ALL'INAIL
DIREZIONE REGIONALE MOLISE Via Insorti d’Ungheria, 70
86100 CAMPOBASSO
OGGETTO: S
ervizio di manutenzione ordinaria di n.4 fotocopiatrici installate presso l’INAIL Direzione regionale Molise e Sede di Termoli.
Procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50.
CIG: ZA1240242B
Il sottoscritto ……….. nato a ………... il …….………..……., nella sua qualità di ……… della Impresa .………. con sede in
………, codice fiscale n. ……….………, partita IVA
……….. ai fini della stipula del contratto in oggetto, consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), sotto la propria responsabilità,
dichiara
ai sensi dell’art. 3 della Legge 136/2010
- che i pagamenti andranno effettuati sul conto corrente bancario/postale dedicato di seguito indicato: ………....
- che la/le persona/e delegata/e a operare sul suddetto conto corrente è/sono:
• il Sig./la Sig.ra ………..……... nato/a ………..….……..…..……
il ………..………. Codice fiscale ………..……….
• il Sig./la Sig.ra ……….……….………... nato/a ….………..………...…………
il ………..………. Codice fiscale ……….
Ai sensi del citato art. 3 Legge 136/2010, il sottoscritto si assume l’obbligo di rispettare la normativa relativa alla tracciabilità dei flussi finanziari, pena la nullità assoluta del contratto.
(Luogo e data) ………
Firma
………..
Si allega copia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.
