DOMANDA DI PARTECIPAZIONE alla procedura di alienazione delle aree limitrofe alla stazione Poliambulanza di proprietà di Brescia Infrastrutture S.r.l.

MODULO A – Domanda di partecipazione

A Brescia Infrastrutture

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

alla procedura di alienazione delle aree limitrofe alla stazione

“Poliambulanza”

di proprietà di Brescia Infrastrutture S.r.l.

da parte :

 della persona fisica

 delle persone fisiche

 della impresa individuale

 dell’impresa esercitata in forma societaria

 di ente o soggetto diverso da quelli sopra indicati

avente la seguente denominazione

__________________________________________________

__________________________________________________

1 Barrare l’opzione ricorrente ed indicare la denominazione del concorrente.

Il “Modulo A”Domanda di partecipazione dovrà essere compilato e sottoscritto:

dalla persona fisica che partecipa;

dalle persone fisiche che presentano l’offerta congiuntamente;

dall’offerente per persona da nominare

Il/i sottoscritto/i

per offerta da parte di persona o persone fisiche

cognome ___________________________________ nome_____________________________

nato a il _________________ residente a_____________________________________________

Prov. _____________ Via _________________________________________________________

Cod. Fiscale _____________________________________________________________________

Tel. ________________________ Fax _________________________ Email _________________

cognome ___________________________________ nome_____________________________

nato a il _________________ residente a_____________________________________________

Prov. _____________ Via _________________________________________________________

Cod. Fiscale _____________________________________________________________________

Tel. ________________________ Fax _________________________ Email _________________

cognome ___________________________________ nome_____________________________

nato a il _________________ residente a_____________________________________________

Prov. _____________ Via _________________________________________________________

Cod. Fiscale _____________________________________________________________________

Tel. ________________________ Fax _________________________ Email _________________

per offerta da parte di impresa individuale

cognome ___________________________________ nome_____________________________

nato a il _________________ residente a_____________________________________________

Prov. _____________ Via _________________________________________________________

Cod. Fiscale _____________________________________________________________________

Tel. ________________________ Fax _________________________ Email _________________

in qualità di titolare dell’Impresa con sede legale a

codice fiscale/partita IVA

per offerta da parte di impresa esercitata in forma societaria

cognome ___________________________________ nome_____________________________

nato a il _________________ residente a_____________________________________________

Prov. _____________ Via _________________________________________________________

Cod. Fiscale _____________________________________________________________________

Tel. ________________________ Fax _________________________ Email _________________

in qualità di legale/i rappresentanti della Società __________________________________________

con sede legale a __________________________________________________________________

codice fiscale/partita IVA ___________________________________________________________

per offerta da parte di ente o soggetto diverso da quelli sopra indicati

cognome ___________________________________ nome_____________________________

nato a il _________________ residente a_____________________________________________

Prov. _____________ Via _________________________________________________________

Cod. Fiscale _____________________________________________________________________

Tel. ________________________ Fax _________________________ Email _________________

in qualità di legale/i rappresentanti della Società con sede legale a

codice fiscale/partita IVA

NELL’ASSERIRE QUANTO SOPRA, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R.

28.12.2000 N. 445, CONSAPEVOLE/I DELLE SANZIONI PREVISTE DALL’ART.76 PER FALSE DICHIARAZIONI

CHIEDE / CHIEDONO

di partecipare alla procedura relativa all’alienazione delle aree limitrofe alla stazione del Metro- bus “Poliambulanza”di proprietà di Brescia Infrastrutture S.r.l.

Dichiarano:

• di aver preso visione delle aree, di essersi reso conto dello stato di fatto e di diritto in

• di sapere che l’immobile viene venduto a corpo e non a misura, nello stato di fatto e di di- ritto in cui si trova, compresi gli arredi, con le relative accessioni e pertinenze, diritti, servi- tù attive e passive, oneri, canoni e vincoli imposti dalle vigenti leggi;

• di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di gara;

• di aver preso visione di tutta la documentazione menzionata nel bando di gara;

• di aver vagliato tutte le circostanze che possono influire sull’offerta presentata, ritenendola equa;

• di essere a conoscenza che, nel caso di aggiudicazione della gara, se, per qualsiasi causa o ragione, non stipuli il contratto di vendita, il deposito cauzionale provvisorio verrà incame- rato o escusso da Brescia Infrastrutture, salvo eventuali maggiori danni;

( b a r r a r e l a c a s e l l a q u a l o r a r i c o r r a i l c a s o )

 di partecipare alla gara con riserva di persona da nominare ai sensi degli articoli 1401 e 1402 del Codice Civile.

