Attilio Varricchio pdf

Novità Terapeutiche nel Trattamento del

‘Naso Ribelle’

Attilio Varricchio

U.O.S.D.

Video-Endoscopia Diagnostica e Chirurgica delle VAS P.O. ‘S. Gennaro’

ASL-NA1 Centro

• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’

• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso Ribelle’

• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’

PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’

• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’

• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso Ribelle’

• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’

PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’

Frontale

Mascellare

Etmoide ant. Sfenoide Etmoide post.

COM

RSE

“Centraline Fisio-Patologiche”

Sistema Rino-Sinusale anteriore Sist. Rino-Sinusale posteriore

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO

• Il COM drena il sistema Rino-Sinusale Anteriore.

• Il RSE drena il sistema Rino-Sinusale Posteriore.

HOME-MESSAGE

COM

RSE

The nose and paranasal sinuses.

Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO

NO

COM RSE

Dipende dalla corretta “ Respirazione Nasale ” La fisiologia delle “ Vie Aeree”

L’aria inspirata riceve nelle due centraline l’ “NO” espirato rino-sinusale

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

L’aria inspirata riceve nelle due centraline l’ “NO” espirato rino-sinusale

Migliora la

clearance muco-ciliare Agisce da

broncodilatatore Determina

un’azione antisettica

La Respirazione deve essere Nasale

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

Home-Message

RSE

“Centraline Fisio-Patologiche”

Rinofaringe

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

Nella Normalità

COM

Rinofaringe: sede delle ‘Adenoidi‘

’ADENOIDI’

Tonsilla Faringea (Nasale)

SENSIBILE al

TRATTAMENTO TOPICO

‘Visione Posteriore’

‘ Rino-Sinuso-Faringite

Rinofaringe

“Post-Nasal Drip”

Rinofaringe: sede del ‘Post-Nasal Drip‘

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”

‘Naso Ribelle’

Rino-faringe

“Microbial Bank”

Rinofaringe: sede del ‘Microbial Bank‘

Implicato nella patogenesi delle

rino-sinusiti, rino-otiti, rino-bronchiti

“Microbial Bank” del Rinofaringe

Microbial Bank del RF

Home-Message

RINO-SINUSITE Anteriore: PATOGENESI

Unità Rinofaringo-Tubo-Timpano-Mastoidea

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al.

IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

Rinofaringe

RINO-OTITE: PATOGENESI

• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”

• Il naso che determina “I.V.A.S.”

‘Naso Ribelle’

“Biofilm Batterici”

Rinofaringe: sede del ‘Biofilm Batterici‘

Rino-faringe

Mucosa delle respiratorievie

Biofilm

 Modalità strategica di sopravvivenza batterica

 1

causa di infezioni batteriche ricorrenti (80%)

National Institute of Health degli U.S.A, 1998

Biofilm Batterico

Biofilms and Chronic Infections

Randall D. Wolcott, MDGarth D. Ehrlich, PhD

JAMA.299 (22): 2682-2684, 2008.

Rilascio intermittente Aumentata Resistenza

Numerosi Studi dimostrano che i

“BIOFILMS BATTERICI”

sono implicati in infezioni ricorrenti delle V.A.S.

Una revisione sistematica

di tutta la letteratura mondiale in campo ORL

… ed eseguita da uno dei team più autorevoli di ricerca clinica sui biofilm

Marzo 2011

Biofilm batterici sono presenti

sulla superficie del

RINOFARINGE

Pazienti pediatrici

con infezioni ricorrenti Pazienti pediatrici con apnee ostruttive

notturne

% superficie rivestita da biofilm (valore medio)

94,9 %

1,9 %

Coticchia J. et al. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 133: 110-114, 2007

NELLE INFEZIONI RICORRENTI V.A.S.

Trattamento medico

Trattamento chirurgico

4° GRADO

Il “traffico”

batterico tra i

biofilm

RF

spiega

ricorrenza e/o cronicità delle infezioni

respiratorie.

Coticchia J. et al. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 133: 110-114, 2007

NELLE INFEZIONI RICORRENTI V.A.S.

