IL DIABETE. Docente: Prof.ssa Donatella Gargano

IL DIABETE

Docente: Prof.ssa Donatella Gargano

Le alterazioni del metabolismo glucidico

Tra le malattie metaboliche quella più importante e che riveste il maggiore interesse per la sanita pubblica, è sicuramente il diabete.

Il diabete è una patologia cronica a larghissima diffusione non solo nel nostro Paese ma in tutto il mondo, e destinata ad aumentare con il progressivo invecchiamento della popolazione.

I dati ISTAT indicano che in Italia risulta diabetico il 4,9% della popolazione (5,2% per le donne e 4,5% per gli uomini), pari a circa 3 milioni di persone.

Il diabete comprende un insieme eterogeneo di patologie dovute a fattori e meccanismi causali diversi ma caratterizzate in modo comune da un’alterazione del metabolismo glucidico, con elevata concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia) e presenza dello stesso nell’urina (glicosuria).

DIABETE MELLITO

Sindrome che comprende un gruppo di malattie

metaboliche dovute ad un difetto di secrezione e/o di

azione dell’insulina, caratterizzate dalla presenza di

iperglicemia e dalla comparsa a lungo termine di

complicanze croniche a carico di vari organi, in

particolare occhi, rene, nervi, cuore e vasi sanguigni

DIABETE MELLITO

• E’ una patologia del ricambio, che comporta un’eccessiva espulsione di urina (poliuria), con conseguente eccessiva sete del paziente (polidipsia).

• L’aggettivo mellito è dovuto al sapore dolce dell’urina prodotta, a causa della presenza in essa di glucosio (glicosuria).

• E’ una patologia di origine endocrina che dipende da mancanza,

carenza e/o riduzione di attività dell’ormone insulina il quale,

insieme al glucagone, ha il compito di regolare la quantità di

glucosio nel sangue (glicemia).

DIABETE MELLITO

• Il glucosio rappresenta la più importante fonte di energia per il nostro organismo; in parte esso viene utilizzato immediatamente, in parte immagazzinato sotto forma di glicogeno;

• Il glucosio presente nel sangue deve essere trasportato all’interno delle cellule per essere bruciato e poter, così, sprigionare energia. Questo compito è svolto dall’ INSULINA.

• L’INSULINA è prodotta dalla parte endocrina del pancreas

(Isole di Langerhans), in particolare dalle cellule denominate

beta.

DIABETE MELLITO

L’ INSULINA è prodotta dalla parte endocrina del pancreas (Isole di Langerhans), in particolare dalle cellule denominate beta:

• Consente al glucosio di entrare all’interno delle cellule dell’organismo;

• E’ un ormone IPOGLICEMIZZANTE.

L’antagonista dell’insulina è il GLUCAGONE, ormone IPERGLICEMIZZANTE prodotto dalle cellule alfa del pancreas endocrino.

I due ormoni dovrebbero essere sempre in equilibrio, per

garantire al sangue la fisiologica presenza di glucosio.

DIABETE MELLITO : Classificazione

In assenza di franca iperglicemia, i criteri 1-3 devono essere confermati da test ripetuti

DIABETE MELLITO : Criteri Diagnostici

Glicemia

(mg/dl) Modalità di rilievo

 140 digiuno

 200 2 ore dopo OGTT

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DIABETE

1. Emoglobina glicosilata (HbA1C)  6.5%

2. Glicemia a digiuno  126 mg/dl 3. Glicemia 2 h dopo OGTT  200 mg/dl 4. Glicemia random  200 mg/dl

in presenza di segni clinici di diabete

Rilievo

Normoglicemia

Alterata glicemia a digiuno / Ridotta

tolleranza glucidica Diabete Digiuno < 100 mg/dl 100-125 mg/dl

(IFG)

 126 mg/dl*

2 ore dopo OGTT

< 140 mg/dl 140-199 mg/dl (IGT)

 200 mg/dl*

Casuale  200 mg/dl

sintomi di diabete

DIABETE MELLITO : Criteri Diagnostici

Curva da carico orale di glucosio (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test): 75 gr di glucosio

(bambini 1.75 gr/kg) sciolto in acqua (200-300 cc).

