• Non ci sono risultati.

Alimentazione nella persona con diabete che pratica esercizio fisico e sport

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Condividi "Alimentazione nella persona con diabete che pratica esercizio fisico e sport"

Copied!
7
0
0

Testo completo

(1)

Introduzione

Alimentazione e attività fisica costituiscono un’asso - ciazione inestricabile nella storia clinica del diabete, dalle basi fisiopatologiche allo sviluppo e alla correzione prima dell’obesità e dell’insulino-resistenza e successivamente della malattia diabetica e delle malattie cardiometaboli- che associate al diabete. Un’adeguata e appropriata nutrizione è importante per tutte le persone che si im- pegnano in un programma di esercizio fisico regolare, sia esso a scopo salutare o agonistico. Nelle persone con dia- bete, tuttavia, la nutrizione assume ulteriore importanza non solo per i possibili benefici in termini di prestazione fisica e salute generale, ma, anche, per il suo ruolo deter- minante nella regolazione della glicemia prima, durante e dopo l’esercizio fisico.

Nelle persone con diabete molti fattori influenzano la ri- sposta glicemica all’attività fisica, rendendo quindi im- possibile fornire indicazioni nutrizionali (e sul dosaggio insulinico) che possano applicarsi a tutti i pazienti. Tra questi fattori i principali sono l’intensità, la durata e il tipo di attività, il momento della giornata, il livello di allena- mento della persona, lo stato nutrizionale (depositi di gli- cogeno), la relazione temporale con la precedente assunzione di cibo e la composizione in macronutrienti del cibo assunto. Naturalmente, sono rilevanti il tipo di diabete, lo stato di controllo glicometabolico, i livelli di glicemia prima dell’esercizio e il tipo e la distanza dalla somministrazione di insulina o altri farmaci ipogli- cemizzanti. Pertanto, è indispensabile che le indicazioni debbano essere individualizzate, cercando di soddisfare gli obiettivi e lo stile di vita individuali con strategie che RIASSUNTO

Nella persona con diabete che pratica attività sportiva una corretta alimentazione è sostanzialmente simile a quella raccomandata per il trattamento del diabete, sempre che sia soddisfatto il fabbisogno energetico, di nutrienti e le perdite idriche connesse all’esercizio, e con un moderato aumento della quota di carboidrati e proteine della dieta rispetto a chi non pratica sport.

Un’alimentazione equilibrata a base di prodotti vegetali e animali è in grado di soddisfare il fabbisogno di aminoacidi essenziali oltre a quello di minerali e vitamine, per cui supplementi sono da prendere in considerazione solo nelle attività sportive di lunga durata e con dispendio energetico molto elevato. Le persone con diabete rispondono in modo molto diverso tra di loro allo sforzo fisico e all’allenamento, per cui una pratica sicura ed efficace dell’attività fisica svolta a scopo sia salutare sia agonistico necessita di un’attenta gestione dell’alimentazione prima, durante e dopo l’esercizio con un monitoraggio intensivo della glicemia. Negli atleti o nelle persone molto attive che tendono alla competizione è necessaria l’assistenza di professionisti nutrizionali esperti.

SUMMARY

Nutrition for physically active individuals and athletes with diabetes

Proper nutrition for the person with diabetes who is physically active is substantially similar to that recommended for the treatment of diabetes, provided that energy needs, nutrients and water loss involved with exercise are satisfied. The dietary contribution of carbohydrates and protein may need to be moderately increased compared to those who do not practice sports. A balanced diet based on vegetable and animal products meets the needs for essential amino acids, minerals and vitamins, so supplements should be considered only in long-duration sports and those involving heavy energy expenditure. Since individuals with diabetes respond very differently to physical stress and training, safe and effective physical activity requires careful nutritional management before, during, and after exercise, with intensive monitoring of blood glucose. In athletes or very active people who take part in competitions, the assistance of experienced nutritionist professionals is required.

Corrispondenza: dott. Giovanni Annuzzi, Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università Federico II di Napoli, via Pansini 5, 80131 Napoli – e-mail: annuzzi@unina.it

Pervenuto il 18-05-2016 • Accettato il 25-05-2016

Parole chiave: diabete, attività fisica, sport, nutrizione, composizione della dieta • Key words: diabetes, physical activity, sport, nutrition, dietary composition

Abbreviazioni: CGM, continuous glucose monitoring, monitoraggio continuo della glicemia; DEXA, dual energy X-ray absorptiometry, assorbimetria a raggi X a doppia energia; MUFA, monounsaturated fatty acids, acidi grassi monoinsaturi; PUFA, polyunsaturated fatty acids, acidi grassi polinsaturi.

Alimentazione nella persona con diabete che pratica esercizio fisico e sport

Annuzzi G

Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università Federico II di Napoli, Napoli

(2)

Tabella 1 Esigenze caloriche approssimative di persone adulte in relazione a diversi livelli di attività fisica(6).

