LA PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI:
UN APPROCCIO MEDICO - LEGALE
Dr. Sergio Bonziglia∗
La patologia della spalla ed in particolare quella capsulo-teno-legamentosa post traumatica rappresenta uno degli argomenti più affascinanti e complessi della chirurgia ortopedica, fonte di accese discussioni in ambito medico-legale volte a stabilire le caratteristiche di indennizzabilità o risarcibilità di quanto denunciato ed oggetto di consulenza.
Spetterà infatti il risarcimento del danno, diritto del danneggiato, da parte di colui che lo ha causato, dimostratane la colpa o la inadempienza (in ambito extracontrattuale o contrattuale); si parlerà di indennizzo, legato alla predeterminazione dei capitali di liquidazione del danno, rifacendosi alla volontà contrattuale delle parti (1), con il realizzarsi di condizioni stabilite o per legge o per particolari garanzie assicurative (2).
La discriminante fondamentale tra la visione specialistica ortopedica e quella medico- legale è costituita dalla finalità dell’accertamento, che nella pratica clinica è rivolta ad identificare la causa di una certa patologia per ricercarne la terapia idonea al conseguimento della guarigione, instaurando pertanto un’alleanza terapeutica tra medico e paziente.
Nell’ambito giuridico e medico legale la ricerca della causa è invece costituita dall’identificazione di un fatto o di un antecedente di rilevanza giuridica (2) o di rilievo contrattuale cui rapportare una determinata lesione fonte di danno.
La frequenza delle lesioni degenerative della cuffia dei rotatori, lo stato anteriore spesso sconosciuto dal paziente, un trauma di entità contenuta che lascia a distanza di tempo una invalidità che può essere rilevante sono gli elementi più controversi che il medico-legale si trova a dover prendere in considerazione nel suo accertamento valutativo.
Nel caso più semplice (e più raro) lo stato anteriore è noto, il paziente si è già sottoposto ad accertamenti e cure specialistiche per patologia scapolo-omerale, gli esami radiografici effettuati all'epoca del trauma denunciato evidenziano alterazioni che non possono essere riferite direttamente al fatto lesivo quali una riduzione della rima articolare scapolo-omerale, osteofitosi dell'acromion, calcificazioni.
Assai più spesso il soggetto dichiara di ignorare lo stato anteriore, il che può apparire sostanzialmente confermabile in base alla negatività dell'indagine anamnestica ed all'esame della documentazione prodotta.
∗*
Spec. Medicina Legale, Torino.
Riveste pertanto un notevole interesse medico-legale lo studio del nesso causale tra lesioni tendinee scapolo omerali e trauma, con indubbie difficoltà per lo specialista chiamato a giudicare l'ammissibilità all'indennizzo od al risarcimento di quanto riscontrato, in particolare lesioni della cuffia dei rotatori ed instabilità articolare.
E' noto come tendinopatie possano derivare, su base degenerativa, da conflitto sottoacromiale primitivo (3), da squilibrio muscolare con prevalenza funzionale deltoidea, da invecchiamento tendineo, più frequente dopo i cinquant'anni.
D'altra parte, Neer per primo nel 1972 (4), definì la sindrome da conflitto acromion- omerale come "l'insieme delle situazioni patologiche degenerative croniche della borsa sottoacromiale, della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite brachiale provocate dall'attrito contro l'arco coraco acromiale" di cui è causa principale la riduzione dello spazio sottoacromiale.
A ciò si aggiunga che microtraumi ripetuti, tipici di certe attività lavorative o sportive con arto superiore elevato, finiscono con usurare le strutture capsulo legamentose e muscolari (5).
Ne consegue pertanto che divenga logico spiegare la lesione come l'aggravamento di uno stato anteriore preesistente se il soggetto ha più di cinquant'anni (6) ed il trauma è stato modesto, essendo poi probabilisticamente più attendibile una preesistenza oltre i 60 anni.
Al contrario in un soggetto giovane con trauma iniziale violento appare tecnicamente corretto attribuire totalmente la rottura tendinea al fatto traumatico. Per quanto attiene al lato leso in circa la metà dei casi è interessata la spalla destra, nel 30% la sinistra e nel 20% sono colpite entrambe (7) con insorgenza sicuramente post traumatica solamente nel 20% dei pazienti esaminati.
L'esistenza pertanto di una patologia degenerativa, come già osservato molto frequente dopo i cinquant'anni, deve portare all'analisi dello stato anteriore, del
"complesso delle condizioni cliniche individuali, generali o locali, congenite od acquisite, anatomiche, fisiologiche o patologiche, presistenti all'azione del trauma"
(2).
