Malattie Infettive – Viale In collaborazione con
Centro Studi EBN Farmacia Clinica
SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA
ANTIMICROBICA, ANTIVIRALE E ANTIFUNGINA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE
GUIDA
Bologna, 4 marzo 2015
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3 AUTORI
Gianfranco Bocchi – Coordinatore Malattie Infettive Paolo Chiari – Consulente metodologico Centro Studi EBN Francesco Cristini – Infettivologo Malattie Infettive Marta Morotti – Farmacista Servizio Farmacia Clinica Donatella Grilli – Farmacista Servizio Farmacia Clinica Anna Palma Cannarile – Infermiera Malattie Infettive Elisa Grumelli – Infermiera Malattie Infettive Iginia Gualmini – Infermiera Malattie Infettive Laura Petraglia - Infermiera Malattie Infettive Maria Lombardi – Infermiera Malattie Infettive Giulia Razza – Infermiera Malattie Infettive Cinzia Ruscelli – Infermiera Malattie Infettive Maria Gabriela Salvucci – Infermiera Malattie Infettive Mariano Virgili – Infermiere Malattie Infettive Cristofaro Violante – Infermiere Malattie Infettive Erika Gori – Infermiera Ematologia
Malattie Infettive - Viale Direttore: Pierluigi Viale
Padiglione 6 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Via Massarenti, n. 13
Coordinatore: Gianfranco Bocchi Tel.: 0516363983/4352 E-mail: gianfranco.bocchi@aosp.bo.it
Infermieri, 1° piano Tel 051 6364351 Infermieri, piano terra Tel 051 6363982
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INDICE ALFABETICO CLASSI ANTIBIOTICI, ANTIVIRALI E ANTIFUNGINI
INTRODUZIONE ... ... ... ... .... 9
PRESENTAZIONE ... ... ... ... 11
PREMESSA... ... ... ... ... 13
PRESCRIZIONE... ... ... ... ... 13
PREPARAZIONE... ... ... ... .. 13
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE... ... ... ... 15
ANTIMICROBICI ... ... ... ... .. 17
AMINOGLICOSIDI ... ... ... ... 19
GENTAMICINA... ... ... ... ... 19
AMIKACINA... ... ... ... ... 23
TOBRAMICINA... ... ... ... ... 27
CEFTRIAXONE... ... ... ... .... 29
CEFOTAXIME... ... ... ... ... 31
CEFTAZIDIME... ... ... ... ... 35
BETA-LATTAMICI – CARBAPENEMICI ... ... ... 37
MEROPENEM... ... ... ... ... 37
BETA-LATTAMICI-MONOBATTAMI ... ... ... . 41
AZTREONAM... ... ... ... ... 41
AMPICILLINA... ... ... ... ... 45
AMOXICILLINA... ... ... ... .... 47
AMPICILLINA-SULBACTAM... ... ... ... 49
AMOXICILLINA CLAVULANATO... ... ... ... 51
BETA-LATTAMICI-PIPERACILLINA ... ... ... . 55
PIPERACILLINA... ... ... ... ... 55
PIPERACILLINA +TAZOBACTAM... ... ... ... 57
BETA-LATTAMICI-OXACILLINA... ... ... ... 61
OXACILLINA... ... ... ... ... 61
COLISTINA... ... ... ... ... 65
COLISTINA... ... ... ... ... 65
COTRIMOXAZOLO ... ... ... ... 67
COTRIMOXAZOLO... ... ... ... 67
FLUOROCHINOLONI ... ... ... ... 71
CIPROFLOXACINA... ... ... ... 71
LEVOFLOXACINA... ... ... ... 75
MOXIFLOXACINA... ... ... ... . 77
NORFLOXACINA... ... ... ... .. 79
GLICOPEPTIDI ... ... ... ... .... 81
DAPTOMICINA... ... ... ... ... 81
VANCOMICINA... ... ... ... .... 85
TEICOPLANINA... ... ... ... .... 89
OXAZOLIDINOLI... ... ... ... .. 93
LINEZOLID... ... ... ... ... 93
RIFAMICINE ... ... ... ... ... 97
RIFAMPICINA... ... ... ... ... 97
RIFABUTINA... ... ... ... ... 101
MACROLIDI... ... ... ... ... 103
CLARITROMICINA... ... ... ... 103
AZITROMICINA... ... ... ... .. 107
GLICILCICLINE ... ... ... ... .. 111
TIGECICLINA... ... ... ... ... 111
TETRACICLINE ... ... ... ... . 115
DOXICICLINA... ... ... ... .... 115
MINOCICLINA... ... ... ... .... 117
METRONIDAZOLO ... ... ... ... 119
METRONIDAZOLO... ... ... ... 119
LINCOSAMIDI ... ... ... ... .... 121
CLINDAMICINA... ... ... ... .. 121
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ANTIVIRALI... ... ... ... ... 123
ACICLOVIR... ... ... ... ... 125
CIDOFOVIR... ... ... ... ... 129
FOSCARNET SODICO... ... ... ... 131
GANCICLOVIR... ... ... ... ... 135
ANTIFUNGINI... ... ... ... ... 139
AMFOTERICINA BCOMPLESSI LIPIDICI... ... ... 141
AMFOTERICINA BLIPOSOMIALE... ... ... ... 143
CASPOFUNGIN... ... ... ... .. 147
FLUCONAZOLO... ... ... ... . 151
ITRACONAZOLO... ... ... ... 153
VORICONAZOLO... ... ... ... 157
POSACONAZOLO... ... ... ... 161
TECNICHEDISOMMINISTRAZIONE ... ... ... 165
ALLESTIMENTO ELASTOMERO PER PIPERACILLINA , PIPERACILLINA + TAZOBACTAM E CEFTAZIDIMA... 165
FONTIBIBLIOGRAFICHE ... ... ... ... 167
INDICE ALFABETICO ANTIBIOTICI, ANTIVIRALI E ANTIFUNGINI - ACICLOVIR... ... ... ... ... 125
- AMFOTERICINA BCOMPLESSI LIPIDICI... ... ... .. 141
- AMFOTERICINA BLIPOSOMIALE... ... ... ... 143
- AMIKACINA... ... ... ... ... 23
- AMOXICILLINA... ... ... ... ... 47
- AMOXICILLINA CLAVULANATO... ... ... ... 51
- AMPICILLINA... ... ... ... ... 45
- AMPICILLINA-SULBACTAM... ... ... ... 49
- AZITROMICINA... ... ... ... ... 107
- AZTREONAM... ... ... ... ... 41
- CASPOFUNGIN... ... ... ... ... 147
- CEFOTAXIME... ... ... ... ... 31
- CEFTAZIDIME... ... ... ... ... 35
- CEFTRIAXONE... ... ... ... ... 29
- CIDOFOVIR... ... ... ... ... 129
- CIPROFLOXACINA... ... ... ... .. 71
- CLARITROMICINA... ... ... ... . 103
- CLINDAMICINA... ... ... ... ... 121
- COLISTINA... ... ... ... ... 65
- COTRIMOXAZOLO... ... ... ... .. 67
- DAPTOMICINA... ... ... ... ... 81
- DOXICICLINA... ... ... ... ... 115
- FLUCONAZOLO... ... ... ... .... 151
- FOSCARNET SODICO... ... ... ... 131
- GANCICLOVIR... ... ... ... ... 135
- GENTAMICINA... ... ... ... ... 19
- ITRACONAZOLO... ... ... ... ... 153
- LEVOFLOXACINA... ... ... ... ... 75
- LINEZOLID... ... ... ... ... 93
- MEROPENEM... ... ... ... ... 37
- METRONIDAZOLO... ... ... ... 119
- MINOCICLINA... ... ... ... ... 117
- MOXIFLOXACINA... ... ... ... .... 77
- NORFLOXACINA... ... ... ... ... 79
- OXACILLINA... ... ... ... ... 61
- PIPERACILLINA... ... ... ... ... 55
- PIPERACILLINA + TAZOBACTAM... ... ... ... 57
- POSACONAZOLO... ... ... ... . 161
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- RIFABUTINA... ... ... ... ... 101
- RIFAMPICINA... ... ... ... ... 97
- TEICOPLANINA... ... ... ... ... 89
- TIGECICLINA... ... ... ... ... 111
- TOBRAMICINA... ... ... ... ... 27
- VANCOMICINA... ... ... ... ... 85
- VORICONAZOLO... ... ... ... .. 157
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INTRODUZIONE