Livello di attività Uomini Donne

(kcal/kg peso corporeo) (kcal/kg peso corporeo)

Lieve 30 30

Moderata 40 37

Intensa 50 40

rea, ottenuta mediante impedenziometria, plicometria o, quando possibile, la DEXA (dual energy X-ray absorptio- metry). I livelli ottimali di grasso corporeo, che dipendono da sesso, età ed ereditarietà, e possono essere specifici per tipo di sport, negli adulti sono 10-22% nell’uomo e 20-32% nella donna, con limiti inferiori di sicurezza di 5% nell’uomo e 12% nella donna(7-9).

Gli atleti o coloro che praticano attività fisica intensa du- rante i periodi di allenamento ad alta intensità e/o di lunga durata hanno bisogno di consumare energia suffi- ciente a mantenere il peso corporeo e la salute e massi- mizzare gli effetti dell’allenamento. Un basso apporto energetico può causare perdita della massa muscolare, disfunzione mestruale, perdita o incapacità di aumentare la densità ossea, aumentato rischio di affaticamento, le- sioni traumatiche, malattie e prolungato recupero dallo sforzo.

Un’eventuale perdita di peso (perdita di grasso) dovrebbe avvenire durante la fase di preparazione o iniziare prima della stagione competitiva e coinvolgere un dietista spor- tivo qualificato. Gli atleti che limitano l’apporto energe- tico o utilizzano pratiche intensive di perdita di peso, eliminando uno o più gruppi di alimenti dalla loro dieta o consumando diete a bassa densità di micronutrienti, sono a maggiore rischio di carenze di micronutrienti.

Composizione della dieta

La composizione in nutrienti va adattata al tipo e al vo- lume di attività fisica. Il ritmo quotidiano di assunzione di cibo (pasti e spuntini) va personalizzato e attentamente calibrato in funzione degli orari degli allenamenti e delle gare e, nelle persone con diabete, mantenuto preferibil- mente costante.

Nelle persone impegnate in un programma generale di fitness (30-60 min per 3-4 volte la settimana) i fabbiso- gni nutrizionali sono soddisfatti dalla dieta comunemente raccomandata nel trattamento del diabete (Tab. 2). Negli atleti il fabbisogno di carboidrati e proteine aumenta.

Carboidrati

La quantità di carboidrati richiesta dipende da dispendio energetico totale giornaliero, tipo di sport, sesso e con- dizioni ambientali. I carboidrati devono costituire il 45-60% dell’energia totale della dieta in base alle carat- teristiche metaboliche dei pazienti. Un apporto dietetico adeguato e regolare di carboidrati è necessario in tutti gli atleti di resistenza per mantenere elevati i depositi di glicogeno nei muscoli e nel fegato(10). Un basso apporto giornaliero di carboidrati conduce a una progressiva de- plezione delle scorte di glicogeno e quindi a sensazione di fatica, compromettendo rapidamente le riserve ener- getiche necessarie per un’attività fisica intensa e portando all’utilizzo di proteine come riserva energetica. D’altro la persona con diabete sia disposta e in grado di attuare.

Pochi studi hanno esaminato le problematiche nutrizio- nali connesse all’esercizio fisico nelle persone con dia- bete. Pertanto, le raccomandazioni sono basate su studi effettuati in persone non diabetiche. Inoltre, gli studi che riguardano gli atleti sono stati condotti generalmente in una fascia di età (18 e 40 anni) diversa da quella della popolazione diabetica, particolarmente quella con dia- bete di tipo 2, e non riguardano le persone che svolgono un alto volume di attività fisica al di fuori di ambiti ago- nistici(1). Qualche evidenza che le persone con diabete, in particolare di tipo 1, utilizzano le fonti di substrati glici- dici e lipidici differentemente dalle persone non diabeti- che, cioè con una minore captazione muscolare di glucosio e una maggiore ossidazione dei grassi durante esercizio fisico moderato, ma non durante quello in- tenso(2), sembrano non avere un impatto differenziale sulle esigenze nutrizionali.

I principi di una sana e corretta alimentazione alla base delle raccomandazioni nutrizionali per i pazienti diabe- tici(3-5)non differiscono tra i pazienti che praticano attività fisica e quelli sedentari, tenendo naturalmente in consi- derazione i fabbisogni nutrizionali aggiuntivi connessi alla pratica dell’attività sportiva.

Apporto energetico della dieta

Nel programma alimentare si deve tenere conto del fab- bisogno energetico legato all’attività fisica. Questo diventa rilevante nel caso degli atleti che si sottopongono a un notevole volume di esercizio fisico, mentre è meno im- portante nelle persone che praticano attività fisica da livelli scarsi fino a quelli consigliati a scopo salutare (150 mi- nuti di attività moderata a settimana). In relazione al li- vello di attività fisica, le esigenze caloriche possono va- riare indicativamente da 50 kcal/kg peso corporeo nell’uomo che pratica attività fisica intensa a 30 kcal/kg peso corporeo in caso di attività fisica lieve (Tab. 1)(6). Il migliore modo per determinare il fabbisogno calorico nelle persone con diabete è iniziare con un’anamnesi nu- trizionale dettagliata, confrontare l’apporto energetico riscontrato con quello desiderato e sviluppare un pro- gramma dietetico basato sulla valutazione dello stato nu- trizionale. Il peso corporeo è il principale criterio di valutazione dell’adeguatezza dell’introito calorico. È di supporto la determinazione della composizione corpo-

(3)

Tabella 2 Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta per il paziente diabetico (Standard italiani SID/AMD 2014).

