Revisione in letteratura sulla «Cancer Rehabilitation»
Denti Monica, Accogli Monia Allisen
6 Marzo 2017
RIABILITAZIONE E’…
«…Un processo finalizzato a consentire alle persone con disabilità di raggiungere e mantenere i propri livelli di funzionalità fisica, sensoriale, intellettuale, psicologica e sociale, ottimali.
La riabilitazione fornisce alle persone con disabilità gli strumenti necessari per conseguire autonomia e
autodeterminazione».
E il paziente oncologico, rientra in questa definizione?
(WHO 2001)
Sì perché…
È stato dimostrato che:
I trattamenti oncologici aggiungono anni alla vita dei pazienti con tumore …
…ma anche che la riabilitazione aggiunge vita a quegli anni.
(Gupta 2010)
RIABILITAZIONE sì perché…
La riabilitazione può migliorare la gestione dei sintomi, la condizione fisica, il benessere psicologico e Qualità di Vita dei
pazienti in diverse fasi di malattia, anche in fase avanzata.
I miglioramenti funzionali ottenuti in gruppi di pazienti con eziologia oncologica
diversa hanno risultati sovrapponibili.
(Marcianik 1996),(Cole 2000),(Garrard 2004), (Guo 2011) e (Misrha 2014) Nonostante l’eterogeneità della popolazione di malati di tumore:
(Dietz 1969, Salakari 2015)
RIABILITAZIONE sì perché…
• La riabilitazione determina un miglioramento della funzionalità motoria sovrapponibile in pazienti affetti da tumore e non.
(Tay 2009)
• Effettuare il trattamento antitumorale durante la riabilitazione non limita i miglioramenti funzionali ottenibili.
(Marcianik 1996),(Cole 2000) e (Tay 2009)
• Non sono stati evidenziati effetti collaterali correlati o causati dalla riabilitazione in ambito oncologico.
(Salakari 2015)
• Rilevato un miglioramento della densità ossea in pazienti con metastasi ossee vertebrali con concomitante RT, a seguito di un programma di rinforzo muscolare versus mobilizzazione passiva .
• È efficace, praticabile e senza effetti collaterali per i pazienti e non aumenta il rischio di fratture patologiche.
DURANTE RADIOTERAPIA
Obiettivo: esplorare come le donne con tumore alla mammella sperimentano l’attività fisica durante CT adiuvante
Le donne in studio riferiscono:
• impatto positivo dell’attività fisica sulla percezione della salute
• di riuscire a fare esercizio nonostante l’aumento del carico delle terapie
• di percepire l’attività fisica come supporto nell’affrontare la malattia
DURANTE CHEMIOTERAPIA
RIABILITAZIONE ONCOLOGICA
• Basata sul modello bio-psico-sociale dell’OMS e su un approccio olistico
• Multidisciplinare (include trattamenti medici, psicologici, fisioterapici, di terapia
occupazionale)
(Hellbom 2011)
• Centrata sul paziente
• Flessibile nel rivalutare
frequentemente gli obiettivi.
(Jones 2013)
Fornire supporto psicosociale ai pazienti e ai loro familiari
GOALS DELLA RIABILITAZIONE ONCOLOGICA
Prevenire e gestire i sintomi e gli effetti collaterali delle terapie che hanno un effetto negativo sulla qualità di vita dei pazienti
Raggiungere e mantenere il maggior grado
di autonomia possibile
RIABILITAZIONE A SCOPO…
• Quando? subito dopo la diagnosi di tumore, prima o subito dopo le terapie.
• Ob= prevenire gli eventuali danni secondari.
PREVENTIVO
• Quando? dopo le terapie, alla comparsa della disabilità.
• Ob= sfruttare al massimo le abilità residue della persona ricercando il maggior livello di autonomia possibile.
FUNZIONALE
• Quando? In fase avanzata o terminale di malattia.
• Ob= mantenere una buona qualità di vita. Include anche
l’educazione dei familiari o del care-giver all’assistenza della persona.
PALLIATIVO
(Dietz 1969)
…IN FASE AVANZATA
Sondaggi in unità di cure palliative
• Giappone :
85%
bisogno di camminare o spostarsi autonomamente in carrozzina.(Yoshioka 1994)
• Stati Uniti:
87%
bisogno di riabilitazione e recupero dal decondizionamento(Movsas 2003)
A seguito del trattamento riabilitativo :
• PAZIENTI: «senso di sollievo per aver ricevuto counselling e assistenza»
«supporto psicologico»
• FAMILIARI: «recupero di autostima»
(Shigemoto 2007)
QUALCHE RACCOMANDAZIONE
DALLA LETTERATURA…
INFORMARE ED EDUCARE
(Bennion 2012), (Chan 2012 – Cochrane) Migliorare la COMUNICAZIONE e l’INFORMAZIONE aiuta il
paziente a:
• essere preparato riguardo ai sintomi, anche a lungo termine
• riconoscere se i sintomi richiedono l’intervento del medico e a sviluppare strategie per affrontarli
• ridurre l’impatto negativo sulla vita quotidiana
Fare attenzione all’impatto dei sintomi
sulla vita di relazione della persona
(in famiglia, con gli amici, col partner)
INDAGARE E GESTIRE
LA CANCER-RELATED FATIGUE
«un angosciante, persistente, soggettivo senso di stanchezza fisica, emotiva e/o mentale o una spossatezza correlata al cancro o ai trattamenti oncologici che non è
proporzionale all’attività appena svolta e interferisce con le funzioni abituali»
(National Comprehensive Cancer Network - NCCN)
(Koornstra et al. 2014)
• Fatigue non riportata ai medici dal 52% dei pazienti con il sintomo
• Solo il 14% ha ricevuto un trattamento o consigli per gestirla
• Nel 33% dei casi non è stata ben gestita
• Viene percepita più importante di altri sintomi come dolore, nausea e vomito.
