Il Direttore della UOC

(1)

Azienda Ospedaliera “Complesso Ospedaliero San Giovanni – Addolorata”

Via dell'Amba Aradam 9, - 00184 Roma - Tel. (06)77051– Fax 77053253 – C.F. e P.IVA 04735061006 – Cod.Attività 8511.2 L.R. Lazio 16.06.94, n.18 – D.G.R. lazio 30.06.94, n.5163

DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE _______________________________________

Numero data

Oggetto: Approvazione della Istruzione Operativa “Individuazione precoce e attiva di infezioni da SARS-CoV2”.

Esercizio Conto

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Centro di Costo

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Sottoconto n°

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Budget:

- Assegnato €

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- Utilizzato €

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- Presente Atto €

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- Residuo €

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Ovvero schema allegato

Scostamento Budget NO SI

Il Direttore della UOC Economico Finanziaria e Patrimoniale

Data………..

UOC Direzione Medica dei presidi ospedalieri Estensore: Patrizia Zorzetto Data 9/07/2020 Firmato

Responsabile del Procedimento

Data ____________ Firma _______________

Il Direttore della UOC

Data__________ Firma_____________

Proposta n° 592 del 9 luglio 2020

PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO ___________________________________

___________________________________

Data ___________________

______________________________________

IL DIRETTORE SANITARIO Antonio Fortino

PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO __________________________________________

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Data _____________________

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IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Cristiano Camponi

La presente deliberazione si compone di n° ____ di cui n° _____ di pagine di allegati e di una pagina

attestante la pubblicazione e l’esecutività, che ne formano parte integrante e sostanziale. -

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Deliberazione n. del 1 IL DIRETTORE UOC DIREZIONE MEDICA DEI PRESIDI OSPEDALIERI f.f.

VISTI - il DLgs 30 dicembre 1992, n.502, e successive modifiche ed integrazioni;

- la deliberazione n. 117 del 14/02/2020 con la quale è stato adottato il Piano di Risk Management (PARM) per l’anno 2020;

- i DDPPCCMM 1/03/2020 e seguenti recanti misure urgenti di contenimento del contagio da COVID-19;

- le numerose circolari del Ministero della Salute e della Regione Lazio emanate sull’argomento a seguito dell’evolversi continuo della problematica e per l’aggiornamento continuo dei Protocolli per la gestione clinica della malattia;

- la deliberazione n. 459 dell’8/06/2020 con il quale è stato approvato il Piano annuale delle Infezioni correlate all’assistenza (PAICA) anno 2020;

PRESO ATTO in particolare, dei seguenti provvedimenti:

 Ordinanza del Presidente della Regione Lazio n. Z00034 del 18/04/2020, sulla prevenzione, contenimento e gestione dei focolai da SARS-CoV2 nelle strutture sanitarie ospedaliere;

 Rapporto ISS COVID-19 n. 11/2020 – Rev.2 – del 29 maggio 2020, recante “Raccomandazioni per il corretto prelievo, conservazione e analisi sul tampone rino/orofaringeo per la diagnosi di COVID-19”;

 Circolare della Regione Lazio prot. 577207 del 1° luglio 2020 con la quale è stato trasmesso il documento sulla “Identificazione precoce e attiva delle infezioni da SARS-CoV2 in specifici contesti assistenziali”;

VISTA la Procedura aziendale per la gestione dell’emergenza da COVID-19 – REV.

11 – del 24 giugno 2020 e, in particolare, il paragrafo 7. “Tamponi e Sierologia”;

CONSIDERATO che la circolare della Regione Lazio del 1° luglio 2020 prevede, tra l’altro, l’esecuzione del tampone rino/orofaringeo: a) per tutti i pazienti che accedono in ospedale in regime di ricovero sia elettivo che in urgenza, al fine di intercettare precocemente eventuali casi positivi; b) nel paziente asintomatico con degenza superiore a 3 giorni, non oltre le 48 ore precedenti la dimissione a domicilio o il trasferimento ad altro setting assistenziale;