Componenti della dieta Quantità complessiva consigliata Quantità consigliata dei singoli nutrienti Carboidrati 45-60% kcal totali Saccarosio e altri zuccheri aggiunti < 10%

Fibre 20 g/1000 kcal/die, soprattutto solubili

Proteine 10-20% kcal totali

Saturi < 10, < 8% se LDL elevate MUFA 10-20%

Grassi 25-35% kcal totali PUFA 5-10%

Evitare acidi grassi trans

Colesterolo < 300 mg/die, < 200 mg/die se colesterolemia elevata

Sale < 6 g/die

FRUTTOSIO

Il fruttosio consumato come “fruttosio libero” (cioè, na- turalmente presente in alimenti come la frutta) può tra- dursi in un migliore controllo glicemico rispetto all’assunzione isocalorica di saccarosio o di amido, e può non avere effetti dannosi sulla trigliceridemia, purché il consumo non sia eccessivo (> 12% dell’energia totale).

Tuttavia, le persone con diabete sedentarie o fisicamente attive dovrebbero limitare o evitare l’assunzione di be- vande zuccherate (da qualsiasi dolcificante calorico com- preso lo sciroppo di mais ricco in fruttosio e il saccarosio) per ridurre il rischio di aumento di peso e peggioramento del profilo di rischio cardiometabolico(13). Negli atleti, un aspetto positivo del metabolismo del fruttosio è che du- rante esercizio fisico, in combinazione con altri zuccheri semplici, il fruttosio induce un rapido assorbimento di li- quidi e soluti nell’intestino tenue e un aumento dell’os- sidazione dei carboidrati esogeni durante l’esercizio(14). Inoltre, in associazione al glucosio, rispetto al glucosio da solo, migliora la performance probabilmente attraverso effetti gastrointestinali e psicologici(15), mentre, invece, non contribuisce al ripristino delle scorte di glicogeno nella fase di recupero dall’esercizio(16).

Grassi

La quantità ideale di grassi totali nella dieta del paziente diabetico è molto dibattuta; tuttavia l’introito racco- mandato è tra il 25 e il 35%(4). Per gli atleti, consumarne di meno (< 20%) non migliora le prestazioni, così come non sono raccomandate le diete ad alto contenuto di grassi, anche se i grassi sono una fonte importante di energia, vitamine liposolubili e acidi grassi essenziali. La qualità dei grassi è importante e non varia tra atleti e non atleti: i grassi saturi dovrebbero essere < 10% dell’ener- gia totale, e < 8% se i livelli di colesterolo LDL sono ele- vati.

Il consumo di acidi grassi saturi può essere limitato evi- tando i condimenti di origine animale (burro, strutto, lardo, pancetta, panna ecc.), preferendo i condimenti di origine vegetale (oli e margarine vegetali), evitando il canto, l’ingestione di carboidrati in eccesso non incre-

menta la capacità di ossidazione dei glucidi(11). Per gli atleti con diabete è essenziale che dosaggio di insulina e introito di carboidrati siano coordinati per assicurare sia un ottimale controllo glicemico sia livelli massimali di de- positi di glicogeno.

Nelle persone che si allenano ≤ 1 ora al giorno, per ri- fornire le scorte muscolari di glicogeno è necessario un introito regolare di carboidrati di 5-6 g/kg peso corpo- reo al giorno. Nella maggior parte delle persone, ciò corrisponde a un contenuto di carboidrati intorno al 60% dell’apporto calorico giornaliero. Per le persone che si allenano ≥ 2 ore al giorno possono essere neces- sari 8-10 g/kg peso corporeo al giorno(10). Questo aspetto non è stato studiato nelle persone attive con diabete, ma non vi sono motivi apparenti perché sia di- verso per questi pazienti se sono in buon controllo gli- cemico.

Nelle persone con diabete sia fisicamente attive sia atleti, come in quelle sedentarie, l’apporto di carboidrati va fornito preferendo gli alimenti a basso indice glicemico e/o ricchi in fibre, per i quali le altre caratteristiche nu- trizionali siano appropriate (densità calorica, tipo di grassi). Questa indicazione è valida per tutti i pazienti diabetici anche se i dati sull’uso dell’indice glicemico nella nutrizione sportiva non sono concordi(12). Il conte- nuto di fibre dovrebbe essere di 20 g/1000 kcal, di tipo prevalentemente idrosolubile, anche se si sono osservati effetti benefici anche con quantità minori, più accetta- bili.

