livello e risanamento
2.2. Il finanziamento della Sanità in Italia Il sistema di finanziamento della Sanità italiana
rimane fortemente centralizzato, adottando un
mo-dello che vede lo Stato concordare con le Regioni i fabbisogni sanitari, e un sistema di riparto regionale di tipo solidaristico, garantito dal sistema di pere-quazione costituzionalmente previsto. Al meccani-smo solidaristico si affianca un meccanimeccani-smo teso alla responsabilizzazione regionale, che prevede l’impe-gno delle Regioni ad intervenire con proprie risorse per colmare eventuali inefficienze di gestione.
Ad oggi, il fabbisogno sanitario nazionale è co-perto da:
1. entrate proprie convenzionali delle Aziende sanitarie (ticket e altre prestazioni rese so-prattutto ai privati), quantificate secondo un importo pre-definito e cristallizzato in seguito all’intesa Stato/Regioni del 2001
2. fiscalità generale delle Regioni: imposta regio-nale sulle attività produttive (IRAP), nella com-ponente di gettito destinata al finanziamento della Sanità, ed addizionale regionale all’im-posta sul reddito delle persone fisiche, IRPEF 3. compartecipazione delle Regioni a statuto
Tren-to e di Bolzano, Sardegna e Valle d’Aosta, che provvedono al finanziamento del rispettivo fabbisogno; per la Regione Sicilia, l’aliquota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella mi-sura del 49,11% del suo fabbisogno sanitario 4. bilancio dello Stato, che finanzia il
fabbiso-gno sanitario, non coperto dalle altre fonti di finanziamento, attraverso la compartecipazio-ne all’imposta sul valore aggiunto (IVA), desti-nata alle Regioni a statuto ordinario, le accise sui carburanti ed il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) (di questo, una quota è destinata alla Regione Sicilia, mentre il resto finanzia com-plessivamente anche altre spese sanitarie vin-colate a obiettivi determinati)4.
Nel 2018, il FSN (nella sua quota indistinta5 e vin-colata) ammontava a circa € 111,1 mld.6, in diminu-zione dello 0,7% sull’anno precedente. Nell’ultimo quinquennio, (2013-2018) Valle d’Aosta, Provincia Autonoma di Trento e Lazio sono state le Regioni in cui la quota di finanziamento del fabbisogno sanita-rio è cresciuta maggiormente (+1,4% medio annuo); all’opposto si sono posizionate la Liguria, il Molise e la Basilicata con una flessione media annua pari a -0,1% la prima ed un incremento nullo la seconda e la terza (Tabella 2.1.).
Qualora dal fabbisogno sanitario del SSN (come definito nella delibera CIPE concernente il riparto delle disponibilità finanziarie per il SSN) decurtiamo le entrate proprie convenzionali delle Aziende Sani-tarie (le c.d. “entrate cristallizzate”), otteniamo quello che convenzionalmente possiamo definire il “finan-ziamento centrale”, ossia ciò che effettivamente vie-ne assegnato dal livello centrale alle Regioni in sede di riparto, che risulta pari a € 109,1 mld. nel 2018.
Se al finanziamento centrale così determinato
ag-4 Il FSN (cap. 2700 MEF) accoglie gli stanziamenti di ulteriori finalità sanitarie come, oltre agli obiettivi del Piano sanitario nazionale, con risorse consolidate annue di circa € 1,5 mld., il finanziamento degli IZS e la quota parte della sanità penitenziaria, ecc., nonchè i trattamenti economici a carico dello Stato destinati ai medici specializzandi
5 Si fa riferimento alla quota indistinta post mobilità
6 Il FSN è stato determinato sommando la quota indistinta e la quota vincolata e programmata per Regioni e PP.AA. Si tenga, altresì, presente che per quanto riguarda l’assegnazione delle quote vincolate agli obiettivi di Piano sanitario per l’anno 2018, dell’importo iniziale pari a €1,5 mld. sono stati ripartiti tra le Regioni € 1,1 mld.
giungiamo le entrate proprie delle Aziende Sanitarie (di cui quelle cristallizzate rappresentano una quo-ta), ricaviamo quello che la Ragioneria Generale del-lo Stato nel rapporto “Il monitoraggio della spesa sa-nitaria” definisce “finanziamento effettivo” del SSN.
