Paura dell’ipoglicemia e sue implicazioni nella gestione ed educazione del paziente

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D. Bruttomesso, E. Cipponeri

UOC di Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina DIMED, Padova

Corrispondenza: dott.ssa Daniela Bruttomesso, UOC di Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina DIMED, via Giustiniani 2, 35128 Padova G It Diabetol Metab 2015;35:213-217

Pervenuto in Redazione il 05-07-2015 Accettato per la pubblicazione il 09-07-2015 Parole chiave: ipoglicemia, paura, diabete, gestione del diabete, educazione del paziente

Key words: hypoglycemia, fear, diabetes, diabetes management, patient education

Rassegna

Paura dell’ipoglicemia

e sue implicazioni nella gestione ed educazione del paziente

RIASSUNTO

L’ipoglicemia è un evento che si accompagna a sintomi fisici e psicologici spiacevoli, e a possibili conseguenze negative, so- prattutto se non riconosciuta e trattata ai primi sintomi. Per questo motivo molte persone con diabete sviluppano ansia e paura per l’ipoglicemia.

I fattori che sembrano correlare maggiormente con lo sviluppo di paura dell’ipoglicemia sembrano essere: un’elevata variabilità glicemica, una lunga durata di terapia insulinica, esperienza di episodi ipoglicemici severi. Alcuni autori hanno suggerito un possibile collegamento con particolari tratti della personalità, anche se questa relazione risulta piuttosto complessa.

La paura per l’ipoglicemia può avere un impatto significativo sulla gestione del diabete, sul controllo metabolico e sulla qualità della vita. Per tale motivo questo aspetto deve essere specificamente affrontato nei programmi di educazione del paziente.

L’uso di tecniche cognitivo-comportamentali appropriate può ridurre i livelli di paura e migliorare quindi la gestione della ma- lattia.

SUMMARY

Fear of hypoglycemia and its implications in educating and managing patients

Fear of hypoglycemia can cause unpleasant symptoms, both phy- sical and psychological, and if it is not tackled promptly it can be quite damaging. Many patients with diabetes dread hypoglyce- mia. Fear of hypoglycemia is most likely to develop in a patient whose blood glucose tends to vary widely, who has been using in- sulin for a long time, and who has suffered numerous severe hy- poglycemic events. Some authors have suggested a link between a patient’s personality and the risk of developing the fear of hypo- glycemia, but this relationship, if it exists, is presumably complex.

Fear of hypoglycemia can have adverse effects on the manage- ment of diabetes, metabolic control and quality of life. It there- fore deserves to be specifically included in the educational plans offered to patients. Recent evidence indicates that psychologi- cal-cognitive techniques may reduce the fear of hypoglycemia, making it easier to improve diabetes control.

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Introduzione

L’ipoglicemia è considerata il fattore che più di ogni altro li- mita il raggiungimento del buon controllo glicemico nelle persone con diabete.

È caratterizzata da sintomi fisici e psicologici spiacevoli, che possono variare di volta in volta e da persona a persona.

I primi sintomi a comparire sono solitamente di tipo autono- mico e includono sudorazione, palpitazioni, tremori, senso di fame, stanchezza e difficoltà di concentrazione. Se l’episodio ipoglicemico non viene trattato in questa fase, compaiono i sintomi neuroglicopenici che comprendono disfunzioni cognitive quali confusione, anomalie del comportamento, diffi- coltà di parola, mancanza di coordinamento e visione offuscata, ma anche ansia, sonnolenza, debolezza, convulsioni e perdita di coscienza. Altri sintomi comuni sono cefalea e nausea. L’ipoglicemia influenza anche l’umore dei pazienti che nella maggior parte dei casi si sentono depressi, meno in forza e più in tensione. Alcune persone riferiscono inoltre una sensazione di rabbia e irritazione.

Molti autori sottolineano che alcuni pazienti hanno difﬁcoltà a distinguere i sintomi dovuti all’ipoglicemia da quelli dovuti all’ansia. L’errore di interpretazione può portare il paziente a non trattare un episodio di ipoglicemia lieve, aumentando così il rischio di andare incontro a un episodio severo o a trattare l’ansia come se fosse un’ipoglicemia, con conseguente inutile aumento dei livelli glicemici⁽¹⁾. Peraltro, mentre alcuni dei sintomi d’ansia rispecchiano quelli di ipoglicemia, come agitazione, sudorazione, nausea e confusione mentale, ci sono molti sintomi che restano distinti. Per esempio, l’ipoglicemia non induce diarrea, secchezza delle fauci, senso di oppressione o dolore retrosternale, tensione muscolare o minzione frequente.

Una ipoglicemia non trattata può portare al coma e alla morte.

