Quanto mangio veramente?

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RIASSUNTO

Ogni tentativo di misurare l’apporto calorico è necessariamente approssimativo, qualora non si giunga alla registrazione e pe- satura meticolosa degli alimenti, peraltro gravata da errori. Ab- biamo sviluppato un questionario autosomministrato, basato su 20 gruppi di alimenti. Per ognuno, il paziente deve indicare la frequenza settimanale e la porzione su una scala a 5 punti.

Le calorie delle porzioni sono conteggiate per multipli di 50.

Attraverso un semplice calcolo si giunge alla definizione delle calorie medie giornaliere su base settimanale. Dopo un periodo di taratura, per approssimazioni successive, siamo giunti a una versione definitiva, testata su 123 soggetti consecutivi nei confronti dell’intervista semistrutturata condotta dalla dietista.

L’apporto calorico stimato dal questionario (2388 ± SD 798 kcal/die in 100 questionari validi per l’analisi) non risulta significativamente diverso da quello misurato nell’inchiesta (2317 ± 676; p = 0,191; t appaiata) ed esiste tra le due misurazioni una buona correlazione (r² = 0,585; p < 0,0001), in un range calorico misurato dall’intervista compreso tra 946 e 5080 kcal/die.

Il questionario sovrastima l’apporto calorico nel primo quintile dell’intervista (range 900-1833 kcal/die; ∆ = +163 ± SD 343 kcal/die; p = 0,047), ma mantiene una buona correlazione tra 1500 e 3000 kcal/die (∆ = 65 kcal/die), nel quale si colloca l’83% dei casi analizzati. Lo strumento può essere utile per indagini epidemiologiche in soggetti motivati a perdere peso, o come ausilio ai medici di medicina generale in assenza di dieti- sti in una politica di controllo dell’obesità.

SUMMARY

How much do I really eat?

Any attempt to measure calorie intake is approximate when foods are not registered and weighted, and several biases may be introduced. We developed a self-administered question- naire, based on 20 items, their weekly intake and the average portion on a Likert scale. Portions are given a score as multiple of 50 calories, allowing a simple calculation of the daily intake on a weekly basis. The test was adjusted during the years and its final version was tested in 123 consecutive subjects against a semi-structured interview carried out by a dietitian. Calorie intake measured by the questionnaire (2388 ± SD 798 kcal/day in 100 questionnaires valid for analysis) does not differ from values calculated by interview (2317 ± 676; p = 0.191; paired t), and a good correlation exists between the two measure- ments (r² = 0.585; p < 0.0001) in a calorie range measured by the interview between 946 and 5080 kcal/day. The question- naire overestimates calorie intake in the first quintile of interview (range, 900-1833 kcal/day; ∆ = +163 ± SD 343 kcal/die; p = 0.047), but maintains a good correlation between 1500 and 3000 kcal/day (∆ = 65 kcal/day), a range comprising 83% of tested cases. The self-administered instrument may be useful in epidemiological surveys in subjects seeking a weight-losing treatment, or as support to general practitioner in the absence of dietitians.

Lavoro originale

G. Tarrini, S. Di Domizio, R. Rossini, A. Romano, F. Cerrelli, G. Marchesini, N. Melchionda

Servizio di Malattie del Metabolismo,

Azienda Ospedaliera di Bologna S. Orsola, Malpighi, Bologna Corrispondenza: dott.ssa Giulietta Tarrini,

Servizio di Malattie del Metabolismo, Università di Bologna, Policlinico S. Orsola, via Massarenti 9, 40138 Bologna

e-mail: tarrini@aosp.bo.it

G It Diabetol Metab 2006;26:48-53 Pervenuto in Redazione il 9-9-2005 Accettato per la pubblicazione il 28-3-2006 Parole chiave: alimentazione, calorie, questionario Key words: diet, calorie intake, questionnaire

Quanto mangio veramente?

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Introduzione

La valutazione delle abitudini alimentari e dell’introito calorico abituale è un aspetto importante dell’iter diagnostico dei pazienti obesi¹, ma la sua valutazione quantitativa rimane com- plessa e necessita di molto tempo².

