CASO CLINICO DELLA PEDIATRIA 1

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CASO CLINICO DELLA PEDIATRIA

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Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

Timbro del Reparto

PEDIATRIA

Cognome V

Nome C

Data di nascita ……/……/…….…(età 2) Ora ….... Sesso: M F

N. letto/settore 15

Data di ingresso 18/08/03 (ore 9)

Tipo di ricovero: ❏ programmato ❏ trasferimento ❏ urgente Trasferito da: ………...…….

Codice a barre

Data di uscita ………..…..

Trasferito a: ……….…….…

(3)

Residenza o domicilio: BOLOGNA VIA S. DONATO

………. Telefono: ……….

Necessità di interprete: ❏ Sì ❏ No Lingua parlata: ITALIANO Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:

GENITORI ***************

……….. ………...

Situazione socio-familiare:

Madre: IMPIEGATA Padre: IDRAULICO

Affidamento a: ❏ un genitore ……….. ❏ Servizi sociali altro: AD ENTRAMBI

Diagnosi medica: GASTROENTERITE ACUTA IN IPERPIRESSIA

……….………

Motivo del ricovero: DIARREA E FEBBRE

……….

Parto: ❏ spontaneo ……….. ❏ cesareo ❏ E.G.42

Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO

Interventi chirurgici pregressi: ….………..

Altre patologie concomitanti:

❏ diabete ❏ cardiache ❏ polmonari ❏ renali [ dialisi ] ❏ ipertensione ❏ gastrointestinali ❏ neurologiche [ convulsioni ]

altro: ………

Allergie: NON RIFERITE

Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV altro: ….……..………..……….

Data 18/08/2003 Firma XXXYYY

Indice di Wong-Baker (valutazione dolore dopo i 3

anni) Date

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0 1 2 3 4 5 5 5 5

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INDICI

SCALA DI BRADEN DATE RILEVAZIONI

VARIABILI 4 3 2 1

Percezione

sensoriale Non limitata Leggermente

limitata Molto limitata Totalmente limitata Umidità Raramente

bagnato

Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato

Costantemente bagnato Attività Cammina

frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona Allettato Mobilità Limitazioni

assenti Parzialmente

limitata Molto limitata Completa immobilità Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente

inadeguata

Molto povera Frizionamento

e scivolamento

Senza problemi apparenti

Problema potenziale

Problema Rischio se inferiore o uguale a 16 INDICE BRADEN =

SCALA DI CHEOPS (Dolore post operatorio 1-6 anni) DATE/ORE RILEVAZIONI Variabili Punteggio

GRIDA-PIANTO Assenti 1

Gemiti-pianti 2

Pianto vigoroso 3

ESPRESSIONE VOLTO Sorride-positivo 0

Neutro 1

Smorfie-negativo 2

VERBALIZZAZIONE Parla di tutto 0

Non parla 1

Si lamenta, ma non di dolore 1 Si lamenta di dolore 2

ATTEGGIAMENTO Corpo in riposo 1

CORPOREO Agitazione, rigidità, movimenti disordinati 2

In piedi sul letto 2

DESIDERIO DI Nessuno 1

TOCCARSI LA FERITA Molto forte 2

ARTI INFERIORI A riposo 1

Movimenti incessanti, da colpi con i piedi 2 Si accovaccia, si inginocchia, in piedi 2 Valori ≥ 7: analgesia insufficiente INDICE DI CHEOPS

SCALA DI GLASGOW DATE RILEVAZIONI

Barrare una sola casella per categoria Bambini sotto i 3 anni Apertura occhi

4 spontanea 4 4 4

3 a richiesta 3 3 3

2 dopo stimolo doloroso 2 2 2

1 nessuna reazione 1 1 1

Miglior risposta verbale

5 orientato 5 grida 5 5 5

4 confuso 4 4 4

3 risponde in modo inadeguato 3 gemiti 3 3 3

2 emette suoni senza senso 2 2 2

1 non risponde 1 silenzio 1 1 1

Miglior risposta motoria

6 obbedisce ai comandi - volontaria 6 6 6

5 localizza il dolore - localizzata 5 5 5

4 reagisce al dolore - retrazione 4 4 4

3 decortica - flessione stereotipata 3 3 3

2 decerebra - estensione 2 2 2

1 nessuna 1 1 1

Normale = 15 3-14 = Problemi INDICE GLASGOW

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ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO PEDIATRICO

Cognome V Nome C data di nascita………….……

SEGNI E SINTOMI

ALL'INGRESSO PESO KG: 12,650 ALTEZZA CM: ……..….... TEMPERATURA: 38 °C.

