Tumore TIROIDEO: incidenza e mortalità
Tumore TIROIDEO:prevalenza
•Nel 2016 attesi in Italia 15.000 nuovi casi (4.300 M; 9.700 F)
• 2° neoplasia nelle donne tra 0 e 49 anni, 5° tra 50 e 69 anni
• Il rischio di sviluppare la neoplasia: 1:49 (F) e 1:131 (M)
•L’incidenza non mostra differenze Nord-Sud
•Mortalità inferiore a 1 caso per 100.000 in entrambi i sessi
•Sopravvivenza a 5 anni: 95-99%
Fatti e cifre del tumore tiroideo
Carcinoma Tiroideo:
Incidenza e Mortalità in USA
Thyroid Cancer Size Distribution,
1988‐1989 vs 2008‐2009
Aumento of microPTC (43%, periodo 1998‐2001).
In parallelo, US 3% → 84.8%; FNA 8% → 36%
Leenhardt et al., Thyroid 2004
Aumentata incidenza del carcinoma tiroideo:
vera epidemia o un aumento delle diagnosi?
Aumento Agoaspirati in 10 anni =
213%!!
Agoaspirato tiroideo
12915
15744
18231
0 5000 10000 15000 20000
+41.2%
2002 2006 2008 84999
116382
138232
0 50000 100000 150000
2002 2006 2008
+62.6%
Ecografia tiroidea
Aumento progressivo della diagnosi di microPTC (Reggio Emilia 2004‐2009)
0 20 40 60 80 100 120 140 160
2004 2005 2006 2007 2008 2009
PTC
microPTC
46.2%
40.9% 45.3%
48.9% 47.4% 52.9%
Le cause del tumore della tiroide
Patients in the entire series whose PTMC developed into clinical disease .
THYROID Volume 24, Number 1, 2014
Tumor Diameter (Ø mm) n. <1
%
1.0-2.9
%
3.0-9.9
%
10.0-15.0
%
Total
%
Hawaii 248 6.4 11.3 5.2 1.2 28.1
Japan 493 13.1 11.7 1.2 3.4 28.4
Canada 100 - 3.0 3.0 - 6.0
Poland 110 0.9 4.5 3.6 - 9.0
Colombia 607 0.3 3.0 2.3 - 5.6
USA 100 - - - - 13.0
Finland 101 23.8 5.9 4.0 2.0 35.6
Prevalenza del PTC in studi autoptici
Harach et al. , Cancer, 1985.
I pazienti a cui vengono diagosticati tumori tiroidei molto piccoli potrebbero non avere bisogno di alcun intervento chirurgico! Gli esperti pensano che questi pazienti potrebbero essere posti sotto sorveglianza ecografica senza ricorrere alla chirurgia…
Naturalmente, la scelta di non eliminare il tumore con l’intervento
ma di lasciarlo in loco può risultare una prospettiva non del tutto
attraente. Tuttavia, l’atteggiamento aggressivo degli ultimi decenni
potrebbe col tempo rivelarsi sempre meno appropriato.
Le premesse di un cambiamento
PTC: trattamento conservativo?
Demedicalizzazione
Corretto uso delle risorse
More is better
↑ microPTC
Disponibilità nuove tecnologie
Dati
scientifici
Lobectomia
Terapie eco‐interventistiche Osservazione Clinica
Opzioni
Trattamento ablativo con
131I Nuove prospettive
• Diverse opzioni disponibili
• Trattamento ablativo sì/no
Scelta della dose
Preparazione al trattamento
• Approccio personalizzato
(Patient-tailored approach)
Criteri per candidare una
carcinoma papillare tiroideo a trattamenti conservativi
• Sede Distanza dalla capsula tiroidea
• N Assenza metastasi linfonodali
• Diametro ≤10 mm
• Negatività di marcatori molecolari di maggiore
aggressività
Corretta attribuzione della classe di rischio
Low‐risk: uniformità e prevedibilità High‐risk: idiotipicità
Stratificazione ATA 2009 del rischio di recidiva di malattia
Basso Intermedio Elevato
N0 M0 N1M0 M1
Radicalità chirurgica Radicalità chirurgica Non radicalità chirurgica
T1/T2 T3 (microscopica) T4 (macroscopica)
Non istologia aggressiva né Invasione vascolare
Istologia aggressiva e/o Invasione vascolare
WBS negativa (residuo) Captazione compatibile con persistenza loco-regionale
Sufficiente un unico criterio
Tg inappropriatamente elevata”
La valutazione della
risposta al trattamento
consente di resettare la
classe di rischio iniziale del
paziente
La Risposta al trattamento
Risposta Tx + ablazione
Eccellente Tg indosabile TgAb assenti Imaging negativo
Biochimica incompleta
T4-Tg>1 ng/ml, o sTg >10 ng ml, o TgAb in aumento
Strutturale incompleta
Evidenza morfologica
Qualunque livello di Tg e di TgAb
Indeterminata Non certa evidenza agli studi di imaging T4-Tg dosabile <1 ng/ml o sTg1-10 ng ml, o TgAb positivi ma stabili o in calo
• Controlli a bassa intensità (12-24 mesi)
• Esame clinico + Tg on T4 (+ abTg) + US
• TSH target 0.5-2.0 uU/ml
• >10 anni stop controlli sistematici
Pazienti a rischio ATA basso e intermedio
con “risposta eccellente”
• Tg on T4 (+ abTg) + US ogni 6-12 mesi
• Valutazione periodica Tg dopo stimolazione
• Imaging II° livello da considerare periodicamente
• TSH target : persistenza strutturale < 0.1 uU/ml persistenza biochimica 0.1-0.5 uU/ml
Pazienti a rischio ATA basso e intermedio
con “risposta incompleta”
Pazienti a rischio elevato ATA e con “risposta eccellente”
• Controlli (Tg, abTg, ecografia ) ogni 12 mesi
• Periodici controlli di imaging di II livello da valutare nel singolo caso
• TSH 0.1‐0.5 uU/ml per almeno 5 anni poi
considerare ulteriore allentamento
Pazienti a “rischio elevato” ATA e con “risposta incompleta ”
• Controlli ravvicinati (3‐6 mesi)
• Imaging di II livello (
131IWBS, procedure bioptiche guidate da immagini, TC e/o
18FDG PET/TC e/o RM etc)
• TSH < 0.1 uU/ml
• Strategia di sorveglianza personalizzata
• ..
•
“ Da quando mi hanno tolto la tiroide, ho dovuto assumere quotidianamente una medicina. Mi ero sbarazzata del cancro ma ho dovuto accettare che mi sarei trovata in questa condizione per tutta la vita.
• Però lo devo ammettere: negli ultimi dieci anni sono stata benissimo. E’ anche vero che sono attentissima a rispettare le indicazioni dei medici e mi sottopongo regolarmente agli esami che mi vengono raccomandati”
SOFIA VERGARA
Diagnosi di carcinoma tiroideo nel 2000 all’età di 28 anni. La malattia venne scoperta in modo del tutto incidentale in seguito a un check up di routine consigliato dal pediatra del figlio. Sofia è portavoce di una campagna di informazione sull’importanza della terapia con tiroxina nei pazienti ipotiroidei
ROD STEWART
Sottoposto a tiroidectomia totale presso il Cedars‐Sinai Medical Center di Los Angeles nel 2001. Da allora
impegnato in campagne di sensbilizzazione sul tumore tiroideo
“Dal mio punto di vista, ciò che davvero mi spaventava era che il
“chirurgo mi avrebbe operato nella gola. I muscoli sarebbero
guariti, ma come mi venne dettagliatamente spiegato, la
memoria scritta nelle mie corde vocali in anni e anni di carriera
avrebbe potuto essere cancellata. La mia voce sarebbe forse
cambiata irrimediabilmente”
Sottoposta nel 2002 a tiroidectomia per neoplasia tiroidea
“Non avevo dato troppo peso al leggero rigonfiamento sulla gola, a cui ora il dottore dà un nome che non avevo mai creduto di dover sentire, riferito a me: tumore. Tre sillabe, una visione della vita che va in frantumi. Ho avuto familiari e amici colpiti dal cancro. Alcuni ce l'hanno fatta, altri no. Ora, mentre il medico pronuncia quella parola, mi rendo conto che tutto è cambiato improvvisamente”
LORELLA CUCCARINI
Un nodulo sul collo, a sinistra fu il primo allarme. Mi sottoposero a una biopsia in anestesia locale: due ore di sofferenza perché era ramificato, profondo e non facile da raggiungere. Poi passarono alcuni giorni senza che mi facessero sapere nulla. Forse volevano essere sicuri prima di comunicarmi la diagnosi:
un carcinoma papillifero della tiroide”.
