AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI FERRARA nuovo Arcispedale S.Anna Polo Ospedaliero Cona (FE) U.O.C. di Malattie Infettive.

(1)

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI FERRARA

nuovo “Arcispedale S.Anna” Polo Ospedaliero Cona (FE)

U.O.C. di Malattie Infettive

Dr.ssa Daniela Segala

Caso clinico

Sepsi da E.coli ESBL+ in paziente HIV +

(2)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

Anna

Donna, 47anni, sposata, 1 figlia lavora c/o una ditta di pulizie

Ex TD

(3)

A.F.

Maggio 2006 HIV+ dal 1989

CDC B3

I gravidanza

VI settimana di gestazione Peso 48 kg

PA 100/70

(4)

A.F.

HSV 1 ^IgG ^POS

IgM NEG

HSV2 ^IgG ^NEG

IgM NEG

Toxoplasma ^IgG ^NEG

IgM NEG

EBV ^IgG ^POS

IgM NEG

CMV ^IgG ^POS

IgM NEG

Rubeo ^IgG ^POS

IgM NEG

HBV

HBsAg NEG HBsAb POS HBcAb POS HBeAg NEG HBeAb POS

HCV ^HCVAb ^POS

VI settimana di gestazione

CD4 262/µl

CD8 878/µl

CD4/CD8 0.23

HIV-RNAq 67300 copie/ml

Bilirubina Tot 0.61 mg/dl

ALT 31 U/l

Fosfatasi alcalina 174 U/l Gamma-GT 68 U/l HCV-RNAq 1280000 UI/ml Genotipo 1

(5)

A.F

AZT/3TC 1cp x 2 /die LPV/r 2cp x 2 /die

Inizio terapia

Giugno 2006

14 Luglio 2006

Diarrea

antistaminico

Rash cutaneo maculo-papuloso

Diarrea

Test di

resistenza

(6)

A.F.

Agosto 2006

XVI settimana di gestazione

CD4 = 270 /µl HB = 11g/dl ALT = 61 U/l

Gamma GT = 107 U/l

Bilirubina Tot = 2.26 mg/dl (dir. 1.54) HIV-RNAq = 239 copie/ml

Diarrea

Scarso incremento ponderale Ipotensione

Profonda astenia

Difficoltà ad alimentarsi

XVII settimana di gestazione

(7)

A.F.

XXI settimana di gestazione

Subittero

Urine ipercromiche Prurito diffuso

CD4 = 256 /µl AST = 88 U/l

ALT = 53 U/l Gamma GT = 557 U/l

Bilirubina Tot = 6.25 mg/dl(dir. 5.12) Ac. biliari Coniugati >50 µmol/l

Colestasi gravidica

- Patologia epatica indotta dalla gravidanza che insorge prevalentemente nel terzo trimestre di gestazione

- L'incidenza risulta variabile tra 0.1 e 10% a seconda del gruppo etnico e delle statistiche.

- Si risolve spontaneamente pochi giorni dopo il parto.

(8)

A.F.

TDF/FTC 1cp/die ATV 150mg 2cp /die RTV 100mg 1 cp /die

modifica terapia

(9)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata - HIV+, HCV+

- Colecistectomia - Emorroidectomia

- Coliche renali recidivanti

ANAMNESI

(10)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

Reni in sede, di grandezza normale, e buon rapporto cortico-midollare.

Il rene di destra presenta diametri di 110 x 45 mm ed è caratterizzato in corrispondenza del gruppo caliceale inferiore da una incostante immagine

iperecogena di 4 mm compatibile con microlitiasi in assenza di dilatazione delle vie escretrici calico-pielica.

Il rene di sinistra presenta diametri di 109 x 46 mm in assenza di altre particolarità di rilievo.

Non linfoadenomegalie periaortiche. Non segni di versamento fluido in peritoneo e nello scavo pelvico. Vescica moderatamente repleta, a profili ispessiti ma plastici, esente da difetti parietali o endoluminali. Si segnala la presenza di una formazione cistica annessiale sn di 3 cm circa. Come reperto collaterale si segnala fegato

lievemente ingrandito, finemente steatosico, esente da lesioni focali.

Vie biliari non dilatate.

ECOGRAFIA ADDOME 2009

(11)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

Settembre 2013

•Febbre 39,2°C con brivido

•SaO2 98% in AA

•Pa 120/70 mmHg

•FC 102 bpm

•Dolore fianco sinistro

•Vomito biliare

•Subittero sclerale

(12)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

ESAMI STRUMENTALI (Settembre 2013) RX torace:

Emidiaframma di destra modicamente s o p r a e l e v a t o . N o n l e s i o n i pleuroparencuimali a focolaio in atto.

Ombra cardiaca in asse con modesta p r e v a l e n z a v e n t r i c o l a r e s x .