Tabella 2.1. Riparto FSN
Regioni Riparto 2018 (€ mln.) Var. media annua (%) 2013/2018
Italia 111.063,5 +0,9 Piemonte 8.144,5 +0,5 Valle d’Aosta 230,4 +1,4 Lombardia 19.136,8 +1,3 P.A. di Bolzano 944,6 +0,8 P.A. di Trento 974,9 +1,4 Veneto 9.210,8 +1,0 Friuli Venezia Giulia 2.280,3 +0,5 Liguria 2.958,8 -0,1 Emilia Romagna 8.667,5 +0,9 Toscana 7.184,4 +0,9 Umbria 1.694,1 +0,6 Marche 2.799,2 +0,1 Lazio 10.492,4 +1,4 Abruzzo 2.379,8 +0,5 Molise 602,2 -0,0 Campania 10.077,1 +0,9 Puglia 7.220,0 +0,9 Basilicata 1.012,6 -0,0 Calabria 3.255,6 +0,1 Sicilia 8.858,6 +0,8 Sardegna 2.938,7 +1,0 Fonte: stima su delibere di riparto 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Figura 2.3. Composizione finanziamento effettivo. Anno 2018
Piemonte
Valle d'AostaLombardiaP.A. di BolzanoP.A. di Trento Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Emilia Romagna
Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo MoliseCampania PugliaBasilicata Calabria SiciliaSardegna
86,0 88,0 90,0 92,0 94,0 96,0 98,0 100,0 Valori %
Finanziamento centrale Entrate proprie (netto cristallizzate) Entrate cristallizzate Fonte: elaborazione su dati Ragioneria Generale dello Stato e Ministero della Salute 2019 - © C.R.E.A. Sanità
7 Si fa riferimento ai seguenti codici dei Conti Economici delle Aziende Sanitarie: AA0950; AA0960 e AA0970. In particolare, la voce AA0970 si riferisce ai ticket per l’accesso a prestazioni non ricomprese nelle voci precedenti
Secondo tale fonte nel 2018 vale € 115,6 mld. in aumento dello 0,9% sul 2017.
Nel 2018, al finanziamento effettivo hanno con-tribuito per il 94,4% il finanziamento centrale, per il 3,9% le entrate proprie delle Aziende Sanitarie (al netto di quelle cristallizzate) e per il residuale (1,7%) le entrate cristallizzate.
Nella composizione delle risorse effettive che le Regioni hanno a disposizione per assicurare l’eroga-zione dei LEA, si evidenzia un gradiente Nord-Sud: nelle Regioni settentrionali il finanziamento centrale rappresenta mediamente il 93,6% di quello effettivo, mentre nelle Regioni meridionali tale quota supera il 95,0%, per effetto dei meccanismi perequativi ali-mentati dall’IVA, in favore delle realtà con minor ca-pacità contributiva.
Un trend opposto, invece, è riscontrabile sia con riferimento alle entrate proprie (al netto di quelle cri-stallizzate), che a quelle cristallizzate (Figura 2.3.).
Per quanto concerne le compartecipazioni alla spesa da parte dei cittadini, abbiamo evidenza di quelle sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali usufruite in strutture pubbliche, di quelle di pronto soccorso e di altre prestazioni minori7.
Queste poste sono mediamente pari all’1,2% del
finanziamento effettivo e al 20,9% delle entrate pro-prie (Tabella 2.2.).
Sfuggono alla rilevazione le compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini comprendenti i ticket generati dall’assistenza farmaceutica convenzionata e dalle prestazioni specialistiche erogate in strutture private accreditate.
Si stimano in € 3.401,7 mln. di cui il 52,7% (€ 1.792,7 mln.) di compartecipazioni sulla speciali-stica erogata in strutture accreditate e il 47,3% (€ 1.609,0 mln.) sulla farmaceutica convenzionata.
