legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.)

Modello A)

Al Comune di Formia

Assessorato alla Sostenibilità Urbana

Via Vitruvio 190 04023 Formia (LT)

OGGETTO:

OGGETTO:

OGGETTO:

OGGETTO: FESTIVAL DELLA CITTA’ SOSTENIBILE : FECS – 16-17-18 SETTEMBRE 2016 AVVISO PUBBLICO PER L’INSTALLAZIONE DI BANCHI ESPOSITIVI ED ATTIVITA’ DI WORKSHOP E LABORATORI NEL PARCO DE CURTIS

Utilizzare esclusivamente il presente modulo di domanda che può essere inoltrato a mano, ovvero con servizio postale, ovvero in modalità telematica al seguente indirizzo PEC [email protected] entro il 03 AGOSTO 2016

Visto il bando pubblico approvato con la determinazione dirigenziale n° 50 del 18/07/2016 in relazione all’oggetto;

Il sottoscritto

Cognome: _______________________________________ Nome: _________________________________

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data di nascita ____/____/__________ Cittadinanza ___________________________ Sesso M |__| F |__|

Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________ Comune ______________________________

Residenza: Provincia __________________ Comune _______________________________________

Via/P.zza ____________________________________ n. ______ C.A.P. _____________

E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________

in qualità di:

titolare di ditta individuale

Partita IVA (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Denominazione _________________________________________________________________________

con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ________________

Via/P.zza ___________________________________________________ n. _______ C.A.P. ___________

N. di iscrizione nel Registro Imprese ___________________________ CCIAA di _____________________

legale rappresentante della società

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|- P.I.:(se diverso dal C.F.)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Denominazione o ragione sociale ____________________________________________________________

con sede legale nel Comune di ____________________________________ Provincia _________________

Via/P.zza ___________________________________________________ n. ________ C.A.P. ___________

N. di iscrizione nel Registro Imprese _________________________ CCIAA di ______________________

E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________

legale rappresentante dell’Associazione

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|- P.I.:(se diverso dal C.F.)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Denominazione ____________________________________________________________________

con sede legale nel Comune di ____________________________________ Provincia _________________

Via/P.zza ___________________________________________________ n. ________ C.A.P. ___________

E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________

capogruppo delle Società

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|- P.I.:(se diverso dal C.F.)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Denominazione ____________________________________________________________________

con sede legale nel Comune di ____________________________________ Provincia _________________

Via/P.zza ___________________________________________________ n. ________ C.A.P. ___________

E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|- P.I.:(se diverso dal C.F.)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Denominazione ____________________________________________________________________

con sede legale nel Comune di ____________________________________ Provincia _________________

Via/P.zza ___________________________________________________ n. ________ C.A.P. ___________

E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|- P.I.:(se diverso dal C.F.)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Denominazione ____________________________________________________________________

con sede legale nel Comune di ____________________________________ Provincia _________________

Via/P.zza ___________________________________________________ n. ________ C.A.P. ___________

E-mail ___________________@ ___________________ - Tel. ________________ - Fax ______________

CHIEDE

Di partecipare all’avviso pubblico in oggetto in programmazione per i giorni 16-17-18 settembre p.v. nel Parco De Curtis,

in qualità di

□

Espositore (compilare la Sez. A)

□

Workshop/laboratorio (compilare la Sez. B)

(Barrare la casella che interessa.)

Per il seguente ambito:

□

Agricola, alimentari e affini N. ________ stand espositivo

□

Artigianale N. ________ stand espositivo

□

Imprese ed attività Industriale N. ________ stand espositivo

□

Sociale e Culturale N. ________ stand espositivo

(Barrare la casella che interessa.)