È possibile aumentare il consumo di fibre vegetali con- sumando una porzione di legumi almeno 3-4 volte a set- timana (fagioli, ceci, lenticchie, fave, piselli), consumando una porzione abbondante di verdura a pranzo e cena, preferendo quelle più ricche in fibre vegetali (carciofi, ca- rote, fagiolini, melanzane, broccoli, funghi, cavolfiore, zucchine) e scegliendo frutta ricca in fibre ai pasti e agli spuntini (mele, agrumi, nespole, fragole, pere, prugne, albicocche). Tra i cereali vanno preferiti quelli integrali e ricchi in fibre.

(4)

dieta da sola, senza l’uso di integratori di proteine o ami- noacidi, tenendo conto che per un’ottimale utilizzazione delle proteine e per ottenere buone prestazioni fisiche è necessario un apporto energetico sufficiente a mantenere il peso corporeo. Non esistono prove, invece, che un ap- porto proteico superiore a 2 g/kg peso corporeo/giorno favorisca lo sviluppo della massa muscolare o fornisca maggiore potenza o resistenza.

Idratazione

Con la sudorazione si possono perdere da 1,5 a 3 l/ora di liquidi. Il sudore è una soluzione ipotonica (80-180 mOs - mol/l) rispetto al plasma (300 mOsmol/l) per cui con il sudore si perde essenzialmente acqua e solo in minima misura minerali. Le perdite di minerali sono soprattutto a carico del cloruro di sodio, mentre la perdita di potas- sio è trascurabile.

La disidratazione (deficit di acqua superiore al 2-3% del peso corporeo) riduce la prestazione fisica; pertanto, un’adeguata assunzione di liquidi prima, durante e dopo l’esercizio è importante per la salute e per ottenere pre- stazioni ottimali(17). Negli eventi di lunga durata, l’obiet- tivo è prevenire la disidratazione durante l’esercizio fisico bevendo 300 ml di acqua (e/o soluzioni glicido-saline ipo-isotoniche) 2 ore prima dell’evento sportivo e 250 ml ogni 20-30 min di attività per idratare costantemente il corpo. Dopo l’esercizio, si dovrebbero assumere circa 400-700 ml di liquidi per ogni 500 g di peso corporeo perso durante esercizio, bevendo fino al recupero del peso pre-esercizio. Si possono utilizzare integratori ali- mentari già pronti in commercio oppure bevande fre- sche, un succo d’arancia zuccherato o un succo di frutta zuccherato, diluiti in acqua minerale naturale ricca di sodio a temperatura tra 7-10 °C. È importante che l’as- sunzione di liquidi avvenga prima di avvertire il senso di sete.

Alimentazione prima dell’esercizio

Tre-quattro ore prima di un evento sportivo è racco- mandato un pasto composto prevalentemente da car- boidrati, a basso contenuto di grassi e con un contenuto moderato di proteine, in grado di fornire liquidi sufficienti a mantenere l’idratazione(18,19). Il pasto deve essere com- posto da cibi familiari ed essere ben tollerato dall’atleta per ridurre al minimo i possibili disturbi gastrointestinali.

Una piccola quantità di carboidrati può essere assunta anche un’ora prima dell’esercizio.

L’assunzione di questi pasti può migliorare le prestazioni rispetto a esercitarsi/competere a digiuno, in quanto dopo il digiuno notturno le riserve di glicogeno musco- lare ed epatico possono essere ridotte. Teoricamente, può aiutare utilizzare alimenti a basso indice glicemico consumo di insaccati, limitando il consumo di formaggi

e latticini, aumentando la frequenza di consumo del pesce, preferendo le carni magre ed eliminando il grasso visibile, evitando il consumo dei dolci, facendo atten- zione agli alimenti confezionati contenenti olio di cocco e di palma, che, pur essendo grassi vegetali, sono ricchi in acidi grassi saturi. I grassi monoinsaturi cis dovrebbero essere compresi tra il 10 e il 20% dell’energia totale. Il consumo ottimale di grassi polinsaturi ω-3 si può otte- nere con 2-3 porzioni di pesce a settimana e assumendo vegetali ricchi in ω-3. L’introito dietetico di colesterolo dovrebbe essere < 300 mg/die.

Proteine

Per le persone con diabete senza evidenza di nefropatia le proteine dovrebbero fornire il 10-20% dell’energia to- tale giornaliera(4). Le evidenze non sono sufficienti a de- finire il consumo ideale di proteine per ottimizzare il controllo glicemico o agire positivamente sui fattori di ri- schio cardiovascolare. Per i pazienti con nefropatia dia- betica (sia micro- sia macroalbuminuria), per ridurre il rischio di evoluzione verso l’insufficienza renale termi- nale, l’apporto proteico deve essere limitato alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg). In questi pazienti ri- durre la quantità di proteine della dieta al di sotto del consumo abituale sembra non modificare il controllo gli- cemico, i fattori di rischio cardiovascolare o il declino della funzionalità renale. Al momento non è possibile rac- comandare, nelle persone con diabete, diete ad alto con- tenuto proteico allo scopo di favorire il calo ponderale, in quanto l’effetto a lungo termine di una dieta con un con- tenuto proteico > 20% nei pazienti diabetici non è noto.

