant su fiziniais pratimais namie. Manualinės terapijos grupė prieš gydymą – 2,3 skausmas ramybėje, 6,25 skausmas sukandus. Po gydymo ramybėje 0,05, sukandus 0,7.
3. Gydymas kapomis.
3.1 Randomizuotas tyrimas, atliktas Suomijoje, suskirstė 80 pacientų į dvi grupes [39]. Viena grupė gydyta stabilizuojančiomis kapomis, kitai – kontrolinei, nurodyta daryti fizinius pratimus namie. Kapos buvo gaminamos iš karštos polimerizacijos plasmasės pagal žandikaulių centrinį santykį. Tikslas buvo nustatyti stabilizuojančių kapų efektyvumą vertinant skausmo lygi (VAS). Duomenys buvo paimti prieš ir po gydymo, kuris tęsėsi mėnesį. Kapų grupėje skausmas pagal VAS
dešimtbalėje sistemoje sumažėjo nuo 5,3 iki 3,4, kontrolinėje grupėje nuo 4,8 iki 4. Rezultatai nenustatė reikšmingo skirtumo tarp dviejų grupių vertinant skausmą. Apatinio žandikaulio judesių amplitudės parodė progresą, tačiau rezultatų skirtumas taip pat nereikšmingas.
3.2 Vokietijoje atliktas eksperimentas bandė nustatyti dviejų skirtingų kapų efektyvumą [40]. Pacientai padalinti į dvi grupes: 20 pacientų naudojo stabilizuojančias kapas, 20 pacientų – nonciceptines trigeminalines inhibitines kapas (NTI). Gydymas tęsiamas 3 mėnesius. Rezultatai parodė, kad abi gydymo metodikos reikšmingai sumažino skausmą (p< 0.005). Stabilizuojančios kapos nuo 7,45 iki 4,31, NTI grupė nuo 6,86 iki 4,19. Nebuvo nustatyta kuri kapa yra pranašesnė.
3.3 Saudo Arabijoje lygintos dviejų tipų kapos: kietos – pagamintos iš karštos polimerizacijos akrilinės plasmasės ir minkštos – gamintos iš 2mm. guminių elastinių sluoksnių [41]. Dvi lygios pacientų grupės po 25 tiriamuosius, buvo gydytos 4 mėnesius. Rezultatai buvo tikrinami kiekvieną savaitę pirmą mėnesį ir po to kartą per mėnesi 4 mėnesius, gydymo metu. Fiksuoti skausmo rodikliai (VAS) ir maksimalus išsižiojimas. Kietos kapos grupė: skausmas prieš – 8,06, po 4 mėnesių – 0,61; minkštos kapos grupė: skausmas prieš – 8,19, skausmas po 4 mėnesių – 0,47. Maksimalus
išsižiojimas milimetrais: kietos kapos grupė: prieš – 26,94, po 4 mėnesių – 34,22; minkštos kapos grupė prieš – 26,03, po 4 mėnesių – 35,22. Ir skausmo ir maksimalaus išsižiojimo rodikliuose
11 nustatyti reikšmingi pokyčiai. Lyginant abi grupes, pastebima, kad minkštos kapos grupė rodė geresnius rezultatus, tačiau statistiškai nėra pakankamai didelio skirtumo.
3.4 Sekantis straipsnis bandė nustatyti, ar kapos, gamintos fiksuojant paciento maksimalią
interkuspidaciją yra pranašesnės gydant SAŽS disfunkciją [42]. 20 dalyvių, padalintų į dvi grupes po 10. Lygintos dviejų tipų kapos: gamintos pagal maksimalią interkuspidaciją ir gamintos pagal paciento centrinį santykį. Abiejuose grupėse skausmas sumažėjo. Rezultatai vertinant skausmo intensyvumą prieš ir po gydymo pagal VAS: maksimalios interkuspidacijos grupėje: 4,9 – 0; centrinio sąntykio grupėje: 4,6 – 0,3. Nustatytas reikšmingas pagerėjimas. Lyginant tarpusavyje, skirtumo nerasta. Žandikaulio judesių parametruose rezultatų išvados panašios.
3.5 60 pacientų padalinti į 3 grupes po 20 []. Pirmai grupei gaminamos kapos, antrai gupei paskirta atlikti tam tikrus fizinius pratimus, 3 grupė gavo kombinuotą fizinių pratimų ir kapos gydymą. 1 grupės VAS reikšmės prieš ir po gydymo 5,9 ir 1,1.
3.6 40 pacientų padalinta į 2 grupes po 20. Vienai grupei suteiktos akupunktūros terapijos, kitai grupei pagamintos kapos []. Gydymo laikotarpis – 4 savaitės. Nustatant skausmo reikšmes, abiejuose grupės pastebėtas reikšmingas pokytis. Rezutatai prieš ir po: akupunktūra 5,96 ir 1,09, kapos 6,41 ir 1,19 pagal VAS skalę.
4. Diodinis lazeris.
4.1 Šildomojo žemų bangų lazerio efektyvumą bandė nustatyti Marcelo Oliveira 2010 metais [43]. Atliktame tyrime dalyvavo 40 SAŽS skausmus turinčių pacientų. Paskirstyti į dvi grupes po 20. Vienai grupei buvo suteiktas gydymas GaAlAs lazeriu, kita grupė placebo. Procedūros buvo atliekamos 2 kartus per savaitę, gydymas truko mėnesį. Skausmas buvo matuotas pagal VAS skalę 4 kartus: prieš procedūrą, iškart po gydymo, vieną savaitę po gydymo ir mėnesį po gydymo. Skausmo lygis reikšmingai sumažėjo lazerio grupėje lyginant su placebo. Geriausi rezultatai buvo pasiekti matuojant skausmo lygį iškart po paskutinės procedūros: vidutinė VAS reikšmė prieš – 5,4, iškart po – 2,1.