I metodi di indagine vengono tradizionalmente classificati in retrospettivi e longitudinali. I metodi retrospettivi comprendo- no il recall delle 24 ore (24-hour recall, 24HR)³ e la storia die- tetica (diet history, DH)²; il metodo prospettico più impiegato è il diario alimentare (dietary diary, DD)^3,4.

Il 24HR è utilizzato principalmente per stabilire l’assunzione media di alimenti e/o nutrienti di una popolazione³, viene ese- guito rapidamente dal dietista, non richiede grandi sforzi da parte del paziente, ma indaga un periodo di tempo limitato.

La DH è uno degli strumenti preferiti dal dietista clinico per la possibilità di stimare in modo accurato l’introito di nutrienti, può essere utilizzato per investigare periodi di tempo anche superiori a 30 giorni, tuttavia necessita di notevole esperienza da parte del dietista e un maggior tempo rispetto ad altre metodiche^2,4. Il DD consiste in una registrazione prospettica (3 o 7 giorni) del cibo e delle bevande consumate^3,4, richiede un notevole grado di collaborazione da parte del paziente e presenta il grosso limite di indurre frequentemente per sé modificazioni del comportamento alimentare¹.

Nel nostro servizio abbiamo sentito l’esigenza di individuare uno strumento agile, formulato secondo le modalità di un questionario cartaceo autosomministrato, con cui conoscere con sufficiente precisione l’introito calorico giornaliero me- dio dei pazienti. In particolare è stata sentita l’esigenza di progettare uno strumento da utilizzare come prima indagine nutrizionale in tutti i soggetti, in grado di fornire non soltanto dati quantitativi (calorie introdotte), ma anche elementi per valutare la capacità critica dei pazienti di analizzare il comportamento alimentare, indice di una disponibilità al cambiamento⁵, prima di avviarli a interventi terapeutici strutturati.

Riportiamo in questa sede l’analisi di validazione del questionario, condotta in un gruppo di soggetti obesi che richiede- vano un intervento strutturato per la perdita di peso. L’inchiesta alimentare condotta da una dietista esperta è stata considerata come standard di riferimento.

Materiali e metodi

Pazienti

Sono stati inseriti nella procedura finale di validazione 123 pazienti consecutivi, afferenti al Servizio per entrare in un programma per la perdita di peso. Si trattava in prevalenza

di soggetti di sesso femminile, sovrappeso od obesi, senza alcuna limitazione di età o di educazione. Al termine della prima visita, veniva consegnato dalla dietista il questionario QMV, corredato da una pagina di spiegazioni sulla modali- tà di compilazione e un esempio precompilato. Al momento della riconsegna veniva condotta un’inchiesta alimentare semistrutturata secondo una procedura standard (DH) in uso nel nostro servizio da molti anni.

Il protocollo di studio è stato approvato all’interno del Dipar- timento come procedura del Sistema Qualità Aziendale. I pazienti rilasciavano un consenso informato alle procedure di arruolamento al momento dell’accettazione alla prima visita.

Questionario

Abbiamo elaborato un questionario autosomministrato chia- mato “Quanto Mangio Veramente?” (QMV), da compilarsi dal paziente in piena autonomia senza l’intervento del dietista. Il questionario è composto da una tabella (Tab. 1) nella quale il paziente: a) registra il numero di volte alla settimana in cui consuma un certo tipo di alimento; b) segna con un cerchio la grandezza della porzione consumata su una scala Likert a 5 punti; c) moltiplica i due valori per ogni gruppo di alimenti; d) calcola il punteggio finale come somma dei singoli prodotti.

