A completamento della analisi, possiamo ana-lizzare la spesa riferibile a prestazioni sociali legate alla non-autosufficienza e alla disabilità, largamente riconducibili a spese per forme di Long Term Care (LTC).
Si tratta di un insieme piuttosto eterogeneo di be-nefici, che comprendono prestazioni sia in natura che in denaro; in particolare:
• prestazioni di competenza comunale, propria-mente sociali a rilevanza sanitaria12
• altre prestazioni in denaro, specificatamente erogate dall’INPS13
• spese delle famiglie per l’assistenza agli anzia-ni.
In altri termini, a livello pubblico, per la non-au-tosufficienza o disabilità sono erogate prestazioni in natura e riconducibili alla assistenza residenziale o
domiciliare, ma anche numerosi trasferimenti mone-tari, quali indennità di accompagnamento, pensioni di invalidità (pensioni di invalidità civile, assegni di invalidità, pensioni di inabilità, pensioni di invalidità ante 1984), permessi retribuiti a norma della Legge (L.) n. 104/1992 e alle prestazioni socio-assistenziali a carico dei Comuni14.
Iniziando dalle provvidenze economiche, erogate dall’Istituto Nazionale di Previdenza Sociale (INPS) per le pensioni e/o indennità di accompagnamento a invalidi civili, a non udenti e a non vedenti, esse ammontano per il 2018 a circa € 21,4 mld. (per gli approfondimenti si veda il Capitolo 12).
Se aggiungiamo le somme erogate dai Comuni a favore di soggetti non-autosufficienti (disabili e anzia-ni) (€ 129,9 mln.) e la stima per i permessi retribuiti previsti dalla L. 104/1992 per dipendenti sia del set-tore pubblico che di quello privato (€ 2.162,9 mln.), si arriva ad un totale pari a € 23,7 mld. (Figura 3a.14.).
Figura 3a.14. Spesa sociale per prestazioni sociali legate alla non-autosufficienza ed alla disabilità. Anno 2018
65,4%
17,7% 16,3%
0,6%
Indennità di accompagnamento Pensioni di invalidità civile
Pensioni di invalidità Spesa Comuni per prestazioni in denaro Fonte: elaborazione su dati INPS e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Tabella 3a.2. Spesa totale per LTC. Anno 2018
Funzioni di spesa € mld. Composizione %
Spesa totale 27,3 100,0
di cui pubblica per prestazioni in natura 0,5 1,9
di cui pubblica per prestazioni in denaro 23,7 86,8
di cui privata per badanti 3,1 11,3
Fonte: elaborazione su dati INPS e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Se ai citati benefici economici aggiungiamo le prestazioni in natura offerte dai Comuni, si può ipo-tizzare che il complessivo onere pubblico per l’assi-stenza di tipo sociale ai non-autosufficienti (anziani e disabili) possa avere raggiunto € 24,2 mld. di cui l’1,7% assorbito dall’assistenza domiciliare socio-as-sistenziale e lo 0,4% da quella integrata con servizi sanitari, entrambe di competenza comunale, ed il re-stante 97,8% riferibile al complesso delle indennità monetarie erogate.
Sul versante della spesa privata sostenuta dalle famiglie per i servizi di assistenza a disabili e anziani, registriamo che, sulla base dei dati forniti dall’INPS nel 2016, si avrebbero 379.326 famiglie con una ba-dante (o simili); applicando una retribuzione media annua di € 14.000,0 al netto dei contributi, si può sti-mare una spesa almeno di € 5,3 mld., senza peraltro considerare il fenomeno del “sommerso” che è di
en-tità presumibilmente maggiore (Tabella 3a.2.). Sebbene il diritto all’indennità di accompagna-mento non implichi per il beneficiario obblighi circa il suo impiego, è possibile ipotizzare che tale provvi-denza venga impiegata almeno in parte per coprire la spesa per le badanti: anche qualora fosse tutta destinata a questo scopo, se ne ricaverebbe che non più del 42,0% della spesa per le badanti sareb-be coperto tramite il gettito derivante dalle indenni-tà di accompagnamento, e il residuale 58,0% (€ 3,1 mld.) rimarrebbe a totale carico delle famiglie.
Si noti che nelle stime non è stato considerato il valore economico dei cosiddetti aiuti informali, tipi-camente forniti da caregiver familiari.
In definitiva, secondo le nostre stime, alla spesa sanitaria si somma una ulteriore spesa per LTC di tipo sociale che supera i € 27,0 mld. annui ovvero l’1,5% del PIL.
3a.5. La spesa socio-sanitaria
Di seguito utilizzeremo la dizione “spesa so-cio-sanitaria” per riferirci al complesso della spesa sostenuta per l’assistenza sanitaria e per il supporto alle persone in condizioni di fragilità, tipicamente an-ziani e disabili, per lo più non autosufficienti.
Nel 2018, la spesa socio-sanitaria totale stimia-mo amstimia-monti a € 182,4 mld., ovvero € 3.015,3 per residente. Essa risulta essere composta per il 63,6% dalla spesa sanitaria pubblica e per il 21,4% dalla spesa sanitaria direttamente a carico delle famiglie.
Di essa l’85,0% è spesa sanitaria e il residuale 15,0% è spesa per prestazioni sociali.
La copertura pubblica è, pertanto, del 63,9% per la parte Sanitaria e del 13,3% per quella Sociale (Ta-bella 3a.3. e Figura 3a.15.).
La spesa socio-sanitaria così stimata ha rappre-sentato, nel 2018, il 10,4% del PIL, di cui il 6,6% im-putabile alla spesa sanitaria pubblica, il 2,2% a quel-la privata, l’1,4% ai servizi delquel-la LTC sociale pubblica ed il residuale 0,2% alla spesa privata per badanti (Tabella 3a.4.).