4.2 Kitas lazerio efektyvumą analizuojantis tyrimas, taip pat nustatinėjo elekto stimuliacijos
(transcutaneous electric nerve stimulation - TENS) patikimumą gydant SAŽS disfunkciją turinčius pacientus [44]. Dalyvavo 40 pacientų, kurie buvo padalinti į 4 grupes po 10. 1 grupė gavo TENS gydymą, 2 grupė – diodinis lazeris. 3 ir 4 grupės buvo kontrolinės. Kaip ir kituose tyrimuose, rezultatai matuoti pagal VAS skalę (%) vertinant skausmo lygį ir maksimalų išsižiojimą vertinant milimetrais. Abi gydytos grupės gavo reikšmingai geresnius rezultatus. Aiškiausiai matomas pagerėjimas buvo matuojant iškart po paskutinės procedūros. TENS grupės skausmas prieš 44,95, po paskutinės procedūros 14,7, mėnesis po paskutinės procedūros 32,05. Lazerio grupės skausmas
12 prieš 44,58, po paskutinės procedūros 17,67, mėnesis po paskutinės procedūros 34,29. Maksimalus išsižiojimas praėjus mėnesiui po paskutinės procedūros visuose grupėse statistiškai nepakito nuo pradinės būsenos. Lyginant abi gydymo grupes tarpusavyje, skirtumas nereikšmingas.
5. Botulino injekcija.
Paskutinis apžvelgtas tyrimas vyko Pietų Korėjoje 2016 metais. Analizuojamas gydymo metodas – botulino toksino – A (BTX – A) injekcijos [45]. Dalyvavo 21 SAŽS skausmus turintis pacientas. Prieš atliekant botulino injekcijas visi pacientai jau buvo nesėkmingai gydyti tam tikru
konservatyvių gydymu farmakologiniais preparatais, lazeriu, manualine terapija. Prieš injekcijas vidutinis pacientų skausmas siekė 31,95 pagal VAS. Po gydymo botulinu – 25,71 (p = 0,004). Rezultatai statistiškai reikšmingi.
6. Bio – Oksidacinė terapija.
Vienai iš tiriamųjų grupių buvo suteikta bio – oksidacinė terapija (n33) [46]. Gydymas susidėjo iš 3 terapijos seansų, kurie buvo atlikti per vieną savaite. Buvo naudojamas specialus deguonies
aktyvavimo generatorius, kuris leisdamas elektros srovę, aktyvuoja ir paskirsto deguonį į
paviršinius ir vidutinio gilumo audinius. Terapijos seansai truko 10 minučių. VAS reikšmė prieš gydymą – 6,3. Po gydymo – 3. Taip pat nežymiai pagerėjo ir maksimalus išsižiojimas.
7. Bičių nuodai.
37 pacientams buvo suteikiamos bičių nuodų aplikacijos 14 dienų po 3min., kartu su m. masseter masažuojančiais judesiais [47]. Gydomoji grupė lyginta su placebo. VAS skalėje pasiekti
statistiškai reikšmingi rezutatai. Reikšmė sumažėjo nuo 6 (prieš gydymą) iki 2 (iškart po 2 savaičių gydymo).
8. Elektro stimuliacija.
20 pacientų padalinti į dvi lygias grupes [48]. Pirmąjai grupei suteiktas gydymas: aukštos įtampos elektrinė nervų stimuliacija. Antra grupė – placebo. Pacientams suteikta 10 terapijos seansų. VAS skalės pokyčiai gydytoje grupėje: nuo 1,7 iki 0,25.
13 9. Tradicinė akupunktūra.
9.1 40 pacientų padalinta į 2 grupes po 20 [49]. Vienai grupei suteiktos akupunktūros terapijos, kitai grupei pagamintos kapos. Gydymo laikotarpis – 4 savaitės. Nustatant skausmo reikšmes, abiejuose grupės pastebėtas reikšmingas pokytis. Rezutatai prieš ir po: 5,96 ir 1,09 pagal VAS skalę.
9.2 Dalyvavo 48 pacientai, kurie buvo paskirstyti į dvi grupes po 24 [50]0. Pirma grupė buvo gydoma akupunktūra, kitai grupei suteiktas farmakologinis gydymas – metokabamoliu ir paracetamokiu. Grupė, kuria atlikta akupunktūra parodė statistiškai reikšmingus pokyčius vertinant skausmą pagal VAS. Prieš gydymą – 6,2, po gydymo – 2,035.
Rezultatų vertinimo metodika. Atrinktuose tyrimuose buvo ieškoma ir lyginama informacija, gauta rezultatuose:
1. Lyginamos tyrimuose pateiktos miogeninio ir artrogeninio skausmo reikšmės, funkcijos ir ramybės metu, prieš ir po gydymo.
2. Lyginama pacientų savijauta po gydymo. 3. Lyginmas skirtingų metodų gydymo laikas
4. Taip pat atkreipiamas dėmesys į tyrimų autorių pastebėjimus ir komentarus išvadose.
Visuose apžvelgtuose tyrimuose, rezultatai po gydymo buvo lyginami su rezultatai gautais prieš gydymą. Taip pat visuose tyrimuose buvo naudota VAS skausmo vertinimo skalė. Surinkti skausmo vertinimo duomenys susisteminti ir palyginti lentelėje (lentelė nr.2). Jeigu tyrime dalyvavusių grupių gydymo metodai tos pačios prigimties (pavyzdžiui: kietos ir minkštos kapos), išvestas dviejų grupių rezutatų vidurkis. Jeigu gydymas buvo kombinuotas, nuo rezultato atimtas neanalizuojamo gydymo metodo efektas, kuris nustatytas remiantis kontrolinės grupės rodmenimis. Visi įtraukti rezultatai statistiškai reikšmingi.
14 2. Lentelė. Analizuotų tyrimų reikšmės
Tyrimo nr. Gydymo metodas Gydymo grupėje dalyvavusių tiriamųjų skaičius Skausmo reikšmė prieš gydymą (VAS cm) Skausmo reikšmė iškart po gydymo (VAS cm) Pagerėjimas (VAS cm) Gydymo laikas 1 Lazerinė akupunktūra 20 6,3 2,5 3,8 2,5 sav. 2 Lazerinė akupunktūra 20 7,65 0,05 3,05 3 mėn. 3 Manualinė terapija 62 4,37 2,1 2,27 5 sav. 4 Manualinė terapija 20 4,275 0,375 3,9 1 mėn. 5 Gydymas kapomis 40 5,3 3,4 1,9 1 mėn. 6 Gydymas kapomis 40 7,155 4,25 2,905 3 mėn. 7 Gydymas kapomis 50 8,125 0,54 7,585 4 mėn. 8 Gydymas kapomis 20 4,75 0,15 4,6 3 mėn. 9 Diodinis lazeris 20 5,4 2,1 3,3 1 mėn. 10 Diodinis lazeris 10 4,458 1,767 2,691 1 mėn. 10 Elektro stimuliacija 10 4,495 1,47 3,025 1 sav. 11 Botulinas 21 3,195 2,571 0,624 12 Bio – oksidacinė terapija 33 6,3 3 3,3 1 sav.
