GESTIONE DEL DOLORE POST TAGLIO CESAREO: E’ POSSIBILE UNA
BUONA ANALGESIA RIDUCENDO L’USO DI OPPIACEI?
AOUP- SD MATERNO INFANTILE E SANTA CHIARA Mancini Bianca Maria, Luigi De Simone, Paola Del Chiaro
Esistono numerose differenze individuali nella risposta alla terapia con farmaci oppioidi, le cui ragioni possono essere ricercate nell’eterogeneità delle patologie trattate, nella non sempre corretta somministrazione del farmaco e nelle differenze farmacogenetiche.
La farmacogenetica del dolore si occupa dello studio dei geni coinvolti nella modulazione dello stimolo nocicettivo e nella variabilità individuale alla risposta ai farmaci analgesici, tra i quali, gli oppioidi. I polimorfismi genetici possono spiegare sia la diversità che esiste nelle risposte “normali” a stimoli nocicettivi, sia la predisposizione ad una sensibilità “esagerata” al dolore di alcuni pazienti. Le variazioni genetiche possono portare a differenze nell’assorbimento, nella distribuzione, nel metabolismo e nell’escrezione dei farmaci, che, in definitiva, influiscono sull’efficacia del farmaco e/o sulla sua tossicità. Non tutti i pazienti rispondono in maniera analoga al trattamento con analgesici e, a tal proposito, la farmacogenetica offre, attualmente, una spiegazione ai più comuni fenomeni clinici osservati. Per spiegare questo fenomeno sono stati chiamati in causa fattori ambientali, psicologici e genetici.
La risposta individuale agli oppioidi è condizionata da: polimorfismi del recettore oppioide mu, degli enzimi metabolici e delle proteine di trasporto.
Lo scopo dello studio è stato quello di individuare il protocollo analgesico maggiormente efficace nella gestione del dolore nelle donne sottoposte a taglio cesareo in elezione, limitando l’uso dei farmaci oppiacei alla sola somministrazione intratecale ed evitandone l’uso sistemico, rispettando al massimo l’allattamento al seno, senza avere effetti collaterali sul neonato.
Il campione è stato selezionato tra le pazienti candidate a taglio cesareo in elezione, età tra i 20 ed i 50 anni , età gestazionale tra 36 e 40 settimane, classe ASA <2, non patologie cardiovascolari e/o respiratorie, non allergie ai farmaci utilizzati nello studio, non terapie analgesiche per il trattamento del dolore cronico.
Sono state arruolate 80 pazienti, sottoposte in modo randomizzato ai diversi protocolli anestetico-analgesici che descriveremo di seguito:
Tutte le pazienti sono state sottoposte ad anestesia locoregionale subaracnoidea
con levobupivacaina 7-10 mg o ropivacaina 7-10 mg + morfina 100 mcg + fentanest 25 mcg o fentatienil 2 mcg.
la gestione analgesica postoperatoria divisa in tre gruppi:
o 20 pazienti trattate nel postoperatorio con paracetamolo 1 g EV ogni 6 ore + ibuprofene 400 mg per OS ogni 8 ore.
o 20 pazienti sono state sottoposte al posizionamento di un catetere painfusor sottofasciale, collegato ad una pompa elastomerica contenente
levobupivacaina 0,25% o ropivacaina 0,3% che rilasciava il farmaco ad una velocità di 5 ml/h + ibuprofene 400 mg per OSD ogni 8 ore.
Per tutte le pazienti era prevista una rescue-dose a base di Ketorolac 30 mg se il NRS >4.
• 40 pazienti sono state sottoposte ad anestesia locoregionale combinata spino-peridurale (CSE) con protocollo analgesico postoperatorio:
o PCEA con levobupivacaina 0,0625% o ropivacaina 0,1% + fentatienil 0,5 mcg/ml con velocità di infusione a 5 ml/h.
Rescue-dose paracetamolo 1 g EV ogni 6 ore oppure ibuprofene 400 mg per OS ogni 8 ore
Dallo studio statistico è emerso che non vi sono differenze significative tra i vari protocolli per quanto riguarda l’efficacia analgesica, la soddisfazione materna, l’incidenza di nausea e vomito, di prurito e di blocco motorio. Le dosi rescue sono state somministrate solo in pochi casi solati.
Quello che emerge è una più alta incidenza di parestesie nel sottogruppo trattato con anestesia combinata spinale-peridurale e successiva PCEA, dato descritto in letteratura e imputabile al gradiente di concentrazione intra ed extra neurale, utilizzando la tecnica di somministrazione PIEB, però, siamo riusciti ad evitare anche questa complicanza.
Riteniamo che la tecnica combinata spinale-peridurale appare la più vantaggiosa poiché permette un minore utilizzo di FANS e una miglior modulazione dell’anestesia e dell’analgesia durante l’intervento chirurgico.
La tecnica CSE permette, infatti, di ridurre notevolmente le dosi di anestetico locale nello spazio subaracnoideo, inoltre, la presenza del catetere nello spazio peridurale rende possibile la somministrazione di boli refratti di anestetico e di oppioide qualora l’intervento chirurgico si protragga oltre i tempi canonici, cosa che invece non è possibile con la sola anestesia subaracnoidea, l’onset è rapido, con minore ipotensione materna, e di conseguenza minori reazioni da stress.