CIRCONFERENZE: CRANIO CM: …………. TORACE CM: …….……

FC: ……….…… FR: ……… PA: ………. SATUR.NE O2:

……….

GLICEMIA: ………..

NORMALE MEDIO GRAVE GRAVE

STATO DI COSCIENZA VIGILE REATTIVO ALTRO

………

……….……….

CONFUSO SOPOROSO ALTRO

………

……….……….

COMATOSO

ALTRO ………

……….………..

SENSORIO NORMALE DEFICT PARZIALE:

UDITIVO MOTORIO VISIVO

DEFICT COMPLETO:

UDITIVO MOTORIO VISIVO RESPIRATORIO EUPNOICO DISPNOICO

………..

VENTILATO CON

………

O2 LT/MIN. ………….…

ALTERAZ.NI RESPIRO:

………

CARDIACO RITMICO BRADICARDICO TACHICARDICO

ARITMICO

………

ARRESTO

CUTE INTEGRA

IDRATATA NELLA NORMA

SECCA PALLIDA PETECCHIE

EDEMA LOCALIZZATO

……….……….

EMATOMI LESA

ARROSSATA ZONA PANNOLINO

FERITA CHIRURGICA

CIANOTICO ITTERICA USTIONI

……….……….

GRADO ………

EDEMA

GENERALIZZATO

ALIMENTAZIONE LIBERA

LATTE MATERNO LATTE ARTIFICIALE

DIVEZZAMENTO PERSONALIZZATA

DIGIUNO INAPPETENZA

FREQUENTI RIGURGITI VOMITO

GAVAGE

DIETA SPECIALE PER

………..

GASTROSTOMIA GASTROCLISI NPP

NPT SOSPESA

………

DOLORE ASSENTE PRESENTE

SEDE

………

INTENSO

VALUTAZIONE CON SCALA

PRESIDI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI

SNG CVP

CVC DRENAGGI:

………

……….

MEDICAZIONI ………

………

POS.TO IL: …………..……..

POS.TO IL: 18/08

POS.TO IL: …………..……..

……….

MED.TO IL: ……….

(6)

NORMALE MEDIO GRAVE GRAVE COMUNICAZIONE CONFORME ALL'ETA

……….………

.

ALTERATA

……….………. ASSENTE STATO EMOTIVO TRANQUILLO IRREQUIETO SPAVENTATO ATTEGGIAMENTO NEI

CONFRONTI DELLA OSPEDALIZZAZIONE

L'ACCETTA

……….………

.

LO RIFIUTA

……….……….

PIANTO INCONSOLABILE

……….……..

MOBILIZZAZIONE INTEGRA RIDOTTA

CON AUSILI IMMOBILITA' ELIMINAZIONE

INTESTINALE NESSUN PROBLEMA IDENTIFICATO

ALVO REGOLARE

DIARREA STIPSI

STIMOLAZIONI RETTALI

STOMIA: TIPO

……….……..

PRESIDIO

……….…..…

AUTONOMIA DEL GENITORE

ELIMINAZIONE VESCICALE

NESSUN PROBLEMA IDENTIFICATO

CATETERE VESCICALE:

A PERMANENZA INTERMITTENTE

STOMIA: TIPO

……….……..

PRESIDIO

……….…..…

AUTONOMIA DEL GENITORE

IGIENE CURATA NECESSITA DI BAGNO NON AUTONOMIA DEL GENITORE

NELL'ESPLETARE LE CURE IGIENICHE ABBIGLIAMENTO CONFORME PER

ETA/STAGIONE

NON CONFORME CARENTE SONNO/RIPOSO BUONO TURBATO QUASI ASSENTE

FACILITATO CON

……….……..

