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POLIZZA IN CONVENZIONE ANDI/CATTOLICA

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Academic year: 2022

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POLIZZA IN CONVENZIONE ANDI/CATTOLICA

DA COMPILARSI DA PARTE DEL FIDUCIARIO IN OCCASIONE DELL’ACCERTAMENTO PERITALE E DA TRASMETTERSI UNITAMENTE A QUEST’ULTIMO A TUTTI I DESTINATARI

DELLA PERIZIA SINISTRO n. ……… DEL ………

ASSICURATO ……….DANNEGGIATO ………..

1) Il/la danneggiato/a dichiara che le prestazioni di cui è oggetto la presente perizia sono state eseguite integralmente dal Dr. ……… SI NO

solo parzialmente dal Dr. ……… SI NO 2) hanno partecipato alle terapie i professionisti di seguito elencati

cognome e nome ……….. solo relativamente alle seguenti prestazioni

………

cognome e nome ……….. solo relativamente alle seguenti prestazioni

………

Eventuali altre annotazioni

………

………

………

.………...

………

Da compilarsi ai fini statistici da parte del perito:

DANNI A PERSONE

11 ORTODONZIA / GNATOLOGIA 15 PROTESI

12 CONSERVATIVA / ENDODONZIA 15 PROTESI SU IMPIANTI

13 CHIRURGIA

16 ANESTESIA

14 CHIRURGIA IMPLANTOLOGICA 19 ALTRE MANOVRE CLINICHE 14 CHIRURGIA IMPLANTOLOGICA CARICO IMMEDIATO

DANNI A COSE

21 DANNI AL VESTIARIO

22 DANNI DA ACQUA 29 ALTRI DANNI A COSE

RCO/DANNI A TERZI PER ATTIVITA’ NON PROFESSIONALI

31 RCO 32 DANNI A TERZI PER CONDUZIONE STUDIO

Per ulteriori informazioni di qualsiasi tipo è possibile integrare il modulo su carta libera

………..……… ……….

firma del danneggiato firma del perito

Mod. fiduciari e tipologia sx RC Ed. 28/04/2021

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