90%

Diabete di tipo 1

(Diabete mellito insulino dipendente, IDDM; Diabete ad insorgenza giovanile)

5-10%

Distruzione autoimmune delle cellule b pancreatiche

Tipo 1A

Tipo 1B 10% Distruzione delle cellule b pancreatiche per cause non note

Assenza di markers di autoimmunità e di associazione con HLA I pazienti con diabete di tipo 1 richiedono terapia con Insulina

Sviluppano chetoacidosi diabetica se non trattati

DIABETE MELLITO : Classificazione

DIABETE MELLITO: Classificazione

Il diabete di tipo I, che colpisce in prevalenza soggetti al di sotto dei 15 anni di età e costituisce circa il 10% dei casi di diabete, è dato dalla mancanza , totale o quasi, dell’insulina in seguito alla distruzione causata da alcuni virus (enterovirus, parotite, rosolia ecc) delle cellule beta delle Isole di Langerhans.

Nell’insorgenza di questo tipo si diabete sono stati considerati

anche fattori non genetici (ambientali), anche se ne sono quasi

sempre colpiti soggetti geneticamente predisposti.

DIABETE di TIPO 1

malattia multifattoriale

fattori genetici

immunologici

ambientali

IPOTESI PATOGENETICA predisposizione

genetica fattori

ambientali

RISPOSTA AUTOIMMUNE

distruzione delle cellule b-pancreatiche

difetto di secrezione di insulina iperglicemia

chetosi Viene mantenuta

una glicemia normale finchè la massa b-cellulare è

superiore al 50%

Il tempo di distruzione delle cellule b è variabile

Virus : Citomegalovirus, herpes, parotite, rosolia, enterovirus (coxackie B4), retrovirus, rotavirus.

Dieta: latte vaccino nella prima infanzia (b-caseina) Cereali prima dei 3 mesi o dopo i 7;

Tossici ambientali (nitati).

Vit D ruolo protettivo

DIABETE MELLITO : Classificazione

7.5-10% dei pazienti adulti con apparente diabete di tipo 2 Pazienti normopeso, con ridotta secrezione endogena di insulina, scarsa risposta alla terapia con dieta ed ipoglicemizzanti orali

Diabete di tipo 1 ad insorgenza in ETA’ ADULTA (LADA)

Sospetto di LADA:

• età <50 anni;

• BMI <25 kg/m2;

• anamnesi familiare positiva per diabete tipo 1 o malattie autoimmuni;

• anamnesi positiva per malattie autoimmuni;

• inadeguato compenso glicemico in corso di trattamento con ipoglicemizzanti orali a distanza di 6-12 mesi dalla diagnosi.

L’età di esordio >50 anni e la presenza di soprappeso non devono, tuttavia, fare escludere a priori la diagnosi di LADA quando gli altri criteri siano soddisfatti.

DIABETE TIPO 1

• Poliuria e nicturia: quando l’iperglicemia supera la soglia renale del glucosio (160-180 mg/dl) si accompagnano a glicosuria

• Polidipsia: Sensazione di sete intensa che porta al bisogno di una sproporzionata quantità di liquido, compensatoria alla poliuria.

• Cute e mucose secche, Disidratazione: causate dalla poliuria

• Dimagrimento e polifagia: perdita di glucosio e mancata utilizzazione degli elementi nutritivi  dovuti al difetto di insulina.

• Riduzione della crescita nel bambino

• Debolezza ed astenia

Possono inoltre essere presenti:

Chetonuria con o senza alito acetonemico (rara nel diabete di tipo 2) (si verifica quando, per mancata utilizzazione del glucosio, viene bruciata una quota eccessiva di grassi per cui aumentano i corpi chetonici nel sangue e poi nelle urine).

