Testo completo
Allegato n. 3 alla circ. 25/2013
ACCERTAMENTO VISITA MEDICA Cognome Nome
Luogo e data di nascita Indirizzo residenza
Data di costituzione della rendita Data infortunio/ malattia professionale Cause e circostanze
Natura , sede e decorso
RICHIESTE MEDICO LEGALI Attività lavorativa attuale
Descrizione condizioni generali del soggetto
Disturbi lamentati come conseguenza dell’evento
Visite specialistiche richieste
Esami clinici richiesti
Altro
Sede di
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