PIPPO BAUDO
Quando il pericolo sembrava scongiurato nel 1996 e nel 1999 si
presentarono recidive che richiesero nuovi interventi. Mi sono sentito smarrito ma poi la mia solita grinta ha avuto il sopravvento
A quali fonti il paziente chiede
informazioni sulla salute
Crescente utilizzo della rete
Internet e salute
Le informazioni cercate sulla rete
Il Profilo di chi interroga internet sulla salute
M 42% F 58%
63% diploma/laurea Nord 48 %
Centro 20%
Sud e Isole 32%
Il punto di vista del medico
Internet e Healthcare:
che cosa cercano i pazienti online?
• Internet 1° fonte di informazione per i pazienti negli USA.
• Circa il 75% delle persone connesse a internet si rivolgono al web per trovare informazioni sulla salute.
• il 42% delle persone online consulta almeno un Social Network in materia di salute
• il 30% cerca in rete un supporto emotivo
• il 30% ha condiviso la propria esperienza personale e
• il 20% si è unita a una community o a un forum di discussione .
Shahab L et al J Med Internet Res 2014;16(11):e253
Tre bisogni fondamentali
• Saperne di più di una determinata malattia
http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth
• Ricevere consigli pratici sul proprio problema
• Trovare un supporto emotivo e psicologico
Wikipedia
Social
• Quali le domande che ricorrono sulle rete ?
• Quali risposte si trovano?
La Tiroide in rete
EMPATIA
A T TENDIBILIT A ’
Linee Guida
Società Scientifiche
Strutture Sanitarie
Professionisti Siti web
Pazienti “esperti”
Associazioni di Pazienti
What makes a good doctor, and can we measure it?
A twitter survey by https://blogs.sph.harvard.edu/ashish‐jha
“we don’t really measure these things at all, erroneously assuming that all clinicians have them”
La tiroide sul web
I bisogni informativi non soddisfatti nei pazienti con tumore tiroideo
I pazienti (n = 306) dichiarano di non ricevere:
•
alcuna informazione (27%)•
minime informazioni (86%)circa test diagnostici (20–27%), le terapie (21–90%), i controlli (86-91%).
Circa la metà dei pazienti (47%) si dichiarano per nulla o poco
soddisfatti delle informazioni ricevute; il 31% ritiene le informazioni di poca utilità; un terzo dei pazienti (34%) desidera più
informazioni.
Husson et al., Psycho‐Oncology 23: 946–952 (2014)
Tumore tiroideo: le domande dei pazienti
• Che cosa ha causato la mia malattia?
• Guarirò?
• Tornerò a stare bene?
• I rischi dell’intervento
• I rischi del radioiodio (per me e per le persone che mi sono vicine)
• I miei figli devono sottoporsi a controlli?
• Rischio di ammalarmi di altri tumori?
Husson et al., Psycho‐Oncology 23: 946–952 (2014)
Due ormoni tiroidei:
per quale motivo?
•
No, i dottori guardano le carte e se i numeri sono nel range che dicono essere quello giusto, allora per loro tu stai bene. Ma non ti chiedono mai come ti senti.•
No, i dottori non fanno caso ai sintomi se il TSH è “normale”.I dottori pensano che tutto giri attorno al TSH
•
I dottori, pensano solo ai loro numeri. Essere giù di corda, i problemi di peso, i dolori, la stanchezza, i capelli fragili. Mi fanno sentire quasi fosse tutto colpa mia….la mancanza di esercizio fisico, essere una madre single, soffrire di depressione…I pazienti ipotiroidei sono soddisfatti
del proprio medico?
Solo una battuta?
What’s the difference between a general practitioner and a
specialist?
One treats what you have, the
other thinks you have what he
treats….