In due recenti studi^(2,3), la mortalità a causa di sospetta ipoglicemia variava tra il 6 e il 10% della mortalità totale nella po- polazione con diabete di tipo 1. La mortalità può essere dovuta a morte cerebrale o ad aritmia cardiaca, ma poiché è difﬁcile dimostrare che la causa della morte può essere l’ipoglicemia, il reale tasso di mortalità resta incerto.

Negli adulti giovani e di mezza età con diabete di tipo 1, ripetute ipoglicemie non sembrano associarsi a deterioramento cognitivo⁽⁴⁾. Vi è, tuttavia, la preoccupazione che ripetute, frequenti ipoglicemie possano causare deterioramento cognitivo permanente nei bambini, anche se uno studio longi- tudinale in cui oltre 1000 pazienti con diabete sono stati seguiti per più di 18 anni non ha trovato un’associazione tra ipoglicemia e deterioramento cognitivo⁽⁴⁾.

A sostegno del concetto che frequenti episodi ipoglicemici possono incidere sulla funzione cognitiva, due studi dimostrano uno specifico deterioramento cognitivo in bambini < 5 anni di età esposti a ripetuti episodi di ipoglicemia severa. Il primo studio ha trovato un’associazione con la compromissione delle prestazioni della memoria spaziale a lungo termine⁽⁵⁾e il secondo studio ha rilevato un’associazione con un minore volume della materia grigia della regione temporale superiore sinistra⁽⁶⁾. Per gli adulti, non ci sono prove sufficienti che l’ipoglicemia ripetuta influisca sul funzionamento cognitivo.

Accanto a problemi sul piano cognitivo, l’ipoglicemia può

avere altre conseguenze gravi, come per esempio un aumento degli incidenti automobilistici⁽⁷⁾, e può causare imbarazzo sociale e problemi sul luogo di lavoro.

Infatti, l’ipoglicemia può avere effetti sull’autogestione e la pro- duttività. In uno studio di Brod et al.⁽⁸⁾il 25% dei pazienti ha ridotto il dosaggio insulinico dopo un episodio di ipoglicemia non grave. In uno studio di Leiter et al.⁽⁹⁾è stato riportato che il 25-32% dei pazienti è dovuto tornare a casa da scuola o dal lavoro dopo un’ipoglicemia severa e che il 20-26% è ri- masto a casa il giorno dopo l’episodio. Nello stesso studio era riportato che anche episodi di ipoglicemia lieve possono causare perdita del lavoro. Inoltre, l’ipoglicemia riduce la pro- duttività e aumenta i costi sanitari. In una review di Fidler et al., la spesa sanitaria variava da € 63 per un’ipoglicemia lieve a

€ 3917 per un’ipoglicemia severa⁽¹⁰⁾.

Paura dell’ipoglicemia

Dati gli effetti negativi che l’ipoglicemia può avere sulla salute di una persona, è facile comprendere il motivo per cui i pazienti sviluppano paura dell’ipoglicemia. Di tutte le complicanze e gli eventi avversi correlati al diabete, l’ipoglicemia, insieme alle complicanze vascolari, è la complicanza più te- muta tra le persone con diabete di tipo 1⁽¹¹⁾. In un recente studio condotto da Anarte Ortiz et al.⁽¹²⁾è stata riscontrata una prevalenza di paura per l’ipoglicemia del 45%. La paura per l’ipoglicemia è stata ampiamente studiata, ma, fatta ecce- zione per lo studio di Anarte Ortiz, difﬁcilmente in letteratura sono riportate le prevalenze della paura per l’ipoglicemia.

Questo potrebbe dipendere dal fatto che la paura per l’ipoglicemia è un problema così complesso che, anche se misu- rabile, è difﬁcile stabilire una deﬁnizione clinica di ciò che costituisce una paura eccessiva o patologica.

Misura della paura dell’ipoglicemia

Lo strumento più utilizzato per quantiﬁcare la paura dell’ipoglicemia, sia dal punto di vista clinico sia a ﬁni di ricerca, è il que- stionario hypoglycemic fear scale (HFS), sviluppato da Cox et al.⁽¹³⁾nel 1987. È costituito da 2 sottoscale: la behaviour sub- scale (HFS-B) che misura il comportamento tenuto per evitare l’ipoglicemia e le sue conseguenze negative, e la worry sub- scale (HFS-W), che misura lo stato d’ansia che le persone con diabete sviluppano riguardo agli episodi ipoglicemici.

Inizialmente rivolto a soggetti con diabete di tipo 1 cronica- mente scompensati a causa della paura per l’ipoglicemia, il questionario è stato successivamente più volte revisionato e validato (HFS-II) per l’uso in bambini, adolescenti, genitori di bambini con diabete di tipo 1 e mogli o mariti di adulti con diabete di tipo 1⁽¹⁴⁾.