Home-Message

Se i biofilm batterici non vengono rimossi dal

RINOFARINGE

l’infezione è destinata a

RECIDIVARE!!!

• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”

• Il naso che determina “I.V.A.S.”

• Il naso che ha nel rinofaringe i “Biofilm”

‘Naso Ribelle’

• Il

Rinofaringe

• ‘Post-Nasal Drip’

• ‘Adenoidi’

• ‘Microbial Bank’

• ‘Biofilm Batterici’

HOME-MESSAGE

ANATOMIA FUNZIONALE

DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO

COM RSE

RF

“BERSAGLIO TERAPEUTICO”

molto importante

• Il COM drena il sistema Rino-Sinusale Anteriore.

• Il RSE drena il sistema Rino-Sinusale Posteriore.

• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’

• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso Ribelle’

• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’

PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’

Ostruzione Nasale

Sintomo Chiave nella patologie RSF

• E’ il sintomo che più frequentemente porta il paziente dal medico (54% per i bambini e 69% per gli adulti).

• E’ il sintomo più fastidioso per adulti (48%) e bambini (58%)

• E’ associata a ridotta performance in adulti (59%) e bambini (61%)

• Spesso grave (40%) e persistente (60%)

• La maggior parte dei pazienti ne è affetto durante la notte (80%)

Shedden. Treat Respir Med. 2005;4(6):439-46

Impatto dell’Ostruzione Nasale

Risultati principali

RICHIEDE l’integrazione con l’ORL

DISTRETTO RINO-SINUSO-FARINGEO

The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n°1,1-3,2010.

Turbinato inferiore medio

superiore

RF RSE

COM

COMPLICANZE OCULARI:

« Rino-Congiuntivite allergica »

IPOSMIA–IPOGEUSIA = INAPPETENZA

Home-Message

Ostruzione NASALE

• Il paziente “iposmico” è affetto da una rinite allergica cellulo-mediata.

• Il paziente “rino-congiuntivitico” è affetto da una rinite allergica IgE mediata.

• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”

• Il naso che determina “I.V.A.S.”

• Il naso che ha nel rinofaringe i “Biofilm”

• Il naso che spesso è “ostruito” con iposmia e sintomi congiuntivali

‘Naso Ribelle’

Long face syndrome

Faccia allungata

Naso affilato

Labbro superiore retratto

Labbro inferiore cadente Bocca semiaperta

e respirazione orale

Mento sfuggente

Diagnosi

TARDIVA!!!

CAUSE FLOGISTICHE

CAUSE FLOGISTICHE

Rinite Allergica

Definizione:

La rinite allergica è una patologia infiammatoria a carico delle cavità nasali, caratterizzata da sintomi tipici

(prurito, starnuti, rinorrea e ostruzione) e da una

reazione flogistica IgE-mediata.

espressione ICAM-1/CD-54 sulle cellule epiteliali nasali e congiuntivali anche nella fase

asintomatica

Il naso dell’allergico è un NASO RIBELLE:

albergo a

“5” stelle per le infezioni virali Home-Message

RINITI ALLERGICHE

PRICK TEST Negativi

?

L’Organo Bersaglio

M. Gelardi

RINITI VASOMOTORIE IPERTROFICHE

SCRAPING «Rhino Pap-Test»

POLIPOSI NASALE

COMPLICANZE

RINO-SINO-OTITI S. RINO-BRONCHIALE

RINITI VASOMOTORIE NON ALLERGICHE

?

(N.A.R.E.S.) (N.A.R.E.M.) (N.A.R.E.S.M.A.) (N.A.R.E.N.)

M. Gelardi

Home-Message

• Il naso che gocciola spesso di “nascosto”

• Il naso che determina “I.V.A.S.”

• Il naso che ha nel rinofaringe i “Biofilm”

• Il naso che spesso è “ostruito” con iposmia e sintomi congiuntivali

• Il naso che ha un’allergia IgE o cellulo-mediata

‘Naso Ribelle’

• ESAME FIBRO-ENDOSCOPICO

• TAMPONE ESSUDATO V.A.S.

