Adenomiosi uterina Effetti sulla fertilità e sul quadro mestruale

Quadro epidemiologico

Adenomiosi è presenza di endometrio all'interno della parete muscolare dell'utero (miometrio). In condizioni fisiologiche le due strutture tissutali sono separate. L'infiltrazione miometriale da parte dell'endometrio provoca una reazione infiammatoria cronica con iperplasia e ipertrofia delle cellule muscolari liscie e ispessimento della parete uterina . Tale ispessimento può essere localizzato e nodulare (il cosiddetto adenomioma) oppure interessare ampie aree di parete uterina, dando luogo all'adenomiosi diffusa. Quest'ultima colpisce prevalentemente, ma non esclusivamente, la parete uterina posteriore. L'adenomiosi, come l'endometriosi, è condizione estrogeno- sensibile, quindi colpisce le donne in periodo fertile .

Il quadro epidemiologico dell'adenomiosi è tuttora indefinito per molteplici motivi. In un recente passato la diagnosi di adenomiosi era pressoché esclusivamente istologica su uteri asportati per diverse indicazioni cliniche. Tuttavia, il campione di donne che si sottoponevano a isterectomia non era rappresentativo della popolazione femminile

generale nella stessa fascia di età. Solo recentemente sono stati standardizzati alcuni criteri per la diagnosi non-chirurgica di adenomiosi in base all'esame uterino effettuato mediante ecografia trans-vaginale e risonanza magnetica della pelvi (RMN). L'affidabilità delle due metodiche si equivale . Nonostante sia oggi possibile diagnosticare l'adenomiosi con utero in situ, permangono diversi problemi insoluti nella definizione delle caratteristiche epidemiologiche di questa condizione. Infatti, anche le donne che si sottopongono a ecografia trans-vaginale o RMN pelvica generalmente sono sintomatiche . Ciò può esitare in una sovrastima della condizione. Inoltre, non vi è consenso su quali aspetti debbano essere considerati francamente patologici. Infine, la consapevolezza, l'esperienza e la motivazione dell'operatore possono influenzare considerevolmente le stime di prevalenza. Anche nel caso di esame istologico su utero asportato, il cut-off infiltrativo considerato diagnostico, così come il numero di sezioni valutate, è determinante per definire la frequenza di adenomiosi . Oggi si ritiene che forme lievi di adenomiosi colpiscano circa un quinto delle donne ultraquarantenni. Le stime nelle fasce di età inferiore sono incerte e associate al motivo dell'indagine .

Problema

Alla luce dei problemi diagnostici sopra descritti, non stupisce che il ruolo patogenetico dell'adenomiosi in diverse condizioni cliniche sia tuttora in via di chiarimento. E' noto che l'adenomiosi si associa a sostanziale aumento della quantità del flusso mestruale e a dismenorrea . La relazione tra adenomiosi e subfertilità è dibattuta, ma le più recenti evidenze supportano un'associazione causale, specialmente nelle forme moderate e severe con infiltrazione di più di un terzo dello spessore della parete miometriale . Un supporto a questa ipotesi proviene dai risultati di studi caso-controllo condotti su donne con e senza adenomiosi sottoposte a FIVET/ICSI per infertilità di natura non spiegata. Una meta-analisi condotta su 17 studi, per un totale di 1865 donne, ha dimostrato che la probabilità di gravidanza clinica è stata del 40.5% nelle donne con adenomiosi rispetto al 49.8% in quelle senza adenomiosi, con una riduzione relativa delle probabilità di concepimento del 28% . Il tasso di aborto è stato del 31.9% nelle donne con adenomiosi e del 14.1% in quelle senza adenomiosi, con un rischio relativo di 2.12 (IC95%, 1.20 - 3.75). L'adenomiosi sembra ridurre le probabilità di concepimento e aumentare quelle di aborto per interferenza con l'impianto della blastocisti .

Evidenze si stanno inoltre accumulando sull’associazione tra adenomiosi ed endometriosi. Alcuni ricercatori suggeriscono che l'adenomiosi contribuisca sostanzialmente alla subfertilità osservata nelle donne affette da endometriosi . Secondo i risultati di una meta-analisi che ha incluso cinque studi condotti su pazienti con endometriosi retto-vaginale e colo-rettale, la probabilità di gravidanza dopo una procedura chirurgica radicale è stata dell'11.9% nelle pazienti con adenomiosi concomitante all'endometriosi e del 43% in quelle senza adenomiosi all'ecografia o RMN pre-operatoria . La presenza di adenomiosi ha quindi ridotto del 68% le probabilità relative di concepimento rispetto alle pazienti affette solo da endometriosi. Questa osservazione, che supporta ulteriormente l'ipotesi di un ruolo causale dell'adenomiosi nell'infertilità, suggerisce l'effettuazione di una ecografia trans-vaginale con operatore esperto prima di porre indicazione a eradicazione di endometriosi infiltrante a scopo riproduttivo .