Sono passati poco più di settant’anni dalla introduzione della penicillina nella pratica clinica, fatto che segnò l’inizio dell’era della terapia antimicrobica e cambiò radicalmente l’approccio alle malattie da infezione, consentendone finalmente un trattamento eziologico. Tuttavia le straordinarie capacità di adattamento delle popolazioni microbiche da un lato e l’altrettanto straordinario abuso di tale preziosa risorsa dall’altro, hanno generato nel tempo la selezione di numerose specie microbiche sempre più resistenti all’azione degli antimicrobici. Ed oggi, a fronte di quella che il mondo scientifico definisce “la crisi dell’antibiotico-resistenza”, si guarda con crescente preoccupazione al prossimo futuro, sul quale si allunga sinistra l’ombra di una nuova era pre-antibiotica. Le dimensioni del problema sono inquietanti e soprattutto preoccupano la rapidità con cui i nuovi profili di resistenza si generano e successivamente si espandono. Farne un elenco sarebbe ridondante in sede di introduzione, ma ciò su cui è necessario riflettere è quanto i più recenti nuovi profili di resistenza siano correlati all’abuso e/o ad un cattivo uso di specifiche molecole. Un esempio per tutti: quando vent’anni orsono emersero le Enterobacteriaceae produttrici di Beta -lattamasi a spettro esteso (ESBL), fenotipo di resistenza che “spiazzava” dall’uso clinico tutti i beta-lattamici con l’eccezione dei carbapenemi, questi ultimi da farmaci di nicchia diventarono molecole di prima scelta, con una significativa impennata dei tassi di utilizzo. A fronte di un atteggiamento prescrittivo che in dieci anni ha portato a livelli di esposizione di popolazione a tale classe di farmaci in passato impensabili, non possiamo certo ritenere casuale che a partire dalla fine dello scorso decennio il mondo medico abbia iniziato a confrontarsi con le Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi (enzimi che inibiscono l’azione dei carbapenemi) veri e propri “superbugs” nei confronti dei quali l’antibiogramma che leggiamo tutti i giorni in corsia è spesso contraddistinto da una lunga colonna di “R”, ossia di evidenza di resistenza in vitro.
Allora è evidente che, se la crisi delle resistenze, è anche secondaria ad un utilizzo improprio, l’approccio al problema debba coinvolgere tutta la catena operativa assistenziale che va dalla ricerca pre-clinica fino al letto del malato; in altri termini, in attesa che la ricerca di base metta a punto nuove ipotetiche ed innovative strategie per combattere le resistenze, chi ogni giorno prescrive e somministra un farmaco antimicrobico deve accettare la responsabilità del proprio operato, avendo ben presente il concetto che il contratto medico- paziente relativo all’utilizzo degli antimicrobici è duplice: va rispettato nei confronti del singolo paziente a cui è necessario garantire la migliore terapia ed altresì verso l’intera comunità che non deve perdere il diritto ad una terapia efficace durevole nel tempo. La percezione del potenziale danno ecologico correlato ad un eccessivo e/o sub-ottimale utilizzo degli antimicrobici deve entrare nella coscienza degli operatori sanitari, con lo stesso livello di importanza della responsabilità rispetto alle misure di infection control, quali il lavaggio delle mani, l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale per paziente ed operatori, lo smaltimento dei rifiuti, ecc.
Questa considerazione merita un’ulteriore precisazione: storicamente la visione della terapia antimicrobica si è fondata sul principio di dare il “giusto antimicrobico per il giusto microrganismo”, definito come il più efficace in vitro in termini di capacità di killing nei confronti di una o più specie microbiche. In realtà l’ambito di ricerca clinica in tema di terapia antimicrobica più innovativo ha rimesso al centro del problema il soggetto, spostando l’obiettivo verso il principio del “giusto farmaco al g iusto paziente”. Questa considerazione è solo apparentemente banale, perché ad essa sono sottese la conoscenza approfondita e l’applicazione nella vita clinica dei principi di farmacocinetica e farmacodinamica delle singole classi di molecole. L’interazione farmaco – microrganismo avviene nell’ organismo umano, che individualmente ha le proprie e precipue connotazioni fisiopatologiche, i sui distretti, le sue barriere biologiche, i suoi sistemi di eliminazione e metabolismo. Quindi gestire una terapia antimicrobica in real life è molto, molto di più che una semplice operazione di valutazione di un dato di sensibilità in vitro a cui succede una somministrazione a dose standard. Accanto alla scelta di un farmaco guidata da criteri microbiologici, stanno con la stessa dignità culturale, la scelta basata sulle caratteristiche di penetrazione e disposizione nel sito di infezione, la definizione di una dose giornaliera che tenga conto dei volumi di distribuzione della molecola e dell’entità dei cosiddetti spazi funzionali dell’organismo, la condivisione di regimi posologici e modalità di somministrazione che siano congrui con le caratteristiche farmacocinetiche del farmaco e con i livelli di esposizione che si vogliono raggiungere nel paziente. Sbagliare una modalità di somministrazione, gestire le dosi giornaliere con una tempistica scorretta, prescrivere un farmaco attivo in vitro ma incapace di raggiungere concentrazioni ottimali in uno specifico sito di infezione, rappresentano errori altrettanto pericolosi per il paziente quanto una scelta errata secondo i criteri microbiologici standard. La responsabilità del corretto management terapeutico non è dunque solo di che prescrive, ma altresì di chi deve conservare,
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preparare e poi somministrare un antimicrobico. Pertanto le professionalità del medico e dell’infermiere, in questo come in molti altri ambiti di cura del paziente, devono avere ruoli assolutamente integrati e proattivi.
Da queste considerazioni, maturate in anni di attività clinica e di ricerca scientifica è nata la percezione della necessità di formare sia medici sia infermieri su questo specifico ambito, perché scelte e gestioni corrette sono verosimilmente la vera arma in grado di consentirci di mantenere nel tempo l’efficacia degli antimicrobici. Oggi il tema della stewardship antimicrobica, termine anglossassone che definisce la necessità di governare a livello di sistema l’uso degli antimicrobici, è una delle priorità della sanità pubblica; è quindi assolutamente necessario disegnare e portare avanti programmi di stewardship antimicrobica idonei ad evitare sprechi ed errori reiterati. Ma senza dubbio, partire dalla base, costruendo una solida cultura tra gli operatori sanitari è un passaggio di fondamentale valore per ottenere risultati reali e durevoli da ogni tipo di programma gestito centralmente. E questo manuale, nato dalla condivisione e collaborazione giornaliere tra le due professionalità medica ed infermieristica, riteniamo sposi appieno il principio che la nostra reciproca crescita culturale cultura sia lo strumento di miglioramento più efficace che abbiamo a disposizione. Auspichiamo che la sua lettura e la sua consultazione siano utili e prodromici a migliorare la qualità operativa di tutti, come immodestamente riteniamo sia accaduto all’interno del nostro gruppo di lavoro.