13 Bičių nuodai 37 6 2 4 2 sav.
15 stimuliacija 15 Gydymas kapomis 20 6,41 1,19 5,22 1 mėn. 15 Tradicinė akupunktūra 20 5,96 1,09 4,87 1 mėn. 16 Tradicinė akupunktūra 24 6,2 2,035 4,165 1 mėn. 17 Gydymas kapomis 20 5,9 1,1 4,8 3 mėn.
Įvertinus gautas reikšmes, apskaičiuotas vidurkis:
Efektyvumas. Bendra gydymo metodikos pagerėjimo reikšmė pagal VAS skalę/tyrimu skaičiaus. Rezultatai pateikti pagal paskaičiuotą efektyvumo dydį:
3. Lentelė Gydymo metodų efektyvumas
1. Gydymas kapomis 4,6207
2. Tradicinė akupunktūra 4,5175
3. Bičių nuodai 4
4. Lazerinė akupunktūra 3,425 5. Bio – oksidacinė terapija 3,3
6. Manualinė terapija 3,085
7. Diodinis lazeris 2.9955
8. Elektrinė stimuliacija 2,2375
9. Botulino injekcija 0,624
Mažiausias skausmas: bendra skausmo reikšmių suma pagal VAS skalę iškarto po gydymo/tyrimų skaičiaus. Rezultatai paskaičiuoti ir pateikti didėjimo tvarka:
16 4. Lentelė Skausmas po gydymo
1. Elektros stimuliacija 0,86 2. Manualinė terapija 1,2375 3. Tradicinė akupunktūra 1,5625 4. Lazerinė akupunkūra 1,275 5. Gydymas kapomis 1,7717 6. Diodinis lazeris 1,9335 7. Bičių nuodai 2 8. Botulino injekcija 2,571
9. Bio – oksidacinė terapija 3
Vidutinio skausmo lygio sumažėjimo lentelė (3 lentelė) parodė, kad efektyviausia gydymo taktika yra individualios kapos. Tradicinė akupunktūra ir gydymas miorelaksuojančiais bičių nuodais užėmė antra ir trečią pozicijas.
Įvertinus pacientų savijautą po gydymo (4 lentelė), geriausi rezultatai buvo pasiekti gydant elektros stimuliacija. Manualinė terapija ir tradicinė akupunktūra seka antroje ir trečioje vietoje.
Mažiausiai efektyvi buvo botulino injekcija, o auksčiausią skausmo lygį pacientai jautė po bio – oksidacinės terapijos.
17 REZULTATŲ APTARIMAS
Vienas pagrindinių ir dažniausiai jaučiamų SAŽS disfunkcjos simptomų yra artrogeninis ir miogeninis skausmas. Pacientui, sergančiu šiuo sindromu, dažniausiai, gydymas pradedamas vaistiniais preparatais, o poto kitos skausmą malšinančios procedūros.
Konseravtyvaus gydymo metodai esant SAŽS disfuncijai, pasireiškiančiai sąnario, kramtomųjų raumenų skausmu, traškesiais.
Literatūros analizėje neminėti, bet praktikoje dažnai naudojami farmaciniai preparatai. Vaistai kurie tiesiogiai ar netiesiogiai veikia kramtomuosius raumenis, juos atpalaiduodami, arba tiesiog mažindami skausmą sukeliantį uždegimą. Literatūroje aprašomi naudojami vaistai: benzodiazepinai, miorelaksantai, opioidai, NVNU, antidepresantai. Praktikoje naudojami NVNU yra pirmo pasirinkimo vaistų grupė, kuri sėkmingai malšina uždegimą ir skausmą. SAŽS gydymui dažniausiai naudojamas NVNU yra diklofenakas. 2014 metais atliktas eksperimentas, tyrė dviejų tipų nesteroidinių priešuždegiminių vaistų efektyvumą, esant SAŽS ir kramtomųjų raumenų skausmams. Rezultatai patvirtino jau anksčiau žinotą tiesą, kad NVNU yra veiksmingi malšinant SAŽS disfunkcijos sukeltą skausmą [10]. Tačiau veiksmingumas ne visada pasiekiamas ir pagerėjimas dažnai nebūna pakankamas. Taip pat medikamentai turi pašalinių efektų arba yra konkraindikuotini esant tam tikriems organizmo sutrikimams. Neesant pakankamam pagerėjimui po farmakologinio gydymo, arba jei šis gydymas yra kontraindikuotinas, odontologas turi
rekomenduoti antrą gydymo etapą.
