Titolo dell’evento

(1)

Alla c.a.

ATS della Brianza - U.O.Comunicazione Viale Elvezia, 2 - 20900 Monza (MB) Tel. 0341 482502

[email protected]

SCHEDA PER LA RICHIESTA DEL MARCHIO E/O DEL PATROCINIO DELL’ATS DELLA BRIANZA

Il proponente (Ente, Associazione, …) _________________________________________

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nella persona di _________________________ con il ruolo di _____________________

richiede:

□ l’uso del marchio dell’ATS della BRIANZA

□ la concessione del patrocinio dell’ ATS della BRIANZA per la seguente iniziativa:

□ Convegno □ Seminario □ Workshop □ Corso di formazione/aggiornamento

□ Altro tipo di attività (specificare) ____________________________________________

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Titolo dell’evento

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Luogo, sede e data di svolgimento

Comune: _______________________ Prov. ________ Data ___________________

□ Prodotto editoriale (specificare) __________________________________________

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a tal fine precisa:

(2)

- obiettivi e tema dell’iniziativa

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- eventuali promotori e sponsor

_______________________________________________________________________

- agenzia organizzatrice

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Note ___________________________________________________________________

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Data __________ Firma _____________________________

Documentazione da allegare:

 Atto costitutivo e statuto o altra documentazione relativa alla natura giuridica del soggetto richiedente (fatta eccezione per gli enti pubblici)

 Programma dell’evento (comprensivo degli argomenti e dei relatori) o il fac-simile del prodotto editoriale.