Prof. Pierluigi Viale
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PRESENTAZIONE
I FARMACI ANTIFUNGINI
Le infezioni fungine rappresentano un ampio ventaglio di condizioni cliniche, spesso di scarsa rilevanza clinica in caso di infezioni superficiali a carico dei tegumenti, quando la terapia antifungina sistemica non sempre è indicata. Talora i patogeni fungini possono invece essere causa di gravi patologie invasive quando colpiscono pazienti particolarmente fragili, come i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva oppure i pazienti affetti da particolari co-morbosità ed i pazienti immunodepressi, in cui tali patogeni si configurano come veri e propri opportunisti. Sommariamente i funghi patogeni più frequentemente in causa nella nostra realtà epidemiologica sono Candida spp tra i lieviti ed Aspergillus spp tra le muffe, sebbene altre specie microbiche possono sporadicamente essere diagnosticate.
I farmaci anti-fungini sono i farmaci che, negli ultimi due decenni, hanno avuto la più ampia espansione fra tutti i farmaci anti-infettivi ed attualmente sono disponibili per utilizzo clinico in terapia sistemica diverse molecole appartenenti a più classi farmacologiche: fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo nella classe dei triazolici, le formulazioni lipidiche di amphotericina B nella classe dei polieni e tre diverse molecole nella classe delle echinocandine, caspofungin, anidulafungin e micafungin. La posologia di tali farmaci e la modalità di somministrazione sono strettamente codificate dalle indicazioni provenienti dalle schede tecniche dei farmaci, per cui anche la letteratura scientifica più moderna non ha portato franche novità in termini di nuove posologie e modalità di somministrazione, sebbene una mole sempre crescente di dati evidenzia un ruolo importante della TDM dei farmaci (therapeutic drug monitoring) nel monitorare efficacia e tossicità di talune molecole e di nuove modalità di somministrazione di farmaci specifici per la gestione di peculiari condizioni cliniche.
I FARMACI ANTIVIRALI
I virus patogeni per l’uomo appartengono a svariate famiglie e le specie in causa sono numerosissime. La frequente peculiarità delle patologie sostenute da virus è il loro carattere benigno e molto spesso autolimitantesi dopo una fase acuta di malattia. Altra peculiarità è il basso tasso di diagnosi virologica, in quanto molto spesso tali patologie rimangono ad un livello diagnostico solamente di sospetto clinico. Ne sono un esempio le virosi a carico delle alte e basse vie respiratorie, come l’influenza, che raramente richiedono un approfondimento diagnostico eziologico, proprio per il carattere autolimitantesi della patologia.
Talvolta alcune patologie virali vengono diagnosticate solo clinicamente per la presentazione clinica particolarmente suggestiva e caratteristica e ne sono un esempio taluni esantemi febbrili. In altri casi l’accertamento virologico è doveroso a causa della severità clinica di alcune condizioni morbose o a causa di eventuali necessità contumaciali o gestionali in relazione a specifiche sospette diagnosi. A tal proposito l’infezione da HIV e le epatiti virali rappresentano modelli di patologia con un armamentario terapeutico ben consolidato e vasto (quest’ultimo è il caso della infezione da HIV), in cui la natura cronica della infezione e la gestione spesso ambulatoriale di tali patologie rendono la somministrazione dei farmaci in questione una problematica appannaggio di medici “super-specialisti” nell’ambito della Infettivologia classica e del personale infermieristico dedicato.
I farmaci anti-virali oggetto di questo trattato sono invece farmaci a somministrazione ospedaliera, in regime di ricovero ordinario o di DH, spesso per via infusiva, in cui il target virale è rappresentato quasi esclusivamente da virus appartenenti alla famiglia degli Herpesviridae. La caratteristica patogenetica fondamentale e comune a tutti i virus appartenenti a questa famiglia è quella di rimanere quiescenti per tutta la vita nell’organismo una volta contratti e di non essere quindi eradicabili. Si tratta di patologie quasi sempre benigne ed autolimitantesi, in cui la terapia antivirale non è indicata, ma in condizioni cliniche specifiche caratterizzate essenzialmente da immunodepressione, la riattivazione di tali virus “latenti” può essere causa di patologie anche gravi, tali da richiedere una terapia mirata.
I FARMACI ANTIBATTERICI
Le infezioni batteriche, sia quelle contratte in comunità e motivo di ricovero ospedaliero, sia quelle acquisite in ambito nosocomiale, rappresentano di gran lunga la problematica infettivologica più frequente, ne consegue che i farmaci antibatterici siano i farmaci anti-infettivi di più ampio utilizzo in ambito nosocomiale.
Le infezioni batteriche che insorgono nei pazienti più fragili rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità ospedaliera. Nel corso degli ultimi decenni l’armamentario terapeutico antibatterico è cresciuto enormemente, con la progressiva disponibilità di un numero crescente sia di farmaci che di classi di farmaci, grazie ai quali è stato possibile far fronte al progressivo emergere di infezioni sostenute da germi
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sempre più resistenti agli antibiotici, al punto che in ambito di infezione sostenute da germi gram positivi multi-resistenti sono ora disponibili più farmaci sicuri ed efficaci. Purtroppo le popolazioni microbiche evolvono più rapidamente della medicina, ed il problema emergente in ambito di terapia antibatterica è attualmente il crescente e costante incremento della resistenza microbica nei germi gram negativi, soprattutto nella popolazione affetta da infezioni acquisite in ospedale, che rende non di rado inefficaci terapie sia empiriche che mirate, anche quando congrue e concordanti con le linee guida di trattamento.
L’epidemiologia microbica attuale, soprattutto quella nosocomiale, è purtroppo caratterizzata da un tasso di resistenza drammatico soprattutto a carico proprio dei principali patogeni batterici, e considerato che le infezioni sostenute da questi germi colpiscono specialmente i pazienti più defedati, le difficoltà di trattamento sono enormi soprattutto considerando il fatto che l’armamentario terapeutico attuale diventa sempre più ristretto. Non vi sono infatti all’orizzonte per diversi anni nuove e innovative molecole attive verso i germi gram negativi multi-resistenti dei giorni nostri. La mortalità per infezione da parte di questi patogeni mantiene pertanto livelli di mortalità inaccettabili. Risulta pertanto cruciale ed estre mamente attuale l’esigenza di utilizzare al meglio i farmaci anti-microbici disponibili, in quanto le evidenze scientifiche più moderne stanno dimostrando che nuove posologie, nuove combinazioni farmacologiche e nuove modalità di somministrazione degli antibiotici attuali, rappresentano un presidio terapeutico utile ed efficace anche nella cura di patologie sostenute da germi resistenti in vitro alle molecole disponibili.
Le schede di somministrazione degli antibiotici, antivirali e antifungini per l’adult o o il bambino ricoverato in ospedale indicano il principio attivo, i nomi commerciali compresi nel prontuario terapeutico dell’Area Vasta Emilia Centro, la categoria farmacologica in cui il farmaco è incluso, i dosaggi disponibili e le vie di somministrazione con esclusione delle vie topiche.
Successivamente sono descritte in modo dettagliato le dosi ed i tempi di somministrazione con i relativi range di utilizzo più comuni per gli adulti e per i bambini. Sono omesse indicazioni specialistiche per categorie particolari di pazienti.
La modalità di ricostruzione e diluizione del farmaco e l’indicazione di stabilità è riportata in ogni scheda.
Inoltre vengono indicate le incompatibilità farmacologiche e alimentari, le principali interazioni farmacologiche, le controindicazioni, le indicazioni specifiche per le donne in gravidanza ed in allattamento, le più comuni reazioni avverse.
Concludono le schede le indicazioni sui parametri da monitorare, sulle informazioni da fornire al paziente e le avvertenze per gli operatori sanitari.
Nella trattazione dei singoli prodotti sono state considerate solo le reazioni comuni, ovvero quelle che si possono presentare con una frequenza intorno o maggiore del 10%. Le razioni moderate o rare non sono state prese in considerazione ed è quindi importante che l’operatore presti comunque sempre attenzione ad ogni tipo di reazione che il paziente in trattamento possa presentare. Questa è buona pratica clinica con qualunque somministrazione terapeutica.