RICHIAMATA la raccomandazione di detta circolare che stabilisce che “l’esecuzione e l’attesa del referto di esami diagnostici per SARS-CoV-2 non devono mai motivare ritardo di accesso alle cure, a maggior ragione se eseguiti per motivi di screening”;

RILEVATA la necessità di emanare delle Istruzioni Operative specifiche, alla luce di quanto stabilito dalla citata circolare regionale del 1° luglio 2020;

PRESO ATTO del documento elaborato da un Gruppo di Lavoro aziendale multidisciplinare con lo scopo di mantenere tutte le misure precauzionali finora raccomandate ed adottare le ulteriori misure previste per intercettare precocemente eventuali casi positivi;

RITENUTO di approvare l’Istruzione Operativa “Individuazione precoce e attiva di infezioni da SARS-CoV2” allegata al presente provvedimento (all. 1) quale parte integrante e sostanziale dello stesso, che modifica ed integra il paragrafo

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Deliberazione n. del 2 7. “Tamponi e Sierologia” della Procedura aziendale per la gestione dell’emergenza da COVID-19 – REV. 11 – del 24/06/2020;

ATTESTATO che il presente provvedimento, a seguito dell’istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell’art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all’art. 1 della legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

ATTESTATO in particolare, che il presente provvedimento è stato predisposto nel pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Lazio;

PROPONE

per i motivi in narrativa esposti che formano parte integrante e sostanziale del presente provvedimento:

- di approvare l’Istruzione Operativa “Individuazione precoce e attiva di infezioni da SARS-CoV2”

allegata al presente provvedimento (all. 1) quale parte integrante e sostanziale dello stesso, che modifica e integra il paragrafo 7. “Tamponi e Sierologia” della Procedura aziendale per la gestione dell’emergenza da COVID-19 – REV. 11 - del 24/06/2020;

- di pubblicare l’Istruzione Operativa di cui trattasi sul sito intranet nella apposita sezione dedicata (Documenti-PDTA/Procedure/Protocolli/Istruzioni Operative), a cura della UOSD Rischio clinico, medicina legale e EBM.

IL DIRETTORE DELLA UOC f.f.

Dott.ssa Paola Masala

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Deliberazione n. del 3 IL DIRETTORE GENERALE

VISTO il D.L.vo 30.12.1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni;

IN VIRTU’ dei poteri conferiti con decreto del Presidente della Regione Lazio n. T00206 del 2 agosto 2019;

PRESO ATTO che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo, attesta che lo stesso a seguito dell’istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell’art. 1 della Legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all’art. 1 della L. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

PRESO ATTO altresì che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo attesta, in particolare, che lo stesso è stato predisposto nel pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Lazio;

VISTO il parere favorevole del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario ritenuto di dover procedere

DELIBERA

- di approvare la proposta così come formulata, rendendola disposto;

- di individuare quale Responsabile per l’attuazione dell’Istruzione Operativa di cui trattasi il Direttore della UOC Direzione Medica dei presidi ospedalieri f.f..

La U.O.C. Affari Generali e gestione amministrativa ALPI curerà tutti gli adempimenti per l’esecuzione della presente deliberazione.

Il Direttore Generale Massimo Annicchiarico

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Istruzione Operativa

Individuazione precoce e attiva di infezioni da SARS – CoV-2

DIREZIONE MEDICA DEI PRESIDI OSPEDALIERI

DATA 5 luglio 2020 REV 0

1

ISTRUZIONE OPERATIVA

INDIVIDUAZIONE PRECOCE E ATTIVA DI INFEZIONI DA SARS – CoV-2

Referente del Gruppo di Lavoro

Direttore f.f. Direzione Medica dei Presidi Ospedalieri

Dr.ssa Paola Masala

F.to

Verificato

Risk Manager Dott. Franco D’Ignazio

F.to

Approvato

Direttore Sanitario Direttore ff DMPO Direttore DPS

Dr. Antonio Forino Dr.ssa Paola Masala Dr.ssa Antonella Leto

F.to F.to F.to

Gruppo di Lavoro

Nome e Cognome Qualifica

Dott.ssa Mariarosa Gaudio Direttore UOC Patologia Clinica Dott.ssa Antonella Leto Direttore DPS

Dott.ssa Rosa Maida Direttore DEA

Dott.ssa Angelina Marinaro Manduca Responsabile UOS Bed Management Dott.ssa Paola Masala Direttore ff DMPO

Dott.ssa Maria Pia Randazzo Direttore UOSD SIO

Dott.ssa Maria Pia Ruggieri Direttore UOC PS e Breve Osservazione Dott.ssa Eleonora Bruno Referente equipe infermieristica IPC

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2

INDICE

Introduzione Pag. 3

Scopo Pag. 3

Campo di applicazione Pag. 3

Destinatari Pag. 3

Abbreviazioni e definizioni Pag. 3

Parole chiavi Pag. 3

Standard e indicatori Pag. 3

Descrizione delle attività Pag. 4

Matrice delle responsabilità Pag. 6

Archiviazione e pubblicazione Pag. 7

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3 INTRODUZIONE

Alla luce dei recenti dati della letteratura relativi alla pandemia COVID-19, si conferma che il tampone rinofaringeo rappresenta il gold standard tra i tamponi eseguibili (CDC di Atlanta e del Ministero della Salute e dell’Istituto Superiore di Sanità), avendo una maggior sensibilità nell’isolamento del virus, soprattutto nella prima fase dell’infezione.

Il tampone rinofaringeo richiede una minima conoscenza dell’anatomia e della procedura per poter essere eseguito, anche attraverso video-tutorial e immagini di formazione. Di fatto, il tampone rinofaringeo comprende anche il tampone nasale anteriore.

SCOPO

Scopo della presente procedura è quello di definire la modalità di esecuzione del tampone per tutti i pazienti che accedono in ospedale in regime di ricovero.

Secondo quanto stabilito dalla nota della Regione Lazio n° 577207 del 1 luglio us “Emergenza COVID-19 Identificazione precoce e attiva delle infezioni da SARS-CoV-2 in specifici contesti assistenziali” (All.1) oltre a mantenere tutte le misure precauzionali finora raccomandate, al fine di intercettare precocemente eventuali casi positivi è necessaria l’esecuzione del tampone nasale e OF per tutti i pazienti che accedono in ospedale in regime di ricovero sia elettivo che in urgenza.

Inoltre nel paziente asintomatico con degenza superiore a 3 gg, il test va eseguito nell’imminenza o comunque non oltre le 48 ore precedenti la dimissione a domicilio o il trasferimento ad altro setting assistenziale. L’esecuzione e l’attesa del referto di esami diagnostici per SARS-CoV-2 non devono mai motivare ritardo di accesso alle cure, a maggior ragione se eseguiti per motivi di screening.

CAMPO DI APPLICAZIONE

Si applica a tutti i pazienti da ricoverare sia medici che chirurgici in elezione e in urgenza.

Si applica ai pazienti sottoposti a intervento di cataratta.

DESTINATARI

Medici, CPSI, CPSO, TLSB, TSRM

ABBREVIAZIONI E DEFINIZIONI

DPS Dipartimento delle Professioni Sanitarie DMPO Direzione Medica Presidi Ospedalieri PreH Preospedalizzazione

BO Blocco Operatorio

NAGR Nucleo Aziendale Gestione Ricoveri OF Oro faringeo

PAROLE CHIAVE

Tampone oro- rinofaringeo, diagnosi, COVID 19, ricovero

STANDARD ED INDICATORI

Numero di tamponi eseguiti/ N° pazienti ricoverati

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4 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’

Tamponi rinofaringeo e orofaringeo

Il prelievo del tampone rinofaringeo e orofaringeo è una procedura che consiste nel prelievo di muco che riveste le cellule superficiali della mucosa del rinofaringe o dell'orofaringe, mediante un tampone.

Il tampone rinofaringeo richiede da parte di operatori sanitari una basilare conoscenza anatomica di questo distretto e della procedura per poter essere eseguito.