In relazione all’attività fisica, il fabbisogno proteico di- pende da molteplici variabili quali sesso, età, condizione atletica, caratteristiche del programma di allenamento, apporto energetico globale, contenuto di carboidrati della dieta e riserve di glicogeno dell’organismo. L’utilizzazione delle proteine a scopo energetico si osserva solo quando il glicogeno muscolare si esaurisce e, pertanto, i carboi- drati hanno un effetto proteino-risparmiatore. In condi- zioni normali solo il 5% delle proteine è utilizzato a scopo energetico ma tale quota può arrivare fino al 15- 18% negli esercizi prolungati che superano i 90 mi- nuti. La fonte proteica deve essere di origine sia animale sia vegetale per assicurare il giusto apporto di aminoacidi essenziali, inclusi leucina, isoleucina e valina, gli amino- acidi a catena ramificata a maggiore funzione energetica.

Il fabbisogno proteico incrementa durante le fasi di po- tenziamento muscolare e quando l’attività sportiva viene praticata a lungo, quotidianamente e con elevato impe- gno. L’apporto di proteine raccomandato per gli atleti di resistenza e di forza vanno da 1,2 a 1,8 g/kg peso cor- poreo/giorno. Queste assunzioni consigliate di proteine possono generalmente essere soddisfatte attraverso la

(5)

ulteriori carboidrati durante l’esercizio fisico, è meglio consumarli in piccole quantità di frequente, piuttosto che assumere tutto all’ultimo minuto. È importante che qual- siasi nuova strategia sia provata durante le sessioni di al- lenamento, quando è più facile monitorare gli effetti sul controllo della glicemia.

I carboidrati possono essere assunti in forma liquida o so- lida(21). Nel primo caso hanno il vantaggio di reintegrare anche i liquidi e di essere assorbiti più velocemente. Lo svuotamento gastrico è influenzato dal contenuto di zuc- cheri: soluzioni contenenti ≤ 8% di carboidrati si svuo- tano alla stessa velocità dell’acqua da sola, mentre quelle contenenti > 10% di carboidrati possono causare pro- blemi osmotici e disturbi gastrointestinali. I succhi di frutta e la maggior parte delle bevande analcoliche di- sponibili contengono circa il 12% di carboidrati e de- vono, quindi, essere diluite con acqua. Altre opzioni sono i gel di carboidrati, frutta e barrette sportive.

Alimentazione dopo l’esercizio

Dopo l’esercizio, gli obiettivi dietetici sono quelli di fornire adeguati liquidi, elettroliti, energia e carboidrati per rim- piazzare il glicogeno muscolare e garantire un rapido re- cupero. Un’assunzione di carboidrati di circa 1,0-1,5 g/kg peso corporeo durante i primi 30 minuti e successiva- mente ogni 2 ore per 4-6 h sarà sufficiente a ricostituire le riserve di glicogeno. Le proteine consumate dopo l’esercizio forniranno gli aminoacidi per la sintesi e la ri- parazione del tessuto muscolare.

Le strategie nutrizionali nel periodo di recupero tese al rimpiazzo dei substrati e liquidi utilizzati durante l’eserci- zio sono le stesse per gli atleti con e senza diabete. Tut- tavia, nei pazienti diabetici che si esercitano sia a livello ludico-motorio sia agonistico, va tenuto conto che l’au- mento della sensibilità all’insulina causata dall’attività fi- sica, si protrae per diverse ore dopo l’esercizio. Pertanto, il rischio di ipoglicemia persiste per diverso tempo e l’ipo- glicemia può verificarsi 4-48 ore dopo l’esercizio. Preve- nire l’ipoglicemia ritardata richiede il consumo di una sufficiente quantità di carboidrati prima, durante e dopo l’esercizio. È in genere necessario ridurre la dose di insu- lina successiva all’esercizio ed è indispensabile monito- rare frequentemente i livelli di glicemia dopo l’esercizio.

Purtroppo, l’ipoglicemia ritardata si verifica spesso du- rante la notte e se si verifica regolarmente, questo può esacerbare l’affaticamento negli atleti. Svegliarsi molto stanchi e intontiti al mattino può indicare ipoglicemie notturne e quindi la necessità di un più intensivo moni- toraggio della glicemia dopo sessioni di allenamento con caratteristiche simili.

L’alcol inibisce il rilascio di glucosio dal fegato e aumenta, quindi, il rischio di ipoglicemia. Il consumo eccessivo di alcol compromette anche la capacità di riconoscere i sin- nel pasto pre-esercizio. Tuttavia, la ricerca su atleti non dia-

betici non è stata in grado di indicare un chiaro vantaggio di avere un pasto pre-esercizio a basso indice glicemico, con un sufficiente consumo di carboidrati totali, e non sono stati condotti studi sugli atleti diabetici. Per l’atleta diabetico può essere necessario assumere 15 g di carbo- idrati, preferibilmente carboidrati complessi, 15-30 min prima anche di un evento di durata relativamente breve (~45 min)(20). Prima dell’esercizio, la glicemia deve essere monitorata attentamente e, se la glicemia è bassa (< 100 mg/dl), può essere necessario consumare carboi- drati aggiuntivi prima di iniziare.