Il manuale, e le schede che lo compongono, è rivolto principalmente alla somministrazione di antibiotici, antivirali e antifungini all’adulto o al bambino ricoverato in ospedale e pertanto sono escluse le indicazioni cliniche che devono essere considerate nella fase prescrittiva da parte del medico o dello specialista.
L’indicazione dei bambini esclude comunque il neonato che per le sue caratteristiche richiede personalizzazioni molto spinte e attenzioni fortemente specialistiche.
Anche gli interventi richiesti per gli eventuali sovradosaggi di somministrazione dei farmaci non sono stati presi in considerazione in quanto destinati a trattamenti specialistici.
Alcuni antimicrobici non sono stati inseriti nel presente lavoro in quanto non più in uso, come la Streptomicina, o perché non hanno indicazione terapeutica ma profilattica, come il Cefuroxima e la Cefazolina.
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PREMESSA
PRESCRIZIONE
Vengono definiti farmaci tutte le sostanze o associazione di sostanze che vengono prodotte e presentate come aventi proprietà curative o profilattiche delle malattie umane e che possono essere utilizzate sull'uomo o somministrate all'uomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un'azione farmacologica, metabolica o immunologica, o per stabilire una diagnosi medica.
La prescrizione farmacologica è di responsabilità medica e deve contenere:
il nome del paziente a cui effettuare la somministrazione ;
il tipo di farmaco (principio attivo);
il dosaggio;
la forma farmaceutica;
il tempo di somministrazione;
la via di somministrazione;
la sottoscrizione del medico proscrittore.
L’infermiere deve garantire la corretta applicazione di quanto prescritto stante che in questo ambito svolge un ruolo attivo che comporta una responsabilità diretta per cui è chiamato a conoscere dettagliatamente il meccanismo di azione, le indicazioni, le controindicazioni e le interazioni di ogni singola molecola/principio attivo.
Al momento della somministrazione, l’infermiere che certifica attraverso la firma l’avvenuta somministrazi one di quanto prescritto, decreta di aver compreso, valutato ed eseguito con perizia, prudenza e diligenza quanto previsto. Malgrado queste premesse, tuttavia, nella pratica clinica non sempre la prescrizione farmacologica avviene secondo le modalità precedentemente descritte, ma sovente si verificano una serie di anomalie in relazione a prescrizioni “telefoniche”, prescrizioni “orali”, prescrizioni “condizionate” e prescrizioni secondo protocollo.
Per tutti gli ambiti può essere utile sottolineare che l’infermiere che riceve una prescrizione orale e/o telefonica deve registrare nella documentazione assistenziale in maniera precisa e contestuale data, ora e nome del medico proscrittore e descrizione precisa dei criteri elencati precedentemente. Sarà obbligo del medico procedere alla prescrizione formale scritta quanto prima: in caso di contenzioso, infatti, verrà ritenuto valido quanto sottoscritto dall’infermiere rivestendo egli il ruolo di pubblico ufficiale.
Per quanto riguarda le prescrizioni “condizionate” es. al bisogno e/o secondo protocollo, è indispensabile che il medico dettagli nello specifico in maniera chiara ed esaustiva tutte le condizioni che indicano la necessità di somministrazione farmacologica. L’infermiere, dal canto suo, è tenuto in caso di dubbio e/o di prescrizione non sufficientemente esaustiva, a chiedere chiarimenti, stante che se la prescrizione è assolutamente incongruente con le condizioni cliniche e/o con la sintomatologia presentata dal paziente può rifiutare la somministrazione descrivendo in maniera dettagliata le motivazioni di tale scelta nella documentazione sanitaria.
PREPARAZIONE
Modalità di preparazione e somministrazione dei farmaci antibiotici - ruolo e responsabilità dell’infermiere
La sicurezza del paziente e la riduzione degli errori nella terapia farmacologica rappresentano una priorità dell’assistenza infermieristica.
Le fasi del processo di gestione dell’antibioticoterapia sono:
approvvigionamento;
immagazzinamento;
conservazione;
prescrizione;
preparazione;
distribuzione;
somministrazione;
monitoraggio.
Gli errori nella terapia antibiotica, quindi, si possono verificare in ogni fase del processo di gestione.
Per errore terapeutico si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevedibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente.
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Nella prescrizione le principali cause di errore sono:
le associazioni farmacologiche inappropriate;
l’errata scelta della forma farmaceutica;
le prescrizioni illeggibili;
la duplicazione della prescrizione terapeutica con errori di trascrizione.
Le azioni correttive principali da implementare sono:
l’adozione della scheda unica di terapia;
la prescrizione del principio attivo e del dosaggio del farmaco.
Nella preparazione del farmaco, le principali cause di errore sono:
la diluizione e la ricostituzione non corretta dell’antibiotico ;
l’incompatibilità tra farmaci e diluenti (in particolare i diluenti non previsti dalla casa farmaceutica) ;
l’errata compilazione dell’etichetta con nome del paziente;
il deterioramento dei farmaci.
Le azioni di correzione da intraprendere sono:
evitare interruzioni durante la preparazione;
la corretta conservazione del farmaco con un controllo puntuale delle scadenze ;
il rispetto delle tecniche di asepsi;
la compilazione di manuali o schede informative.
Nelle fasi del processo di somministrazione le cause di errore sono:
errata prescrizione (vs giusta prescrizione);
errato farmaco (vs giusto farmaco);
errata dose (vs giusta dose);
errata via di somministrazione (vs giusta via di somministrazione) ;
errato orario (vs giusto orario);
errato paziente (vs giusto paziente) ;
errata registrazione (vs giusta registrazione) .
Infatti la corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata a livello internazionale da molti anni nella formula delle 7G.
1) Il giusto farmaco: confrontare la prescrizione medica con la scheda della terapia, conoscere l’azione del farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione, gli effetti collaterali, eventuali incompatibilità con altri farmac.
2) La giusta dose: è sempre opportuno verificare la correttezza del dosaggio.
3) La giusta via di somministrazione: ogni farmaco può avere più vie di somministrazione che occorre conoscere. Alcuni preparati possono essere somministrati per una sola via, ad esempio quella endovenosa, per altri occorre cambiare il tipo di solvente a seconda della via di somministrazione.
4) Il giusto orario: questo fattore è controllabile nel momento in cui si decide la ripartizione della dose terapeutica giornaliera. Spesso il medico prescrive quante volte al giorno somministrare il farmaco;
l’infermiera dovrà allora stabilire gli orari corretti al fine di mantenere un suo costante livello ematico nelle 24 ore.
5) Il giusto paziente: controllare il nome della persona e il numero del letto con quello scritto sulla scheda della terapia; se è possibile chiedere alla persona il proprio nome e cognome.
6) Il giusto approccio.
7) La giusta registrazione: registrare l’avvenuta registrazione sulla scheda della terapia con la firma dell’infermiere.
Inoltre nella organizzazione della terapia antibiotica è fondamentale conoscere la differenza fra antibiotici tempo dipendenti e concentrazione dipendenti.
Antibiotici tempo dipendenti: sono efficaci quando la concentrazione plasmatica del farmaco si mantiene sempre al di sopra della MIC; vanno dalla somministrazione plurifrazionata all’infusione continua. Gli orari di somministrazione devono essere rispettati.
Antibiotici concentrazione dipendente: l’attività antimicrobica è direttamente proporzionale all’aumentare della concentrazione plasmatica e al picco ematico raggiunto. La posologia è finalizzata a raggiungere concentrazioni di picco massimali tramite infusione rapida o bolo in mono-bi somministrazione giornaliera.
Gli orari di somministrazione sono secondari agli antibiotici tempo dipendenti e possono essere somministrati successivamente.
Infine nel monitoraggio e sorveglianza del farmaco somministrato le cause di errore sono:
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mancanza di conoscenze e competenze sulla farmacodinamica;
mancanza di protocolli aziendali;
mancato controllo e sorveglianza degli effetti collaterali e interazioni con altri farmaci ;
mancato controllo eventuali reazioni allergiche e del processo terapeutico .
