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Provincia di Latina
Settore Edilizia scolastica e Fabbricati
(Allegato B)
ISTANZA DI CANDIDATURA
PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA
OGGETTO: Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante la procedura di affidamento dell’appalto di servizi “DISOSTRUZIONE DELLE RETI FOGNARIE – DISINFESTAZIONE, DERATTIZZAZIONE ED IGIENIZZAZIONE DI AREE INTERNE ED ESTERNE AD EDIFICI SCOLASTICI ED UFFICI DI COMPETENZA DELLA PROVINCIA DI LATINA – ANNUALITA’ 2023/2025”
Il sottoscritto ……….……….
nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………
in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Consorzio……
………
con sede in Via ……….……….….….
nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
CHIEDE
di poter partecipare alla procedura di affidamento dell’appalto “DISOSTRUZIONE DELLE RETI FOGNARIE – DISINFESTAZIONE, DERATTIZZAZIONE ED IGIENIZZAZIONE DI AREE INTERNE ED ESTERNE AD EDIFICI SCOLASTICI ED UFFICI DI COMPETENZA DELLA PROVINCIA DI LATINA – ANNUALITA’ 2023/2025”
in qualità di:
- impresa singola
- capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
verticale misto - mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale verticale misto
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- (nel caso di associazione temporanea o consorzio o GEIE) - che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE (barrare la dichiarazione che interessa):
□
(non ancora costituito) il concorrente, in caso di aggiudicazione, al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, sarà il seguente___________________________________________________________________;
□
(già costituito) di impegnarsi a conferire mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE;- (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati: [indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato] (barrare in caso di dichiarazione negativa);
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1). - che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di…………..……….………..………. per la seguente attività……….………..…….………e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
▪ Numero di iscrizione: ________________________________________________
▪ Data di iscrizione: ________________________________________________
▪ Durata della ditta/data termine: __________________________________________
▪ Forma giuridica: ________________________________________________
▪ Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’atto di indizione della gara (indicare i nominativi, la qualifica, le date di nascita e residenza):
2). - di avere n° ……….……… dipendenti e
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-di essere iscritto all’INPS di ………..…….…. al N° ………….………;
-di essere iscritto all’INAIL di ……….………. al N° ……….………;
-di essere iscritto alla Cassa Edile di …….…...……….. al N° ………....………;
3). - ai fini della partecipazione alla gara d’appalto, di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.
80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;
4). - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;
5). – di essere iscritto al Portale telematico della Provincia di Latina preposto alla gestione dell’Albo unico dei fornitori iscritti per l’affidamento di “SERVIZI – categoria SE.034 - Servizi disinfestazione e derattizzazione - Servizio di trattamenti fitosanitari”;
6). – che in relazione al requisito speciale riguardante l’Iscrizione all’Albo dei Gestori Ambientali di cui al D.Lgs 152/2006 e smi – legato all’espletamento dei servizi di disostruzione delle reti fognarie:
si è in possesso del requisito speciale richiesto e le prestazioni lavorative relative alla disostruzione delle reti fognarie saranno espletate in proprio, senza ricorrere all’istituto del subappalto;
NON si è in possesso del requisito speciale richiesto e le prestazioni lavorative relative alla disostruzione delle reti fognarie non saranno espletate in proprio, bensì si ricorrerà all’istituto del subappalto. Preventivamente all’attivazione del servizio si provvederà a verificare i requisiti dell’operatore economico al quale saranno demandati tali prestazioni lavorative.
7). – che la candidatura alla manifestazione di interesse non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;
8). – di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
9). – di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;
10). – di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:
Domicilio eletto in via ………...……… n° ………
nel Comune di ………..……… CAP ……….
Tel. ……….……….FAX ……….………
E-mail ……….………..………..…….
Posta certificata ……….……….
Luogo e Data ………..
(timbro e firma) _____________________________
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N.B.
Si allega all’istanza:
1) – Presentazione aziendale
La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale rappresentante del candidato.
Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.
In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.
L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.