* * *

Il/i sottoscritto/i inoltre dichiara/no, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e con- sapevole/i delle sanzioni previste dall’art.76 per false dichiarazioni:

 se persona/ne fisica/che ( b a r r a r e l a c a s e l l a q u a l o r a r i c o r r a i l c a s o ) :

• di trovarsi nel pieno e libero godimento dei diritti civili;

• di non essere interdetto/i, inabilitato/i o fallito/i e che a suo/loro carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di una della predette situazioni;

• l’inesistenza a suo/loro carico di condanne penali definitive che comportano la perdita della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione.

 se impresa individuale (b a r r a r e l a c a s e l l a q u a l o r a r i c o r r a i l c a s o ) :

 di essere titolare dell’Impresa____________;

 che l’Impresa è iscritta al Registro delle Imprese di al n. ;

 che l’Impresa non si trova in stato di liquidazione, di fallimento, di concordato preventivo o in ogni altra analoga situazione e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di una delle predette situazioni;

 di non essere interdetto, inabilitato e di non avere in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati. Di non aver riportato condanne penali definitive che comportano la perdita della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;

 se impresa esercitata in forma societaria ( b a r r a r e l a c a s e l l a q u a l o r a r i c o r r a i l c a s o ) :

 che la Società ______________________________

 è iscritta al Registro delle Imprese di ___________al n. _______________;

 che la Società non si trova in stato di liquidazione, di fallimento e di concordato preventivo o in ogni altra analoga situazione e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di una delle predette situazioni;

 che la Società non è sottoposta alle sanzioni interdittive di cui all’articolo 9, comma 2, lettere a) e c) del d.lgs. n. 231/2001, nemmeno a titolo cautelare ai sensi dell’art. 45 della stessa nor- ma;

 che le persone designate a rappresentare ed a impegnare legalmente la Società non hanno ri- portato condanne penali definitive che comportano la perdita della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione, che non sono interdette, inabilitate, fallite e che a loro carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati;

 se ente o soggetto diverso da quelli sopra indicati ( b a r r a r e l a c a s e l l a q u a l o r a r i c o r r a i l c a s o ):

 che l’ente o soggetto

 è/non è iscritto al Registro delle Imprese di

 al n. ;

 che l’ente o soggetto non si trova in stato di liquidazione, di fallimento, di concordato preventivo o in ogni altra analoga situazione e che non sono in corso procedure per la dichia- razione di una delle predette situazioni;

 che l’ente o il soggetto non è sottoposto alle sanzioni interdittive di cui all’articolo 9, comma 2, lettere a) e c) del d.lgs. n. 231/2001, nemmeno a titolo cautelare ai sensi dell’art. 45 della stessa norma;

 che il legale o legali rappresentanti non hanno riportato condanne penali definitive che comportano la perdita della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione, che non sono interdetti, inabilitati, falliti e che non hanno in corso procedure per la dichiara- zione di uno di tali stati.

A corredo della presente domanda di partecipazione, il/i sottoscritto/i allega/no:

1. fotocopia del proprio/i documento/i di identità;

2. modulo C - sopralluogo;

3. eventuale procura speciale (qualora ricorra il caso);

4. deposito cauzionale.

Per i fini della presente, il/i sottoscritto/i consente/no il trattamento dei propri dati, an- che personali, per tutte le esigenze procedurali, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003.

Brescia,

__

(firma leggibile per esteso) ²

2 L a f i r m a d e v e e s s e r e e f f e t t u a t a d a l t i t o l a r e d e l l ' i m p r e s a i n d i v i d u a l e o d a l l e g a l e o l e g a l i r a p p r e s e n t a n t i d i i m p r e s a e s e r c i t a t a i n f o r m a s o c i e t a r i a o d a l l e g a l e o l e g a l i r a p p r e s e n t a n t i d i e n t e o s o g g e t t o d i v e r s o d a