SEZIONE A) RISERVATA AGLI ESPOSITORI

Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

DICHIARA

1) di essere in possesso dei requisiti di ammissibilità di cui all’art. 71 del d.lgs. 59/2010;

2) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575 (legge antimafia);

DICHIARA INOLTRE

□

Con la sottoscrizione della presente dichiara sotto la propria responsabilità di:

1. di rinunciare a richiedere e/o comunque a far valere, in qualsiasi sede, diritti e/o pretese comunque ricollegabili direttamente e/ indirettamente a qualsivoglia eventuale supposta ipotesi di responsabilità per qualsiasi titolo o ragione astrattamente riferibile, anche sul piano oggettivo, all’Amministrazione Comunale in via diretta ed esclusiva ovvero congiuntamente alle persone che ne costituiscono gli organi rappresentativi, amministrativi, nonché gli operatori tutti;

2. di esonerare e sollevare da ogni responsabilità l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, derivante dalla partecipazione alle attività svolte, nonché dalla permanenza nel sito del Parco De Curtis ove si svolgeranno le suddette attività, in caso di eventuali incidenti o infortuni dallo stesso/a personalmente subiti, ovvero cagionati a terzi nel corso dell’espletamento delle attività svolte;

3. di esonerare e sollevare da ogni responsabilità l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, per danni subiti e/o furti a cose e prodotti propri a causa dello svolgimento delle attività con espressa esclusione altresì, di ogni facoltà di azione surrogatoria di ogni avente causa;

4. di rinunciare a qualsiasi richiesta di risarcimento e di rimborso nei confronti dell’Amministrazione Comunale;

5. di impegnarsi ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza in occasione della permanenza all’interno della struttura e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme del regolamento che possano mettere in pericolo la propria o l’altrui incolumità.

SEZIONE B RISERVATA AI WORKSHOP E LABORATORI

Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

DICHIARA

1) che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 Maggio 1965, n. 575” (antimafia);

DICHIARA INOLTRE

□

Con la sottoscrizione della presente dichiara sotto la propria responsabilità di:

1. di rinunciare a richiedere e/o comunque a far valere, in qualsiasi sede, diritti e/o pretese comunque ricollegabili direttamente e/ indirettamente a qualsivoglia eventuale supposta ipotesi di responsabilità per qualsiasi titolo o ragione astrattamente riferibile, anche sul piano oggettivo, all’Amministrazione Comunale in via diretta ed esclusiva ovvero congiuntamente alle persone che ne costituiscono gli organi rappresentativi, amministrativi, nonché gli operatori tutti;

2. di esonerare e sollevare da ogni responsabilità l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, derivante dalla partecipazione alle attività svolte, nonché dalla permanenza nel sito del Parco De Curtis ove si svolgeranno le suddette attività, in caso di eventuali incidenti o infortuni dallo stesso/a personalmente subiti, ovvero cagionati a terzi nel corso dell’espletamento delle attività svolte;

3. di esonerare e sollevare da ogni responsabilità l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, per danni subiti e/o furti a cose e prodotti propri a causa dello svolgimento delle attività con espressa esclusione altresì, di ogni facoltà di azione surrogatoria di ogni avente causa;

4. di rinunciare a qualsiasi richiesta di risarcimento e di rimborso nei confronti dell’Amministrazione Comunale;

5. di impegnarsi ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza in occasione della permanenza all’interno della struttura e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme del regolamento che possano mettere in pericolo la propria o l’altrui incolumità.

DICHIARA INOLTRE

- di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del provvedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che i dati potranno essere inoltre comunicati su richiesta, nell’ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti.

- di aver preso visione dell’Avviso Pubblico e delle disposizioni nello stesso contenute;

- di essere consapevole che la graduatoria e il giorno fissato per l’assegnazione degli stalli saranno comunicati esclusivamente mediante pubblicazione sul sito internet del comune di Formia e che detta pubblicazione sostituisce ogni altra forma di comunicazione con i partecipanti al bando;

Allega

□

copia del documento di identità del richiedente (obbligatorio a pena di esclusione)

□

relazione descrittiva dell’attività proposta

□

Curriculum vitae dei soggetti proposti come tutor e/o conduttori impegnati (solo per la sezione workshop e laboratori)

□

Elenco del materiale eventualmente necessario (solo per la sezione workshop e laboratori)

□

altro _______________________________________________________________________

Formia, lì ___________________ Firma

_____________________________

La mancata sottoscrizione dell’istanza comporta l’esclusione della domanda

Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del provvedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________

Firma ___________________________