Sommando si stima, per il 2018, un ammon-tare di compartecipazioni pari a € 4,8 mld. (di cui € 1,4 mld. ovvero il 28,5% generati dai ticket “contabilizzati” e € 3,4 mld. di ticket “non conta-bilizzati” ossia il 71,5%).
Assumendo il totale delle compartecipazioni come un finanziamento di fatto, le risorse complessi-vamente a disposizione del SSN per garantire l’ero-gazione dei LEA risulterebbero pari a € 119,0 mld., di cui il 91,7% di finanziamento centrale, il 6,6% di entrate proprie (e quindi comprensive anche dei ti-cket sulla specialistica convenzionata e sulla farma-ceutica) al netto delle cristallizzate e l’1,7% di entrate cristallizzate (Figura 2.4.).
Tabella 2.2. Incidenza % compartecipazioni alla spesa da parte dei cittadini (prestazioni specialistiche ambulatoriali usufruite in strutture pubbliche, pronto soccorso e altre prestazioni mi-nori). Anno 2018
Regioni Su finanz. effettivo Su entrate proprie
Italia 1,2 20,9 Nord 1,5 22,8 Centro 1,4 27,6 Sud 0,6 13,3 Piemonte 1,4 25,1 Valle d’Aosta 3,4 55,3 Lombardia 1,1 19,8 P.A. di Bolzano 2,0 26,0 P.A. di Trento 2,1 32,8 Veneto 1,8 30,6
Friuli Venezia Giulia 1,9 26,0
Liguria 1,4 14,5 Emilia Romagna 1,8 20,8 Toscana 1,8 26,8 Umbria 1,9 34,3 Marche 1,5 34,5 Lazio 1,0 24,9 Abruzzo 1,4 23,3 Molise 0,7 16,1 Campania 0,5 11,0 Puglia 0,7 19,1 Basilicata 1,0 18,1 Calabria 0,7 18,5 Sicilia 0,5 8,1 Sardegna 0,8 12,4
Fonte: elaborazione su dati Ragioneria Generale dello Stato e Ministero della Salute, 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Le compartecipazioni rappresenterebbero, quin-di, il 4,0% del finanziamento totale, con una incidenza media più elevata nelle Regioni meridionali (malgra-do la maggiore incidenza di esenzioni) (malgra-dove hanno raggiunto il 4,3%. In particolare, oltre il 51,0% delle entrate proprie generate dalle Aziende Sanitarie del Centro e del Sud derivano dalle compartecipazioni: valore superiore di circa 6,0 punti percentuali rispet-to a quello registrarispet-to nelle Regioni settentrionali
(Ta-8 Alla popolazione è stata applicata la medesima distribuzione regionale del FSN che si ricava dalla delibera cipe
bella 2.3.).
Sebbene il dato sia influenzato dal fatto che, nelle Regioni meridionali i pazienti tendono maggiormen-te ad acquistare farmaci generici branded, anche depurando le compartecipazioni a carico del citta-dino della quota relativa ai prezzi di riferimento degli equivalenti, si conferma che nelle Regioni del Sud i gettiti totali da ticket hanno un’incidenza media sul complesso delle entrate proprie più elevata di quella riscontrabile nella media delle Regioni settentriona-li: Nord 43,5%, Centro 51,6% e Sud 51,3% (Tabella 2.4.).
Evidentemente nelle Regioni del Centro e del Sud sono stati applicati ticket mediamente più alti rispetto alle Regioni settentrionali: questo certamente deriva dal fatto che buona parte delle Regioni del Sud e il Lazio sono, o sono state, in Piano di Rientro, e l’i-nasprimento delle misure di compartecipazione ha in parte trasferito sui cittadini l’onere del raggiungi-mento del pareggio di bilancio; in secondo luogo, l’aumento della compartecipazione potrebbe essere dovuto alla necessità di disincentivare l’inappropria-tezza; ma questo ultimo intendimento è certamente vanificato dalla forte incidenza di esenzioni.
Queste ultime implicano, inoltre, l’esasperazio-ne del problema equitativo, l’esasperazio-nella misura in cui i non esenti del Sud, con ragionevole certezza, sono parti-colarmente gravati dall’onere della compartecipazio-ne, sia perché in media più alta, sia perché concen-trata su meno soggetti.
In termini pro-capite, il finanziamento effettivo me-dio è stato nel 2018 di € 1.910,8, con un incremento dell’1,1% rispetto al 2017, e dell’1,2% medio annuo nel quinquennio (periodo 2013-2018).
Tra la Regione con il finanziamento pro-capite più elevato, e quella con il finanziamento minore, vi è uno scarto in termini assoluti di € 380,2, pari a circa il 22,3%. Facendo, invece, riferimento alla popolazio-ne standardizzata8, il gap tra la Regione con finan-ziamento effettivo pro-capite maggiore e quella con finanziamento minore si riduce a € 345,1 ovvero al 20,1% (Figura 2.5.).
Figura 2.4. Finanziamento totale. Anno 2018
Piemonte
Valle d'AostaLombardiaP.A. di BolzanoP.A. di Trento
Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Emilia Romagna
Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo MoliseCampania PugliaBasilicata Calabria SiciliaSardegna
Finanziamento centrale Entrate proprie (netto cristallizzate) Entrate cristallizzate 82,0 84,0 86,0 88,0 90,0 92,0 94,0 96,0 98,0 100,0 Valori %
Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato, 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Tabella 2.3. Incidenza % totale ticket. Anno 2018
Regioni Su finanz. totale Su entrate proprie
Italia 4,0 48,1 Nord 4,0 45,3 Centro 3,7 51,6 Sud 4,3 51,3 Piemonte 3,4 45,8 Valle d’Aosta 4,8 63,9 Lombardia 4,4 50,9 P.A. di Bolzano 3,4 37,2 P.A. di Trento 4,0 49,1 Veneto 4,2 51,6
Friuli Venezia Giulia 3,5 39,8
Liguria 3,3 29,4 Emilia Romagna 3,4 34,1 Toscana 3,4 41,4 Umbria 3,5 50,1 Marche 3,2 54,0 Lazio 4,2 59,6 Abruzzo 3,5 43,7 Molise 3,4 47,7 Campania 5,3 57,4 Puglia 4,0 59,2 Basilicata 4,0 47,1 Calabria 3,5 53,7 Sicilia 4,4 46,5 Sardegna 3,2 36,3
Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato e Ministero della Salute, 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Tabella 2.4. Incidenza % totale ticket al netto della quota di compartecipazione sul prezzo di riferimento. Anno 2018
Regioni Su finanz. totale Su entrate proprie
Italia 3,1 41,5 Nord 3,3 40,4 Centro 2,7 43,3 Sud 3,1 43,2 Piemonte 2,6 39,2 Valle d’Aosta 4,0 60,1 Lombardia 3,7 46,6 P.A. di Bolzano 2,8 32,9 P.A. di Trento 3,4 44,7 Veneto 3,5 46,9
Friuli Venezia Giulia 2,7 33,7
Liguria 2,4 23,8 Emilia Romagna 2,7 29,3 Toscana 2,7 35,7 Umbria 2,5 41,5 Marche 2,1 44,0 Lazio 2,9 50,3 Abruzzo 2,4 34,6 Molise 2,4 38,6 Campania 4,0 50,8 Puglia 2,8 50,8 Basilicata 2,9 39,0 Calabria 2,2 41,7 Sicilia 3,1 38,3 Sardegna 2,3 28,7
Fonte: stima su dati Ragioneria Generale dello Stato e Ministero della Salute, 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Ripetendo l’analisi e considerando le risorse tota-li effettivamente disponibitota-li (ovvero il finanziamento totale), si giunge ad una stima, per il 2018, pari a € 1.967,0 pro-capite, in aumento dell’1,2% sull’anno precedente quando ammontava a € 1.944,3.
Tra la Regione con finanziamento massimo e quella con finanziamento minimo vi è uno scarto in valore assoluto pari a € 366,8, ovvero una differen-za pari al 20,9%. Facendo, invece, riferimento alla popolazione standardizzata, la differenza, pur
rima-nendo elevata, si attesta a € 330,8 e quindi al 18,7% (Figura 2.6.).
In definitiva, considerando le risorse effettivamen-te disponibili per i SSR, si ottiene una mappatura re-gionale parzialmente differente da quella che si ot-tiene considerando il solo finanziamento pro-capite: in termini di risorse si confermano comunque ai due estremi della distribuzione l’Emilia Romagna (con il valore massimo) e la Calabria (con il valore minimo).
Figura 2.5. Finanziamento effettivo pro-capite. Anno 2018
Piemonte Valle d'Aosta Lombardia
P.A. di Bolzano P.A. di Trento
Veneto
Friuli Venezia Giulia Liguria
Emilia Romagna
Toscana Molise Umbria AbruzzoSardegna SiciliaBasilicataCampania Lazio Marche PugliaCalabria
1.000,0 1.200,0 1.400,0 1.600,0 1.800,0 2.000,0 2.200,0 Valori in €
Popolaz. semplice Popolaz. standardizzata Fonte: elaborazione su dati Ragioneria Generale dello Stato e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Figura 2.6. Finanziamento totale pro-capite. Anno 2018
Piemonte
Valle d'Aosta Lombardia
P.A. di Bolzano P.A. di Trento
Veneto
Friuli Venezia Giulia Liguria
Emilia Romagna
Toscana Umbria Abruzzo Marche
Molise
Campania Basilicata Puglia Calabria
Sicilia
Sardegna Lazio
Popolaz. semplice Popolaz. standardizzata 0,0 500,0 1.000,0 1.500,0 2.000,0 2.500,0 Valori in €
Figura 2.7. Finanziamento effettivo pro-capite nominale e reale -150,0 -100,0 -50,0 0,0 50,0 100,0 150,0 2011-2010 2012-2010 2013-2010 2014-2010 2015-2010 2016-2010 2017-2010 2018-2010 Valori in €
Finanz. pro-capite nominale Finanz. pro-capite reale Fonte: elaborazione su dati Ragioneria Generale dello Stato e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
Figura 2.8. Incidenza finanziamento effettivo regionale su PIL
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Valori % 2013 2018 Piemonte
Valle d'AostaLombardiaP.A. di BolzanoP.A. di Trento
Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Emilia Romagna
Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo MoliseCampania PugliaBasilicata Calabria SiciliaSardegna
Fonte: elaborazione su dati Ragioneria Generale dello Stato, Ministero della Salute e Istat 2019 - © C.R.E.A. Sanità
9 Il FOI è l’indice dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati. In particolare, tale indice si riferisce ai consumi dell’in-sieme delle famiglie che fanno capo ad un lavoratore dipendente (operaio o impiegato). Si tratta di un indice usato per adeguare periodicamente i valori monetari
Tra il 2010 ed il 2018 il finanziamento effettivo pro-capite nominale è cresciuto di € 121,5 (+0,8% medio annuo): deflazionando con il valore generale del FOI9, si traduce in una riduzione in termini reali
del finanziamento pro-capite di € 48,5. In ogni caso, già a partire dal 2011 il finanziamento pro-capite, in termini reali, ha cominciato a decrescere progressi-vamente, fino al 2013, anno dopo il quale ha avuto
un’inversione di tendenza fino al 2017, per poi de-crescere nuovamente nel 2018, sebbene in maniera assai modesta (Figura 2.7.).
In termini di quota di Prodotto Interno Lordo (PIL)10, si passa dal 6,8% del 2013 al 6,6% del 2018.
Si osserva un evidente gradiente Nord-Sud: in particolare, le risorse messe a disposizione per la tutela della salute nelle Regioni del Sud, per effet-to della redistribuzione, rappresentano il 9,6% del PIL locale, livello in lieve flessione rispetto al 2013 (9,7%); nelle Regioni del Nord, invece, le risorse destinate alla Sanità rappresentano il 5,5% del PIL locale, livello in decrescita rispetto al 2013 (-0,3%) (Figura 2.8.).