Misure alternative della paura dell’ipoglicemia

Oltre alla HFS sono disponibili altri strumenti come il problem areas in diabetes (PAID), l’ATT39 e il fear of complications

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questionnaire (FCQ) che, pur sviluppati per misurare lo stress correlato al diabete, includono anche domande che diretta- mente o indirettamente valutano la paura per l’ipoglicemia.

Tuttavia, questi strumenti coprono aspetti diversi e ben più ampi del questionario HFS⁽¹⁾.

Al contrario, recentemente sono stati sviluppati dei questionari speciﬁci per misurare la paura dell’ipoglicemia sia nei bam- bini (children’s hypoglycemia index, CHI)⁽¹⁵⁾sia negli adulti (fear of hypoglycemia, FH-15) che hanno dimostrato di essere af- ﬁdabili e appropriati⁽¹²⁾.

Predittori della paura di ipoglicemia

La paura dell’ipoglicemia si manifesta in alcuni pazienti e non in altri. Perché?

Numerosi studi hanno dimostrato una relazione tra paura del- l’ipoglicemia e controllo metabolico rigoroso, elevata variabi- lità glicemica, durata della terapia insulinica, esperienza di episodi ipoglicemici specie se gravi, numero di ricoveri per emergenze ipoglicemiche e numero di episodi di ipoglicemia sul posto di lavoro^(16-18).

Esiste tuttavia il dubbio se le esperienze precedenti siano sufficienti a spiegare la paura dell’ipoglicemia osservata in taluni pazienti o se non partecipi anche il substrato psicologico del paziente. Tale compartecipazione è tuttavia difficile da dimostrare. Infatti, l’ansia è ritenuta uno dei sintomi neurogeni del- l’ipoglicemia⁽¹⁹⁾. Inoltre alcuni pazienti faticano a distinguere tra stato d’ansia e ipoglicemia incombente⁽¹⁶⁾. Infine è noto che livelli elevati d’ansia possono compromettere la percezione dell’ipoglicemia con rischio di arrivare a stati di grave glicopenia⁽¹⁾.

Ciononostante alcuni studi hanno dimostrato sia nell’adulto⁽¹⁶⁾ sia nell’adolescente⁽²⁰⁾, sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2⁽¹⁶⁾ una relazione tra paura dell’ipoglicemia e trait di ansia misu- rati con scale validate quali state trait anxiety inventory scale (STAY) e fear survey schedule⁽¹⁾.

Impatto della paura dell’ipoglicemia

La paura per l’ipoglicemia può avere un forte impatto su co- loro che ne sono colpiti, causando un peggioramento della qualità di vita, della gestione del diabete, del controllo metabolico e un maggiore stato d’ansia⁽¹⁾.

La preoccupazione di avere un episodio di ipoglicemia o le sue conseguenze può influenzare la capacità di rimanere at- tenti alle attività quotidiane inerenti sia il lavoro sia gli impegni sociali, e quindi può influenzare la qualità di vita di una persona. Per paura dell’ipoglicemia alcuni pazienti sviluppano attacchi di panico e agorafobia⁽²¹⁾, che possono portare a uno stato d’ansia generalizzata verso altri stimoli e alla propen- sione a evitare gli stessi. Un esempio è la rinuncia all’attività fi- sica, l’astensione dall’uso di mezzi pubblici o l’evitare di trovarsi soli in particolari situazioni.

Anche la frequenza delle misurazioni glicemiche spesso ne ri- sente. Alcuni pazienti misurano la glicemia in modo ecces-

sivo, mentre altri per niente e in caso di sospetto di ipoglicemia si afﬁdano completamente alla propria percezione sinto- matologica con conseguente ipercorrezione dell’evento.

La paura dell’ipoglicemia non solo aumenta il distress psicologico legato al diabete, ma rischia di inﬂuire negativamente sul controllo del diabete. Esiste infatti la possibilità che, per evitare di incorrere in episodi ipoglicemici, il paziente corregga bassi valori di glicemia in modo eccessivo o accetti valori ab- normemente elevati. È questa un’area difﬁcile da esplorare che probabilmente non ha ancora ricevuto l’attenzione che merita da parte dei ricercatori. Cox et al.⁽²¹⁾hanno infatti descritto un paziente che, in seguito a episodi ipoglicemici di gravità tale da richiedere il ricovero, aveva intenzionalmente tenuto livelli glicemici basali elevati ed era tornato al suo equilibrio abituale solo con l’attenuarsi della paura dell’ipoglicemia. Shiu e Wong hanno trovato che il 19% dei loro pazienti teneva livelli glicemici elevati per paura dell’ipoglicemia⁽²²⁾. Ciononostante, raggrup- pando i pazienti secondo la qualità del controllo glicemico, emergeva che i pazienti con il controllo glicemico migliore ave- vano il più alto grado di paura dell’ipoglicemia a dimostrazione che, talvolta, il buon controllo si raggiunge a spese di problemi non risolti sul piano emozionale. Alcuni, come Clarke et al.⁽²³⁾ hanno trovato una relazione diretta tra livelli di emoglobina gli- cata e paura dell’ipoglicemia. Altri, però, come Irvine et al.⁽²⁴⁾ non hanno confermato tale relazione. Chiaramente questa è un’area complessa che richiede indagini ulteriori.