Strategie di prevenzione

Non sono noti efficaci interventi di prevenzione primaria dell'adenomiosi uterina. Per limitare il rischio di comparsa di lesioni con potenziale riduzione di fertilità, è opportuno

informare le donne del rischio crescente con l'età e invitarle a ricercare una gravidanza il prima possibile.

Tutte le donne affette da flussi mestruali abbondanti dovrebbero sottoporsi a ecografia trans-vaginale effettuata da operatore esperto. Nelle pazienti con diagnosi di adenomiosi che non desiderino un concepimento nell'immediato futuro, dovrebbe essere considerato l'inserimento di un dispositivo intra-uterino a lento rilascio di levonorgestrel. Infatti, questo trattamento si è dimostrato efficace per la riduzione del flusso mestruale e per la prevenzione della progressione dell'adenomiosi . Il levonorgestrel, progestinico 19-nor- derivato a decisa azione antiproliferativa sull'endometrio, è rilasciato al dosaggio iniziale di 20 microgrammi/die per una durata di 5 anni. Il sistema ha efficacia anticoncezionale pari ai contraccettivi orali.

L'ecografia trans-vaginale deve essere effettuata prima di affrontare una FIVET/ICSI con lo specifico obiettivo di identificare adenomiosi, poiché è stato osservato che un trattamento ipo-estrogenizzante di alcuni mesi con analoghi del GnRH prima delle procedure di fertilizzazione assistita aumenta le probabilità di concepimento nelle pazienti con tale patologia uterina .

Il ruolo delle procedure chirurgiche conservative nella prevenzione della progressione delle lesioni adenomiosiche è dubbio. Le evidenze disponibili sono assai limitate e la qualità dei dati riportati è sub-ottimale. Il problema principale è la natura multifocale dell'adenomiosi diffusa e l'assenza di una chiara demarcazione tra miometrio sano e patologico. L'adenomiosi focale viene trattata in modo simile ai fibromi uterini, mentre per l'adenomiosi diffusa sono state proposte diverse tecniche chirurgicamente impegnative che implicano la resezione di buona parte della parete uterina affetta . In entrambe i casi, la probabilità di persistenza della patologia e di recidiva a distanza di tempo variabile dall'intervento è superiore al 50%.

Strategie d'intervento definite per target

Pazienti

Le donne dovrebbero essere informate del rischio di sviluppare adenomiosi, dei possibili effetti sulla riproduzione e dovrebbero essere invitate a ricercare una gravidanza il prima possibile. Esse dovrebbero essere inoltre informate che l'adenomiosi può essere causa di dismenorrea e di aumento della quantità del flusso mestruale. Infatti, in assenza di evidenti cause organiche di tali sintomi, potrebbe essere presente una forma moderata di adenomiosi che solo ecografisti esperti possono affidabilmente diagnosticare.

Medici

Nei medici di base e nei ginecologi territoriali la consapevolezza dell'adenomiosi è generalmente limitata. L'inadeguato livello di sospetto clinico è spesso causa di ritardo diagnostico e di trattamenti inefficaci. Le dimensioni uterine aumentano come descritto nei testi classici solo nelle forme più avanzate che coinvolgono l'intero spessore della parete miometriale. In caso di dubbio sulla causa di dismenorrea e menorragie persistenti, o in caso d'infertilità inspiegata, i medici dovrebbero essere istruiti a riferire le pazienti a centri di terzo livello che possano offrire alle donne adeguate modalità diagnostiche e una bilanciata consulenza sulle alternative terapeutiche.

Media

L'adenomiosi è una patologia che non ha quasi mai attratto l'attenzione dei media. Nonostante l'avanzamento delle conoscenze in campo patogenetico e l'affacciarsi di

possibilità terapeutiche conservative che possono prevenire l'asportazione dell'utero, l'adenomiosi rimane una patologia negletta. Non si può escludere che i giornalisti non siano adeguatamente informati della frequenza e delle implicazioni cliniche di questa patologia uterina spesso misconosciuta. Sarebbe auspicabile che le autorità sanitarie si adoperassero per diffondere le attuali conoscenze sull'adenomiosi ai responsabili dell'informazione sulla salute.