Controversia 1: Caso clinico flash
POSIZIONI A CONFRONTO Recente NSTEMI, coronaropatia trivasale,
disfunzione ventricolare sinistra, molteplici
fattori di rischio, elevato carico di comorbilità, asintomaticità, non documentazione di
ischemia inducibile……
Gino, 70 anni:
RIVASCOLARIZZAZIONE COMPLETA o TERAPIA MEDICA?
European Heart Journal (2013)34, 2949–3003
European Heart Journal (2013)34, 2949–3003
Indications for Revascularization
b. With documented ischaemia or FFR , 0.80 for angiographic diameter stenoses 50–90%.
70 anni
S.N., uomo, 51 anni
Ipertensione arteriosa con scarso controllo
Diabete mellito tipo 2 (scarsa aderenza alla terapia), complicato da nefropatia con microalbuminuria
Epatopatia HBV correlata
Retinopatia non proliferativa
Arteriopatia arti inferiori con claudicatio surale bilaterale Neuropatia sensitiva arti inferiori
Recente amputazione IV dito piede sinistro per osteomielite
Terapia: Lispro 10 + 10 +12 UI, Toujeo 34 U, Norvasc 10 mg, Tenofovir per 12 mesi
Dispnea ingravescente da una settimana e comparsa di edemi declivi
1/12/18 dolore toracico anteriore, allertato 118
DEA: edema polmonare acuto iperteso
ECG: sottoslivellamento ST su derivazioni laterali
Ecocardiogramma: FE 50%, ipocinesia inferiore, IM moderata,
Vd/Ad 45 mmHg
TnI 0.17 ug/L; Cr 1.3 mg/dL
POSIZIONI A CONFRONTO PTCA su CDx
Xience 2.5x12 mm,
3.0x48 mm, 3.0x23 mm, 3.5x12 mm
Baseline SYNTAX score 33 STS score mortalita’ 1,2 % PRE-DIMISSIONE, NESSUN TEST ISCHEMIA (IVUS)
CDx: subocclusa al tratto prossimale
POSIZIONI A CONFRONTO PTCA su TC-IVA-Cx
DK crush con Xience 2.75x15 mm su Cx e 4.0x18 mm su IVA
POT con pallone NC 4.5x9 mm
Risultato finale
Cardiopatico Complesso Post-Acuto e Cronico
Percutaneous Coronary Intervention
(Primary PCI or Early PCI)
Acute Coronary
Syndrome Stable Coronary
Artery Disease
ACS in multivessel disease
• Fino al 40% dei pazienti con NSTE-ACS presentano malattia multivasale
2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization
Park et al. International J Cardiol 2013
Park et al. International J Cardiol 2013
Kim et al. International J Cardiol 2011
Ando et al. J Interven Cardiol 2017
• Oltre 37000 pazienti con NSTE-ACS
• Pan-London ACS Registry
Rathod et al. JACC 2018
6 months FU Longest FU
Yu et al. J Geriatr Cardiol 2016
End-point composito morte o IMA
All-cause mortality ACS-driven revascularization
Desperak et al. Cardiol J 2017
1342 pazienti: terapia medica (n = 91), PCI (n = 1122), CABG (n = 129)
Morte, IMA, rivascolarizzazione Morte, IMA
Morte Rivascolarizzazione
Shishehbor et al. JACC 2007
European Heart Journal (2013)34, 2949–3003
Invasive risk stratification:
coronary anatomy
SYNTAX score Large prospective angiography registry (>9000 pts)
L.I., donna, 81 anni
Ipertensione arteriosa
Pregressa safenectomia bilaterale Sindrome depressiva
IRC (eGFR 40 ml/min)
Terapia: ASA 100 mg, Bisoprololo 1.25 mg, cymbalta 60 mg, mirapexin 0.18 mg ½ cp x 2, gabapentin 100 mg x2 + 300 alla sera, tavor 1 mg
24/11 frattura femore sinistro
26/11 intervento di protesi d’anca
Post-operatorio: in corso di anemizzazione incremento TnI (0.21 ug/L), all’ECG onde T negative in V1-V2. Paziente asintomatica.
Ecocardiogramma: non alterazioni della cinetica segmentaria
3 giornata post-op:
SOTTOSLIVELLAMENTO ST DIFFUSO + TROPONINA
SYNTAX score 11
PTCA
CDx: Xience 2.5x48 mm IVA: Xience 2.5x33 mm, 3.0x12 mm
Post-dilatazione con pallone NC 2.75x 18 mm
Cx: Xience 2.25x28, 2.25x8 mm
Risultato finale
SYNTAX 2: 3VD @ PCI
Modern Interventional Practice and Outcome
10.7%
17.4%
Days
Patients (%)
315 298 288 275 262 256 250 242
454 442 433 422 407 399 391 347
No at risk
21.9%
13.2%
SYNTAX I PCI SYNTAX II
MACCE SYNTAX II vs SYNTAX I PCI / CABG
11.2%
15.1%
SYNTAX I PCI SYNTAX II PCI
SYNTAX I CABG SYNTAX II PCI SYNTAX I PCI
334 313 295 289 279 277 268 263
SYNTAX I CABG
2,64
4,02
SYNTAXII SYNTAXI
83,3
0 20 40 60 80 100
SYNTAXII SYNTAXI
Impact of intracoronary physiology on PCI
Cases of three-vessel PCI (%) in SYNTAX II and SYNTAX I
Lesion evaluated by iFR/FFR interrogation (n=1177)
P < 0.001 P < 0.001
Lesions treated per patient (n) in SYNTAX II and SYNTAX I
2.64
4.02
37.2%
83.3%
SYNTAX II
Sels et al. JACC Cardiovasc Intervention 2011
iFR = instantaneous wave-free ratio
Pa Pd
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 70
120
Pressure (mm Hg)
Time (ms)
Wave-free period
Sen S, ..., Davies J: J Am Coll Cardiol 2012;59:1392-402
Requires a Special Analyser
Instantaneous pressure ratio, across a stenosis during the wave-free period, when resistance is naturally constant and minimised in the cardiac cycle
Escaned et al. JACC Cardiovasc Intervention 2018
Pooled analysis of DEFINE-FLAIR and iFR-SWEDEHEART
Pooled analysis of DEFINE-FLAIR and iFR-SWEDEHEART
Escaned et al. JACC Cardiovasc Intervention 2018
NON DOCUMENTAZIONE DI ISCHEMIA INDUCIBILE:Tutti questi tests sono
validati verso un gold standard invasivo!
PROBABILMENTE RIVASCOLARIZZAZIONE Recente NSTEMI, coronaropatia trivasale,
disfunzione ventricolare sinistra, molteplici
fattori di rischio, elevato carico di comorbilità, asintomaticità, non documentazione di
ischemia inducibile……
Gino, 70 anni:
