Vol. 3, n. 6 Novembre - Dicembre 2010 www.gimbenews.it
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In questo numero
Pillole di Metodologia della Ricerca
Trial controllato randomizzato: un disegno, numerose varianti
Guida metodologica all’articolato linguaggio dei trial (II)
Pillole di Governo Clinico
Modificare i comportamenti professionali?
Yes... we can!
Prove di efficacia e zone grigie della Implementation Science (II)
Progetti Aziendali
Il catetere vescicale a permanenza nei pazienti ospedalizzati
Appropriatezza e gestione del rischio Letti per voi
Glossario Appuntamenti
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IN QUESTO NUMERO
EDITORIALE
L’approccio di sistema alla Clinical Governance
Il Piano Sanitario Nazionale chiama, la Conferenza Nazionale GIMBE risponde
Una conferenza gratuita senza sponsor per quasi 600 partecipanti provenienti da tutte le regioni italiane e rap- presentativi di tutte le professioni sanitarie?
Non è utopia… ma la ricetta della Conferenza Nazio- nale GIMBE! No agli sponsor, un solo intervento preor- dinato e 16 contributi rigorosamente selezionati tra i 74 abstract pervenuti, nessun compenso né rimborsi spese per i relatori, un caffè di benvenuto e… no free lunch!
Il filo conduttore della Conferenza – tracciato dalla lettura inaugurale – è stato “l’approccio di sistema alla Clinical Governance”, previsto anche dal Piano Sanita- rio 2011-2013. Si è quindi articolata una variopinta ker- messe di progetti realizzati nelle organizzazioni sanitarie italiane, integrando vari strumenti di Governo Clinico.
Il GIMBE Award individuale è stato assegnato ex aequo ai progetti presentati da Marco Masina (Azienda USL di Bologna) e da Paola Ferri (Azienda Ospedaliero- Universitaria di Modena): al primo perché “configura l’approccio di sistema alla Clinical Governance integran- do numerosi strumenti nei processi di governo azienda- le”; al secondo perché “dimostra che gli esiti assisten- ziali non sono condizionati solo dall’appropriatezza dei processi (fare le cose giuste), ma anche dalla conformità delle procedure operative (fare le cose bene)”. L’Azienda Ospedaliera di Perugia si è aggiudicata il GIMBE Award aziendale per aver contribuito alla Conferenza con ben cinque progetti di elevata qualità. Considerato il succes- so dell’iniziativa lanciata nella scorsa edizione, i miglio- ri contributi saranno pubblicati nella sezione “Progetti Aziendali” di GIMBEnews.
Nel Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, appro- vato lo scorso 21 gennaio, si legge che «La politica di attuazione del governo clinico richiede un approccio di
“sistema” e viene realizzata tramite l’integrazione di nu- merosi fattori tra di loro interconnessi e complementari, tra i quali vi sono la formazione continua, la gestione del rischio clinico, l’audit, la medicina basata sull’Evidenza, le linee guida cliniche e i percorsi assistenziali, la gestione dei reclami e dei contenziosi, la comunicazione e gestio- ne della documentazione, la ricerca e lo sviluppo, la va- lutazione degli esiti, la collaborazione multidisciplinare, il coinvolgimento dei pazienti, l’informazione corretta e trasparente e la gestione del personale. Tutte queste te- matiche sono oggetto di analisi e di iniziative condivise tra lo Stato e le Regioni, ai fini del miglioramento continuo
dell’equità, dell’appropriatezza e della qualità del siste- ma nel rispetto del vincolo delle risorse programmate».
Questo approccio legittima in maniera definitiva il “Posi- tion Statement GIMBE: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie” pubblicato nel febbraio 2006 che, descriven- do tutti gli strumenti di Governo Clinico citati dal PSN 2011-2013, afferma che “non possono essere utilizzati in maniera occasionale, afinalistica e/o confinati esclusiva- mente all’ambito professionale, ma devono essere inte- grati in tutti i processi di governo aziendale: strutturali, organizzativi, finanziari e professionali”.
Lo scorso 11 febbraio la vetrina dei progetti presentati alla Conferenza ha permesso di “tastare il polso” all’attua- zione del Governo Clinico nelle aziende sanitarie italiane.
Evidence-based Practice. I pochi contributi ri- cevuti e le due survey selezionate dimostrano sia che la diffusione dell’EBP nella pratica professionale è ancora insufficiente, sia che la ricerca educazionale sull’impatto dell’EBP è assolutamente ipotrofica. Lo studio di Daniela Scacchetti documenta che l’uso delle risorse online per la ricerca di informazioni clinico-assistenziali da parte degli infermieri è ancora limitato: oltre un terzo dei professio-
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nisti intervistati non hanno accesso alla rete sul posto di la- voro, il 60% non utilizza banche dati biomediche (ma solo motori di ricerca e siti specializzati) e appena il 14% acce- de giornalmente a tali strumenti. Gabriele Maritati ripor- ta i risultati di una survey patrocinata dalla Società Poli- specialistica Italiana dei Giovani Chirurghi. Storicamente più distanti dall’EBM e dalla clinical governance rispetto all’area medica, i giovani chirurghi dichiarano poca dime- stichezza con le definizioni e soprattutto con gli strumenti, ma ritengono che tali metodologie condizioneranno pro- fondamente la loro professione nel prossimo decennio.