Il controllo della glicemia è più facile in condizioni di al- lenamento regolare. Diventa più difficile in situazioni di competizione quando l’ora di inizio non è ben definita (per es. atletica) o la durata dell’evento varia (per es. ten- nis). Se l’esercizio è effettuato in modo regolare, gli even- tuali spuntini sono parte dello schema dietetico gior- naliero e, quindi, le dosi abituali di insulina possono es- sere modificate adeguandole alle esigenze dell’esercizio.

Il monitoraggio intensivo della glicemia, preferibilmente con la misurazione continua sottocutanea (CGM), è lo strumento necessario e indispensabile per l’ottimizza- zione delle modifiche nutrizionali in corso di attività fi- sica, in particolare nei pazienti in terapia insulinica.

CARICO DI CARBOIDRATI

Il carico di carboidrati è una tecnica utilizzata dagli atleti per aumentare le riserve di glicogeno prima di eventi di lunga durata(15). Il carico di carboidrati dipende dalla di- sponibilità di insulina e quindi richiede un buon controllo del diabete. È necessario regolare la somministrazione di insulina per tenere conto dell’aumentata assunzione di carboidrati, considerando anche gli effetti della riduzione della quantità di esercizio effettuato dagli atleti prima della competizione. Pertanto, il regolare monitoraggio glicemico è essenziale durante il carico di carboidrati.

Alimentazione durante l’esercizio

Mangiare durante l’esercizio dipende dalla durata e in- tensità dell’esercizio. In generale, supplementi di carboi- drati dovrebbero essere considerati quando la durata dell’esercizio di intensità moderata-alta è superiore a un’ora, in caso di attività sia competitiva sia non compe- titiva. Ciò assume particolare importanza quando l’atleta non ha consumato cibo o liquidi in modo adeguato prima dell’esercizio o quando l’atleta si sta esercitando in un ambiente estremo (calore, freddo o ad alta quota).

Gli atleti diabetici, a maggiore rischio di ipoglicemia ri- spetto a quelli non diabetici, dovrebbero assumere 30- 60 g di carboidrati per ora, preferibilmente distribuiti a intervalli di 15-30 min. Naturalmente è necessario anche l’adeguamento delle dosi di insulina. Se sono necessari

(6)

fisica fa aumentare anche i livelli degli enzimi antiossi- danti, che a loro volta necessitano di alcuni minerali come manganese, rame, selenio e ferro. La vitamina E, la vitamina C e il beta-carotene hanno mostrato un effetto antiossidante e, pertanto, una loro supplementazione può essere indicata nello sportivo, soprattutto se diabe- tico. La vitamina C facilita l’assorbimento del ferro e aiuta la formazione di collagene e tessuto connettivo di ten- dini e legamenti.

Comunque, la maggior parte degli integratori sportivi è stata studiata poco e quasi per niente negli atleti con dia- bete. È importante discutere i potenziali effetti di qualsiasi prodotto con una persona esperta prima di utilizzare qualsiasi integratore.

Uso di ergogenici

Vi è un numero elevato di sostanze per le quali viene di- chiarato un effetto di miglioramento delle prestazioni fi- siche. Tuttavia, per la maggior parte di esse non ci sono studi controllati che ne dimostrino l’efficacia. Si possono distinguere:

1) ergogenici che hanno gli effetti dichiarati, come la creatina che ha dimostrato di essere efficace per attività brevi ad alta intensità come lo sprint e il sol- levamento pesi, sport che traggono energia princi- palmente dal sistema energetico ATP-CP, ma non per sport di resistenza quali corsa di fondo(22), o la caf- feina i cui potenziali effetti ergogenici sembrano es- sere legati ai suoi effetti stimolanti sul sistema nervoso centrale e alla diminuita percezione dello sforzo(23). Tuttavia, l’uso di bevande energetiche contenenti caf- feina può essere ergolitico e potenzialmente perico- loso se in eccesso(24);

2) ergogenici che potrebbero avere gli effetti dichiarati, ma per i quali non vi è sufficiente evidenza di effica- cia in questo momento, come glutammina, beta- idrossimetilbutirrato, ribosio;

3) ergogenici che non hanno dimostrato gli effetti di- chiarati come aminoacidi, polline d’api, carnitina, cromo picolinato, Cordyceps, il coenzima Q10, acido linoleico coniugato, citocromo C, ginseng, inosina, trigliceridi a media catena, piruvato, vanadio; per al- cune di queste sostanze si sono osservati effetti av- versi(25).

Gli atleti devono essere informati per quanto riguarda l’uso appropriato di aiuti ergogenici. Tali prodotti devono essere utilizzati solo dopo un’attenta valutazione per la si- curezza, l’efficacia, la potenza e la legalità.

Vegetariani

Gli atleti vegetariani possono essere a rischio di basso ap- porto di energia, proteine, grassi e micronutrienti essen- tomi di ipoglicemia. Tutti gli atleti sono invitati a mode-

rare l’assunzione di alcol dopo l’esercizio e dare priorità al reintegro idrico e dei substrati energetici.

Poca ricerca è disponibile direttamente sugli atleti con diabete. Tuttavia, sembra che le persone con diabete di tipo 1 abbiano una ridotta capacità di immagazzinare gli- cogeno dopo l’esercizio. Questo può essere un problema quando le sessioni di allenamento intense si svolgono entro un breve periodo di tempo (meno di 24 ore di di- stanza).

Sport di potenza

Gli esercizi di forza (per es. il sollevamento pesi o anche sport marziali) generalmente richiedono movimenti brevi, ripetitivi e ad alta intensità. Questo tipo di esercizio può aumentare temporaneamente i livelli di glicemia. Al mo- mento, non è noto se questa iperglicemia temporanea da allenamento di potenza abbia alcun effetto a lungo ter- mine e la gestione di questa risposta è difficile e ancora controversa. Infatti, diminuire l’assunzione di carboidrati, nel tentativo di evitare l’iperglicemia, potrebbe compro- mettere le prestazioni durante l’esercizio e aumentare il rischio di ipoglicemia ritardata dopo l’esercizio. D’altro canto, aumentare la dose di insulina dopo l’esercizio per ridurre la glicemia può aumentare il rischio di ipoglicemia ritardata, una volta che la risposta adrenergica si è esau- rita. Il controllo regolare della glicemia è indispensabile per riconoscere la risposta agli esercizi di forza e indivi- duare la strategia individuale per un’adeguata correzione.

Uso di supplementi

In generale, non sono necessari integratori vitaminici e minerali sia nei pazienti diabetici che praticano attività fi- sica a scopo salutare sia negli atleti, se questi assumono l’energia sufficiente a mantenere il peso corporeo con un adeguato assortimento di alimenti. Un’alimentazione ricca in vegetali, frutta e cereali garantisce il giusto ap- porto di quasi tutte le vitamine, sali minerali e fibre.

Un integratore multivitaminico/minerale può essere ap- propriato se un atleta elimina abitualmente alimenti o gruppi di alimenti, è ammalato o sta recuperando da un infortunio, o ha una specifica carenza di micronutrienti.

Naturalmente, gli integratori di un singolo nutriente sono appropriati in presenza di una specifica ragione medica o nutrizionale (per es. il ferro per correggere l’anemia da carenza di ferro, l’acido folico per le donne in età fertile).

Per lo sportivo dedito a un regolare allenamento, la sup- plementazione di alcune vitamine e minerali può essere utile per l’azione specifica sul metabolismo glucidico, per sopperire all’elevato consumo e per antagonizzare i ra- dicali liberi la cui produzione aumenta per l’intensa atti- vità fisica. Va tenuto conto, tuttavia, che questa attività

(7)

gement of adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl. 1):

S120-43.

6. National Research Council (US) Subcommittee on the Tenth Edition of the Recommended Dietary Allowances. Recommended Dietary Allowances, 10thed. Washington (DC): National Acade- mies Press (US) 1989.

7. Thompson WR, ed. ACSM’s guidelines for exercise testing and pre- scription, 8thed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins 2010, p. 71.

8. McArdle WD, Katch Fl, Katch VL. Sports and exercise nutrition, 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins 2009, pp. 247, 402, 403, 429, 430, 462.

9. Behnke AR, Wilmore JH. Evaluation and regulation of body build and composition. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall 1974.

10. Sherman WM, Doyle JA, Lamb DR, Strauss RH. Dietary carbohy- drate, muscle glycogen, and exercise performance during 7 d of training. Am J Clin Nutr 1993;57:27-31.

11. Kreider RB, Wilborn CD, Taylor L, Campbell B, Almada AL, Col- lins R et al. ISSN exercise & sport nutrition review: research & re- commendations. J Int Soc Sports Nutr 2010;7:7.

12. Mondazzi L, Arcelli E. Glycemic index in sport nutrition. J Am Coll Nutr 2009;28(suppl.)455S-63S.

13. Johnson RJ, Murray R. Fructose, exercise, and health. Curr Sports Med Rep 2010;9:253-8.

14. Wilson PB, Ingraham SJ. Glucose-fructose likely improves ga- strointestinal comfort and endurance running performance relative to glucose-only. Scand J Med Sci Sports 2015;25:e613-20.

15. Sherman WM, Costill DL, Fink WJ, Miller JM. Effect of exercise- diet manipulation on muscle glycogen and its subsequent utiliza- tion during performance. Int J Sports Med 1981;2:114-8.

16. Trommelen J, Beelen M, Pinckaers PJ, Senden JM, Cermak NM, VAN Loon LJ. Fructose coingestion does not accelerate postexercise muscle glycogen repletion. Med Sci Sports Exerc 2016;48:907-12.

17. Sawka MN, Burke LM, Eichner ER, Maughan RJ, Montain SJ, Sta- chenfeld NS. American College of Sports Medicine position stand.

Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc 2007;

39:377-90.

18. Neufer PD, Costill DL, Flynn MG, Kirwan JP, Mitchell JB, Hou- mard J. Improvements in exercise performance: effects of carbohy- drate feedings and diet. J Appl Physiol 1987;62:983-8.