I valori calorici delle porzioni sono assegnati secondo criteri predefiniti, come multipli di 50 calorie. In questo modo, moltiplicando il punteggio finale per 7, si ottiene una stima delle calorie giornaliere medie in un periodo settimanale. I 20 gruppi di alimenti sono costituiti da alimenti simili per composizione bromatologica e/o contenuto calorico e/o modalità di consumo. Per stimare la grandezza della porzione si fa riferimento alla “tabella dei criteri di normalità” (Tab. 2). Le medie caloriche dei gruppi di alimenti sono state ricavate utilizzando le calorie delle tabelle di composizione degli alimenti⁶. Alla definizione dei gruppi omogenei di alimenti e alla grandezza della porzione si è giunti per approssimazioni successive sulla base dei risultati che venivano progressivamente raccolti in gruppi di soggetti, per confronto con DH. Sono state inoltre aggiunte successivamente le correzioni per pranzo e cena fuori casa e la divisione nel gruppo delle pietanze, per dif- ferenziare alimenti aventi contenuti calorici molto diversi tra loro. Tale processo, durato oltre un anno su oltre 250 soggetti ha portato alla stesura di una versione definitiva che viene riportata nel presente lavoro.

Calorie giornaliere: Punteggio della riga 20 per 72940

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Tabella 2 Criteri di normalità della porzione alimentare.

Porzioni Alimenti Unità di misura casalinghe (g)

Latte e yogurt Latte

Yogurt 1 bicchiere da vino

1 vasetto 150

125 Cereali per colazione Cornflakes, muesli 4 cucchiai da minestra 40

Dolci tipo colazione Brioche, biscotti secchi, frollini 1 vuota, 11 secchi, 7 frollini 60

1° piatto Pasta, riso

Pasta fresca 1 fondina al bordo inferiore

1 fondina al bordo inferiore 80 120

Pietanza di 1° tipo

Carne Salumi magri Pesce Uova

1 fetta di cm 1 × 10 × 10 4-10 fette

1 da 20 a 25 cm di lunghezza 2

100 70 150 n. 2

Pietanza di 2° tipo Formaggio fresco Formaggio stagionato Salumi grassi e insaccati

1 fetta di cm 5 × 5 × 3 1 fetta di cm 5 × 10 × 2 3-10 fette

100 70 50

Verdura Ortaggi Patate Legumi

Zucchino Lattuga e simili

Cotta (spinaci, cicoria ecc.) Pomodoro, melanzana Patate

Legumi freschi Legumi secchi

1 di cm 15 1 terrina

4-5 cucchiai da minestra 2 di cm 10

1 di cm 10

5 cucchiai da minestra 3 cucchiai da minestra

170 100 200 200 170 150 30

Pane e derivati Pane

Cracker, grissini, fette biscottate 1 rosetta – 1 fetta di 1 cm

1 pacchetto, 3 bustine, 4 fette 50 30

Frutta

Mela, pesca Uva (grappolo) Melone

Prugna, albicocca, nespola

1 di cm 10 1 di cm 10 3-4 fette 4

200 150 400 200

Dolce Torte, gelato 1 fetta di cm 2 × 10 × 7, 1 cestino 100

Condimenti per pietanza

e contorno Olio, burro e grasso in genere 1 cucchiaio da minestra 10

Bevande non alcoliche Succo di frutta

Bibite gassate 1 tetrapak piccolo

1 lattina 200

330 Bevande alcoliche Vino Birra

Aperitivo alcolico

1 bicchiere da vino 1 lattina

1 bicchiere piccolo tipo flute

150 330 100

Superalcolici Tutti i liquori 1 dose da bar 40

Dolciumi Zucchero, miele, marmellata 2 cucchiaini da caffè 10

Cioccolato Cioccolatini, Nutella 2 piccoli, 2 cucchiaini da caffè 25

Pizza Al piatto tipo pizzeria n. 1 n. 1

Pasti conviviali 1° piatto (1 porzione) + 2° piatto (1 porzione)

+ contorno (1 porzione tipo insalata)

+ grissini (1 pacchetto)

+ frutta (1 porzione tipo macedonia)

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Procedure di validazione statistiche

La validazione dei risultati del questionario è stata condotta per correlazione con i valori ottenuti dalla DH. La correlazione è stata condotta mediante il test di Pearson sull’intera popolazione e, separatamente, su gruppi di soggetti nell’ambito di fasce predefinite di apporto calorico misurato dalla DH. La valutazione dei residui è stata eseguita al fine di documentare la sovra- o sottostima del QMV in rapporto alla DH.