Sintomi da iperchetonemia: Anoressia, nausea, vomito, alitosi (alito dolciastro simile a frutta matura), dolori addominali, astenia marcata, aggravamento della poliuria (disidratazione), respiro profondo e rapido, fino al coma chetaocidosico.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Diabete di tipo 2

(Diabete mellito non insulino dipendente, NIDDM; Diabete ad insorgenza nell’adulto)

 90%

• Non vi è responsabilità virale ma si ha predominanza di fattori genetici associati a fattori favorenti, come l’alimentazione non corretta, l’obesità, la sedentarietà.

• Questo tipo di diabete insorge dopo i 45 anni di età, non è dato dalla mancanza dell’insulina, ma da un difetto del meccanismo d’azione dell’insulina sulle cellule che si ripercuote sull’assorbimento e immagazzinamento del glucosio.

Insulino-resistenza

Difetto relativo di insulina

DIABETE MELLITO : Classificazione

malattia multifattoriale

fattori genetici

ambientali

fattori

genetici fattori

ambientali

70-90%

concordanza fra gemelli omozigoti elevato rischio in parenti di I° grado

(40%)

obesità

ridotto esercizio fisico

dieta ricca di grassi

insulino-resistenza ridotta secrezione di insulina iperglicemia

DIABETE di tipo 2

ETA’

Diminuzione della risposta biologica all’ insulina (endogena o esogena)

Insulino-resistenza

Difetto recettoriale:

ridotto numero o funzione

del recettore insulinico Difetto postrecettoriale:

alterazione di

• enzimi o substrati coinvolti nei

meccanismi di trasduzione del segnale

• trasportatori del glucosio

Storia naturale del diabete di tipo 2

1. Fase di compenso (molti anni) Insulino resistenza

Iperinsulinemia con normale tolleranza glucidica 2. Fase di scompenso

IGT : Iperinsulinemia con ridotta tolleranza glucidica

L’iperglicemia postprandiale è dovuta principalmente a difetto di captazione insulino- mediata di glucosio sia da parte del fegato (sintesi di glicogeno) e soprattutto del muscolo.

IFG : L’aumentata richiesta di insulina si associa ad un progressivo declino funzionale delle cellule beta con aumento della glicemia a digiuno (IFG)

L’iperglicemia a digiuno è legata ad un aumentata produzione epatica di glucosio. E’

indice soprattutto di ridotta produzione di insulina ed anche di maggior disponibilità di substrati gluconeogenetici.

3. Diabete

Iperglicemia a digiuno

L’accopiata insulino-resistenza/ridotta funzione pancreatica, accelerata dai fenomeni di glucotossicità, lipotossicità ed insulinotossicità, determina un aumento della produzione epatica di glucosio, una ulteriore riduzione della captazione insulino-mediata di glucosio con conseguente iperglicemia a diguino o malattia conclamata.

SOGGETTI A RISCHIO PER DIABETE DI TIPO 2

• Età  45 anni

• Sovrappeso (BMI  25)

• Storia familiare di diabete (genitori, fratelli)

• Inattività fisica

• Razza/etnia (africano-americani, ispano-americani, americani nativi, asio- americani, isole del pacifico)

• Precedente riscontro di IGT o IFG

• Pregresso diabete gestazionale o figlio > 4 kg alla nascita

• Ipertensione arteriosa ( 140/90 mmg/Hg)

• Dislipidemia (colesterolo HDL  35 mg/dl e/o trigliceridi  250 mg/dl)

• Sindrome dell’ovaio policistico (PCO)

• Altre condizioni associate ad insulino resistenza (obesità grave, acantosis nigricans,etc..)