PORTATORE DI: APPARECCHIO ODONTOIATRICO APPARECCHIO ACUSTICO OCCHIALI

BENDA OCULARE TERAPIA A

DOMICILIO:

- TIPO DI FARMACO - ULTIMA SOM.NE

……….……….. ………

ASILO/SCUOLA NIDO MATERNA ELEMENTARE MEDIA

N^OTE: ……….…………

……….

……….………

……….

……….……

DATA 18/08/2003 FIRMA XXXYYY

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DATA

DIARIO GIORNALIERO

FIRMA 18/08/03

P

N

Entra in reparto dal Pronto Soccorso.

Il paziente si presenta disidrato e febbrile 38°. Alvo diarroico. Posizionato cvp dove infonde liquidi come schema. Presenta zona pannolino arrossata, applicata terapia topica

Apiretico. Si alimenta. Persiste zona pannolino arrossata. Alvo diarroico. Mantiene liquidi in corso.

Apiretico. Si alimenta e si idrata. Alvo negativo a feci.

Ha riposato.

XXXYYY

WWXXX

MMRRR

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AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA PEDIATRICA 1 - SERVIZIO INFERMIERISTICO

Barcode

Nome Cognome V C Data 18/08/2003 Letto 15

Data /sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione 18/08

CC Potenziale rischio di complicanze

infettive occlusive

da malposizionamento emorragiche

nelle procedure diagnostico- terapeutiche

CVP

minimizzare il rischio

……….

.………..………..…...

.…….………...

………..…

.…….………...

applicare e gestire la procedura/protocollo.

informare paziente/famiglia

……….……

……….…

………..

Schede medicazioni

18/08 CC

Deficit di conoscenze relative alla gestione di:

medicazioni..………

……….……….

stomie………...

presidi/apparecchiature CVP terapia………...…………

………..

dieta………..

………..

bambino-adolescente familiare

che il paziente e/o familiare abbia compreso LA GESTIONE DEL CVP

che il paziente e/o familiare sia in grado autonomamente di

…..………...….

………..

che il paziente e/o familiare collabori ai trattamenti ………….

……..………...…..………

………..

informare……….………

educare………

addestrare ………..……

utilizzare strumenti informativi specifici………

verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta

provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per la

dimissione

………..……

………..…

...………...

18/08

CC Dolore dovuto a:

post-operatorio trauma

procedure

patologia cronica benigna patologia neoplastica immobilità/posizione obbligata

che il paziente controlli il dolore che il paziente non presenti dolore

………..

.……….

………..

….……….…

monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata.

somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito.

assicurare comfort.

SOMMINISTRARE TERAPIA TOPICA E VERIFICARE L’ESITO

(9)

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede accessorie

Valutazione alla dimissione Alterazione della funzione

respiratoria dovuta a:

sedazione farmacologica patologia

………..…….………

intervento chirurgico

……….…..

ostruzione delle vie aeree da

………...

………...………...

che il paziente abbia le vie aeree pervie

che il paziente non presenti complicanze

che il paziente collabori ai trattamenti

che il paziente presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio

………..…

………..………

controllare il microclima mantenere la postura

………..

broncoaspirazione

instaurare una relazione di sostegno insegnare come muoversi

risparmiando ossigeno

monitorare segni e sintomi specifici di………..

coinvolgere i familiari

……….

18/08

CC Alterata alimentazione dovuta:

limitazione:

fisica………..…….

psichica ……….

intervento chirurgico

………..

trattamento………...…

………..

allattamento artificiale sospensione allattamento al

seno

latte materno

Alterata idratazione dovuta:

GASTROENTERITE

che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione

che il paziente si alimenti almeno con……….

che il paziente si idrati almeno con 1 LITRO DI ACQUA

che il paziente riceva un adeguato apporto nutritivo e idrico

………..

….……….