Anche se tale situazione può essere ignorata dal soggetto lo specialista dovrà scindere ciò che è imputabile al trauma da quanto costituisce l'evoluzione naturale di un'alterazione degenerativa e del suo scompenso brutale.
Il medico legale dovrà porsi le seguenti domande:
1) Quali conseguenze avrebbe avuto il trauma senza il substrato patologico preesistente?
2) Quale evoluzione avrebbe avuto la patologia di base, lo stato anteriore, senza il trauma?
3) Quale è stata l'evoluzione del complesso "stato anteriore traumatismo"?
A favore di una dipendenza dal trauma giocano, oltre ovviamente all'assenza di uno stato anteriore patologico, le caratteristiche, la dinamica, il tipo di trauma, dove il meccanismo lesivo indiretto è caratterizzato da cadute sulla mano o sul gomito con arto superiore abdotto (8-9), il diretto dall'improvvisa violenta contrattura muscolare.
In ambito di polizza di assicurazione privata la definizione di infortunio è abitualmente intesa in senso molto restrittivo, contrattualmente definita come
"l'evento dovuto a causa fortuita violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili le quali abbiano per conseguenza la morte, un'invalidità permanente o un'inabilità temporanea".
Nella pratica medico-legale viene spesso posta in discussione la causalità materiale diretta ed esclusiva tra l'evento accidentale e la tipologia delle lesioni evidenziate, che debbono essere dirette ed esclusive, indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti, pur considerando che nel soggetto anziano, con situazioni al limite della parafisiologia, questa epressione contrattuale "non ha significato ne tantomeno pratica efficacia ai fini dell'esclusione dell'indennizzo" (10).
Viceversa di fronte ad importanti meiopagie tessutali con sofferenza patologica di rilevo, non solo favorente ma essenziale nella produzione della lesione, in presenza di traumi di modesta entità o sforzi contenuti, tali antecedenti patologici sono da considerarsi concause di lesione idonee a rendere inoperante la garanzia (10).
In questo campo si dovrà valutare, caso per caso, di quanto la lesione avrebbe di per sola, in via diretta ed esclusiva, ridotto la funzionalità scapolo omerale.
Dopo i cinquant'anni la cuffia dei rotatori inizia ad invecchiare, i tendini divengono più fragili ed è quindi necessario argomentare bene l'analisi del ruolo causale, o concausale di un traumatismo, indispensabile per l'ammissione di responsabilità di chi è chiamato a risarcire il danno o a rendere operante la garanzia nell'indennizzo.
La sede anatomica della rottura nelle lesioni spontanee e microtraumatiche è situata nella parte meno irrorata del tendine, nella sua porzione più distale, che per il sovraspinato è vicina all'inserzione trochitica.
Le lacerazioni massive, e nel soggetto giovane, sono più tipiche di un trauma unico e violento e così pure le rotture associate a traumi più significativi quali la lussazione scapolo-omerale, quella acromion-claveare (11), la frattura del trochite (12).
Una lesione acuta, traumatica, sarà inoltre caratterizzata da vari riscontri, più o meno contemporaneamente presenti, quali il versamento ematico nella borsa sottoacromion deltoidea, l'edema bursale, il versamento endoarticolare gleno-omerale, nella guaina del capolungo del bicipite, nella capsula articolare con ematoma teno-muscolare e lacerazione della cuffia (13).
Il versamento nella borsa sottoacromion deltoidea è il riscontro più importante, frequente e significativo e può essere anche l'unico reperto a favore della lesione acuta traumatica.
La presenza di versamento assume valore inoltre per l'attribuzione cronologica, essendo stato segnalato in genere entro tre mesi dall'evento (14).
L'assottigliamento tendineo di riscontro ecografico, tipico di una lacerazione limitata allo stato superficiale della cuffia che diviene di spessore ridotto, viene descritto anche oltre sei mesi dopo il fatto traumatico.
Per la valutazione del nesso causale dovranno essere vagliate, con raccolta anamnestica molto accurata, abitudini sportive a rischio, la descrizione delle circostanze e della dinamica dell'evento, il lasso di tempo intercorso tra il fatto e la visita di primo soccorso, il tipo di diagnosi posta, di esame obiettivo rilevato e di terapia immediatamente instaurata.
L'anamnesi molto circostanziata relativa alle caratteristiche ed alla dinamica del fatto, all'intensità del trauma, alla sede di applicazione ed alla direzione delle forze permetterà di valutare il potenziale lesivo, normalmente maggiore nei traumi con meccanismo indiretto.