Risultati

Su 123 questionari consegnati ai pazienti, solo 114 sono stati riconsegnati alla dietista al momento dell’inchiesta semistrutturata. Di questi, 14 sono stati esclusi perché compilati in modo erratico o con errori sistematici. L’analisi finale è stata quindi condotta su 100 soggetti nei quali erano disponibili e affidabili tutte le valutazioni.

L’apporto calorico misurato con il QMV (2388 ± SD 798 kcal/

die) non risulta significativamente diverso da quello misurato da una dietista mediante la DH (2317 ± 676; p = 0,191; t test per dati appaiati) ed esiste tra le due misurazioni una buona correlazione (r² = 0,585; p < 0,0001; Fig. 1), in un range calorico misurato dal DH compreso tra 946 e 5080 kcal/die. Il QMV tende a sovrastimare sistematicamente l’apporto calorico per valori nel primo quintile del DH della popolazione (range 900-1833 kcal/die; ∆ = +163 ± SD 343 kcal/die;

p = 0,047, t test per dati appaiati). All’aumentare dei valori di apporto calorico stimati dall’inchiesta, aumenta sistematicamente il valore misurato dal questionario e la differenza con l’inchiesta si riduce drasticamente (Fig. 2). Il questionario mantiene quindi una buona correlazione con l’inchiesta strutturata nel range compreso tra 1500 e 3000 kcal/die (∆ = 65 kcal/die), nel quale si colloca l’83% dei casi analizzati.

Conclusioni

Questo studio dimostra che è possibile giungere a una valutazione almeno semiquantitativa dell’apporto calorico utilizzando un questionario autosomministrato, sviluppato sulla base dell’intervista alimentare e partendo dalla frequenza di consumo settimanale di gruppi di alimenti.

L’uso di questionari basati sulla frequenza di assunzione di categorie di alimenti è stato ripetutamente proposto nella pratica clinica^7,8, anche in esperienze italiane^9,10. Essi offrono informazioni tanto più valide e importanti quanto più viene ampliata la lista degli alimenti e quanto più vengono diversifi- cate le porzioni. Questo li rende in linea di massima altamen- te complessi, e solo l’introduzione di procedure informatiche permette di snellire il calcolo dei nutrienti e del consumo calorico totale¹. Il nostro obiettivo era limitato alla valutazione

semiquantitativa dell’apporto calorico, per il quale si dimostra essere sufficiente un agile test autosomministrato basato su solo 20 variabili e 5 misure di quantità. Le unità di misura casalinghe contenute nella tabella dei “criteri di normalità” alle- gata al questionario sono risultate utili ai pazienti per stimare in modo più omogeneo la quantità di alimenti consumati.

Il processo di costruzione e validazione del questionario è risultato particolarmente complesso. La versione definitiva è frutto di approssimazioni successive basate sui risultati dell’inchiesta alimentare. In particolare, i gruppi di alimenti presenti nel QMV sono stati più volte rivisti in termini di con-

Quanto Mangio Veramente (kcal/die)

4800 r²= 0,585

p < 0,0001 4300

3800 3300 2800 2300 1800 1300

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

800

Diet History (kcal/die)

Figura 1 Correlazione tra l’apporto calorico stimato dal questionario autosomministrato “Quanto Mangio Veramente?” e i risultati dell’intervista semistrutturata da parte della dietista.

Quintili di Diet History (kcal/die) 400

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

∆DH-QMV (kcal/die)

Figura 2 Differenza tra l’apporto calorico stimato dal- l’intervista semistrutturata da parte della dietista e i ri- sultati del questionario autosomministrato, espressi in funzione dei quintili dei valori dell’intervista. I dati sono espressi come media ± 2SE.