(Stone 2000) È il sintomo più frequente (40-100%)
Può presentarsi:
• in tutti i pazienti
• in un qualsiasi momento del percorso terapeutico (non solo durante le terapie)
COSA FARE?
Interventi non-farmacologici con potenziale beneficio:
1. Interventi educativi per la gestione della cancer-related fatigue
2. Esercizio fisico e aumento del livello di attività 3. Terapie psicosociali
(Linee guida NCCN 2012 per la gestione della crf)
IDENTIFICARE OGNI POSSIBILE FATTORE E TRATTARLO
(i principali: dolore, distress emotivo, disturbi del sonno, anemia, eff.
collaterali farmaci, nutrizione, livello di attività, abuso di alcool/sostanze, comorbidità)
USUFRUIRE DI ALTRI TRATTAMENTI IN BASE ALLA CONDIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE (counselling, educazione, interventi farmacologici e non)
1. INTERVENTI EDUCATIVI
• raccomandati per chi deve cominciare le terapie
• utili anche in altri momenti, soprattutto per chi continua a sperimentare fatigue nelle ADL
Per chi
• self-care, coaching, goal-setting, feedback e rinforzo, attività di rilassamento
Cosa proporre
• ottimizzare il livello di attività, partecipazione e Qualità di Vita (QdV)
• promuovere il buon sonno e il riposo, programmare le attività della giornata, bilanciare attività e riposo, favorire la partecipazione sociale
Obiettivi
• Incontri faccia a faccia, telefonici, internet, posta
• Qualsiasi setting
• Gruppo o individuale / singola sessione o ciclo di incontri
Quali modalità
L’educazione è parte integrante della gestione del sintomo
INTERVENTI EDUCATIVI - RISULTATI
Future ricerche
chiarire come meglio impostare l’intervento educativo (contenuti, tempistiche…) per massimizzare gli outcomes.Appare ragionevole incorporare l’educazione alla gestione della fatigue come parte della
routine di cura
Da considerare insieme ad altri interventi
• Minimo effetto nel ridurre l’intensità e l’interferenza del sintomo nella vita quotidiana
• Effetto moderato nel ridurre il distress dovuto alla fatigue.
• Possono aiutare a ridurre l’ansia e a migliorare la QdV
• Da chiarire l’effetto sulla capacità di svolgere le ADL o sui sintomi depressivi.
(Bennett 2016 – Cochrane)
2. ESERCIZIO FISICO
Scarsa o ridotta attività
<
performance fisiche
>
bisogno di aiuto nelle ADL
>
percezione di fatigue In ambito oncologico…
• Il riposo (raccomandazione usata in passato per la CRF) è controproducente
• Equilibrio tra attività e riposo (né troppo, né troppo poco)
• L’esercizio
o migliora il tono dell’umore (riduce l’ansia e la paura)
o contrasta gli effetti negativi del tumore e la tossicità dovuta alle terapie
L’esercizio è efficace nel ridurre la fatigue e migliorare la tolleranza allo sforzo sia nelle persone sane che con malattie croniche
(Mock2005)
(Cramp 2012 – Cochrane)
ESERCIZIO FISICO - RISULTATI
Esercizio aerobico è benefico nella gestione della cancer-related fatigue:
• sia durante che dopo le terapie
• dovrebbe essere considerato parte delle strategie di gestione del sintomo, oltre ad altri interventi e all’educazione.
NCCN raccomanda aumento di attività come intervento non farmacologico in ogni momento del percorso della malattia
(durante trattamenti attivi, nei pz con assenza di malattia in follow-up, in fase avanzata e terminale).
(Cramp 2012 – Cochrane)
3. TERAPIE PSICOSOCIALI
Intervento promettente, ma ancora evidenza limitata.
(Goedendorp 2010 – Cochrane)
• Pazienti oncologici, durante o dopo i trattamenti attivi (sia curativi che palliativi)
PER CHI
• Psicoterapia ed educazione, behavioural therapy, self-care, attività di rilassamento...
INTERVENTO
• Significativi; in alcuni studi mantenuti anche a follow-up.
• L’intervento specifico sulla fatigue risulta più efficace (80%),rispetto ad un intervento non specifico sul sintomo.
EFFETTI
MULTIDIMENSIONAL
REHABILITATION PROGRAMMES (MDRP’s)
Focus principali dei programmi riabilitativi:
RECUPERARE
FUNZIONALITÀ FISICA
SUPERARE LE
LIMITAZIONI DI RUOLO
ESERCIZIO FISICO migliori risultati nel lungo
termine
INTERVENTO PSICOSOCIALE
impatto a breve termine
MDRP’s comprendono entrambe le componenti per aiutare le persone a gestire la propria condizione e migliorare le conoscenze,
l’autoefficacia e la QdV.
(Scott 2016 – Cochrane)
• > successo se focus specifico
• Programmi sede del tumore-specifici non hanno vantaggio in più rispetto a gruppi di pazienti eterogenei
• Miglior modalità = colloquio faccia a faccia
• No evidenze sul tipo di professionista che tiene i colloqui
I servizi potrebbero beneficiare dallo sviluppare Programmi Riabilitativi Multidimensionali corti e incentrati su un focus che
la persona possa scegliere per rispondere ai propri bisogni.
I MDRP’s sono complessi e sfaccettati e ad oggi sono scarse le raccomandazioni pratiche in letteratura.
(Scott 2016 – Cochrane)