• Storia di malattia cardio-vascolare

DIABETE di tipo 2

Diabete Gestazionale (GMD)

La funzione pancreatica non è sufficiente a controbilanciare l’insulino-resistenza creata dagli ormoni placentari [GH e lattogeno placentare, CRH (cortisolo), progesterone]

1-14% delle gravidanze nelle varie popolazioni ^{90% di}

tutte le forme di diabete che si osservano in gravidanza

2°-3° trimestre

DIABETE GESTAZIONALE:

almeno 1 valore maggiore

Valutazione all’inizio della gravidanza (glicemia a digiuno, HGbA1c) per escludere il diabete

Glicemia basale  92 mg/dl

60 min  180

120 min  153

Si manifesta nel corso della gravidanza e regredisce, in genere, dopo il parto.

Viene diagnosticato tra la 24^ae la 34^asettimana di gestazione.

DIABETE MELLITO : Classificazione

Diabete Gestazionale (GMD)

Il diabete gestazionale non diagnosticato e, quindi, non trattato, comporta rischi rilevanti:

• Per la madre complicazioni ipertensive, più frequente necessità di ricorso al parto cesareo, ecc.

• Per il feto e il neonato aumentata incidenza di macrosomia, iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipoglicemia.

Basso rischio.

Lo screening non è necessario in presenza di tutte le seguenti caratteristiche:

– età inferiore a 25 anni;

– peso pre-gravidico normale;

– familiarità negativa per diabete mellito;

– anamnesi negativa per alterazione del metabolismo glucidico;

– anamnesi ostetrica priva di esiti sfavorevoli;

– gruppo etnico a bassa prevalenza di diabete gestazionale.

• Aumentato rischio di anomalie congenite;

• Maggior rischio di complicanze diabetiche (retinopatia e nefropatia);

• necessità di rapido ed adeguato trattamento e follow-up

• conferma ed adeguato del trattamento dopo la gravidanza.

• Follow-up dei nascituri per aumentato rischio di obesità, alterazione del metabolismo glucidico e malattia cardiovascolare

Diabete in corso di gravidanza

Complicanze Croniche del Diabete Mellito

Mortalità e complicanze

Chetoacidosi diabetica (tipica del diabete di tipo 1):

• Acidosi metabolica per aumento dei corpi chetonici;

• Indotta da carenza assoluta di insulina ed aumento del glucagone;

• Progredisce fino al coma;

• Terapia con insulina ed apporto di liquidi.

Sindrome iperglicemica iperosmolare (tipica del diabete di tipo 2):

• Grave aumento della glicemia e dell’osmolarità plasmatica senza chetosi;

• Indotta da eventi scatenanti (processi infettivi, eventi cardio o

cerebrovascolari, traumi, chirurgia maggiore, etc…) che spesso aggiungono una disidratazione ad una situazione di scadente controllo metabolico;

• Progredisce fino al coma, la prognosi è infausta in una elevata percentuale di soggetti;

• Terapia soprattutto con liquidi ed insulina.

CRISI IPOGLICEMICA

• Frequente nel diabete di tipo 1 trattato;

• Sintomi adrenergici e neurologici;

• Terapia con somministrazione di glucosio e rimozione degli errori terapeutici.

COMPLICANZE ACUTE

COMPLICANZE CRONICHE

MICROVASCOLARI

OCULARI Retinopatia

RENALI Nefropatia diabetica

NEUROLOGICHE Polineuropatia Neuropatia

Mononeuropatia

MACROVASCOLARI

• Vasculopatia Coronarica

• Vasculopatia Cerebrale

• Vasculopatia Periferica

Altre complicanze Cataratta

Complicanze cutanee Infezioni ricorrenti Malattia parodontale Dislipidemia,

Ipertensione

Piede diabetico

Alterazioni neuropatiche e vascolari che portano a lesioni trofiche delle estremità

inferiori

In Italia il diabete rappresenta

la prima causa di amputazione arti inferiori rappresentando il 60% di tutte le cause di

amputazione

Piede diabetico

III° PRINCIPIO DELLA DINAMICA

“Ad ogni azione segue una reazione uguale e contraria che tende a riportare il sistema in

equilibrio”

Isaac Newton

OMEOSTASI