La responsabilità della corretta preparazione e somministrazione della terapia è chiara sul piano legislativo e deontologico: diventa evidente espressione della propria competenza riconosciuta nelle prestazioni orientate ai bisogni e al diritto della salute della persona in quanto garante di tutto il percorso assistenziale.
Una corretta gestione della terapia antibiotica da parte dell’infermiere :
previene lo sviluppo di resistenze;
garantisce la massima esposizione terapeutica all’antibiotico (vedi MIC ovve ro concentrazione minima inibente);
previene la tossicità da sovradosaggio;
garantisce al paziente uniformità di comportamento professionale.
Oggi gli interventi formativi sulla somministrazione dei farmaci seguono questi percorsi:
dall’ottimizzazione del tempo all’ottimizzazione dei percorsi;
dalla somministrazione acritica a quella ragionata .
Quindi la partecipazione infermieristica attiva in tutte le fasi dell’antibioticoterapia rappresenta un break -down alla passività culturale dell’infermiere fino alla creazione di protocolli gestionali e operativi sulla gestione dell’antibioticoterapia per i quali questo manuale vuole essere un punto di riferimento.
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
Tabella Risk Factor in gravidanza
Risk Factor A : studi controllati condotti in donne in gravidanza non riescono a dimostrare un rischio per il feto nel primo trimestre, senza evidenza di rischio in trimestri successivi. La possibilità di danno fetale sembra improbabile.
Risk Factor B: studi condotto su animali in riproduzione non hanno un rischio di danno fetale, non ci sono studi obiettivi controllati in donne in gravidanza, o studi condotti su animali in riproduzione hanno dimostrato un effetto negativo (diverso da una diminuzione della fertilità) che non è stata conferma ta in studi controllati nel primo trimestre nelle donne e non vi è alcuna prova di un rischio in trimestri successivi.
Risk Factor C: studi in animali non hanno rivelato effetti negativi sul feto (effetti teratogeni o embriocidi o altro) e non ci sono studi controllati nelle donne, o studi di donne e di animali non sono disponibili. Farmaci dovranno essere dati solo se i potenziali benefici giustificano i potenziali rischi per il feto.
Risk Factor D: Vi è la prova positiva di rischio umano di danno fetale, i benefici oggettivi derivanti dall'uso in donne in gravidanza può essere accettabile nonostante il rischio (ad esempio, se il farmaco è necessario in caso di minaccia per la vita o in una grave malattia per rendere più sicuri i farmaci che non possono essere usati o che sono inefficaci).
Risk Factor X: studi condotti su animali o esseri umani hanno dimostrato anomalie fetali o vi è evidenza di rischio fetale basato sull'esperienza umana, o entrambi, e il rischio dell'uso del farmaco in donne in gravidanza possono beneficiare supera chiaramente qualsiasi beneficio. Il farmaco è controindicato nelle donne che sono incinte o possono diventare.
Legenda
IM = Intramuscolo EV = Endovena OS = Per bocca
Multipli e sottomultipli di unità di misura applicabili ai liquidi.
Sigla o simbolo Nome Valore decimale Fattore moltiplicativo
l litro 1 litro
dl decilitro 0,1(un decimo di litro) 10-1 litri
cl centilitro 0,01(un centesimo di litro) 10-2 litri ml millilitro 0.001(un millesimo di litro) 10-3 = 1cm3 mcl o µ l microlitro 0,000001(un milionesimo di litro) 10-6 = 1mm3 nl nanolitro 0,000000001(un miliardesimo di litro) 10-9 litri
fl fentolitro 0,000000000000001 litri 10-15 litri
Multipli e sottomultipli di unità di misura applicabile ai solidi
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Sigla o simbolo Nome Valore decimale Fattore moltiplicativo
g grammo 1
dg decigrammo 0,1(un decimo di grammo) 10-1 grammi
cg centigrammo 0,01( un centesimo di grammo) 10-2 grammi
mg milligrammo 0,001(un millesimo di grammo) 10-3 grammi
mcg o µ g microgrammo 0,000001(un milionesimo di grammo) 10-6 grammi ng nanogrammo 0,000000001(un miliardesimo di grammo) 10-9 grammi
pg picogrammo 0,000000000001 g 10-12 grammi
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ANTIMICROBICI
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AMINOGLICOSIDI
Malattie Infettive - Viale
SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE
GENTAMICINA PRINCIPIO ATTIVO Gentamicina solfato
Nome commerciale Gentamicina solfato Fisiopharma Categoria farmacologica Antibatterici Aminoglicosidici Dosaggi disponibili - soluzione iniettabile 80 mg/2 ml.
Via di somministrazione - intramuscolare;
- endovenosa.
Dose e Tempo
somministrazione con range
Adulti:
- la dose consigliata per il trattamento delle infezioni sistemiche è di 3 mg/kg/die (1 mg/kg ogni 8 ore o 1,5mg/kg ogni 12 ore);
- Nelle infezioni che costituiscono un pericolo per la vita del paziente è consigliata una posologia fino a 5 mg/kg/die da somministrarsi in 3 o 4 dosi per i primi 2-3 giorni di trattamento; successivamente sarà ridotta a 3 mg/die/kg;
- Per le infezioni urinarie e per le infezioni extra-urinarie di grado moderato possono essere sufficienti 2 mg/kg/die, in 2 dosi refratte;
- Schema posologico orientativo per i pazienti di oltre 50 kg di peso: 80 mg, 3 volte al dì; 80 mg, 2 volte al dì nelle infezioni urinarie e nelle infezioni extra-urinarie di gravità moderata;
- La durata del trattamento è in genere di 7 -10 giorni. Nelle infezioni gravi o complicate può rendersi necessario un trattamento più prolungato;
- È comunque consigliabile continuare la terapia per almeno 48 ore dopo lo sfebbramento.
Bambini:
- Neonati a termine (3.5 – 5 Kg): 2.8 mg/kg – 2 mg/kg ogni 12 ore;
- Bambini da 5 a 10 kg: 4 – 2 mg/kg ogni 8 – 12 ore;
- Bambini da 11 a 20 kg: 40 mg ogni 8 – 12 ore.
La somministrazione endovenosa sarà effettuata, preferibilmente mediante infusione in 1-2 ore, alle stesse dosi previste per la via intramuscolare.
In paziente con diagnosi di insufficienza renale (cronica o acuta) devono essere adottate posologie inferiori a quelle previste. Nei pazienti dializzati, somministrare il farmaco nel giorni di dialisi DOPO il trattamento.
Ricostituzione e diluizione del farmaco
Per la somministrazione endovenosa nell`adulto diluire in 100-200 ml di soluzione fisiologica o in glucosata al 5% (la concentrazione del farmaco non deve superare 1 mg/ml) ed infondere per un periodo di 1-2 ore.
Nei bambini si utilizzano dosi di diluente proporzionalmente inferiori.
Gentamicina Solfato può anche essere iniettato per via endovenosa senza diluizione.
Conservazione e Stabilità del farmaco
Confezione integra:
Non conservare al di sopra di 30°C. Conservare nella confezione originale per riparare il medicinale dalla luce.
Stabilità del farmaco ricostituito:
Usare subito dopo la preparazione
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Incompatibilità Il medicinale non va mescolato nella stessa siringa con altri farmaci.
L'associazione di un aminoglicoside con un antibiotico betalattamico (penicilline o cefalosporine) può causare una reciproca inattivazione. È stata inoltre riportata incompatibilità con dopamina cloridrato e, pertanto, miscele con questo medicinale devono essere evitate.
Incompatibilità alimentari Non note.