Dovranno poi essere analizzate le caratteristiche del quadro sintomatologico e del dolore, spontaneo od a riposo, se durante i movimenti in quali ed in che arco degli stessi, con che durata, persistenza, possibilità di remissione con farmaci.
E' basilare infine l'esame obiettivo del soggetto nelle sue fasi di ispezione, palpazione, analisi della motilità attiva e passiva, esame neurologico, muscolare e test semiologici speciali mirati alla patologia della cuffia, ai quadri di attrito e di instabilità (15).
La conoscenza della fisiopatologia della spalla, delle funzioni della cuffia dei rotatori, stabilizzatore dinamico dell'articolazione gleno omerale, sinergico con le altre strutture muscolari della spalla (16), la precisione dell'esame clinico, permetteranno di rilevare la presenza di un'eventuale alterazione funzionale.
Una valutazione del danno alla validità del soggetto potrà essere avanzata solo a stabilizzazione avvenuta, non prima che siano trascorsi dieci-dodici mesi dal trauma, quando non siano più attendibili variazioni significative delle condizioni cliniche.
E' chiaro che tale valutazione dovrà tener conto, proprio alla luce di quanto sopra indicato, dello stato anteriore, delle situazioni patologiche preesistenti su cui può aver agito il trauma, e che potranno sfumare dal limite della parafisiologia sino a quelle più francamente patologiche post traumatiche o conflittuali.
E' riduttivo ma imprescendibile ai fini della percentualizzazione valutativa limitarsi all'analisi della sola funzionalità articolare, poichè il range di movimenti consentiti non sempre rispecchia il quadro capsulo teno-legamentoso; rimane peraltro basilare per una valutazione del risentimento funzionale, lo studio analitico dei movimenti della spalla, del tono e del trofismo muscolare, dell'aspetto neurologico e vascolare cui faranno seguito i test di impingement e quelli specifici della cuffia dei rotatori.
Una corretta valutazione medico-legale non può prescindere da una personale lettura degli indispensabili accertamenti strumentali, ecografici, radiologici tradizionali, RMN, ricordando comunque che l'ecografia è una "metodica soggettiva, insufficientemente documentabile ed operatore dipendente" (17), non suscettibile di valutazione obiettiva ed ormai superata da metodiche più moderne quali appunto la risonanza magnetica nucleare.
E' di notevole utilità risulta poi l'analisi dell'immagine TAC o RMN con mezzo di contrasto, tecnica invasiva, la cui prescrizione è però preclusa al medico-legale, essendo per lo stesso priva di finalità terapeutica.
La valutazione del danno biologico permanente scaturito dalle menomazioni funzionali della spalla secondo gli orientamenti SIMLA (18), tiene conto della differente importanza dei vari movimenti ed indica:
Anchilosi scapolo-omerale (arto in posizione fisiologica):
(d.) (n.d.) 1) Associata ad immobilità della scapola 30% 25%
2) Con scapola libera 24% 20%
Rigidità dell'articolazione scapolo-omerale
1) Elevazione e abduzione possibili fino a 45° 20% 16%
2) Elevazione e abduzione possibili fino a 90° 12% 9%
3) Elevazione e abduzione possibli fino a 135° 6% 4%
4) Limitazione delle rotazioni della metà 5% 4%
5) Sindromi algiche con disfunzionalità minimale 3% 2%
In Polizza Infortuni la tabella proposta da Bruno e coll. (19) differenzia in rapporto alle tabelle ANIA ed INAIL (DPR 30 giugno 1965 n. 1124):
% ANIA % INAIL
D S D S
Periartrite scapolo-omerale o lesione della cuffia con elevazione
–abduzione possibili per 145°
e rotazioni possibili per 2/3 8 7 13,5 11
Nelle recenti "Tabelle delle menomazioni" relative al danno biologico ai fini della tutela dell'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, pubblicato sul supplemento ordinario n. 119, G.U. del 25/7/00 n. 172 (20) sono riportate le seguenti voci:
223 Anchilosi completa dell'articolazione scapolo-omerale con arto in posizione
favorevole; d. n.d.
25 20
224 Limitazione dei movimenti dell'articolazione scapolo-omerale ai gradi estremi;
FINO a 3
227 Esiti di lesione delle strutture muscolo-tendinee della spalla, apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione funzionale.