Messaggio chiaro e forte alle Scuole di Specializzazione: le esigenze e le aspirazioni delle nuove generazioni di chirur- ghi richiedono un adeguamento del modello formativo.
Linee Guida, Percorsi Assistenziali, Procedure e Protocolli. Grazie a un audit condotto sulla sommi- nistrazione sottocutanea di eparina, Paola Ferri dimo- stra sia che una semplice procedura presenta numerose variabilità, sia che vengono utilizzate numerose manovre potenzialmente dannose per i pazienti. Da qui la necessi- tà di “fare le cose bene”, oltre a “fare le cose giuste” che, come documenta lo studio di Donatella Bologni non sem- pre avviene. Infatti, nel 60% dei casi i professionisti non seguono le raccomandazioni delle linee guida nazionali sulla profilassi antibiotica in chirurgia: timing di som- ministrazione inadeguato, prolungamento della profilas- si, antibiotici inappropriati e dosaggi inadeguati. Gian Maria Fantuzzi riporta luci e ombre dell’applicazione di un protocollo aziendale per la gestione del dolore post- operatorio in chirurgia maggiore: l’86% dei pazienti viene dimesso con un dolore di debole intensità, ma quasi nel 20% dei casi il protocollo non viene applicato per mancata condivisione del medico!
Audit Clinico e Indicatori di Qualità. L’inappro- priatezza delle prestazioni diagnostiche allunga le liste d’attesa: Matteo Marcosignori riporta che, rispetto alle raccomandazioni delle linee guida, circa il 60% delle co- lonscopie prescritte nella zona di Ancona sono inappro- priate. La causa principale di inappropriatezza è la co- lonscopia nel follow-up post-polipectomia e i prescrittori meno appropriati sono i gastroenterologi, anche per la notevole variabilità di opinioni sul timing del follow-up endoscopico. Marco Masina presenta i risultati di un au- dit nella gestione dello stroke acuto, confrontando le per- formance su processi ed esiti di un periodo before, dove i pazienti con stroke erano assistiti nella UO di Geriatria, con quelli di un periodo after, conseguente all’attivazione della Stroke Care. Notevole il miglioramento dei processi clinici e organizzativi, con qualche residua criticità: il ti- ming di esecuzione dell’ecodoppler e la prescrizione degli anticoagulanti orali.
Formazione e Sviluppo Professionale Continui.
Cosa percepiscono i professionisti dopo un corso ECM rispetto ai cambiamenti professionali e organizzativi? Se- condo una survey condotta dall’Istituto Superiore di Sa-
nità, Daniela Coclite riporta che la formazione continua non determina modifiche organizzative che richiedono il coinvolgimento di più attori e non possono derivare dal cambiamento di un singolo professionista. La formazione continua dovrebbe aumentare la competence professio- nale: ma è davvero possibile misurarla? Nell’esperienza preliminare del Laboratorio Unico Area Vasta Romagna, presentata da Luca Baldrati, gli strumenti di valutazione utilizzati hanno consentito sia di valutare la competence professionale, sia di individuare i bisogni formativi e pro- grammare la formazione continua.
Gestione del Rischio e Sicurezza dei Pazienti.
I numerosi contributi pervenuti, testimoniano il notevole interesse per questo strumento di governo clinico. Giusep- pina Bianchi dimostra che l’applicazione degli strumenti FMECA e incident reporting permettono di identificare le maggiori criticità nel processo di gestione clinica dei far- maci. Matteo Buccioli e Donata Dal Monte descrivono un innovativo sistema informatizzato per la completa trac- ciabilità del percorso chirurgico del paziente dall’uscita al rientro nella UO di degenza: barcode, braccialetto e pal- mare permettono sia di dettagliare le procedure eseguite, sia di ricostruire l’intero processo.
Valutazione delle Tecnologie Sanitarie. In un progetto aziendale sulla prescrizione dei markers di dan- no miocardico, Filippo Bartoccioni dimostra che l’impatto più significativo viene ottenuto sulle prescrizioni inappro- priate di mioglobina, “abbattute” di oltre il 90%.
Strategie e Modelli Organizzativi. Il contributo di Claudia Canu descrive i risultati del week-hospital, spe- rimentato in un centro di riferimento regionale oncologi- co in Sardegna. Questa modalità di erogazione delle cure è destinata a pazienti che necessitano di chemioterapia non eseguibile in day-hospital, in buone condizioni cliniche con dimissione programmabile e senza necessità di cure domiciliari. Ornella Casati dimostra che l’indice di com- plessità assistenziale (ICA) è uno strumento accurato per valutare l’appropriatezza dell’assistenza domiciliare. Rile- vante il dato che nei pazienti terminali l’ICA è elevato solo nel 28% dei casi, confermando che la gravità non sempre coincide con una elevata complessità assistenziale.
Coinvolgimento degli Utenti. Last but not least, rimane ancora lo strumento di governo clinico meno utilizzato. La qualità di vita (QdV) è un esito rilevante e poco misurato: Luca Giuseppe Re dimostra che, dopo un ricovero ospedaliero, i pazienti percepiscono un migliora- mento della propria QdV. Infine, Davide Minniti e Mau- rizio Dore riportano i risultati di un audit civico condotto nell’ASL TO3, dimostrando che questo strumento, oltre a rendere più trasparente la gestione delle Aziende Sanita- rie nei confronti dei cittadini, permette loro di interloqui- re con le direzioni aziendali.
Nino Cartabellotta Direttore Scientifico GIMBE