• CITOLOGIA NASALE

• TRASPORTO MUCO-CILIARE

• TESTS ALLERGOMETRICI

• STUDIO RESISTENZE AL FLUSSO AEREO

• DIAGNOSTICA RADIOLOGICA PER IMMAGINI (TC/RMN)

MODERNO APPROCCIO DIAGNOSTICO alle V.A.S.

Messerklinger

FIBRO-ENDOSCOPIA delle V.A.S.

FIBRO-ENDOSCOPIA delle V.A.S.

• ESAME FIBRO-ENDOSCOPICO

• TAMPONE ESSUDATO V.A.S.

• CITOLOGIA NASALE

• TRASPORTO MUCO-CILIARE

• TESTS ALLERGOMETRICI

• STUDIO RESISTENZE AL FLUSSO AEREO

• DIAGNOSTICA RADIOLOGICA PER IMMAGINI (TC/RMN)

MODERNO APPROCCIO DIAGNOSTICO alle V.A.S.

 nessun ruolo nello studio delle flogosi acute/croniche

Rx TRADIZIONALE

 indagine « gold-standard »

 valutazione insuccesso terapeutico

 stadiazione pre-chirurgica

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

 complicanze orbitarie / intracraniche

 d.d. lesioni neoplastiche / simil-neoplastiche

RISONANZA MAGNETICA

DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA

Home-Message

NO

Solo in casi selezionati

Solo si complemento

• Anatomia Funzionale del ‘Naso Ribelle’

• Semeiotica Clinica e Strumentale del ‘Naso Ribelle’

• Opzioni Terapeutiche Topiche nel ‘Naso Ribelle’

PROGRAMMA: ‘Naso Ribelle’

*Itzhak Brook et al.Laryngoscope,2004

Si bloccano VENTILAZIONE e CLEARANCE nelle ‘3 Centraline’

CONGESTIONA *

INFIAMMA

Quando il ‘Naso’ si ‘’ ammala’’

NASO

INFETTA

*Itzhak Brook et al.Laryngoscope,2004

DE-CONGESTIONARE

DIS-INFIAMMARE

DIS-INFETTARE

“ Riattivare le 3 centraline Nasali ”

Obiettivo Terapeutico

TERAPIA

INALATORIA

DEVICE

Lavaggio

(Irrigazione)

e

Aerosol

NON

SONO LA STESSA COSA!!!

MITO da SFATARE

• L’IRRIGAZIONE lava.

• L’AERO-SOL medica.

HOME-MESSAGE

I Terminali Aerosolici

(Device)

NON

SONO TUTTI UGUALI!!!

MITO da SFATARE

COM RSE

DEVICE per il Distretto Rino-Sinuso-Faringeo

Riniti e Rino-Sinusiti

‘Rinite’

‘Rino-Sinusite Anteriore’

‘Rino-Sinusite Posteriore’

RSE

COM

RSE

RF COM

DEVICE per il Distretto Rino-Sinuso-Faringeo

FDA approvated

Riniti e Rino-Sinusiti, Rinofaringiti

‘Rino-Faringite’

• Lo Spray nasale medica le RINITI e le RINOSINUSTI.

• La Doccia Nasale Micronizzata medica le

RINO-SINUSO-FARINGITI.

HOME-MESSAGE

Home-Message

DEVICE INALATORI

Novità

?

Dispositivo Medico AEROSAL®

Tecnica Inalatoria

per tutte le

Vie Aeree

Superiori, Medie ed

Inferiori!!!

AZIENDA OSPEDALIERA

POLICLINICO UNIVERSITARIO di BARI

CLINICA ORL

Dispositivo Medico AEROSAL®

M. Gelardi

Terapia Inalatoria

Ambulatoriale

STUDIO CLINICO CONTROLLATO SULL’EFFICACIA DI HALOTERAPIA-AEROSAL®

NEL TRATTAMENTO DELLA IPERTROFIA ADENO-TONSILLARE

SUB-OSTRUENTE E PATOLOGIE CORRELATE

•

Il trattamento haloterapico con sistema Aerosal ha dimostrato un’attività terapeutica statisticamente

significativa su:

• ipoacusia.

•

riduzioneipertrofia adeno-tonsillare.