Il prelievo viene eseguito in pochi secondi e ha un’invasività minima, originando al più un impercettibile fastidio nel punto di contatto. La semplicità del prelievo non significa però che possa essere eseguito da chiunque, ma da personale addestrato e specializzato che deve garantire la corretta esecuzione della procedura evitando sia la contaminazione del campione che la raccolta solo del tratto più esterno delle fosse nasali, procedura che inficerebbe il risultato del test molecolare.

Pazienti chirurgici

Tutti i pazienti che accedono in ospedale in regime di ricovero ordinario e Day Surgery per interventi di elezione una volta terminata la procedura della Pre-ospedalizzazione vengono inseriti in lista operatoria, successivamente confermata dal NAGR. I pazienti vengono quindi contattati dal personale della PreH per l’esecuzione del tampone 48 h prima dell’accesso in ospedale presso il Drive in del PO Addolorata.

Il referto viene quindi inviato dal laboratorio direttamente all’UO dove il paziente verrà ricoverato.

Tale procedura viene attuata anche per gli interventi di cataratta eseguiti presso il 5° BO.

I pazienti con sospetta patologia chirurgica che non presentano sintomatologia suggestiva per infezione da COVID-19 che accedono in PS, in caso di ricovero, eseguiranno il tampone direttamente in PS e in attesa dell’esito saranno presi in carico su pl del reparto di destinazione

Qualora il paziente per le sue condizioni cliniche dovesse accedere direttamente in sala operatoria, seguirà il percorso COVID-19 nella sala operatoria dedicata al 1° BO.

Qualora la degenza dovesse superare i 3 gg è indicata la ripetizione del test molecolare entro le 48 ore prima della dimissione a domicilio, del trasferimento in altro setting o struttura assistenziale.

Tamponi per pazienti internistici

Tutti i pazienti con sospetta patologia di tipo internistico, che necessitano di ricovero e non presentano sintomatologia suggestiva per infezione da COVID-19 dovranno essere sottoposti a tampone il più precocemente possibile, anche prima della decisione relativa all’esito della valutazione clinica (dimissione/trasferimento/ricovero), o al più tardi nel momento in cui viene definita la scelta sul setting di destinazione. Tali pazienti, qualora al momento del ricovero in reparto fossero in attesa dell’esito del test, saranno comunque presi in carico dal reparto di ricovero di destinazione sul proprio pl.

Qualora il referto dovesse arrivare in PS dopo il ricovero del paziente nella UO di pertinenza e la cartella del PS venisse chiusa con la dicitura “tampone in corso” il referto sarà visibile su Areas dalla UO accettante il paziente. E’

obbligatorio somministrare a tutti i pazienti il questionario pre–triage e l’applicazione delle altre misure di IPC previste dalla specifica Procedura aziendale.

Qualora la degenza dovesse superare i 3 gg è indicata la ripetizione del test molecolare entro le 48 ore precedenti la dimissione domiciliare o il trasferimento in altro setting o presso struttura assistenziale.

Pazienti di area ostetrico-ginecologico

1) Casi in parte programmabili quali i parti indotti o aborti interni: percorso drive in prescritto dal ginecologo ospedaliero su Areas. Il referto viene inviato al Reparto rispettando il timing.

2) Urgenze di PS ostetrico: tampone in PS appena si ha previsione di ricovero, in attesa del tampone sono prese in carico secondo il percorso pulito dal reparto e dalle sale parto, senza ritardare in alcun modo l’assistenza.

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5 E’ obbligatoria per tutte le pazienti la somministrazione del questionario pre–triage e le altre misure di IPC previste dalla Procedura aziendale

Qualora la degenza dovesse superare le 3 notti è indicata la ripetizione del test molecolare entro le 48 ore dalla dimissione domiciliare.