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

946-1833 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

946-1833 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

946-1833 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844-

2116 ^2145-2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

1833946- 1844- 2116 2145-

2422 2430- 2667 2696-

5080 0

300 200 100

-100 -200 -300 -400

946-1833 1844-

2116 ^2145-2422 2430- 2667 2696-

5080 0

Quanto Mangio Veramente (kcal/die) p < 0,0001

4300 3800 3300 2800 2300 1800 1300

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

800

Quanto Mangio Veramente (kcal/die)

4800 r²= 0,585

p < 0,0001 4300

3800 3300 2800 2300 1800 1300

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

800

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tenuto calorico e abbiamo suddiviso le pietanze più caloriche da quelle meno caloriche. Questo si è reso necessario anche per la mancata corrispondenza tra alcuni tipi di alimenti consumati dai pazienti con quelli inseriti nelle versioni iniziali del QMV. Il risultato finale è quindi frutto di un’esperienza che ci ha consentito di giungere a uno strumento in grado di fornire dei dati prossimi all’intervista semistrutturata.

Lo strumento è stato costruito e validato nei confronti con la DH. Le differenze che rimangono tra i due strumenti possono essere legate non soltanto all’imprecisione del QMV, ma anche a un certo grado di imprecisione della DH in rapporto all’esperienza dell’esaminatore e alla collaborazione del paziente¹¹. L’intervista è per sé meno efficace del diario alimentare di 3 o 7 giorni o della 24HR nella stima dei consumi alimentari². Sotto questo aspetto, ci preme sottolineare come il QMV possa ac- quisire, nelle mani di una dietista esperta, un valore aggiunto complementare a quello della DH. Infatti, il QMV può servire al momento dell’intervista strutturata per un confronto imme- diato e per focalizzare l’intervista con domande più precise e mirate. Tutto questo permette di ricostruire in modo più pre- ciso l’alimentazione del paziente, al fine di dare suggerimenti immediati per eventuali modifiche nelle scelte alimentari.

Il fine primario dello strumento rimane comunque la sua utilità per indagini epidemiologiche in soggetti che richiedono trat- tamento finalizzato alla perdita di peso. La compilazione del questionario facilita la presa di coscienza del comportamento alimentare; i pazienti divengono consapevoli dell’eccessivo introito alimentare e sono preparati al passaggio successivo dell’azione⁵. L’impegno e la disponibilità nella compilazione del QMV è anche evidenza della propria volontà di cambiamento e ci ha permesso di individuare i pazienti da avviare a interventi terapeutici diversificati.

I limiti di utilizzazione dello strumento sono facilmente defi- nibili, come traspare dallo studio finale nel quale solo 100 di 123 soggetti hanno avuto un questionario valutabile. Il QMV non può essere applicato in soggetti con grado di istruzio- ne molto basso e non è utile per indagare l’alimentazione nell’infanzia, nei disturbi del comportamento alimentare e in presenza di disturbi della memoria. Lo strumento può invece essere impiegato con successo anche in strutture dove è assente la figura della dietista, come gli ambulatori dei medici di medicina generale. Attualmente viene sistematicamente proposto in un progetto integrato con i medici di medicina generale per la diagnosi e l’intervento strutturato nei soggetti con sindrome metabolica¹², al fine di proporre una restrizione calorica adeguata. In analisi longitudinali, lo strumento viene impiegato presso il nostro servizio per misurare le modificazioni delle abitudini alimentari sui componenti del nucleo familiare di soggetti che partecipano a protocolli di educazione alimentare. Anche un modesto cambiamento nelle scelte alimentari a più alto rischio (per es. pietanze tipo 2, a più alto contenuto calorico e grassi saturi) si può tradurre in un beneficio per la salute.

Un limite dello strumento è anche rappresentato dall’impos- sibilità di risalire al consumo dei singoli macronutrienti, po- tenzialmente importante in condizioni di restrizione calorica.

Questa valutazione, già realizzata anche in esperienze italiane^9,10, è possibile soltanto conoscendo i consumi alimentari nel dettaglio attraverso complessi protocolli di indagine, non sulla base di semplici analisi di gruppi di alimenti.

Da ultimo, del questionario è stata realizzata una versione informatica con la collaborazione del CINECA. La versione riduce sensibilmente le difficoltà di compilazione del QMV da parte del paziente, ed è stata inserita in un programma di e-learning (corso di educazione nutrizionale elementare), accessibile con password tramite internet, fruibile a domicilio dai pazienti con minime competenze informatiche¹³.

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