Interazioni - cisplatino, polimixina B, colistina, streptomicina, vancomicina e altri amino glicosidi, cefaloridina, acido etacrinico e la furosemide:
Aumento della potenziale nefrotossicità della gentamicina;
- succinilcolina o tubocurarina o durante trasfusioni massive di sangue citrato: potenziale rischio di blocco neuromuscolare che, qualora si manifestasse, può essere risolto con la somministrazione di Sali di calcio;
- Vancomicina, Cidofovir: maggior rischio di nefrotossicità;
- Tacrolimus: l’uso cronico, in associazione a Gentamicina può portare a peggioramento della funzionalità renale.
Controindicazioni Gentamicina è controindicata in caso di:
- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
- Anamnesi di ipersensibilità o di reazioni tossiche agli aminoglicosidi;
- Gravidanza e allattamento.
Gravidanza Risk Factor D. Gli antibiotici aminoglicosidici attraversano la placenta e possono causare danni fetali. In neonati di madri trattate in gravidanza con alcuni antibiotici appartenenti alla classe degli aminoglicosidi è stata segnalata la comparsa di sordità irreversibile bilaterale. Pertanto l'uso del prodotto in gravidanza andrà evitato, con esclusione dei casi in cui il medico, in relazione alla gravità della patologia da trattare, lo ritenga assolutamente indispensabile. In tale circostanza la paziente dovrà essere informata dei potenziali rischi per il feto.
Allattamento In ragione del potenziale rischio di effetti indesiderati da aminoglicosidi nel lattante, dovrà essere attentamente valutata la possibilità di interrompere l'allattamento o sospendere la terapia in funzione della situazione patologica della madre.
Reazioni avverse comuni - Patologie renali ed urinarie: Proteinuria;
- Patologie dell'orecchio: Ronzii, riduzione della sensibilità uditiva che può essere irreversibile;
- Patologie del sistema nervoso: Convulsioni, allucinazioni, vertigini, attacchi epilettici, vertigini, tinnito, torpore, parestesie, fascicolazioni, sindrome tipo miastenia gravis, febbre, cefalea;
- Disturbi psichiatrici: Stati confusionali;
- Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: Depressione respiratoria;
- Patologie dell'occhio: Disturbi della visione;
- Patologie gastrointestinali: Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, scialorrea, stomatite, stati transitori di epatomegalia;
- Patologie vascolari: Ipertensione, ipotensione;
- Disturbi del sistema immunitario: Eruzioni cutanee di vario tipo su base allergica o idiosincrasica, manifestazioni anafilattiche;
- Esami diagnostici: Aumento delle transaminasi sieriche (AST, ALT), della latteicodeidrogenasi (LDH), della fosfatasi alcalina e della bilirubina; riduzione dei livelli sierici di calcio, magnesio, potassio e sodio; alterazioni dei tests di funzionalità renale;
- Patologie del sistema emolinfopoietico: Anemia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi transitoria, eosinofilia, aumento o riduzione dei reticolociti, trombocitopenia;
- Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione : Dolore nel sito di iniezione, atrofia sottocutanea o segni di irritazione locale.
Parametri da monitorare - Il controllo della funzionalità renale è particolarmente importante durante il trattamento con gentamicina o con altri aminoglicosidi.
Particolare attenzione dovrà essere rivolta ai soggetti anziani nei quali la funzionalità renale può essere già in partenza ridotta, in questi
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pazienti è consigliabile la determinazione della clearance della creatinina;
- Durante la terapia con aminoglicosidi sarebbe auspicabile determinare i livelli sierici ogni qualvolta possibile, per evitare dosaggi insufficienti od eccessivi.Per la gentamicina si dovrebbero evitare picchi prolungati superiori ai 12 μg/ml e livelli minimi, precedenti la successiva iniezione, superiori a 2 μg/ml, distanziando nel tempo le somministrazioni o riducendo il dosaggio, quando necessario.
Info pazienti - Il paziente deve essere informato che gentamicina solfato può alterare la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari, a causa di alcuni effetti indesiderati riscontrati, come ad esempio, capogiri, vertigini, riduzione della sensibilità uditiva, torpore;
- Informare il paziente di segnalare sintomi di ipersensibilità, tinnito, vertigini, perdita dell'udito, rash, vertigini o difficoltà a urinare.
Avvertenze - La via endovenosa è consigliabile nei casi in cui la somministrazione intramuscolare non è attuabile (pazienti in stato di shock, con manifestazioni emorragiche, disordini ematologici, gravi ustioni o ridotta massa muscolare, portatori di forme mieloproliferative);
- Durante il trattamento i pazienti devono essere ben idratati;
- Il prodotto contiene sodio metabisolfito; tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.
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AMINOGLICOSIDI
Malattie Infettive - Viale
SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE
AMIKACINA PRINCIPIO ATTIVO Amikacina solfato Nome commerciale Amikacina Teva.
Categoria farmacologica Antibatterici Aminoglicosidici.
Dosaggi disponibili - soluzione iniettabile 500 mg/2ml.
Via di somministrazione - intramuscolo;
- endovenosa.
Dose e Tempo
somministrazione con range
Adulti e bambini al di sopra dei 12 anni:
- 15 mg/kg/die e può essere somministrata come monodose giornaliera o suddivisa in 2 dosi equivalenti, ossia una dose da 7,5 mg/kg ogni 12 ore. La dose giornaliera totale non deve superare 1,5 g;
- Nell'endocardite e nei pazienti neutropenici febbrili, la posologia deve prevedere due dosi al giorno in quanto non sono disponibili dati sufficienti ad avvalorare la monodose giornaliera.
Bambini di età compresa tra le 4 settimane e 12 anni:
- 15-20 mg/kg/die e può essere somministrata mediante una dose da 15-20 mg/kg una volta al giorno o una dose da 7,5 mg/kg ogni 12 ore.
Neonati:
- dose iniziale di carico di 10 mg/kg seguita da 7,5 mg/kg ogni 12 ore.
Prematuri:
- La dose consigliata nei prematuri è di 7,5 mg/kg ogni 12 ore. Non si deve superare la dose totale di 15 g.
La durata del trattamento è, in genere, di 3-7 giorni per la somministrazione endovenosa, e 7-10 giorni per la somministrazione intramuscolare.
Ricostituzione e diluizione del farmaco
La somministrazione endovenosa deve essere eseguita diluendo la quantità di farmaco calcolata in modo da far durare la somministrazione almeno un'ora o anche più.
Come solvente sono indicate in questo caso la soluzione fisiologica o la soluzione isotonica di glucosio.
Nei pazienti pediatrici, la quantità di diluenti utilizzata dipenderà dalla quantità di amikacina tollerata dal paziente. Normalmente, la soluzione deve essere infusa nell'arco di un periodo di 30-60 minuti. I bambini piccoli devono ricevere un'infusione di 1-2 ore.
Conservazione e Stabilità del farmaco
Confezione integra:
Non sono previste condizioni particolari di conservazione.
Stabilità del prodotto ricostituito:
Le soluzioni contenenti 2,5 mg/ml di principio attivo possono essere utilizzate entro 24 ore se conservate in frigorifero o comunque non al di sopra dei 25° C.
Incompatibilità Non deve essere mescolato ad altri agenti antibatterici nelle stesse
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siringhe o negli stessi flaconi per perfusioni.
Incompatibilità alimentari È presente una certa percentuale di sodio nella soluzione.
Interazioni - Anestetici e rilassanti muscolari: si possono verificare casi di paralisi neuro-muscolare con depressione respiratoria;
- Succinilcolina: maggior rischio di insorgenza di depressione respiratoria;
- Streptomicina, Polimixina B, Polimixina E (Colistina), Aminoglicosidi, Neomicina, Gentamicina, Vancomicina, Amfotericina B, Caproemicina, carboplatino, cefalosporine 2°-3°- 4° generazione, cisplatino, ciclosporina: maggior rischio di insorgenza di ototossicità e nefrotossicità;
- Diuretici ad azione rapida, per es. acido etacrinico, furosemide, e mannitolo (in particolare se il diuretico è somministrato per via endovenosa) può causare sordità irreversibile;
- Tacrolimus: maggior rischio di tossicità renale;
- Cidofovir: maggior rischio di nefrotossicità;
- Indometacina: aumento della concentrazione sierica nei neonati;
- Tossina botulinica: amikacina ne aumenta l’effetto di blocco neuromuscolare;
- BCG/vaccino tifoide: amikacina diminuisce l’effetto terapeutico del vaccino;
- FANS: riducono l’escrezione renale degli aminoglicosidi.