19. Wright DA, Sherman WM, Dernbach AR. Carbohydrate feedings before, during, or in combination improve cycling endurance per- formance. J Appl Physiol 1991;71:1082-8.

20. Nathan DM, Madnek SF, Delahanty L. Programming pre-exercise snacks to prevent post-exercise hypoglycemia in intensively trea- ted insulin-dependent diabetics. Ann Intern Med 1985;102:

483-6.

21. Mason WL, McConell G, Hargreaves M. Carbohydrate ingestion during exercise: liquid vs solid feedings. Med Sci Sports Exerc 1993;25:966-9.

22. Cooper R, Naclerio F, Allgrove J, Jimenez A. Creatine supple- mentation with specific view to exercise/sports performance: an up- date. J Int Soc Sports Nutr 2012;9:33.

23. Tarnopolsky MA. Caffeine and creatine use in sport. Ann Nutr Metab 2010;57(suppl. 2):1-8.

24. Mora-Rodriguez R, Pallarés JG. Performance outcomes and un- wanted side effects associated with energy drinks. Nutr Rev 2014;72(suppl. 1):108-20.

25. Burke L. Supplements and sports foods. In: Burke L, Deakin V, eds.

Clinical sports nutrition. Sydney, Australia: McGraw-Hill 2006 pp. 485-579.

26. Venderley AM, Campbell WW. Vegetarian diets: nutritional con- siderations for athletes. Sports Med 2006;36:293-305.

ziali come ferro, calcio, vitamina D, riboflavina, zinco e vi- tamina B12(26). È auspicabile la consultazione con un dieti- sta dello sport per evitare questi problemi di nutrizione.

Conclusioni

Nella persona con diabete che pratica un’attività spor- tiva una corretta alimentazione è sostanzialmente simile a quella raccomandata per il trattamento del diabete, sempre che sia soddisfatto il fabbisogno energetico, di nutrienti e le perdite idriche connesse all’esercizio. La quota di carboidrati e proteine della dieta va moderata- mente aumentata rispetto a chi non pratica sport. Un’ali- mentazione equilibrata a base di prodotti vegetali e animali è in grado di soddisfare il fabbisogno di aminoa- cidi essenziali oltre a quello di minerali e vitamine, per cui supplementi a base di barrette e bevande energetiche sono da prendere in considerazione solo nelle attività sportive in cui l’esercizio è intenso e di lunga durata e il dispendio energetico è molto elevato.

Le linee guida nutrizionali possono aiutare chi inizia a pra- ticare attività fisica, ma le persone con diabete rispon- dono in modo molto diverso tra di loro allo sforzo fisico e all’allenamento, per cui un adattamento utile per una persona non lo è per un’altra. Per una pratica sicura ed efficace dell’attività fisica svolta a scopo sia salutare sia agonistico sono necessari un’attenta consapevolezza dei segnali provenienti dal proprio corpo e un monitoraggio intensivo della glicemia. Per atleti o persone molto attive che tendono alla competizione è necessaria l’assistenza di professionisti esperti per una nutrizione efficace e sicura.

Conflitto di interessi Nessuno.

Bibliografia

1. Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and Athletic Performance.

J Acad Nutr Diet 2016;116:501-28.

2. Raguso CA, Coggan AR, Gastaldelli A, Sidossis LS, Bastyr EJ 3rd, Wolfe RR. Lipid and carbohydrate metabolism in IDDM during mo- derate and intense exercise. Diabetes 1995;44:1066-74.

3. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N et al. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approa- ches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94.

4. AMD-SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014.

5. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer- Davis EJ et al. Nutrition therapy recommendations for the mana-

Riferimenti

Documenti correlati

Materiali e metodi: Su un totale di 1475 pazienti afferenti al laboratorio analisi dell’ospedale di Cremona dal gennaio 2003 all’agosto 2004, sono stati selezionati 116 casi (67 F,

In un lavoro più re- cente è stato riscontrato come i livelli plasmatici di omocisteina, sia a digiuno sia dopo carico con metio- nina, fossero elevati in diabetici di tipo 1

iniziative di formazione continua per migliorare le conoscenze e le abilità specifiche per valutare e gestire i pazienti con ulcere del piede diabetico, sulla base della

integrazione con CHO; favorisce il al pasto; può determinare picchi mantenimento del peso iperglicemici all’inizio dell’attività Variazioni dell’insulina basale Riduce il rischio

Scopo di questo studio è stato quello di valutare mediante angiografia le caratteristiche della malattia coronarica nei soggetti diabetici e non diabetici per confrontare in questi

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare la preva- lenza dei fattori di rischio, delle comorbilità e degli outcome cli- nici a 5 anni in una popolazione selezionata

L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare eventuali differenze tra la composizione del microbio- ta intestinale di soggetti affetti da diabete tipo 2 rispetto a

La ricomposizione di Kerne e Sar dò con Phorkys, diventato “improvvi - samente” re di Corsica e di Sardegna, ci sembra legata allo strutturarsi e svilup- parsi della provincia