Tipologia dei siti
• British Thyroid Foundation
British Thyroid Foundation www.btf‐thyroid.org
Butterfly Thyroid Cancer Trust www.butterfly.org.uk
Hypothyroid Mom is the WINNER of two 2014 WEGO Health Activist Awards:
• 1. Believe Everything You Read on the Internet
• 2. Talk to Your Doctor Like He/She is Your Best Friend
• 3. Assume All Your Symptoms Are Thyroid‐Related
• 4. Smoke Cigarettes
• 5. Accept "The Tests Were Normal" as a Test Result
• 6. Hide the Supplements/Unprescribed Medications You're Taking From Your Doctor
The 10 Things a Thyroid Patient
Should Never Do
• 7. Assume that Products Labeled "All‐Natural" or
Available Over‐the‐Counter Are Universally Safe and Good for You
• 8. Ignore the Warning Signs that You Need a New Doctor
• 9. Miss An Opportunity to Share Thyroid Awareness and Spread the Word
• 10. Give Up Hope
The 10 Things a Thyroid Patient
Should Never Do
Che cos'è la tiroidectomia?
• La tiroidectomia è l'operazione chirurgica con cui si rimuove tutta o soltanto una parte della tiroide. Senza la tiroide e senza i suoi ormoni non si può vivere; se si rimuove l'intera ghiandola tiroidea (tiroidectomia totale), è necessario pianificare una terapia farmacologica a base di ormoni tiroidei sintetici.
• Il cancro (o tumore maligno) della tiroide. È la ragione che giustifica la maggior parte degli interventi di tiroidectomia. La massa tumorale non è innocua, ma tende ad espandersi e a diffondere le proprie cellule maligne nel resto dell'organismo (metastasi). Lo scopo della tiroidectomia, in caso di cancro della tiroide, è eliminare la massa anomala e qualsiasi parte della tiroide intaccata dalle cellule maligne.
•
http://www.my‐personaltrainer.it/salutebenessere/tiroidectomia.html
• Talvolta i pazienti, e anche i dottori (specie se inesperti), possono esagerare nel dare la caccia al perchè di un valore di Tg appena mosso, richiedendo esami su esami che generano un sacco di ansia e non forniscono alcuna informazione spendibile.
• La misurazione della Tg è solo un piccola parte della gestione del paziente e va sempre inserita nel contesto complessivo. Se la vostra Tg è indosabile, è una buona notizia. Ma qualora fosse dosabile, il consiglio è: non cercate di intepretare da soli tale dato ma chiedete ad uno specialista esperto di spiegarvi cosa significa nel vostro caso.
Il dosaggio della Tireoglobulina (Tg)
Petros Perros
Consultant Endocrinologist
Joint Thyroid Cancer Clinic. Northern Centre for Thyroid care Newcastle upon Tyne
Gli obbiettivi su cui lavorare
Ricapitolando….
• I pazienti cercano informazioni, spesso di carattere pratico, talvolta informazioni delicate, che trovano difficile chiedere
“de visu”.
• Inoltre, i pazienti cercano spazi di ascolto, di condivisione.
Desiderano raccontarsi e ascoltare il racconto di altre persone con lo stesso problema.
Tutto ciò concorre a modificare (ma non annulla!) ,
la relazione tra medico e paziente
Come i medici possono rispondere all’aumentato uso di internet
• Possono sentirsi minacciati al punto da rispondere in modo difensivo e barricarsi dietro le proprie opinioni di
“esperto”
• Possono collaborare col paziente nel cercare e valutare insieme l’informazione presente sulla rete
• Possono indirizzare il paziente a consultare siti affidabili e ben disegnati
McMullan M. Patients using the internet to obtain health information: how this affects the patient‐healthprofessional relationship.
Patient Education and Counseling 2006;63(1‐2):24‐28.
La salute a portata di click?
• Occorre superare il cosiddetto modello informativo, in cui il medico si presenta come un informatore freddo e distaccato che trasmette le nozioni cliniche in modo asettico senza mostrare alcun segno di convolgimento emotivo.
• L’atto medico è anche e soprattutto un atto di comunicazione. Nonostante la continua evoluzione sul versante della tecnica nel rapporto tra l’ammalato e il suo curante l’aspetto relazionale e interpersonale resta fondamentale
A. Golino La salute a portata di click: unʼindagine sul rapporto medico‐
paziente nellʼe‐Health. In C. Cipolla, A. Maturo eds. Sociologia della salute e Web Society, Edizioni Franco Angeli 2014, pp 72.