L’Haloterapia con sistema Aerosal può considerarsi un valido

terapia medica convenzionale

nel trattamento della patologie subostruttuve

adenotonsillari e delle patologie ad esse correlate.

FARMACI

per

CONGESTIONE

FARMACI

TERAPIA INALATORIA DELLE V.A.S.

• La FISIOLOGICA LAVA

• La IPERTONICA (3%) MEDICA.

HOME-MESSAGE

Home-Message

OSTRUZIONE ACUTA

Novità

?

Ca⁺⁺

K⁺+Na⁺

Cucurbitacins B-D-I-E

Meccanismo d’Azione

Ecballium Elaterium

Na

decongestiona la mucosa per osmosi

REGOLATORE OSMOTICO

Clearance muco-ciliare

Ca⁺⁺ + ATP ^{Ca++ + ATP}

Meccanismo d’Azione

Ca

Ecballium Elaterium

Rino-Sinusiti e Otiti Medie Effusive

Flogosi Para-Nasali

per

FLOGOSI

FARMACI

TERAPIA INALATORIA DELLE V.A.S.

FLOGOSI nella Rinite Allergica

Spray predosato +

corticosteroide

Nasal Blockage

Study Favours

Steroid antihistamine^Favours Weight

Bunnag¹⁶ 4.0

Simpson¹⁸ 3.7

Brooks²³ 2.4

Bernstein²¹ 12.7

Schoenwetter²⁰ 16.8

Vervloet²⁵ 14.8

Bronsky²² 13.5

Munch¹⁰ 3.8

Géhhanno²⁴ 7.3

Juniper¹⁴ 3.9

Darnell¹⁷ 8.0

Beswick¹¹ 2.6

Wood¹² 4.7

Robinson¹⁵ 1.7

100

INS vs AntiH1

Weiner et al. BMJ. 1998;317:1624.

FLOGOSI nella Rinite Allergica

…nella scelta di una molecola piuttosto che un’altra considerare:

• rapidità d’azione,

• sicurezza,

• accettabilità del pz,

• caratteristiche “organolettiche”.

Yawn B. MedGenMed. 2012

CORTICOSTEROIDI-SPRAY: Quale?

FLOGOSI nella Rinite Allergica

per

INFEZIONI

FARMACI

TERAPIA INALATORIA DELLE V.A.S.

RINITE VIRALI

Novità

?

Inibizione (%) Resv. 100 µM 64-90 %

Resv. 200 µM 99.8 %

Resv. 300 µM 99.998 %

Quando HRV-16 veniva fatto crescere in condizioni di cicli multipli di replicazione virale l’attività inibente da parte del resveratrolo è risultata notevolmente alta,

con un’inibizione del 64-90% alla concentrazione di 100 μM e maggiore del 99%

alle concentrazioni di 200 μM e 300 μM sia per il virus rilasciato a livello apicale che per quello totale.

Mastromarino P. et al. 2012

Resveratrolo Topico: potente attività antivirale

RINO-FARINGITE BATTERICA

Novità

?

FLOGOSI nella Rino-Faringite Batterica Acuta

Doccia nasale Antibiotici+

INHALED TOBRAMYCIN IN CHILDREN WITH

ACUTE BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS

A. Varricchio, D. Tricarico, A. De Lucia, R. Utili, M.F. Tripodi, M. Miraglia Del Giudice, M. Capasso, G. Sabatino, M. Sgarrella,

G. L. Marseglia, G. Ciprandi

International Journal of Immunopathology and Pharmacology

2006 (Jan-Mar)19 (1):131-40

NOSTRO STUDIO

TOBRAMICINA NEBULIZZATA

0 10 20 30 40 50 60 70 80

nasal ob str.

rhinorrhea

post-nasal drip ad

enoidal hyp. tym

panic infl. tym

panogr am

rhinom an

om etry

col tures Percentage of recovery

INHALED TOBRAMYCIN IN CHILDREN WITH ACUTE BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS

RESULTS

Group A ( 156 pts ) Group B ( 155 pts )

* P=0,26 * * * *

P=0,12 *

* p<0,05

RINO-FARINGITE

BATTERICA RICORRENTE

Novità

?