Tradicinė ir lazerinė akupunktūra – gydymo metodas, kuriam pradžią davė Kinų medicina. Originali atlikimo technika su adatomis, kurios įvedamos į skausmą keliančias vietas. Ši gydymo šaka koncentruota į bet kokio raumeninio skausmo mažinimą. Dažniausiai naudojama nugaros, kaklo, pečių skausmams malšinti. Tradicinės akupunktūros veikimo mechanizmas neturi mokslinio paaiškinimo ar pagrindimo, dėl to yra priskiriama prie pseudomokslinės srities. Ši gydymo metodika yra diskusijų centre jau daugelį metų. Atlikta nemažai tyrimų ir meta analizių, kurių rezultatai skiriasi. Įvairiose srityse nagrinėjant akupunktūros efektyvumą, vienos apžvalgos
įrodė veiksmingumą [13,14], kitos - paneigė [8,11,12]. Šios literatūros analizės tyrimų duomenis paskaičiavus ir pateikus „Efektyvumas“ lentelėje, matome kad tradicinė akupunktūra efektyvumas buvo mažesnis tik už gydymą kapomis. Vidutiniškai 4,5 balo sumažintas skausmas nurodo aukštą gydymo metodo efektyvumą. Tyrimuose aprašomos metodikos, leidžia suprasti, kad šį gydymą gali atlikti ne kiekvienas odontologas. Akupunktūros taškai yra labai specifinėse vietose, aprašytose tradicinėse Kinų gydymo metodų knygose. Taip pat gydymas nėra saugus, galimos įvairios komplikacijos: pneumotoraksas, audinių, kraujagyslių, nervų pažeidimai[16]. Todėl nors ir
18 gydymas yra labai efektyvus, dėl specialistų stokos, galimų komplikacijų ir gydymo metodo
veikimo mokslinio pagrindimo stokos, tai nėra geriausia konservatyvaus gydymo taktika. Tobulėjant ir plečiantis technologijoms, adatas pakeitė šiuolaikiniai lazeriai, procedūra tapo daug mažiau invazyvi. Naudojamos tik dvi adatos, kuriomis teka silpna elektros srovė. Alternatyvi ir populiaresnė technika su priklijuojamais elektrodais naudojama dar labiau sumažinti diskomfortui pacientams kurie turi adatų baimę. Taip pat šis gydymo metodas
nereikalauja tokių gilių techninių žinių kaip tradicinė akupunktūra. 2008 metais atlikta meta analizė nustatė lazerinės akupunktūros efektyvumą skausmo mažinime ir bendroje pacientų savijautoje [15]. Apžvelgti 2 lazerinės akupunktūros efektyvumą tiriantys straipsniai. Rezultatai parodė, kad akupunktūra gali būti veiksminga ir kaip pagrindinis gydymo metodas, ir kaip kombinuoto gydymo dalis. Efektyvumo lentelėje tarp kitų gydymo metodų užėmė 4 vietą su 3,425 pagerėjimo reikšme. Lyginant su tradicine Kinų akupunktūros terapija, galime įžvelgti pranašumus: reikalaujanti mažiau techninių žinių, mažiau pavojinga.
Manualinė terapija – gydymo metodas, kurio metu mažinamas bendras raumens tonusas, gerinama kraujotaka ir funkcija suteikiant raumenims daugiau elastinių savybių,
koordinuojant susitraukimo jėgą, simetriškumą, aktyvuojant propriorecepciją. Ši gydymo taktika indikuotina esant judesio sumažėjimui kuris atsirado dėl skausmo[17] ir dažniausiai yra skiriama kaip kombinuoto gydymo dalis. Egzistuoja pačios įvairiausios technikos, kurios gali būti atliekamos intraoraliai, ekstraoraliai, nukreiptos į raumenis ar sąnario raiščius. Atliekant procedūrą, audiniai yra masažuojami judesiais, lygiagrečiais skaidulų išsidėstymo krypčiai. Spazmuojančiose ar trigerinį tašką turinčiose vietose sukuriamas spaudimas įvairiomis kryptimis, sumažinant įtampą atlaisvinami ir sukuriami skeleto judėjimo keliai, sąnario judesiai. 2016 metais atlikta meta analizė nepateikė patikimų argumentų, rodančių, kad manualinė terapiją efektyvi gydant SAŽS disfunkciją, tačiau autoriaus teigimu ši metodika rodė žadančius rezultatus. Šioje analizėje apžvelgti 2 tyrimai. Manualinė terapija apžvelgta kaip savarankiška gydymo metodika ir kaip kombinuota. Abiejuose tyrimuose manualinė terapija buvo kombinuota su tam tikrų fizinių pratimų atlikimu namuose. Remiantis gautais rezutatais, prieita išvados, kad trumpalaikėje perspektyvoje skirtumo, ar
manualinė terapija bus skiriama kombinuotai ar ne su fiziniais pratimais, nėra. Apskaičiavus abiejų tyrimų rezutatus, nustatytas šios metodikos efektyvumas. Apskaičiuota pagerėjimo reikšmė (3,085) - 6 vieta efektyvymo lentelėje. Tai, kad autorių išvadose minima aukšta pacientų tolerancija šiai gydymo taktikai, suteikia pranašumo prieš kitas, daugiau diskomforto suteikiančias gydymo metodikas.
Kapos – išimami ortodontiniai aparatai, pastatantys apatini žandikaulį į padėtį, kuri stabilizuoja arba relaksuoja sąnarį ir kramtomuosius raumenis. Kapos gali būti skirstomos pagal:
19 fiksacjos vietą (apatinio žandikaulio arba viršutinio); funkcijos pobūdį (stabilizuojančios,
relaksuojančios); medžiagos, iš kurios pagamintos kapos, kietumą (kietos, minkštos); gaminimo techniką (gaminamos pagal maksimalios interkuspidacijos padėtį, centrinio santykio padėtį). Visi šie kapų tipai buvo apžvelgti 6 tyrimuose. Skirtingose grupėse fiksuoti rezutatai parodė, kad visų tipų kapos yra efektyvios. Apskaičiavus bendrą vidurkį, efektyvumo lentelėje šis gydymo būdas užėmė pirmąją vietą (4,6207). Naujausios literatūros analizės, atliktos 2016 ir 2017 metais, taip pat nustatė aukštą kapų naudojimo efektyvumą, pacientams turintiems SAŽS disfunkciją [19,20]. Vertinant veiksmingumą, ši metodika turi didelį patikimumą. Tačiau lyginant patį gydymo procesą, kapos nėra pats patogiausias ir pacientų mėgstamas prietaisas. Pagrindinis vieno iš apžvelgtų tyrimų (lygino kietas ir minkštas kapas) motyvas, buvo nustatyti ar minkštos kapos yra pakankamai
efektyvios lyginant su tradicinėmis. Venkatesh Naikmasur‘o 2008 metais atliktas tyrimas [21] nustatė, kad pacientai daug mieliau renkasi minkštas kapas. Taip pat tiriamųjų patogumo sumetimais, didžiojoje dalyje aptartų straipsnių, kapos buvo naudojamos tik nakties metu. Šis apribojimas ženkliai prailgina gydymo laiką. Vidutiniškai kapomis buvo gydyta 2,4 mėnesio, o geriausi rezutatai pasiekti gydymo laikotarpį pratesiant iki 3 – 4 mėnesių. Renkatis šią
konservatyvią gydymo taktiką, reiktų atkreipti dėmesi į paciento motyvacijos lygį. Sėkmingo gydymo tikimybė gerokai sumažėja, jeigu pacientas yra užmaršus, nepastovios psichinės būsenos.