Funzioni di spesa € mld. Composizione %
Spesa socio-sanitaria totale 182,4 100,0
di cui pubblica 140,2 76,9 Sanitaria 116,0 63,6 Sociale 24,2 13,3 di cui privata 42,2 23,1 Sanitaria 39,1 21,4 Sociale 3,1 1,7
Fonte: elaborazione su dati INPS e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Figura 3a.15. Composizione spesa socio-sanitaria. Anno 2018
63,6% 13,3%
21,4%
Spesa sanitaria pubblica Spesa sociale pubblica Spesa sanitaria privata Spesa sociale privata
1,7%
Fonte: elaborazione su dati INPS e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Tabella 3a.4. Spesa socio-sanitaria, quota su PIL Funzioni di spesa 2018
Spesa socio-sanitaria totale 10,4
di cui spesa sanitaria pubblica 6,6
di cui spesa sanitaria privata 2,2
di cui LTC pubblica 1,4
di cui LTC privata 0,2
Fonte: elaborazione su dati INPS e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
3a.6. Conclusioni
La spesa sanitaria (totale, pubblica e privata) ita-liana è significativamente inferiore a quella dei rima-nenti Paesi delll’EU-Ante 1995 (-32,0%).
Si registra un progressivo distaccamento dai li-velli di spesa dei Paesi EU-Ante 1995 e un
avvicina-mento a quello dei Paesi EU-Post 1995, per effetto di tassi di crescita italiani decisamente inferiori, per quanto coerenti con la minore crescita del PIL.
Dividendo i Paesi EU per quartili di PIL, emerge che l’Italia, che si colloca nel secondo quartile, ha una spesa sanitaria al di sopra del livello medio di spesa sanitaria dei Paesi del primo e secondo quar-tile ma, in entrambi i casi, il vantaggio tende ad ero-dersi. Rispetto ai Paesi del terzo e quarto quartile il gap è negativo e crescente.
Il “distacco” si è concentrato dopo il 2008, per effetto delle politiche di “efficientamento” del siste-ma di erogazione pubblico: tra il 2013 ed il 2018 la spesa pubblica pro-capite, pur essendo aumentata in termini nominali del 3,6% medio annuo, di fatto in termini reali è diminuita dello -0,7% medio annuo.
Per quanto concerne la spesa per funzioni, nel 2017, la spesa per la farmaceutica è nuovamente aumentata dopo una lieve flessione tra il 2015 ed il 2016, così come è aumentata la spesa per le presta-zioni specialistiche erogate in strutture convenzio-nate e la spesa per le collaborazioni e consulenze. Tendenzialmente invariata, invece, è risultata la spe-sa per l’acquisto di servizi non spe-sanitari, quella per la medicina di base e quella per il personale. La spesa per i beni non sanitari e quella relativa alle prestazio-ni ospedaliere acquistate da strutture convenzionate ha continuato, ancora nel 2017, a diminuire.
Dopo il 2008 si registra anche aumento della spe-sa privata, che cresce più che nei rimanenti Paesi dell’EU-Ante 1995, tanto che il gap di tale voce si è ormai quasi annullato, malgrado un PIL pro-capite italiano inferiore alla media EU e, un sistema sulla carta universalistico e globale.
La spesa privata rimane in larga misura OOP (91,9%) a dimostrazione di una mancanza di gover-nance del settore: la componente intermediata (in leggera crescita), che ammonta al restante 8,1%, per il 6,7% è attribuibile a polizze collettive (Fondi) e per il restante 1,5% alle polizze malattia individuali. Analizzandone la composizione per ripartizione ge-ografica, si deve osservare che la componente in-termediata rappresenta il 10,4% nel Nord, l’8,0% nel Centro e solo il 2,2% nel Sud e Isole, evidenziando la genesi di nuove disuguaglianze, stavolta
“qualita-tive” nella distribuzione della spesa sanitaria. A livello regionale, si deve rimarcare che la spe-sa spe-sanitaria totale pro-capite (standardizzata) per la Sanità, nel 2018, varia dai € 3.105,7 del Trentino Alto Adige ai € 1.907,7 della Basilicata, con una differen-za che ha ormai superato € 1.190,0.
Il gradiente appare difficilmente giustificabile con differenze di bisogno, e allo stesso tempo la sua ge-nesi dimostra che con gli attuali livelli di intervento pubblico, la redistribuzione operata dal SSN non è più sufficiente a ridurre le differenze geografiche, ponendo un evidente problema equitativo a livello di complessivo sistema sanitario.
Infine, abbiamo stimato che, nel 2018, la spe-sa socio-spe-sanitaria totale ammonti a € 182,4 mld. (€ 3.015,3 pro-capite) e risulta essere composta per il 63,6% dalla spesa sanitaria pubblica e per il 21,4%
dalla spesa sanitaria direttamente a carico delle fa-miglie; inoltre, l’85,0% è spesa sanitaria e il residuale 15,0% è spesa per prestazioni sociali.
Riferimenti bibliografici
1. ANIA, Premi Danni (http://www.ania.it/it/pubblica-zioni/)
2. Istat (anni vari), Tavole statistiche varie, www. istat.it
3. Ministero della Salute, Fondi Sanitari Integrativi. 4. Ministero della Salute (anni vari), Modello di
rile-vazione del Conto Economico. 5. OECD (2016), Health Data Statistics.
6. SDA Bocconi, (anni vari), Osservatorio sui consu-mi privati in Sanità.