Controindicazioni Amikacina è controindicato in caso di:
- Ipersensibilità verso l'Amikacina e gli altri aminoglicosidi e verso il Sodio metabisolfito;
- Generalmente controindicato durante la gravidanza e l'allattamento.
Gravidanza Risk Factor D. Sono disponibili dati limitati sull'uso degli aminoglicosidi in gravidanza. Gli aminoglicosidi possono causare danni fetali, attraversano la placenta e vi sono state segnalazioni di sordità congenita bilaterale, irreversibile, totale in bambini la cui madri avevano assunto streptomicina durante la gravidanza. Sebbene non siano stati segnalati effetti avversi sul feto o il neonato in donne incinte trattate con altri aminoglicosidi, esiste un potenziale rischio di danni.
Allattamento Non è noto se l'amikacina venga escreta nel latte materno. Occorre valutare attentamente se interrompere l'allattamento al seno o la terapia.
Reazioni avverse comuni - Ototossicità: generalmente associati alla somministrazione di dosi superiori a quelle consigliate. Sono stati riscontrati casi di tinnito auricolare, vertigine e sordità parziale reversibile ed irreversibile. Nei pazienti con scarsa funzionalità renale, trattati contemporaneamente per via endovenosa con AMIKACINA TEVA e con un diuretico ad azione rapida, è stata registrata una rapida perdita dell'udito. I diuretici impiegati includevano acido etacrinico, furosemide e mannitolo;
- Nefrotossicità: albuminuria, ematuria, cilindruria, iperazotemie ed oliguria.
Parametri da monitorare - Nei pazienti con disfunzione renale, nei quali il trattamento è previsto per un periodo di 5 giorni o più, è necessario praticare un audiogramma prima di iniziare la terapia che deve essere ripetuto nel corso del trattamento;
- La funzionalità renale può alterarsi notevolmente in corso di terapia e, pertanto, la creatinina sierica dovrebbe essere controllata frequentemente;
- La funzionalità renale deve essere valutata con i comuni metodi prima di iniziare la terapia e controllata periodicamente durante il trattamento;
- Se nel corso della terapia si osservano disfunzioni renali progressive (creatinina od oliguria) è consigliabile effettuare dei tests audiometrici ed, eventualmente, sospendere la somministrazione del farmaco.
Info pazienti - Ricordare al paziente di segnalare sintomi di ipersensibilità,
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tinnito, vertigini, debolezza muscolare/contrazioni muscolari, sensazione di pienezza nella testa, o la perdita dell'udito.
Avvertenze - Il prodotto contiene sodio metabisolfito, tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi;
- L'amikacina è potenzialmente ototossica, nefrotossica e neurotossica. Tale tossicità aumenta nell'età avanzata e nei pazienti disidratati. La sicurezza per un trattamento superiore a 14 giorni non è stabilita.
- I pazienti debbono essere opportunamente idratati per prevenire irritazione chimica dei tubuli renali;
- Si deve tener presente la possibilità di blocco neuromuscolare e paralisi respiratoria quando è somministrato contemporaneamente ad anestetici o a bloccanti neuromuscolari;
se si verifica il blocco neuromuscolare, i sali di calcio sono in grado di neutralizzare il fenomeno
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AMINOGLICOSIDI
Malattie Infettive - Viale
SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE
TOBRAMICINA PRINCIPIO ATTIVO Tobramicina solfato
Nome commerciale Bramicil, Nebicina, Tobramicina IBI Categoria farmacologica Antibatterici Aminoglicosidici.
Dosaggi disponibili - Soluzione iniettabile 100 mg/2 ml;
- Soluzione iniettabile 20 mg/2 ml.
Via di somministrazione - Intramuscolare;
- Endovenosa.
Dose e Tempo
somministrazione con range
Adulti:
- 1 mg/kg ogni otto ore. La durata abituale del trattamento è di 7 -10 giorni.
Dosi fino a 5 mg/kg al giorno possono essere richieste da pazienti con infezioni molto gravi. Questo dosaggio dovrà essere ridotto a 3 mg/kg al giorno non appena possibile;
Bambini:
- da 3 a 5 mg/kg al giorno divisi in dosi uguali ogni 8 -12 ore;
Neonati:
- 2 mg/kg ogni 12 ore, per soggetti di peso variabile da 1.500 a 2.500 g;
Si raccomanda la somministrazione endovenosa della tobramicina quando quella intramuscolare non è possibile. La concentrazione non dovrebbe abitualmente superare 1 mg di tobramicina per ml (0,1%). La durata della somministrazione dovrebbe essere di 1-2 ore. Il dosaggio endovenoso è uguale a quello intramuscolare.
Ricostituzione e diluizione del farmaco
Per la somministrazione endovenosa nell'adulto diluire in 50-100 ml di soluzione fisiologica o in glucosata al 5% ed infondere per un periodo di 1-2 ore. Nei bambini si utilizzano dosi di diluente proporzionalmente inferiori.
Non mescolare con altri farmaci, ma somministare separatamente.
Non si consigliano associazioni estemporanee di tobramicina ad altri farmaci. La concentrazione non dovrebbe abitualmente superare 1 mg di tobramicina per ml (0,1%). Il dosaggio endovenoso è uguale a quello intramuscolare.
Conservazione e Stabilità del farmaco
Confezione integra:
Nessuna speciale precauzione per la conservazione.
Incompatibilità La tobramicina è compatibile con la maggior parte dei liquidi per e.v.
correntemente usati ma non è compatibile con le soluzioni di eparina e può interagire chimicamente con i composti β-lattamici. La tobramicina è incompatibile con le soluzioni per infusione contenenti alcool e con la clindamicina fosfato se diluiti con glucosio soluzione iniettabile. Non mescolare con altri farmaci nella medesima siringa o linea intravenosa.
Incompatibilità alimentari Non note.
Interazioni - Furosemide e Acido Etacrinico: Deve essere evitata la somministrazione contemporanea di diuretici potenti quali
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furosemide ed acido etacrinico per la loro potenziale ototo ssicità;
- Cefalosporine di 2°-3°-4°generazione, gentamicina, la cefaloridina, la polimixina B, kanamicina, Colistina, Vancomicina, Ciclosporina, Cisplatino: aumentano la nefrotossicità degli amino glicosidi;
- Penicilline: riducono la concentrazione sierica degli amino glicosidi Amfotericina B, Capreomicina, carboplatino;
- Tossina botulinica: tobramicina ne aumenta l’effetto di blocco neuromuscolare;
- BCG/vaccino tifoide: tobramicina diminuisce l’effetto terapeutico del vaccino.
Controindicazioni Tobramicina è controindicato in caso di:
- Ipersensibilità al principio attivo o ad altri amino glicosidi;
- Gravidanza e allattamento.
Gravidanza Risk Factor D. Nella donna in stato di gravidanza e durante l'allattamento il prodotto è controindicato in quanto può essere ototossico per il feto e per il neonato.
Allattamento Durante l`allattamento il prodotto è controindicato in quanto può essere ototossico per il feto e per il neonato.
