Linee guida e PDTA come strumento di rete

(1)

SDA Bocconi I Government, Health and Not for Profit Division 1

EMPOWERING LIVES THROUGH KNOWLEDGE AND

IMAGINATION

Linee guida e PDTA come strumento di rete

GOVERNMENT, HEALTH AND NOT FOR PROFIT DIVISION

10 Aprile 2018 Verdiana Morando

(2)

La rete oncologica come modello organizzativo

 All patients should have access to a uniformly high quality of care in the community or hospital wherever they may live to ensure the maximum possible cure rates and best quality of life.

 Public and professional education to help early recognition of symptoms of cancer and the availability of national screening programmes are vital parts of any comprehensive programme for cancer care.

 Patients, families and carers should be given clear information and assistance in a form they can understand about treatment options.

 The development of cancer services should be patient centred and should take account of patients', families' and carers' views and preferences as well as those of professionals involved in cancer care.

 The primary care team is a central and continuing element in cancer care for both the patient and his or her family from primary prevention, presymptomatic screening, initial diagnosis, through to care and follow up or, in some cases, death and bereavement. Effective communication between sectors is imperative in achieving the best possible care.

 (….)

Calman-Hine report (1995)

(3)

La clinical governance: una definizione

“ la GC è un sistema, una cornice, una struttura (framework) per mezzo del quale le organizzazioni del servizio sanitario nazionale rendono conto del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard assistenziali attraverso la creazione di un contesto nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica deve prosperare”

(Scally, Donaldson, 1998)

(4)

Definizione ed applicazione degli standard

(Department of Health- A first class service: quality in NHS)

ISTITUTO NAZIONALE PER L’ECCELLENZA CLINICA - NICE

GOVERNANCE CLINICA AUTO REGOLAZIONE

PROFESSIONALE

APPRENDIMENTO PERMANENTE

COMMISSIONE PER IL MIGLIORAMENTO SANITARIO INDICATORI NAZIONALI DI PERFORMANCE

INDAGINE NAZIONALE SU PZ E UTENTI

Standard di servizio espliciti e definiti

Fornitura di servizi locali affidabile

Standard monitorati

(5)

Il sapere disciplinare come tecnica normativa:

il panopticon e la governamentalità

 Chiasmo tra potere e conoscenza

 Comunità di pari

 Ruolo del primus inter pares basato sul riconoscimento della leadership disciplinare

 Trasparenza dei risultati all’interno della comunità: audit e

benchmarking

(6)

Linee guida e caretteristiche

«Le LG sono raccomandazioni di

comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare medici e pazienti a

decidere le modalità più appropriate in specifiche situazioni cliniche»

(Institute of Medicine, 1992)

 Raccomandazioni di ortodossia clinica e non obblighi

 Risultato di revisioni sistemiche

 Strumento finalizzato alle decisioni ed alla modifica dei comportamenti

 Frutto di un processo di discussione e condivisione tra diversi professionisti

 Strumento chiaro e fruibile

Obiettivo dell’utilizzo di LG è assicurare il massimo grado di appropriatezza agli interventi sanitari, riducendo al minimo la variabilità nelle decisioni cliniche collegata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella

definizione delle strategie assistenziali

(PNLG, maggio 2002)

(7)

Dall’integrazione professionale ai modelli organizzativi

Cooperazione Coordinazione Collaborazione Integrazione

Condivisione informazioni e reciproco supporto

(consulenze e invii)

Azioni congiunte e

condivisione degli obiettivi

Strategie integrate e

obiettivi comuni perseguiti insieme

Integrazione piena delle strutture e

omogeneizzazione degli aspetti culturali

Processi di integrazione organizzativa

Bassa Alta

Protocolli e linee guida

PDTA

interaziendale

Formalizzazione delle regole e degli strumenti di

governo del percorso assistenziale

(Fonte: Adattato da Gadia, 2004; Ferlie et al., 2010)

(8)

L’evoluzione delle reti cliniche

Rete tra UUOO e servizi (DMP) Rete professionale

Coordinamento interaziendale Coordinamento

nazionale

Coordinamento infra aziendale Coordinamento regionale

Enclave network

Managed clinical network

Managed networkcare

Gestione in rete dei PDTA integrati

Integrazione verticale aziendale specialità per

clinica Comprehensive

Centre &

Focused factory Coordinamen

to sovra- nazionale

(Fonte: Adattato da, Tozzi, 2012, Tozzi et al., 2014)

(9)