La paura dell’ipoglicemia non riguarda soltanto la persona con diabete, ma anche i genitori, i coniugi e i parenti più prossimi del paziente. I parenti dei pazienti con ipoglicemia severa ri- corrente possono avere problemi di sonno o manifestare preoccupazione eccessiva per il rischio di ipoglicemia. La paura dell’ipoglicemia può anche portare a conﬂitti all’interno di un rapporto di coppia^(1,25,26).

Interventi per ridurre la paura dell’ipoglicemia

L’istituzione di tecniche per ridurre la paura delle ipoglicemie è ancora all’inizio. Tecniche cognitivo-comportamentali sono state introdotte per prevenire o alleviare attacchi di panico col- legati alla paura dell’ipoglicemia. In un caso, in cui la paura delle ipoglicemie era associata al timore che questi episodi portassero a una sensazione di imbarazzo o umiliazione, se- dute di training al rilassamento e la correzione di elementi co- gnitivi catastroﬁco/negativi ha ridotto signiﬁcativamente lo stato d’ansia, la depressione e la paura delle ipoglicemie⁽²⁷⁾. Sono anche stati escogitati interventi volti da un lato a migliorare la coscienza soggettiva di essere in presenza di va- riazioni critiche della glicemia e dall’altra a migliorare la conoscenza dei fattori che possono condurre all’ipoglicemia (blood glucose awareness training, BGAT). Si è così potuta ottenere una riduzione degli episodi ipoglicemici e del senso di incertezza associato con l’ipoglicemia e un aumento della convinzione da parte del paziente di essere in grado di rico- noscere e anticipare situazioni e sintomi premonitori di ipoglicemia⁽¹⁾. Usando il BGAT Cox et al., in uno studio che

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coinvolgeva 73 pazienti, riuscirono a migliorare il riconoscimento dei sintomi di ipoglicemia incipiente, a ridurre l’inci- denza di episodi di chetoacidosi, a ridurre il numero di episodi di ipoglicemia, a ridurre il numero di violazione delle regole del trafﬁco e anche a ridurre la paura dell’ipoglicemia⁽²⁸⁾. Una riduzione di tale paura usando il BGAT è stata riportata anche da Weinger e Jacobson⁽²⁹⁾. Questi risultati nel loro complesso indicano che interventi educativi mirati possono portare a un migliore e più precoce riconoscimento degli episodi ipoglicemici, a una riduzione delle ipoglicemie gravi, a un migliora- mento del controllo metabolico e, di conseguenza, a una riduzione della paura delle ipoglicemie.

Conclusioni e implicazioni pratiche

La paura dell’ipoglicemia ha un forte impatto sulla gestione del diabete, almeno in alcuni pazienti. Per tale motivo questo aspetto va affrontato durante l’educazione del paziente. Poi- ché i pazienti sono spesso riluttanti a discutere dei problemi relativi all’ipoglicemia specie se severa, è opportuno che sia il team di cura ad approfondire la ricerca di tali episodi, chie- dendo ai pazienti durante le periodiche visite ambulatoriali se si sono recentemente veriﬁcati episodi di ipoglicemia e con quali conseguenze, incluso l’impatto sulla loro paura dell’ipoglicemia e sulla loro gestione del diabete. Il report dei pazienti relativo a episodi ipoglicemici non è sempre attendibile, per cui è bene interrogare anche i partner/genitori.

È importante identiﬁcare i pazienti per i quali la paura del- l’ipoglicemia è un problema clinico serio. Si tratta solitamente di pazienti che hanno avuto episodi ipoglicemici traumatiz- zanti, che posseggono uno spiccato trait d’ansia o pregressi episodi di stato d’ansia, adulti che vivono da soli, pazienti con ipoglicemia asintomatica e genitori di bimbi che hanno avuto convulsioni da ipoglicemia. A queste persone va fornita un’educazione intensiva sull’ipoglicemia e su come prevenirla tenendo a disposizione carboidrati a rapido assorbimento, trattando subito i sintomi e monitorando frequentemente la glicemia. Vanno anche discussi eventuali comportamenti di prevenzione errati come quello di mantenere volutamente alti i valori glicemici. A tale proposito va discusso il rischio di complicanze a lungo termine. Lo scopo è quello di aumentare nel paziente il senso di avere un pieno controllo dei propri valori glicemici riducendo così l’ansia e la paura dell’ipoglicemia.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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