FINO a 4
Per quanto attiene all'inabilità lavorativa specifica, da parte del medico-legale dovrà essere fornito il presupposto naturalistico per la valutazione del danno da lucro cessante (10), descrivendo le ripercussioni negative del quadro funzionale sulla capacità del danneggiato di adempiere alle proprie occupazioni reddituali. Si deve quindi esaminare la possibilità di ripresa dei compiti esercitati anteriormente al trauma, eventualmente riadattando le mansioni per evitare i rischi di conflitto scapolo-omerale.
L'invalidità temporanea sarà anche espressa in funzione dell'età del paziente, della sua attività professionale, sedentaria o manuale, del tipo di lesione diagnosticata, dalla terapia effettuata. In un conflitto acromion trochitico trattato chirurgicamente con acromion-plastica il periodo di malattia può variare dalle tre settimane ai tre
mesi, una rottura della cuffia trattata con acromion-plastica e sutura necessiterà di un intervallo dai tre ai sei mesi.
E' infine di notevole interesse, per quanto attiene alle problematiche inerenti alla responsabilità professionale, la valutazione della tempestività e della puntualità della diagnosi di una lesione della cuffia dei rotatori, in considerazione che un ritardo nell'impostazione della terapia possa facilitare l'approfondimento della lesione e la sua estensione con retrazione delle componenti tendinee, compromettendo i risultati sicuramente migliori di interventi chirurgici se effettuati tempestivamente, a distanza di due-tre settimane dall'evento lesivo (8).
1) BONVICINI E. - "Assicurazione facoltativa infortuni e malattie". Giuffrè 1983.
2) Macchiarelli L., Feola T. Medicina Legale. Edizioni Minerva Medica, Torino, 1995.
3) NEER - IMPINGEMENT LESIONS - Clin. Orthop. 173; 70 - 77; 1983.
4) NEER C. - Anterior Acromioplasty for the chronic impingement syndrone in the shoulder - J. Bone Joint Surg - 54 A; 51 -50 – 1972.
5) NEVIASER R. J., NEVIASER T. J., Observations on Inpigement Clinical Ortopaedics and Related Research, n. 254, 60, 1990.
6) MILGROM C. - SCHAFFLER M. - GILBERT S. - VAN HOLSHEECK M.
Rotator Cuff changes in asymptomatic adults - J. Bone Yoint Surg (BR) 77 B, 296, 1995.
7) SCHIERONI M.P. - REVELLO M.P. "Il trattamento medico, fisico e riabilitativo in una casistica di 250 pazienti affetti da periartrite scapolo omerale. Minerva Med., 76, 941, 1985.
8) MORINI O., Rottura della cuffia dei rotatori: aspetti diagnostici e medico- legali, Arch. di Med. Leg. e delle Ass., 4, 560, 1990.
9) ZHARA BUDA V., VINCI E. , Aspetti medico-legali della periartrite scapolo- omerale post-traumatica, Jura Medica, 6, 93, 1993.
10) DE FERRARI F., NORELLI G.A., TAVANI M. - "La valutazione del danno alla persona quale conseguenza di lesioni traumatiche"- Masson 2000.
11) LOMI A., La valutazione medico-legale negli esiti della lussazione acromion- claveare, Med. Leg. Quad. Cam. 2, 209, 1989.
12) ALLIEU Y., CAILLEN J.P., L'epaule degenerative, Enycl Med. Chir. Paris, Appareil Locomoteur, 14350 A10, 3, 1984.
13) NEER II C.S., Chirurgia della spalla, Verduci Ed., 1992.
14) MONTALTO B., BONELLI A., DONATI P. – La patologia della cuffia dei rotatori della spalla: aspetti clinici radiologici e medico-legali. Riv. It. Med.
Leg. 19: 1019, 1997.
15) S. HOPPENFIELD - L'esame obiettivo in ortopedia. A. GAGGI - 1985.
16) KAPANDJI I. A., Fisiologia articolare, Marrapese Ed. Demi Roma, 1983.
17) ZACCONI P. - I traumatismi della spalla-inquadramento clinico e criteri valutativi medico legali - Tagete 7, 184, 2001
18) BARGAGNA M., CANALE M., CONSIGLIERE F., PALMIERI L., UMANI RONCHI G. Guida Orientativa per la valutazione del danno biologico permanente. Giuffrè, Milano, 1996.
19) BRUNO G., CATTINELLI L., CORTIVO P., FARNETI A., FIORI A., MASTROROBERTO L. Guida alla valutazione del danno in ambito dell'infortunistica privata. - Giuffrè 1998.
20) ROSSI P., CIMAGLIA G. - Danno biologico - Le tabelle di legge. Giuffrè 2000.