Orientare la casistica rispetto ai

luoghi fisici di assistenza

Rilevanza della dimensione

normativa sul piano

professionale

Connessione tra H -T

LEA per condizione patologica

I FASE DAGLI INIZI

ANNI ‘90

II FASE 1995 - 2005

III FASE 2005 - 2010

IV FASE DAL 2010 A OGGI

Volume based care

Clinical governance

Value based care (governance)

Evoluzione modelli di management e governo clinico

V. Morando – Dal PDTA al PAI

Efficiency

Efficacy

Effectiveness

(10)

Era 3 of Medicine and Health care (Berwick, 2016)

Era 1

professionalism dominance

Era 2

Accountability and market theory

Era 3 Morale Era

1. Reduce Mandatory Measurement 2. Stop Complex Individual Incentives

3. Shift the Business Strategy From Revenue to Quality

4. Give Up Professional Prerogative When It Hurts the Whole 5. Use Improvement Science

6. Ensure Complete Transparency 7. Protect Civility

8. Hear the Voices of the People Served 9. Reject Greed “fair profit and fair pricing_,”

(11)

Clinical governance: dalla visione alla realtà (NHIR, 2016)

1. Approccio inclusivo finalizzato a portare a sistema tutte le iniziative/strumenti e soluzioni atti a migliorare al qualità assistenziale;

2. Il governo clinico NON è solo la definizione di standard, ma un sistema di governance multi-livello e multi-stakeholder dinamico ma per cui sono richiesti:

1. Leadership dei processi, a diversi livelli e con diverse funzioni 2. Pianificazione strategica dei processi erogativi

3. Management dei processi e dei professionisti coinvolti (clinical management) 4. Engagement del paziente – qualità/soddisfazione

5. Processo di apprendimento continuo, da portare a sistema con formule visibili e routine

organizzative

(12)

Clinical governance: dalla visione alla realtà (NHIR, 2016)

Patient- centredness e coinvolgimento

del paziente

Sistema di qualità

Informazione diffusa, analisi,

monitoraggio continuo Service

design Dimostrazione

ed evidenza dei risultati

Leadership &

matrice responsabilità

(13)

Lo sviluppo delle reti cliniche: evidenze sulle configurazioni organizzative

Punti di debolezza

 Dipendenza dalla politica

 Istituzionalizzazione crea vincoli nei tempi, nelle soluzioni, resistenze al cambiamento

 Governo e funzione politica di governo della rete è sbilanciata rispetto ai nodi dove sono allocate le risorse

 Ruolo di lobbi delle reti nel dibattito politico e nella negoziazione con gli stakeholder

 Mediazione dei processi decisionali top- down e bottom-up

Punti di forza

 Rete è parte dei Sistema sanitaria (SSR)

 Accountability esterna alta

 Sistema di governance delle strutture esplicito

 Accountability interna ancorata al governo clinico (LG)

 PDTA= strumento cardine e prova di evidenza della rete

 Progetti DI rete

 Eterogeneità dei servizi e multidisciplinarità

 Bassa densità e concentrazione

 ICT e database amministravi

 Standardizzazione e monitoraggio dei risultati del percorso assistenzialie

Reti istituzionalizzate

(14)

Elementi caratterizzanti lo sviluppo e la stabilità delle reti cliniche

1. Esplicitazione del mandato e della mission della rete

2. Posizionamento del sapere disciplinare nel processo fondativo e nei processi di implementazione della rete (knowledge)

3. Sistema e strutture di governance da presidiare e negoziare rispetto alle istanze locali, politiche, manageriali e all’emergere di specifiche leadership

4. Identificazione di vincoli e opportunità: disegno di rete, relazioni di contenuto (patologie) e governance dei processi

5. Operations management: identificazione dei processi primari e previsione di strumenti di governo clinico allineati

6. Sistema di valutazione 7. Risorse per progetti di rete

8. Stakeholder management: visibilità e condivisione del mandato

(15)

Dalla Legge 24/17 ai piani regionali/aziendali di governo clinico:

 Produzione di LLGG/raccomandazioni delle diverse discipline e patologie

 Ruolo delle SOMS

 Ruolo degli enti di vigilanza e garanzia – governance aziendale, regionale e nazionale (risk management)

 L’attribuzione di un certo di livello di responsabilità nella gestione del paziente avrà implicazioni medico legali

 Le LLGG dovranno prevedere un riferimento all’assistenza territoriale

 Nel quadro del PNC: dalle LLGG, necessità di elaborare PDTA come riferimento per la stesura di PAI condivisi in cui sia chiaro ruolo e compiti del 2° livello, rispetto alle LG e alle variabilità regionali e locali.