Diodinis šildomasis lazeris – dar vienas technologijų tobulėjimo vaisius. Žemo stiprumo lazerio šviesa nukreipta į tam tikrą audinio struktūrą, sukelia cheminius pakitimus. Šis procesas vadinamas fotobiomoduliacija, apie kurią pradėta kalbėti jau prieš 50 metų, tačiau tik pastaraisiais metais išaiškintas pilnas veikimo mechanizmas [22]. Apžvelgus 2 tyrimus, rezultatai parodė, kad lazerio terapija yra efektyvus gydymas, skirtas SAŽS disfunkciją turintiems
pacientams. Beveik 3 balais vidutiniškai sumažėjęs skausmas leidžia teigti, kad šis gydymo būdas gali būti konkurencingas kitiems metodams. Taip pat nustatyta, kad teisingai nesukonfiguravus bangų ilgio ir dažnio, lazeris neutraliai veikia audinius, dėl to ši procedūra yra visiškai nepavojinga. Nors atlikimo technika nėra tokia sudėtinga kaip moderniosios akupunktūros, manipuliavimas lazerinėmis bangomis reikalauja tam tikrų gydytojo žinių. Vidutinis 1 mėnesio gydymo ilgumas ir terapijos paprastumas suteikia pranašumų prieš anksčiau minėtus gydymo metodus, tačiau rezutatų analizėje aukštos vietos nepavyko užimti – efektas buvo vidutinio dydžio, palyginus su kitomis metodikomis. 2014 metais atlikta meta – analizė patvirtino išvadas ir taip pat nustatė, kad SAŽS disfunkcijos gydymas lazeriu turi vidutinio dydžio analgezinį efektą [23].
Elektrinė stimuliacija – šiuo metu yra bent 3 elektrinės stimuliacijos metodikos (dvi tiriamos apršytuose tyrimuose). Vienu atvėju elektra veikia raumenų skaidulas, kitu atvėju nervines galūnes. Nors dar nėra iki galo aiškus veikimo mechanizmas, yra kelios teorijos, kurios sako, kad
20 siunčiama elektros srovė sumažina asparato ir glutamato kiekį kraujyję, taip pat padidina endorfinų kiekį, ko pasekoje sumažėja jaučiamas skausmas [24]. Taip pat iki galo nėra ištirti terapijos atlikimo technikos nuansai. Pavyzdžiui: kur tiksliai turi būti aplikuoti elektrodai, kokio stiprumo srovė ir kokio ilgumo terapija efektyviausia konkrečiam skausmui. Nepaisant mokslinio pagrindimo stokos, šio gydymo metodo veiksmingumas yra ištirtas daugeliu tyrimų įvairiuose medicinos srityse. Alangezinį elektros stimuliacijos poveikį 2008 metais nustatė Josimari M. DeSantana ir jo
komanda, atliktoje meta – analizėje [25]. Apžvelgęs visus tyrimus, susijusius su gydymu elektrine stimuliacija, priėjo išvados, kad tai yra efektyvi priemonė skausmui malšinti. Dviejų tyrimų rezultatai tik patvirtino jau žinomą faktą. Pacientai kuriems buvo atliktos eletrinės stimuliacijos terapijos jautėsi geriausiai, lyginant su kitomis gydymo metodais. Skausmas sumažėjo 2,2375 balo. Sumažejimo reikšmė nėra didelė palyginus su kitais konservatyviais gydymo metodais, o ir pačios terapijos veikimo mechanizmas nėra pilnai išaiškintas. Tačiau trumpas gydymo laikas ir pasiektas žemiausiais skausmo lygis po terapijos leidžia manyti, kad tai yra konkurencinga koncervatyvaus gydymo alternatyva.
Botulino injekcija – gydymo metodas, kurio metu pacietui suleidžiamas botulino toksinas A, kuris inaktyvuoja skaidulas hiperaktyviuose raumenyse. Tyrimais nustatyta, kad po šio pobudžio procedūrų, vyksta raumenų atrofija [26], dėl to sumažėja išvystoma raumens jėga ir efektas skeletui. Vykdant tyrimų paieška rastas tik vienas tyrimas atitinkantis kriterijus. Ir skausmo sumažėjimo ir galutinio skausmo reikšmės lentelėse šis gydymo metodas pasirodė prasčiausiai. Lyginant su kitais metodais verta paminėti, kad apžvelgtame tyrime botulino injekcija buvo
parinkta pacientamas, kuriems nepadėjo jokia kita konservatyvi intervencija. Vieni pacientai bandė farmakologinius preparatus, kiti jau minėtas terapijas, tačiau buvo nepatenkinti rezutatais ir norėjo būti gydomi toliau. Atsižvelgus į šią atlikto tyrimo detalę, galėtume manyti, kad botulino injekcija būtų pasiekusi geresnius rezutatus jeigu būtų buvusi pirminio pasirinkimo procedūra. Taip pat literatūroje minima, kad aiškiausiai atrofija pastebima praėjus pusei metų po injekcijos, dėl to trumpalaikėje perspektyvoje ši metodika pilnai neatskleidžia savo efektyvumo. Įvertinus, kad procedūros metų į audinius suleidžiamas labai toksiškas svetimkūnis [27] ir geresnių rezultatų galima tikėtis tik po pusės metų, botulino injekcija nėra geriausias pasirinkimas SAŽS disfunkciją turintiems pacientams.