Reazioni avverse comuni - Neurotossici: A carico del nervo acustico e vestibolare, particolarmente nei pazienti trattati per lungo tempo e con alte dosi, od in coloro ai quali erano state somministrate in precedenza sostanze ototossiche, o si trovavano in stato di disidratazione.La sintomatologia è caratterizzata da vertigini, tinnito, acufeni (sensazioni acustiche non dovute a stimoli esterni), perdita dell'udito. Come per altri aminoglicosidi la perdita dell'udito è generalmente irreversibile e si manifesta inizialmente con una diminuzione della percezione uditiva per i toni alti;
- Nefrotossici: Alterazioni della funzionalità renale con un aumento della azotemia totale ed ureica, della creatinina sierica; oliguria, cilindruria, aumento della proteinuria, si sono manifestate specialmente nei pazienti nefropatici trattati con dosi più elevate e per periodi di tempo più lunghi di quelli raccomandati;
- Blocco neuromuscolare e paralisi respiratoria : Nei pazienti anestetizzati può verificarsi apnea secondaria o prolungata.
Parametri da monitorare Durante la terapia i picchi ed i livelli sierici basali debbono essere monitorizzati particolarmente nei soggetti con insufficienza renale. Si debbono evitare picchi sierici superiori ai 12 mcg/ml che si prolunghino nel tempo. Livelli sierici basali che tendono ad aumentare superando i 2 mcg/ml possono essere indicativi di un accumulo tissutale. Questa tendenza all'accumulo, l'età avanzata e il dosaggio totale possono contribuire all'ototossicità ed alla nefrotossicità.
In via indicativa i livelli ematici possono essere determinati dopo la seconda o terza dose e successivamente, ad intervalli di 3-4 giorni durante la terapia, o più frequentemente in caso di alterazioni della funzionalità renale
Info pazienti - Informare il paziente di segnalare sintomi di ipersensibilità, tinnito, vertigini, perdita dell'udito, rash, vertigini o difficoltà a urinare.
Avvertenze - Apnea secondaria o prolungata può verificarsi somministrando tobramicina a pazienti anestetizzati con agenti che provocano un blocco neuromuscolare come succinilcolina, tubocurarina, decametonio, o dosi massive di sangue citrato. L'eventuale blocco neuromuscolare può essere risolto con la somministrazione di sali di calcio.
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BETA-LATTAMICI - CEFALOSPORINE
Malattie Infettive - Viale
SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO IN OSPEDALE
CEFTRIAXONE PRINCIPIO ATTIVO Ceftriaxone sale bisodico Nome commerciale Fidato, Kocefan.
Categoria farmacologica Antibatterico cefalosporinico
Dosaggi disponibili - polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso intramuscolare 500 mg/2ml;
- polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso intramuscolare 1 g/3,5 ml;
- polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso endovenoso 1 g/10 ml;
- polvere per soluzione per infusione 2 g.
Via di somministrazione - endovenosa;
- intramuscolare.
Dose e Tempo
somministrazione con range
Adulti:
- IM: 1 g/die (fino a 4g in una unica somministrazione nei casi gravi);
- EV 1 o 2 g/die e nei casi più gravi 4 g/die in unica somministrazione della durata di 30 minuti.
Bambini (da 3 settimane a 12 anni):
- 20-50 mg/kg/die nei neonati (fino a 2 settimane);
- 20-80 mg/kg/die e se di peso > 50 kg usare dosaggio adulti.
In generale la somministrazione di Ceftriaxone va protratta per un minimo di 48-72 ore dopo lo sfebbramento o dopo la dimostrazione di completa eradicazione batterica.
Ricostituzione e diluizione del farmaco
Ad uso endovenoso:
ricostituire il prodotto con acqua per preparazioni iniettabili nella misura di 10 ml per g di soluto ed iniettare direttamente in vena in 2-4 minuti;
Perfusione endovenosa:
sciogliere 2 g in 40 ml di soluzione priva di ioni calcio (soluzione fisiologica o glucosata al 5% o al 10%, soluzione di levulosio al 5%, soluzione glucosata di destano al 6%) per una durata di almeno 30 mi nuti;
Uso intramuscolare:
ricostituire il prodotto con apposito solvente (sol. lidocaina 1%) 2 ml per 250 mg o 500 mg e di 3,5 ml per 1 g ed iniettare profondamente nel gluteo alternando i glutei nelle successive somministrazioni.
Conservazione e Stabilità del farmaco
Confezione integra:
Conservare ad una temperatura non superiore a 30°C.
Stabilità del farmaco ricostituito:
La stabilità chimica e fisica dopo ricostituzione è di 24 ore se conservata tra +2 e 8°C e di 6 ore se conservata a +25°C ed oltre.
Il prodotto una volta ricostituito dovrebbe essere usato immediatamente Incompatibilità Le soluzioni di Ceftriaxone non devono essere miscelate con diluenti
contenenti calcio (ringer) per formazione di precipitato; non somministrare contemporaneamente e nella stessa via con soluzioni contenenti calcio e se disponibile una sola via venosa lavare con soluzione fisiologica prima e dopo
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per evitare precipitati.
Sulla base dei dati di letteratura, il ceftriaxone non è compatibile con vancomicina, fluconazolo e gli amino glicosidi.
Incompatibilità alimentari Porre attenzione ai pazienti che osservano una dieta a basso contenuto di sodio (ogni grammo di prodotto contiene 3,6 mmol di sodio).
Interazioni - Test di coombs: può dare risultati falso-positivi nei pazienti trattati, inoltre può portare risultati falso positivi dei test di determinazione della galattosemia; analogamente metodi non enzimatici per la determinazione della glicosuria possono dare risultati falso-positivi;
- Contraccettivi ormonali: Il ceftriaxone ne contrasta l’efficacia, è consigliato adottare misure contraccettive aggiuntive non ormonali durante il trattamento e nel mese successivo;
- Aminoglicosidi: l’effetto è sinergico nei confronti dei batteri gram negativi. A causa di incompatibilità fisich e i due farmaci vanno somministrati separatamente;
- Warfarin: maggior rischio di sanguinamento;
- Ciclosporina: aumento degli effetti collaterali (disfunzioni renali, colestasi, parestesie);
- Vaccino per il Tifo: riduzione della risposta immunitaria.
Controindicazioni Ceftriaxone è controindicato in caso di:
- Ipersensibilità nota agli antibiotici betalattamici ed alle cefalosporine in quanto possono verificarsi casi di ipersensibilità crociata;
- Nei neonati iperbilirubinemici (per il rischio di encefalopatia da bilirubina) e prematuri fino ad una età corretta di 41 settimane (settimane di gestazione più settimane di vita);
- Nei neonati a termine fino a 28 giorni di età: con ittero o presenza di ipoalbuminemia o acidosi o nel caso il paziente dovesse richiedere un trattamento e.v. con calcio o con infusioni che richiedono calcio.
Gravidanza Risk factor B. Attraversa la barriera placentare per cui la sicurezza non è stabilita. Da somministrare solo per effettiva necessità e sotto stretto controllo medico.
Allattamento Il ceftriaxone viene escreto a basse concentrazioni nel latte materno. E’
necessario prestare attenzione nel prescrivere ceftriaxone a donne che allattano al seno.
Reazioni avverse Disturbi gastrointestinali: feci molli o diarrea, nausea, vomito, stom atite e glossite, raramente ispessimento della bile;
Alterazioni ematologiche: eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia emolitica, trombocitopenia;
Reazioni cutanee: esantema, dermatite allergica, prurito, orticaria, edema.
Parametri da monitorare - Segni di anafilassi alla prima dose e controllo funzionalità epatico - renale.
Info pazienti - Ceftriaxone può provocare capogiri, la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari può essere compromessa.
Avvertenze - La concentrazione di ceftriaxone non può essere ridotta per emodialisi o dialisi peritoneale. In caso di sovradosaggio non esiste un antidoto specifico, è indicato il trattamento sintomatico;
- La colorazione del prodotto ricostituito può variare da giallo pallido ad ambra in funzione della concentrazione e del periodo di conservazione;
- La fiala solvente per uso intramuscolare contiene lidocaina all’1%, non deve essere utilizzata nell’uso endovenoso;
- Porre attenzione ai pazienti con un regime dietetico iposodico: ogni grammo di prodotto contiene 3,6 mmol di sodio.