(16)

Dalle line guida, al PDTA al PAI (PIC):

verso la

personalizzazione…

(17)

I pilastri del modello Aress su Reti cliniche e PDTA

1. Il rapporto reti cliniche – PDTA 2. Connessione tra livelli istituzionali

3. Dagli standard di cura alla contingenza dei singoli territori 4. Utilizzo di modelli di Population Health Managememt

5. Un metodo unitario di progettazione dei PDTA

6. La funzione di project management garantita dall’Aress

(18)

EMPOWERING

LIVES THROUGH KNOWLEDGE

AND IMAGINATION

VERDIANA MORANDO

SDA Professor of public policy and management

Verdiana.morando@unibocconi.it

SDA Bocconi School of Management

Government, Health and Not for Profit Division Via Bocconi, 8 - 20136 - Milano - Italy

www.sdabocconi.it www.unibocconi.it

Linee guida e PDTA come strumento di rete

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Linee guida e PDTA come strumento di rete

La rete oncologica come modello organizzativo

Calman-Hine report (1995)

La clinical governance: una definizione

(Scally, Donaldson, 1998)

Definizione ed applicazione degli standard

(Department of Health- A first class service: quality in NHS)

Il sapere disciplinare come tecnica normativa:

il panopticon e la governamentalità

Linee guida e caretteristiche

«Le LG sono raccomandazioni di

comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare medici e pazienti a

decidere le modalità più appropriate in specifiche situazioni cliniche»

(Institute of Medicine, 1992)

Obiettivo dell’utilizzo di LG è assicurare il massimo grado di appropriatezza agli interventi sanitari, riducendo al minimo la variabilità nelle decisioni cliniche collegata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella

definizione delle strategie assistenziali

Dall’integrazione professionale ai modelli organizzativi

Processi di integrazione organizzativa

Bassa Alta

Protocolli e linee guida

PDTA

interaziendale

L’evoluzione delle reti cliniche

Orientare la casistica rispetto ai

luoghi fisici di assistenza

Rilevanza della dimensione

normativa sul piano

professionale

Connessione tra H -T

LEA per condizione patologica

Volume based care

Clinical governance

Value based care (governance)

Evoluzione modelli di management e governo clinico

Efficiency

Efficacy

Effectiveness

Era 3 of Medicine and Health care (Berwick, 2016)

Clinical governance: dalla visione alla realtà (NHIR, 2016)

1. Approccio inclusivo finalizzato a portare a sistema tutte le iniziative/strumenti e soluzioni atti a migliorare al qualità assistenziale;

2. Il governo clinico NON è solo la definizione di standard, ma un sistema di governance multi-livello e multi-stakeholder dinamico ma per cui sono richiesti:

1. Leadership dei processi, a diversi livelli e con diverse funzioni 2. Pianificazione strategica dei processi erogativi

3. Management dei processi e dei professionisti coinvolti (clinical management) 4. Engagement del paziente – qualità/soddisfazione

5. Processo di apprendimento continuo, da portare a sistema con formule visibili e routine

organizzative

Clinical governance: dalla visione alla realtà (NHIR, 2016)

Lo sviluppo delle reti cliniche: evidenze sulle configurazioni organizzative

Reti istituzionalizzate

Elementi caratterizzanti lo sviluppo e la stabilità delle reti cliniche

Dalla Legge 24/17 ai piani regionali/aziendali di governo clinico:

 Produzione di LLGG/raccomandazioni delle diverse discipline e patologie

 Ruolo delle SOMS

 Ruolo degli enti di vigilanza e garanzia – governance aziendale, regionale e nazionale (risk management)

 L’attribuzione di un certo di livello di responsabilità nella gestione del paziente avrà implicazioni medico legali

 Le LLGG dovranno prevedere un riferimento all’assistenza territoriale

 Nel quadro del PNC: dalle LLGG, necessità di elaborare PDTA come riferimento per la stesura di PAI condivisi in cui sia chiaro ruolo e compiti del 2° livello, rispetto alle LG e alle variabilità regionali e locali.

Dalle line guida, al PDTA al PAI (PIC):

verso la

personalizzazione…

I pilastri del modello Aress su Reti cliniche e PDTA

1. Il rapporto reti cliniche – PDTA 2. Connessione tra livelli istituzionali

3. Dagli standard di cura alla contingenza dei singoli territori 4. Utilizzo di modelli di Population Health Managememt

5. Un metodo unitario di progettazione dei PDTA

6. La funzione di project management garantita dall’Aress

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