Bio – oksidacinė terapija – deguonies arba ozono terapija, kurios metu aktyvuotas deguonis, ozonas arba vandenilio peroksidas įvairiais būdais pernešami į pažeistus audinius. Padidintas oksidacinis stresas žmogaus organizme sukelia uždegiminį atsaką. Didelės dozės aktyvuoto deguonies žaloja organizmą, tačiau vidutinio dydžio dozė skatina priešuždegiminių ir priešoksidacinių enzimų gamybą. Šie enzimai apsaugo audinius nuo uždegimo ir skatiną gyjimą
21 [28]. Tačiau dėl nestabilios molekulinės būsenos medžiagų naudojimo, ši terapija turi ir skeptikų. Ozonas savo prigimtimi yra toksiškas, bet naudojamas kontroliuojamomis dozėmis trumpą laiką suteikia teigiamų pokyčių. Analizėje apžvelgto tyrimo metu, buvo naudotas 30% koncentracijos ozonas, 10 minučių trukmės seansuose, neperžiangiant terapijos saugumo normos ir suteikiant efektyviausią gydymą. Autorius nustatė, kad ozono terapija yra efektyvi ir saugi priemonė gydyti SAŽS disfunkciją turinčius pacientus. Palyginęs su medikamentine grupe, taip pat nustatė
oksidacinės terapijos pranašumą. Sumažindama skausmo intensyvumą 3,3 balo, ši terapija neišsiskyrė efektyvumu. Pacientų savijauta po gydymo buvo pati prasčiausia, lyginant su kitais gydymo metodais. Rezultatams galėjo turėti įtakos labai trumpas gydymo laikas. Patikrinus panašaus pobudžio tyrimų metodikas, stebimas gerokai ilgesnis gydymo intervalas [29, 30].
Bičių nuodai – jau daugelį metų bičių nuodai yra žinomi, kaip vaistas nuo lėtinių uždegimų. Jų priešuždegiminį efektą patikrino jau ne vienas tyrimas [31, 32, 33]. Pagrindinis bičių nuodų komponentas ir veiklioji medžiaga yra melitinas, kuris sudaro apie 51%. Būtent šis baltymas
ir suteikia anestezuojantį poveikį, kol aplikuojamas mažomis dozėmis. Tikslus melitino veikimo mechanizmas ir toksiškumas nėra iki galo ištirtas [34], tačiau ir anksčiau atlikti tyrimai ir šioje analizėje aptartas ekperimentas nustatė, kad reguliuojamos bičių nuodų aplikacijos, gerokai sumažina skausmą uždegimo vietoje. Pagal sumažėjusį skausmą ši gydymo taktika užėmė 3 vietą. Pačią gydymo procedūrą (lengvas masažas įtrinant nuodus ties kramtomaisiais raumenimis) pacientai atliko patys namuose, po trumpo apmokymo. Gydymo laikas tik 2 savaitės. Surinkti duomenys parodo, kad gydymas, palyginus su kitais, yra paprastas, trumpas ir efektyvus. Alergija bičių nuodams yra vienintelė kontraindikacija. Prieš skiriant šią terapiją, reikia aplikuoti medžiagą ant odos ir stebėti ar nėra paraudimo, skausmo ar niežėjimo. Esant bent vienam iš simptomų, pasirinkti kitą gydymą.
Apibendrinimas. Literatūros analizėje buvo apžvelgti 17 tyrimų, kurie bandė nustatyti skirtingų konservatyvaus gydymo metodų veiksmingumą SAŽS disfunkciją turintiems pacientams. Visi metodai buvo pranašesni už placebo grupes, kurios gydymo negavo. Skausmo sumažėjimas visuose tyrimuose buvo statistiškai reikšmingas. Surinkus ir susisteminus rezultatus lentelėse, nustatyta, kad gydymas kapomis buvo efektyviausias, tačiau žemiausią skausmo lygį pagal VAS skalę, pacientai jautė po elektros stimuliacijos terapijų. Dėl abiejuose lentelėse skirtingai išsidėsčiusių gydymo būdų, nepavyko nustatyti, kuri gydymo taktika visais atžvilgiais buvo
22 Aptarus anksčiau atliktus tyrimus, meta – analizes ir veikimo mechanizmus, galima teigti, kad SAŽS disfunkcijos gydymui nėra bendro protokolo. Vieni metodai ne pilnai ištirti (bičių nuodai, elektro stimuliacija), kiti ilgai trunkantys, nepatogūs (gydymas kapomis), sukeliantys neigiamas emocijas pacientui (adatų fobija – akupunktūra). Reikalaujantys daug techninių žinių (elektro stimuliacija, bio – oksidacinė terapija, tradicinė akupunktūra) metodai, padidina
nesėkmingo gydymo tikimybę, o būtent šioje literatūros analizėje aptartų gydymų atveju, sukelia pavojų sveikatai ar net gyvybei. Tyrimų rezultatai, autorių išvados ir minėti faktai, parodė, kad nei vienas aptartas gydymo būdas negali būti veiksmingas visais SAŽS disfunkcijos atvėjais, kuri kilo dėl skirtingų faktorių, tačiau miogeninio skausmo atveju yra ne viena efektyvi gydymo taktika. Visi apžvelgti metodai buvo efektyvūs. Geriausi efektyvumo rezultatai nustatyti gydymo kapomis tyrimuose.
Atliktos literatūros analizės rezultatus stipriai galėjo paveikti skirtingas tyrimų ir tiriamųjų skaičius. Mažiausias (n21) ir didžiausias (n190) pacientų skaičius skirtingose
konservatyvaus gydymo grupėse skiriasi daugiau nei 9 kartus. Tyrimų skaičius variavo nuo 1 iki 6 tyrimų vienam gydymo būdui. Taip pat apžvelgų tyrimų metodikos buvo skirtingos. Pvz: ne vienodai pagamintos, skirtingą funkciją atliekančios kapos; skirtingo intensyvumo lazerio bangos; skirtingi akupunktūros taškai. Remiantis metodikų detalių gausa, galima teigti, kad atlikta analizė tik abstrakčiai įvertino dauguma gydymo metodikų. Norint tiksliai nustatyti tinkamiausią ir efektyviausią nemedikamentinį gydymo būdą SAŽS disfunkciją turnitiems pacientams, reiktų susisteminti gydymus pagal atliekamą metodiką. Tačiau tam nepakanka informacijos apie pačių terapijų mechanizmą (pvz.: tikslus elektro stimuliacijos biomechanizmas; melitino poveikis organizmui; efektyviausia kapų rūšis) ir atlikų tyrimų kiekio.
23 IŠVADOS
1. Remiantis šios literatūros analizės skausmo vertinimo rezutatų duomenimis, efektyviausias, miogeninį ir artrogeninį skausmą malšinantis metodas yra gydymas kapomis. Mažiausiai efektyvi gydymo metodika – botulino injekcija.
2. Įvertinus gydymo efektyvumą, trukmė, komplikacijų riziką ir gydymo metodo prieinamumą, SAŽS ir kramtomųjų raumenų skausmus turinčiam pacientui rekomenduotina skirti gydymą kapomis.
24
REKOMENDACIJOS
Remiantis atliktos literatūros analizės išvadomis, pacietams turintiems SAŽS disfunkciją, kuri pasireiškia miogeniniu skausmu, rekomenduojama skirti gydymą kapomis. Visi tyrimuose analizuoti kapų tipai yra veiksmingi, dėl to nustatyti, kurio tipo kapą reiktų naudoti, nepavyko. Skiriant šį gydymą, kapos tipas priklausytų nuo gydytojo odontologo kompetencijos.
25 Informacijos šalitniai:
1. G.D. Slade, A.E. Sanders, R. Ohrbach, E. Bair, W. Maixner, J.D. Greenspan, R.B. Fillingim, S. Smith, and L. Diatchenko: COMT Diplotype Amplifies Effect of Stress on Risk of
Temporomandibular Pain., J Dent Res. 2015.
2. Valquiria Quinelato, Letícia Ladeira Bonato, Alexandre Rezende Vieira José, MauroGranjeiro, Ricardo Tesch, Priscila Ladeira Casado: Association Between Polymorphisms in the Genes of Estrogen Receptors and the Presence of Temporomandibular Disorders and Chronic Arthralgia., Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018.
3. Malheiros AS1, Carvalhal ST1, Pereira TL1, Filho EM2, Tonetto MR3, Gonçalves LM2, Bandeca MC2, De Jesus Tavarez RR4: Association between Tooth Loss and Degree of
Temporomandibular Disorders: A Comparative Study., Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018.
4. Gary B. Rollman, PhD, and Joanne M. Gillespie, MA: The Role of Psychosocial Factors in Temporomandibular Disorders, Curr Rev Pain. 2000.
5. Sena MF1, Mesquita KS1, Santos FR1, Silva FW1, Serrano KV: Prevalence of
temporomandibular dysfunction in children and adolescents., Rev Paul Pediatr. 2013. 6. Wieckiewicz M1, Grychowska N2, Wojciechowski K2, Pelc A2, Augustyniak M2, Sleboda A2,
Zietek M: Prevalence and correlation between TMD based on RDC/TMD diagnoses, oral parafunctions and psychoemotional stress in Polish university students., Biomed Res Int. 2014. 7. Graue, Jokstad, Assmus, Skeie MS: Prevalence among adolescents in Bergen, Western Norway,
of temporomandibular disorders according to the DC/TMD criteria and examination protocol., Acta Odontol Scand. 2016.
8. E. Ernst, Myeong Soo Lee, Tae-Young Choi: Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews., PAIN 2011
9. David Moher , Alessandro Liberati, Jennifer Tetzlaff, Douglas G. Altman, The PRISMA Group: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement, 2009
10. Fernando Kurita Varoli,1 Murillo Sucena Pita,1 Sandra Sato,1 João Paulo Mardegan Issa,2 Cássio do Nascimento,1 and Vinícius Pedrazzi: Analgesia Evaluation of 2 NSAID Drugs as Adjuvant in Management of Chronic Temporomandibular Disorders., The Scientific World Journal 2015 11. Yang Bai, Yi Guo, Hong Wang, Bo Chen, Zhankui Wang, Yangyang Liu, Xue Zhao,Yinhong Li:
26 12. Jing Zhou, MM, Weina Peng, MM, Min Xu, MD, Wang Li, MM, and Zhishun Liu, MD: The
Effectiveness and Safety of Acupuncture for Patients With Alzheimer Disease., Medicine (Baltimore) 2015.
13. Xiao-Feng Zhao, Han-Tong Hu, Jia-Shen Li, Hong-Cai Shang, Hai-Zhen Zheng, Jian-Fei Niu, Xue-Ming Shi, and Shu Wang: Is Acupuncture Effective for Hypertension? A Systematic Review and Meta-Analysis., PLoS One 2015.
14. Taru Manyanga, Maria Froese, Ryan Zarychanski, Ahmed Abou-Setta, Carol Friesen, Michael Tennenhouse, and Barbara L Shay: Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis., BMC Complement Altern Med. 2014
15. G. David Baxter, Chris Bleakley, Suzanne McDonough: Clinical Effectiveness of Laser Acupuncture: A Systematic Review., JAMS 2008.
16. Elmar Peuker, Dietrich Grönemeyer: Rare But Serious Complications of Acupuncture: Traumatic Lesions., Bmj journal 2001.
17. Peter A. Huijbregts: Manual Therapy., Pain Procedures in Clinical Practice (Third Edition) 2011. 18. Susan Armijo-Olivo,corresponding author Laurent Pitance, Vandana Singh, Francisco Neto,
Norman Thie, Ambra Michelotti: Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis., Phys Ther. 2016. 19. Chao Zhang, Jun-Yi Wu, Dong-Lai Deng, Bing-Yang He, Yuan Tao, Yu-Ming Niu, and Mo-Hong
Deng: Efficacy of splint therapy for the management of temporomandibular disorders: a meta-analysis., Oncotarget. 2016
20. Jovana Kuzmanovic Pficer, Slobodan Dodic, Vojkan Lazic, Goran Trajkovic, Natasa Milic, and Biljana Milicic: Occlusal stabilization splint for patients with temporomandibular disorders: Meta-analysis of short and long term effects., PLoS One. 2017
21. Venkatesh Naikmasur, Puneet Bhargava, Kruthika Guttal, Krishna Burde: Soft occlusal splint therapy in the management of myofascial pain dysfunction syndrome: A follow-up study., Indian journal of dental researche 2008.
22. Lucas Freitas de Freitas and Michael R Hamblin: Proposed Mechanisms of Photobiomodulation or Low-Level Light Therapy., IEEE J Sel Top Quantum Electron 2017.
23. Wen-Dien Chang, PhD,1 Chia-Lun Lee, PhD,2 Hung-Yu Lin, PhD,3 Yung-Chun Hsu, MS,4 Chung-Jieh Wang, PhD,5 and Ping-Tung Lai: A Meta-analysis of Clinical Effects of Low-level Laser Therapy on Temporomandibular Joint Pain., J Phys Ther Sci. 2014.
24. Vance CG1, Dailey DL, Rakel BA, Sluka KA: Using TENS for pain control: the state of the evidence., Pain Manag. 2014.
27 25. Josimari M. DeSantana, PT, PhD, Deirdre M. Walsh, PT, PhD, Carol Vance, PT, MSc, Barbara A.