………..

aiutare il paziente nell’alimentazione e/o idratazione

verificare gli alimenti e i liquidi assunti somministrazione e gestione della NE somministrazione e gestione della NPT

ISTRUIRE I FAMILIARI A IDRATARLO

STIMOLARE IL PAZIENTE A BERE CONTROLLARE LO STATO DELLE MUCOSE.

Incapacità di mobilizzazione Difficoltà di mobilizzazione dovuto a:

limitazioni fisiche

………..

compromissione neurologica apparecchio gessato

………...……

che il paziente riesca a mobilizzarsi da solo e/o con i familiari

che il paziente non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione

………..………

………..

mantenere le posture corrette posturare ogni ……….…….……

alzare ogni ………

uso di ausili

.………….………

………..

……….…

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

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AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA PEDIATRICA 2 - SERVIZIO INFERMIERISTICO

Nome Cognome VC Data 18/08/2003 Letto 15

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione 18/08

CC Alterazione dell'eliminazione urinaria dovuta a

incontinenza

………...…

Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a diarrea

stipsi

………..………….………

……….…..

che il paziente abbia la pelle asciutta e pulita

che il paziente evacui

almeno……….

che il paziente non presenti complicanze………

………..

……….….……

……….…….

………..

uso di presidi

………..

cure igieniche al bisogno

valutare qualità e quantità delle urine e feci

somministrazione terapia e verifica dell’esito.

………..……

………..

.……….…

Incapacità a:

Difficoltà a:

eseguire l’igiene personale dovuto a:

……….………

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore e/o familiare

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita autonomamente che il paziente sia pulito e indossi vestiti puliti ed asciutti

………..

………...

………...…..

garantire l’igiene personale al bisogno

cure igieniche parziali

quotidianamente………

cure igieniche totali al

letto………..

igiene del cavo orale

………..

………..………

18/08

CC Alterazione della comunicazione dovuta a:

disorientamento agitazione /aggressività

depressione/ansia coma

sedazione farmacologica patologia psichiatrica motivi linguistici motivi socio-culturali

paura ………

………..……….…

che il paziente riesca a verbalizzare il disagio che il paziente riesca a relazionarsi con la famiglia e/o con gli operatori

che il paziente riceva stimoli

………..………

assicurare un ambiente tranquillo monitorare e valutare

stato di coscienza stato emotivo

stimolare il paziente ad esprimersi fornire metodi di comunicazione alternativi

somministrare la terapia specifica e verificare dell’esito

coinvolgimento dell’interprete uso di un linguaggio adeguato all’età del bambino

Barcode

(11)

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede accessorie

Valutazione alla dimissione Difficoltà a riposare dovuto a:

………

che il paziente riesca a riposare

……….

.

……….

.……..………

…

……….…………

……….………

assicurare un ambiente tranquillo e ridurre/eliminare le fonti di disturbo assicurare l’igiene e comfort del paziente

attuare una relazione di sostegno verificare il rispetto del ritmo circadiano

somministrare la terapia e verificare l’esito

………..………

………..

………..………

Inadeguatezza del nucleo familiare per

alterazione ruolo genitoriale

………..

alterato attaccamento al bambino

………

……….

che il paziente riesca a esprimere il suo disagio

………

……….…

attuare una relazione di sostegno con il paziente e/o con i familiari

attivazione dei Servizi Sociali coinvolgimento dello psicologo

………..…

………..………

18/08

CC Alterazione della temperatura corporea dovuto a:

ipotermia ipertemia

che il paziente non presenti complicanze

che il paziente recuperi la normotermia

che il paziente indossi vestiti asciutti

……….

assicurare comfort al paziente applicazioni termiche calde/fredde somministrare terapia e verificare l’esito

COINVOLGERE I FAMILIARI

……….………

……….…………

Alterazione della attività ludica/gioco e dell’attività scolastica per

ospedalizzazione

che il paziente riesca a giocare

………..

che il paziente riesca a seguire l’attività scolastica

……….

indicare la sala giochi e il telefono riservato ai pazienti

invitare il paziente a giocare/studiare in camera quando è in isolamento

………

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato