livello e risanamento
2.3. I risultati di esercizio
Ai sensi del D. Lgs. 68/2011 sono considerate in equilibrio tutte quelle Regioni che riescono a garanti-re l’erogazione dei LEA in condizioni di efficienza ed appropriatezza, ovvero con le risorse ordinarie
sta-10 Il PIL per il 2018 è stato stimato supponendo che la variazione osservata tra il 2016 ed il 2017 sia la stessa di quella verificatasi tra il 2017 ed il 2018
bilite dalla legislazione vigente a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali considerate in quelle che la Ragioneria Generale dello Stato deno-mina entrate effettive.
Secondo questa impostazione, nel 2018 si regi-stra un risultato di esercizio negativo complessivo pari a € 1,2 mld. (anche in considerazione del fatto che non si tiene conto del payback), in aumento del 14,8% sul 2017, ma in riduzione di oltre il 31,0% ri-spetto al 2013 (una variazione media annua pari al 7,2%) (Figura 2.9.).
In termini pro-capite, il disavanzo, nel quinquen-nio analizzato (2013-2018), è diminuito sia nelle Re-gioni del Centro (-90,0%), dove è passato da € 53,7 pro-capite del 2013 a € 5,4 pro-capite del 2018, sia in quelle meridionali (-7,7% andando da € 25,7 a € 23,7 pro-capite), mentre ha riportato una variazione di segno positivo in quelle settentrionali (+10,4%). Si sottolinea che nel 2018 le Regioni con un risultato di gestione positivo sono state otto vs le nove del 2013 (Tabella 2.5.).
Figura 2.9. Risultati di esercizio
- 1.784,6 - 927,8 - 1.009,4 - 934,6 - 1.068,6 - 1.226,3 -2.000,0 -1.800,0 -1.600,0 -1.400,0 -1.200,0 -1.000,0 -800,0 -600,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Valori in € mln.
Tabella 2.5. Risultati di esercizio pro-capite
Regioni Pro-capite 2013 (€) Pro-capite 2018 (€)
Italia -29,5 -20,3 Nord -21,9 -24,2 Centro -53,7 -5,4 Sud e Isole -25,7 -23,7 Piemonte -8,4 -11,8 Valle d’Aosta -414,7 -149,8 Lombardia 1,0 0,6 P.A. di Bolzano -371,4 -509,7 P.A. di Trento -419,3 -367,3 Veneto 0,9 1,0
Friuli Venezia Giulia -31,3 -71,9 Liguria -49,1 -36,0 Emilia Romagna 0,0 0,0 Toscana -6,7 -8,5 Umbria 5,3 1,0 Marche 31,2 5,8 Lazio -116,3 -7,2 Abruzzo 7,5 0,1 Molise -315,8 -116,4 Campania 1,5 0,4 Puglia -10,4 -13,9 Basilicata - 0,9 Calabria -17,2 -86,3 Sicilia 0,0 -5,7 Sardegna -229,1 -124,0 Fonte: elaborazione su dati Ragioneria Generale dello Stato e Istat, 2019 -© C.R.E.A. Sanità
I risultati ottenuti scontano, quindi, le entrate delle compartecipazioni dei cittadini alle prestazioni ero-gate dalle strutture pubbliche (contabilizzate in en-trata nei Conti Economici) e i minori costi derivanti da quelle sulla farmaceutica convenzionata e sulla specialistica erogata in strutture accreditate.
Qualora si “abolissero” le compartecipazioni, la situazione muterebbe radicalmente: il deficit com-plessivo del 2018 ammonterebbe a circa € 6,0 mld. (che in termini economici si riducono a circa € 5 mld. se si sconta il payback atteso), in crescita del 5,8% rispetto all’anno precedente, anche se in flessione del 5,5% rispetto al 2013 (Figura 2.10.).
In termini pro-capite si invertirebbe il segno del risultato di esercizio anche in quelle Regioni che da
un punto di vista finanziario hanno chiuso l’esercizio in avanzo (Tabella 2.6.); in altri termini nessuna Re-gione sarebbe in equilibrio in modo autosufficiente senza le compartecipazioni.
Appare, pertanto, evidente come il risultato di esercizio delle Regioni sia profondamente condizio-nato dall’andamento dei ticket, che è determicondizio-nato dal tasso di esenzione e dalle linee di indirizzo regionali in tema di compartecipazione. In ogni caso il segno delle politiche di compartecipazione è chiaramente quello di scaricare direttamente sul cittadino parte delle necessità di finanziamento del settore sanita-rio o, come sopra ricordato, parte delle inefficienze gestionali.
Tabella 2.6. Risultati di esercizio pro-capite (€) al netto delle
compartecipazioni
Regioni Pro-capite 2013 Pro-capite 2018
Italia -104,7 -99,0 Nord -99,1 -103,6 Centro -124,5 -78,3 Sud e Isole -100,6 -104,9 Piemonte -77,0 -78,4 Valle d’Aosta -475,4 -241,8 Lombardia -85,1 -88,7 P.A. di Bolzano -431,7 -575,1 P.A. di Trento -476,9 -445,2 Veneto -87,1 -83,2
Friuli Venezia Giulia -96,4 -142,3 Liguria -113,7 -104,3 Emilia Romagna -66,7 -72,6 Toscana -72,6 -77,7 Umbria -51,9 -70,3 Marche -25,8 -55,0 Lazio -196,2 -86,0 Abruzzo -59,2 -67,4 Molise -383,6 -187,4 Campania -86,9 -97,9 Puglia -79,6 -89,2 Basilicata -66,0 -76,5 Calabria -76,6 -147,8 Sicilia -78,2 -90,1 Sardegna -288,8 -186,3
Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato e Istat, 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Figura 2.10. Risultati di esercizio al netto delle compartecipazioni - 6.332,6 - 5.496,1 - 5.557,4 - 5.447,7 - 5.655,8 - 5.987,0 -6.400,0 -6.200,0 -6.000,0 -5.800,0 -5.600,0 -5.400,0 -5.200,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Valori in € mln.
Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Possiamo osservare come, nel 2018, le compar-tecipazioni, nelle Regioni in equilibrio, sono maggiori dei risultati positivi di esercizio, a dimostrazione che l’equilibrio regge sulle compartecipazioni. A maggior
ragione, nelle Regioni che hanno chiuso l’esercizio in deficit, una eventuale “abolizione” delle comparteci-pazioni aggraverebbe la condizione di disequilibrio (Figura 2.11.).
Figura 2.11. Ticket e risultati di esercizio pro-capite. Anno 2018
Italia
Piemonte
Valle d'AostaLombardia P.A. di Trento Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Emilia Romagna
Toscana Umbria Marche LazioAbruzzo MoliseCampania PugliaBasilicataCalabria SiciliaSardegna Sud e Isole Centro Nord P.A. di Bolzano -600,0 -500,0 -400,0 -300,0 -200,0 -100,0 0,0 100,0 200,0 Valori in €
Risultato di esercizio pro-capite Ticket pro-capite
Tabella 2.7. Differenza tra FSN e spesa. Anno 2018
Regioni Valori assoluti(€ mln.) Valori pro-capite (€) Italia -4.936,1 -81,6 Nord -1.665,5 -60,0 Centro -701,9 -58,3 Sud e Isole -2.568,7 -124,1 Piemonte -390,4 -89,2 Valle d’Aosta -32,9 -260,7 Lombardia 79,4 7,9 P.A. di Bolzano -339,8 -643,8 P.A. di Trento -251,0 -464,9 Veneto -30,0 -6,1
Friuli Venezia Giulia -220,8 -181,6 Liguria -329,8 -211,8 Emilia Romagna -150,2 -33,7 Toscana -176,9 -47,3 Umbria -32,7 -36,9 Marche -122,3 -79,9 Lazio -370,0 -62,8 Abruzzo -160,6 -122,1 Molise -11,0 -35,5 Campania -456,8 -78,4 Puglia -329,7 -81,4 Basilicata -74,8 -131,9 Calabria -504,9 -258,0 Sicilia -616,4 -122,6 Sardegna -414,6 -251,5 Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato, delibere CIPE e Istat, 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Infine, mettendo a confronto il Fondo Sanitario Nazionale (FSN), che rappresenta il fabbisogno sa-nitario standard, ovvero l’ammontare di risorse rite-nuto necessario ad assicurare i LEA in condizioni di efficacia ed appropriatezza, con la spesa11, ne emer-ge, per il 2018, un disavanzo totale pari a € 4,9 mld., ovvero € 81,6 pro-capite.
Il citato raffronto evidenzia come nel 2018 sola-mente la Lombardia sia risultata in grado di
assicu-11 Si fa riferimento al dato di spesa pubblicato dalla Ragioneria Generale dello Stato nel suo ultimo Rapporto. In aggiunta si sottolinea che è stato impiegato il dato di spesa post mobilità
rare i LEA con le sole risorse spettanti secondo il ri-parto del FSN (Tabella 2.7.).
2.4. Conclusioni
Il settore pubblico rimane la principale fonte di fi-nanziamento della spesa sanitaria in tutti i Paesi EU. Per quanto concerne l’Italia, a partire dal 2010, la quota pubblica della spesa è costantemente diminu-ita, sebbene sia in lieve ripresa nell’ultimo anno.
Questo ha comportato un progressivo scosta-mento dai valori medi degli altri Paesi appartenenti a EU-Ante 1995: il valore di copertura pubblica dell’I-talia (74,2%) nel 2018 è ormai coincidente con quello medio dei Paesi EU-Post 1995.
Una conferma della sostanziale stagnazione del finanziamento in Italia è fornita dall’osservazione per cui la crescita osservabile tra il 2010 ed il 2018 sia solamente nominale: già a partire dal 2011 il finan-ziamento pro-capite ha cominciato a decrescere progressivamente in termini reali fino al 2013, anno dopo il quale ha avuto un’inversione di tendenza fino al 2017, per poi decrescere nuovamente nel 2018.
Malgrado la riduzione della crescita del finanzia-mento, i risultati di esercizio sono migliorati, sebbene sia apprezzabile, nel 2017 ed anche nel 2018, una tendenziale ripresa all’aumento dei deficit, in parti-colare nelle Regioni del Nord.
L’equilibrio è peraltro frutto dell’impegno richiesto ai cittadini attraverso la compartecipazione alla spe-sa. Difatti, facendo riferimento all’ultimo anno per il quale si dispone dei dati, risulta che il deficit com-plessivo ammonterebbe a circa € 6,0 mld..
In ultima analisi, le valutazioni finanziarie assumo-no un significato diverso a seconda del significato attribuito alle compartecipazioni.
Compartecipazioni che, a vedere le distribuzioni geografiche dei gettiti, sembrano generare proble-mi equitativi significativi, scaricando sui cittadini non esenti e su quelli residenti in Regioni in PdR parte
significativa dell’onere che ha permesso di mettere in equilibrio il sistema.