Al Comando Polizia Locale di Civitavecchia

00053 Civitave

Al Comando Polizia Locale di Civitavecchia

Via Braccianese Claudia 44 00053 Civitavecchia (RM)

Indirizzo mail : [email protected]

OGGETTO: Richiesta autorizzazione per circolazione in ZTL Comune di Civitavecchia con veicolo di massa complessiva a 7t o autobus con più di 9 posti compreso il conducente

Il/la sottoscritto/a ________________________________________C.F._______________________________________

nato/a _______________________il __________________, residente a _______________________________________

in Via / Piazza ________________________________________ n. _______ telefono/cell._________________________

e-mail:____________________________________________

□

quale diretto/a interessato/

□

ovvero in nome e per conto della Società/Ente/__________________________________:

con sede a ___________________________ in via/Piazza __________________________________

P.IVA:_____________________________________________telefono_______________________

tele/fax________________________e-mail:________________________________________________________

Vista l'Ord. del Sindaco n. 236/2009 che disciplina la circolazione veicolare in area ZTL, come modificata con O.D. n. 122 del 16/03/2018;

CHIEDE

per il giorno/i __________________________di accedere nella Zona a Traffico Limitato, nel rispetto della segnaletica stradale e della normativa esistente, con il veicolo sotto indicato; dichiarando la sussistenza dei tre presupposti sotto riportati:

1)

□

Veicolo proveniente da fuori Comune oppure

□

Veicolo con deposito o ricovero fuori dalla ZTL sito in Civitavecchia Via/P.zza __________________________

TARGA ___________________________ TARGA ___________________ RIMORCHIO______________________

TARGA ___________________________ TARGA ___________________ RIMORCHIO______________________

TARGA ___________________________ TARGA ___________________ RIMORCHIO______________________

2)

□

per carico/scarico merce in Via/P.zza___________________ presso l’Attività /Impresa___________________

oppure

□

per carico/scarico passeggeri in Via/P.zza_________________ presso________________________________

□

altro ____________________________________________________________________________________

3) I luoghi di carico/scarico merci o passeggeri devono essere ubicati all’interno della ZTL

A conoscenza delle sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000,

DICHIARA

- l'impossibilità ad accedere in area ZTL/ con veicolo con massa complessiva a pieno carico inferiore a 7 t.;

- di assumersi la responsabilità di qualsiasi danno che possa essere causato dal transito del richiamato veicolo alla pavimentazione stradale, agli edifici, ai monumenti, agli impianti della pubblica illuminazione, alla segnaletica stradale ed a tutte le strutture pubbliche o private presenti nel centro storico;

- che il veicolo è in regola, per la circolazione, con tutte le vigenti norme;

- che la fermata non avvenga in luogo ove vige un divieto di fermata;

- che la fermata non avvenga sulle aree destinate agli autobus del TPL.

Allegati : Documento di riconoscimento

Lista passeggeri con oscurati i dati sensibili per gli autobus NCC

Autorizzo ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il consenso al trattamento dei dati personali.

_______________, li______________ Il/la richiedente

Ordinanza n.__________ del__________________ Pagina 1 di 1

Riservato all’ufficio

Comune di Civitavecchia Comando di Polizia Locale

Data :

Prot. n°