(13)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

ESAMI STRUMENTALI (Settembre 2013) Ecografia Addome:

Esame eseguito in urgenza ostacolato dalla presenza di meteorismo intestinale. Fegato non ingrandito con ecostruttura omogenea.

Esiti di colecistectomia. Non segni di dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche. Asse spleno portale nella norma.

Reni in sede, di dimensioni e morfologia rientranti nei limiti della norma; non segni

"diretti" di litiasi, ne' di ectasia pielo- caliceale. Milza di dimensioni e morfologia normali, con trama strutturale uniforme.

Vescica con pareti regolari bene distensibili, simmetricamente espansa, non litiasica

(14)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

ESAMI EMATOCHIMICI

• WBC = 19880/mmc

• Neut = 18170/mmc

• RBC = 3300000/mmc

• PLT = 60000/mmc

• PCR = 20,8 mg/dl

• VES = 102 mm

• Fibrinogeno = 652 mg/dl

• Glicemia = 97 mg/dl

• Creatinina = 5,83 mg/dl

• Azotemia = 173 mg/dl

• Protidemia = 3,8 g/dl

• Na = 135 mEq/L

• K = 3,6 mEq / L

• Cl = 103 mEq/L

• Acido Urico= 9,7 mg/dl

• LDH = 546 U/L

• ALT = 17 U/L

• INR = 1,63

• T-CD4 = 254/mmc

• HIV-RNAq <20 copie/ml

(15)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata Emocoltura Urinocoltura

• Ceftriaxone 2 g e.v. /die

• Ciprofloxacina 200 mg e.v. /die

• Soluzione Fisiologica, Pantoprazolo,

antiemetici, antipiretici, antidolorifici

• Terapia ARV

ESAMI MICROBIOLOGICI

(16)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

• WBC = 20880/mmc

• Neut = 19170/mmc

• RBC = 3320000/mmc

• PLT = 63000/mmc

• PCR = 21,8 mg/dl

• VES = 105 mm

• Na = 135 mEq/L

• K = 3,3 mEq / L

• Cl = 101 mEq/L

• LDH = 546 U/L

• ALT = 16 U/L

• INR = 1,5

Quadro clinico in peggioramento

(17)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

Curva Termica

35 36 37 38 39 40 41 42

(18)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

ESAMI STRUMENTALI (Settembre 2013) TC Addome completo:

Non immagini radiopache riferibili a formazioni litiasiche mineralizzate a carico dei entrambi i reni, degli ureteri e della vescica. Dilatazione del bacinetto renale di sinistra con diametro antero-posteriore di circa 18 mm che si estende fino al primo tratto ureterale che presenta diametro massimo di circa 14 mm per poi riprendere diametro regolare.

Modica ectasia a carico della pelvi renale di destra con diametro di circa 14 mm sul piano coronale. Minima disomogeneità del grasso peri-renale a livello del polo superiore del rene di sinistra. Multiple formazioni di verosimile natura linfonodale in sede interaorto-cavale, lombo-aortica (20 x 8 mm), para-cavale (15 x 10 mm) e lungo gli assi iliaco-femorali. Linfogranulia nel ventaglio mesenteriale.

(19)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

Emocoltura Urinocoltura

Presenza di Bacilli gram -

E.coli produttore di ESBL

(20)

A.F.

Urinocoltura

E. coli

Antibiotico MIC Significato

Amikacina 16 I

Amoxicillina/A.CLAV >=32 R

Ampicillina >=32 R

Cefepime <=4 S

Cefotaxime >=64 R

Ciprofloxacina <=1 R

Ertapenem >=4 R

ESBL POS +

Fosfomicina <=16 S

Gentamicina <=1 S

Imipenem <=0,25 S

Meropenem <=0,25 S

Nitrofurantoina <=16 S

Norfloxacina >=16 R

Piperacillina/Tazobactam 8 S

Trimetoprim/Sulfam >=320 R

(21)

A.F.

Urinocoltura

E. coli

Antibiotico MIC Significato

Amikacina 16 I

Ampicillina >=32 R

Cefepime <=4 S

Cefotaxime >=64 R

Ertapenem >=4 R

ESBL POS +

Fosfomicina <=16 S

Gentamicina <=1 S

Imipenem <=0,25 S

Meropenem <=0,25 S

Norfloxacina >=16 R

(22)

A.F.

