CAPITOLO 3
COMPLICANZE DELL'ANESTESIA
3.1 Complicanze dell'anestesia loco-regionale
I blocchi neuroassiali presentano numerose complicanze, legate alla tecnica ed alcune legate agli effetti generali.
Ipotensione
L'ipotensione è presente quando la pressione sistolica scende al di sotto dei 100 mmHg o si riduce di più del 20% dei valori basali. Tale condizione si verifica in molte pazienti dopo l'esecuzione di un'anestesia neuroassiale. L'incidenza e la gravità dell'ipotensione dipendono dall'altezza del blocco, dalla posizione della partoriente e dal fatto che siano state prese delle misure preventive come la somministrazione endovenosa di fluidi, dosi ridotte di farmaci; attualmente si ritiene che il dislocamento laterale dell'utero per evitare la compressione aortocavale, il monitoraggio attento della pressione sanguigna a intervalli frequenti e la somministrazione generosa di vasocostrittori siano le misure più efficaci da attuare. I fenomeni a carico del sistema cardiocircolatorio sono molto evidenti soprattutto quando il blocco si instaura in modo rapido, brusco e potente, quindi in particolare con la spinale. Per la correzione dell'ipotensione la migliore strategia attualmente sembra essere l'uso “largo” di vasocostrittori, in particolare di quelli che agiscono
sulle resistenze come la fenilefrina. L'uso di questo tipo di farmaci è infatti associato ad un migliore outcome neonatale, con migliore ph rispetto a quando si usa efedrina.
Puntura durale accidentale
Una complicanza relativamente comune e problematica dell'anestesia epidurale è la puntura accidentale della dura madre la cui incidenza varia tra lo 0,5 e l'1,5 %. Questa complicanza porta nella maggioranza dei casi allo sviluppo della PDPH .
Tra i i determinanti principali per lo sviluppo di PDPH c'è il calibro dell'ago
(G16>18). La PDPH nella puerpera è una complicanza di una certa gravità perchè può bloccare il bonding materno e quindi compromettere la cura del bambino, l'allattamento e provocare grave malessere nella paziente. Richiede quindi un attento approccio terapeutico farmacologico e di supporto alla donna e alla sua famiglia, con i farmaci della terapia multimodale fino al Blood patch da effettuare se la terapia medica non è sufficiente.
Complicanze neurologiche
Le complicanze neurologiche dopo le tecniche regionali nelle pazienti ostetriche sono rare, e spesso non sono dovute al blocco neuroassiale. Si possono classificare in tre
Nell'80% dei casi, sono legate a fattori ostetrici di varia origine, come dimostrato da molti studi e analisi delle pratiche assicurative.
Ematoma spinale ed epidurale
La formazione di un ematoma associato all'anestesia neuroassiale in ostetricia è molto bassa, con stime di 1 su 150.000 e di 1 su 220.000 casi rispettivamente per le anestesie epidurale e spinale.
Un fattore di rischio per la formazione di un ematoma spinale è rappresentato dal trattamento con eparina a basso peso molecolare (Low-Molecular-Weight Heparin) che sta diventando per vari motivi sempre più frequente anche nella gravida.
Le linee guida della American Society of Regional Anesthesia suggeriscono che le tecniche neuroassiali devono essere differite di 10-12 ore nei pazienti che hanno ricevuto LMWH in dosi profilattiche prima dell’intervento, o di 24 ore in coloro che hanno ricevuto dosi terapeutiche di LMWH (p.es., enoxaparina 1 mg/kg due volte al giorno), ma molte istituzioni di anestesisti ostetrici consigliano la sostituzione di LMWH con ENF (calciparina) nel periodo finale della gravidanza, in prossimità del parto, per evitare difficoltà con i blocchi centrali sia in caso di analgesia che di anestesia.
3.2 COMPLICANZE
DELL'ANESTESIA
GENERALE
Secondo gli ultimi report britannici (CEMD), le rare cause di morte materna da anestesia sono da attribuire alla Generale. Spesso si tratta di gravi situazioni di emergenze ostetriche, per cui alla difficoltà del controllo delle vie aeree caratteristica della gravida (difficile-impossibile IOT 1:300) si aggiunge il problema dello stomaco “pieno” che, come abbiamo visto, rappresenta una caratteristica del sistema gastroenterico gravidico. Le morti “anestesiologiche” avvengono quindi per problemi respiratori all'induzione. Altri problemi e complicanze sono rappresentati dal mantenimento di un adeguato piano di anestesia: durante il TC in anestesia generale sono riportati numerosi casi di awareness, perchè molti anestesisti, nel timore di provocare depressione neonatale, non usano adeguate dosi di anestetici generali in pazienti curarizzate. Questa complicanza provoca successivamente sindromi psichiatriche anche gravi come la Sindrome da stress traumatico, della durata di molti mesi. Il cattivo controllo del dolore intraoperatorio può portare a fenomeni di sensitizzazione centrale con sviluppo di fenomeni patologici come allodinia e iperalgesia, molto difficili da curare.
Dopo anestesia generale inoltre non è facile il controllo del dolore, per il problema del passaggio nel latte di farmaci e la conseguente possibilità di provocare effetti
sistema coagulativo che possono essere in crisi per la natura stessa della patologia ostetrica che ha portato all'emergenza (preclampsia, emorragie postpartum, ecc.) e quindi secondo molti esperti sono assolutamente da evitare o comunque da usare in dosi minime; il Paracetamolo presenta scarsi effetti sui vari organi ed emuntori in acuto, ma la sua efficacia è modesta; gli oppiacei sono quindi i farmaci di riferimento in queste situazioni, perchè non alterano le principali funzioni dell'organismo. Presentano comunque effetti collaterali che impongono molta attenzione: oltre ai comuni nausea e vomito nella madre, molti oppiacei passano nel latte materno e quindi al neonato. In alcuni casi tale passaggio è stato responsabile di gravi stati di sedazione neonatale, fino al decesso (meperidina, codeina).