Pazienti provenienti da altro Istituto

Per tutti i pazienti che provengono da altro Istituto si applica quanto indicato nel punto 10 della Procedura gestione emergenza Covid-19 Rev.11 per la compilazione del questionario pre-triage prima dell’accesso in reparto, per la misurazione della Temperatura e per il referto del tampone negativo, eseguito secondo quanto stabilito dalla suddetta nota regionale non oltre le 48 ore dal trasferimento, che deve seguire il paziente.

Pazienti sospetti

In tutti i casi in cui il paziente dovesse essere sintomatico, paucisintomatico o sospetto al questionario o risultare positivo al test molecolare, dovrà essere applicato l’isolamento da droplet e da contatto e seguito il percorso COVID- 19 fino al trasferimento del paziente in Ospedale Covid come da Procedura aziendale Emergenza Covid-19 Rev 11.

Test rapidi

Quando disponibili, seguira’ specifica procedura.

Codifiche amministrative

In PS: inserimento in GIPSE delle seguenti informazioni:

Prestazione principale= “91121” per test molecolare tradizionale “91122” per test molecolare rapido Tipo Esenzione= “2” esenzione totale

Codice Esenzione= “5G1” Esenzione per Covid (attivazione in corso)

Tali informazioni andranno ad alimentare il flusso SIES; ai fini amministrativi, le informazioni andranno ad alimentare il flusso SIAS come da nota della Regione Lazio.

In pre-ospedalizzazione: i pazienti in Lista operatoria vengono contattati dal personale della PreH per l’esecuzione del tampone 48 h prima dell’accesso in ospedale presso il Drive in del PO Addolorata. Le informazioni da inserire nella SDO, in riferimento alla fase di ammissione, sono le seguenti:

Codice procedura= “90.33”

Data e ora di esecuzione della procedura

Le informazioni da inserire nella SDO, in riferimento alla fase di ammissione, sono le seguenti:

In regime di ricovero: in fase di dimissione per i ricoveri >3 gg (entro 48 ore dalla dimissione/trasferimento), sarà richiesto tramite order entry la prestazione di test molecolare.

Le informazioni da inserire nella SDO, in riferimento alla fase di dimissione, sono le seguenti:

In ambulatorio, per intervento di cataratta (APA) : con prescrizione del medico ospedaliero o del MMG ed esecuzione presso il drive in.

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6 MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

Legenda : R: Responsabile C: Coinvolto I: Informato FIGURE PROFESSIONALI

ATTIVITÀ

CPSI CI Dirigente Medico Rischio Clinico PERSONALE DI SUPPORTO DMPO/DPS

Approvvigionamento dei materiali occorrenti C R

Prescrizione e lettura test molecolare R

Preparazione dei materiali occorrenti R C

Esecuzione tampone R

Trasporto campioni presso laboratorio

dedicato R

Verifica adesione alla procedura C C R

Diffusione della procedura R

Archiviazione della procedura R

Revisione della procedura R

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7 ARCHIVIAZIONE E PUBBLICAZIONE

La procedura sarà pubblicata sul portale intranet aziendale, Sezione Documenti, PDTA, Protocolli e istruzioni operative.

Invio a tutto il personale da gruppo portale (portale@hsangiovanni.roma.it) Tale procedura sarà revisionata non appena disponibili i test rapidi.

RIFERIMENTI

• Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Atlanta, GA: CDC; 2020.

• Nota prot. n° 261074 del 1 aprile 2020

• ISS – Raccomandazioni per il prelievo , conservazione ed analisi sul tampone oro rinofaringeo per COVID 19.

6 Aprile 2020

17 Aprile 2020

• Ordinanza Z34 del 18 aprile 2020

29 Maggio 2020

• Nota Regione Lazio prot. n° 577207 del 1 luglio 2020, “Individuazione precoce e attiva di infezioni da SARS_CoV-2”

• Nota Regione Lazio prot. n. 583219 del 2 luglio 2020, “Modifica operativa flusso dati SARS-CoV-2 riportato nell'allegato A. Tracciato record sezione laboratorio di cui alla nota 0400571 del 5 maggio 2020”

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REGIONE.LAZIO.REGISTRO UFFICIALE.U.0577207.01-07-2020

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