Rakel, RN, PhD, and Kathleen A. Sluka: Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Treatment of Hyperalgesia and Pain., Curr Rheumatol Rep. 2008.
26. L.Mathevona F. Michelb P. Decavelb B. Fernandeza B. Parrattec P. Calmelsa: Muscle structure and stiffness assessment after botulinum toxin type A injection. A systematic review., 2015. 27. P K Nigam and Anjana Nigam: BOTULINUM TOXIN, Indian J Dermatol. 2010.
28. Masaru Sagai1 and Velio Bocci: Mechanisms of Action Involved in Ozone Therapy: Is healing induced via a mild oxidative stress?, Med Gas Res. 2011.
29. Degli Agosti I1, Ginelli E1, Mazzacane B1, Peroni G2, Bianco S3, Guerriero F3, Ricevuti G3, Perna S2, Rondanelli M: Effectiveness of a Short-Term Treatment of Oxygen-Ozone Therapy into Healing in a Posttraumatic Wound., Case Rep Med. 2016.
30. Velio Bocci,corresponding author1 Iacopo Zanardi,1 Maya S.P. Huijberts,2 and Valter
Travaglicorresponding author: It is time to integrate conventional therapy by ozone therapy in type-2 diabetes patients., Ann Transl Med. 2014.
31. Park Yeon Cheol, Koh Pil Seong, Seo Byung Kwan, Lee Jung Woo, Cho Nam Su, Park Hyung Soon, Park Dong Suk and Baek Yong Hyeon: Long-Term Effectiveness of Bee Venom Acupuncture and Physiotherapy in the Treatment of Adhesive Capsulitis: A One-Year
Follow-Up Analysis of a Previous Randomized Controlled Trial., The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2014
32. Lee KG1, Cho HJ, Bae YS, Park KK, Choe JY, Chung IK, Kim M, Yeo JH, Park KH, Lee YS, Kim CH, Chang YC: Bee venom suppresses LPS-mediated NO/iNOS induction through inhibition of PKC-alpha expression., J Ethnopharmacol. 2009.
33. JAE YEONG LEE, SEONG SOO KANG, JOONG-HYUN KIM, CHUN SIK BAE and SEOK HWA CHOI: Inhibitory Effect of Whole Bee Venom in Adjuvant-induced Arthritis., in vivo 2005.
34. Gihyun Lee and Hyunsu Bae: Anti-Inflammatory Applications of Melittin, a Major Component of Bee Venom: Detailed Mechanism of Action and Adverse Effects., Molecules 2016.
35. Huang YF, Lin JC, Yang HW, Lee YH, Yu CH: Clinical effectiveness of laser acupuncture in treatment of temporomandibular joint disorder, J Formos Med Assoc. 2014.
36. Ferreira LA, de Oliveira RG, Guimarães JP, Carvalho AC, De Paula MV: Laser acupuncture in patients with temporomandibular dysfunction: a randomized controlled trial, Lasers Med Sci. 2013.
37. Kalamir A, Bonello R, Graham P, Vitiello AL, Pollard H: Intraoral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: a randomized controlled trial, J Manipulative Physiol Ther. 2012.
28 38. Tuncer AB1, Ergun N, Tuncer AH, Karahan S: Effectiveness of manual therapy and home
physical therapy in patients wih temporomandibular disorders: a randomized controlled trial, J Bodyw Mov Ther. 2013.
39. Niemelä K, Korpela M, Raustia A, Ylöstalo P, Sipilä K.: Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders, J Oral Rehabil. 2012.
40. S. Aksakalli,F. Temucin, A. Pamukcu, S. Ezirganlı H.O., Kazancioglu M.A. Malkoc: Effectiveness of two different splints to treat temporomandibular disorders, Journal of Orofacial Orthopedics 2015.
41. Sameh A Seifeldin and Khaled A. Elhayes: Soft versus hard occlusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders (TMDs), Saudi Dent J. 2015.
42. Hamata MM, Zuim PR, Garcia AR: Comparative evaluation of the efficacy of occlusal splints fabricated in centric relation or maximum intercuspation in temporomandibular disorders patients, J Appl Oral Sci. 2009.
43. Mazzetto MO1, Hotta TH, Pizzo RC.: Measurements of jaw movements and TMJ pain intensity in patients treated with GaAlAs laser, Braz Dent J. 2010.
44. Seifi M, Ebadifar A, Kabiri S, Badiee MR, Abdolazimi Z, Amdjadi P: Comparative effectiveness of low – level laser therapy and transcutaneus electric nerve stimulation on
temporomandibular joint, J Lasers Med Sci. 2017.
45. Kim HS, Yun PY, Kim YK: A clinical evaluation of botulinum toxin – A injections in the temporomandibular disorder treatment, Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2016
46. Doğan M, Ozdemir Doğan D, Düger C, Ozdemir Kol I, Akpınar A, Mutaf B, Akar T.: Effects of High-Frequency Bio-Oxidative Ozone Therapy in Temporomandibular Disorder-Related Pain, Med Princ Pract. 2014.
47. Nitecka-Buchta A: Myorelaxant Effect of Bee Venom Topical Skin Application in Patients with RDC/TMD Ia and RDC/TMD Ib: A Randomized, Double Blinded Study, Biomed Res Int. 2014.
48. Gomes NC, Berni-Schwarzenbeck KC, Packer AC, Rdrigues-Bigaton D: Effect of cathodal high-voltage electrical stimulation on pain in women with TMD, Rev Bras Fisioter. 2012.
49. Grillo CM, Canales Gde L, Wada RS, Alves MC, Barbosa CM, Berzin F, de Sousa Mda L: Could Acupuncture be useful in the treatment of temporomandibular dysfunction? J Acupunct Meridian Stud. 2015
50. Gonzalez-Perez LM1, Infante-Cossio P, Granados-Nunez M, Urresti-Lopez FJ, Lopez-Martos R, Ruiz-Canela-Mendez P: Deep dry needling of trigger points located in the lateral pterygoid muscle: Efficacy and safety of treatment for management of myofascial pain and
29 51. Madani AS, Mirmortazavi: A Comparison of three treatment options for painful