FLOGOSI nella Rino-Faringite Ricorrente

Doccia nasale Antibiotici+

+

Biofilmlitici

B I O F M L

Biofilmlitici

Disgrega il muco e il biofilm favorendo l’azione diretta dell’antibiotico sui batteri

Tiamfenicolo

Ampio spettro d’azione Basse resistenze batteriche

Somministrabile per aerosol

RINOFARINGE

Biofilms Batterici

a livello rinofaringeo in pazienti con infezioni ricorrenti

INHALED THIAMPHENICOL AND ACETILCYSTEINE IN CHILDREN WITH RECURRENT BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS.

A. Varricchio, M. Capasso, M. Di Gioacchino, A. De Lucia and G. Ciprandi



Antibiotici topici

 Una recente rivista sintetica sull’uso degli antimicrobici topici per la CRS ha concluso che esistono delle evidenze per l’uso di antibiotici per irrigazioni nasali o nebulizzazioni.

(Lim M et al Am J Rhinol 2008;22:381-9)

 Possono trarre beneficio sia le CRS che le esacerbazioni acute di esse

Un miglioramento tra eccellente e buono è stato riportato nell’ 82%

dei casi

Scheinberg PA et al Ear Nose Throat J 2002;81:648-52;

Vaughan WC et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:558-68.

RdM Terapeutiche

RS Cr

MITO ‘SFATATO’

IRR

Novità

?

NASO RIBELLE

Novità

?

ACIDO IALURONICO

molecola “anfibolica”

ANFIBOLOGIA (Anfibolia)

composto dal greco amphibolía «incertezza», e lógos «discorso»

Una espressione contenente un'ambiguità sintattica o semantica e dunque interpretabile in modi diversi a seconda del modo di

leggerla

Posso sollevare un uomo con una mano sola !

Ma dove lo trovo un uomo con una mano sola ?

Fluido pseudoplastico non-Newtoniano

Sol

Gel

L’Acido Ialuronico che funzioni svolge ?

E’ il

“Regista”

delle funzioni della mucosa nasale

Azione anti-EDEMA Azione

Pro-CLEARANCE Azione

Muco-Regolatrice

L’Acido Ialuronico che funzioni svolge ?

Sta alla base

dei 20 meccanismi base nel

Repair e nel Remodelling

• Gli studi sono del biennio 2013/2014 (in tutto sono 10):

è un approccio terapeutico ‘’nuovo’’, anche se l’esperienza clinica è di oltre 20 anni.

• Rinite allergica e non allergica (1 studio)

• Rino-Sinusite cronica (2 studi)

• Rino-Faringite e IRR in Pediatria (2 studi)

• Post-operatorio (2 studi)

Acido Ialuronico HA e ORL

SENZA EFFETTI COLLATERALI

Acido Ialuronico per DOCCIA NASALE

Medica

Tutte

e

•

Riniti, Rino-Sinusiti e Rino-Faringiti

•

Post-Chirurgico del distretto Rino-Sinuso- Faringeo

 FESS

 Adenoidotomia

COM

RSE

RF

51 children

(mean age 5.9± 2.1 years)

Group A

125 mg of thiamphenicol 4 mL of saline isotonic solution+

Group B

125 mg of thiamphenicol

4 ml of sodium hyaluronate 0.2% + + xylitol 5%

Administered by the nasal device Rinowash and connected to an aerosol nebulizer with pneumatic compressor, twice daily, for 10 days

“In conclusion, the present study provides evidence that HA associated with a topical antibiotic may induce a better control of respiratory symptoms and significantly effect inflammatory and infectious events”

INHALED HYALURONIC ACID AS ANCILLARY TREATMENT IN CHILDREN WITH BACTERIAL ACUTE RHINOPHARYNGITIS AIVAS. J BR& HOMEOSTATIC AGENTS. Vol. 28, no. 3, (2014)

MASTER-VAS

XII Settembre XIII Novembre

2011

Caserta, Novotel

MASTER-VAS 2015

Ercolano (Napoli

8-9-10 May 2015

Corso Teorico-Pratico

segreteria@aivas.it

Grazie