Urinocoltura

E. coli

Antibiotico MIC Significato

Amikacina 16 I

Ampicillina >=32 R

Cefepime <=4 S

Cefotaxime >=64 R

Ertapenem >=4 R

ESBL POS +

Fosfomicina <=16 S

Gentamicina <=1 S

Imipenem <=0,25 S

Meropenem <=0,25 S

Norfloxacina >=16 R

(23)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

5a Giornata

• Ceftriaxone 2 g e.v. /die

• Ciprofloxacina 200 mg e.v. /die

• Soluzione Fisiologica, Pantoprazolo,

antiemetici, antipiretici, antidolorifici

• Meropenem 1g x 3 ev /die

• ABC/3TC 1cp/die + NVR 400mg/die

(24)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

VESCICA ESENTE DA LESIONI PROLIFERATIVE ENDOLUMINALI. MEATI URETERALI IN SEDE E REGOLARI.

PIELOGRAFIA ASCENDENTE BILATERALE: A DESTRA KINKING URETERALE SOTTOGIUNTALE CON

LIEVE IDRONEFROSI A MONTE. A SINITRA STENOSI E KINKING DELL'URETERE SOTTOGIUNTALE CON IDRONEFROSI DI GRADO MODERATO.

SI POSIZIONANO

STENT URETERALI

6CH X 22CM (DURATA 12 MESI) SU GUIDA IDROFILICA TIPO TERUMO.

CONSULENZA UROLOGICA

(25)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

Progressivo miglioramento del quadro clinico e laboratoristico

Decorso clinico

Dimmissione

Rimozione Stent (Dicembre 2013)

(26)

A.F.

Donna, 37 anni, coniugata

• WBC = 3870/mmc

• Neut = 1560/mmc

• RBC = 4040000/mmc

• PLT = 105000/mmc

• PCR = <0,4 mg/dl

• VES = 20 mm

• Na = 143 mEq/L

• K = 4,6 mEq / L

• Cl = 99 mEq/L

• LDH = 345 U/L

• ALT = 20 U/L

• INR = 1,2

• T-CD4 = 564/mmc

• HIV-RNAq <20 copie/ml

Controlli Agosto 2014

(27)

Donna, 37 anni, coniugata

CONSIDERAZIONI

1) Terapia ARV

2) Ceppi produttori ESBL

3) Differenze Popolazione HIV+ e Popolazione HIV-

(28)

Donna, 37 anni, coniugata

CONSIDERAZIONI FINALI

1) Terapia ARV

2) Ceppi produttori ESBL

3) Differenze Popolazione HIV+ e Popolazione HIV-

(29)

Donna, 37 anni, coniugata

Terapia ARV

(30)

Donna, 37 anni, coniugata

CONSIDERAZIONI FINALI

1) Terapia ARV

2) Ceppi produttori ESBL

3) Differenze HIV+ e Popolazione HIV-

(31)

E.coli - dati di Sensibilità

AOU S.Anna Anno 2010 CSLI – 2011-2013 EUCAST

2010 CSLI

2011 EUCAST

2012 EUCAST

2013 EUCAST

E.coli

^Ospedale1144 ceppi Sensibilità%

Ospedale 3322 ceppi S%

Ospedale 3731 ceppi S%

Ospedale 4264 ceppi S%

Amikacina 97 81 91 92

Amoxi/clavulanico 65 77 76 74

ESBL ⁷⁷ ⁸³ ⁸² ⁸¹

Cefotaxime 77 82 82 81

Ceftazidime 77 85 85 84

Cotrimoxazolo 68 72 71 71

Gentamicina 87 89 88 88

Imipenem 99 99 99 100

Levo/cipro 58 60 55 61

Meropenem 99 99 99 100

Nitrofurantoina 92 98 97 98

Pipera/tazo 83 88 91 90

Tigeciclina 99 100 100 100

ESBL+

2010: 23% dei ceppi 2011: 17% dei ceppi 2012: 18% dei ceppi 2013: 19% dei ceppi

M.Rita Rossi

UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

(32)

Donna, 37 anni, coniugata

CONSIDERAZIONI FINALI

1) Terapia ARV

2) Ceppi produttori ESBL

3) Differenze Popolazione HIV+/Popolazione HIV-

(33)

Donna, 37 anni, coniugata

Confronto tra popolazione HIV+ e popolazione HIV-

(34)

Donna, 37 anni, coniugata

C ONSIDERAZIONI FINALI

1) Sepsi urinaria risultato di infezione urinaria complicata, in soggetto con predisposizione a patologia litiasica renale

2) Terapia ARV ha slatentizzato questa condizione

3) Infezioni sistemiche gravi da Enterobacteriaceae ESBL +, non vanno sottovalutate sia nel soggetto HIV+, che nella popolazione generale, in quanto clinicamente, spesso, non rispondono alle terapie, non basate sul carbapenemico (ad eccezione dell'associazione piperacillina – tazobactam).

4) Nelle forme settiche gravi, un approccio terapeutico aggressivo s'impone per garantire il successo del trattamento

Farmacocinetica Sede infezione MIC Microrganismo Scelta Antibiotico

(35)