I costi della PMA: uno studio iniziale

Nonostante sia notevolmente aumentato, a livello mondiale, il numero dei trattamenti di fecondazione assistita, non ci sono tuttavia studi di economia in grado di spiegare pienamente tutti i costi diretti ed indiretti e valutare di conseguenza sia l’efficacia costo benefici sia il quantitativo di risorse economiche necessarie per ottenere il risultato sperato da parte di chi deve decidere le politiche di economia sanitaria (Collins, 2002). Causa di tale difficoltà è la grande differenza che i trattamenti per la sterilità hanno rispetto agli altri trattamenti sanitari. Infatti, non è facile stabilire cosa si debba considerare successo nel trattamento della fertilità, in quanto sappiamo quanto sia basso il tasso di fertilità umana: solo una parte minoritaria degli embrioni formati può dare vita ad un bambino. Sappiamo invece come sia più facile valutare il successo in altre branche della medicina: la guarigione dalla malattia.

Quando si prendono in considerazione i costi della fecondazione assistita si dovrebbe valutare sia i costi diretti che quelli indiretti. E’ facile capire quali siano i costi diretti, mentre molto spesso non si riescono a valutare appieno quelli indiretti. Infatti nei costi indiretti andrebbero valutati tutti quelli derivanti dalle cure delle complicanze, dal mancato guadagno nel periodo di cura per la paziente ed il partner, ma anche quelli di trasferta per chi si reca in un’altra città o addirittura in un’altra regione o nazione. Da questo si capisce bene quanto diventi difficile conoscere il costo a carico del SSN per ogni bambino nato. Vi sono infatti diversi costi imputati ai trattamenti per se e ai trattamenti delle complicanze da parte di ciascuna Regione e addirittura di ciascuna Azienda Ospedaliera. Non è compito di questo Tavolo stabilire con esattezza il costo di ciascun

bambino nato da fecondazione assistita, ma abbiamo tentato di stabilire almeno quello che è lo sforzo economico che ogni paziente deve sopportare per avere un bambino, se decidesse di sottoporsi ad un trattamento pagando direttamente i costi. Nello stesso tempo avere la percezione di quanto la coppia può risparmiare quando il SSN si prende carico del costo del trattamento sia erogandolo presso i propri ospedali, sia comprando le prestazioni delle strutture private (privato convenzionato).

Generalmente, il costo-efficienza per un trattamento di fecondazione assistita è espresso come la media dei costi diretti dei trattamenti per bambino nato. Quindi si calcola il costo totale di tutti i trattamenti effettuati diviso per il numero di bambini nati. Se guardiamo ai costi nel mondo si passa dai 35000 Euro negli USA ai 20000 Euro del Giappone (Collins 2002; Chambers et al 2009).

Come è comprensibile, questi costi variano al variare dell’età della donna. Il National Institute for Clinical Excellence inglese (NICE) nel 2004 indicava che il costo per bambino nato non cambiava di molto tra i 24 anni (17000 Euro) e i 33 anni (18500 Euro). Dopo questa età, però, i costi aumentano di molto, fino ad arrivare a 54000 Euro in pazienti di 42 anni.

La Società Italiana di Fertilità e Sterilità e Medicina della Riproduzione (SIFES-MR), come riportato in questo documento, ha effettuato e poi presentato al Tavolo Tecnico PMA del Tavolo Stato-Regioni uno studio multicentrico sui risultati ottenuti cumulativamente dopo cicli su fresco e cicli di scongelamento degli oociti ed embrioni conservati. Sulla base di questi risultati abbiamo sviluppato un’analisi economica per poter stabilire il costo per bambino nato.

L’analisi si basa sul cosiddetto out of pocket (OOP), cioè la cifra che una coppia spende di

tasca propria per avere un bambino. In questa valutazione non sono compresi i costi dei

farmaci per l’induzione dell’ovulazione, perché, come è noto, in Italia questi farmaci sono forniti dal SSN. La media dei costi che i pazienti pagano nei centri privati in Italia è risultata la seguente:

- 4000 Euro per il ciclo fresco;

- 300 Euro per il congelamento degli oociti;

- 950 Euro per il ciclo di scongelamento degli oociti; - 600 Euro per lo scongelamento degli embrioni.

Lo studio ha esaminato 7637 cicli effettuati, 2711 congelamenti, 401 scongelamenti di oociti e 2156 scongelamenti di embrioni. Sono nati 1619 bambini dai cicli su fresco e 325 dai cicli di scongelamento per un totale di 1944 bambini nati.

Il costo per bambino nato su ciclo fresco è risultato di 18868 Euro, quello su ciclo da scongelamento di 7655 Euro. Il costo per bambino nato cumulativamente (fresco + scongelato) è di 16994 Euro.

Nel caso in cui si prenda in considerazione solo il ciclo fresco, facendo una valutazione per fasce di età, si osserva un costo di 13611, di 16586 e di 35329 Euro rispettivamente nelle donne con età inferiore ai 35 anni, tra 35 e 38 e tra 39 e 42 anni. Considerando invece l’utilizzo degli oociti o embrioni congelati i costi sono di 6585, 7447 e 13095 Euro rispettivamente nelle tre classi di età. Il calcolo poi del costo per bambino nato, prendendo in considerazione il risultato clinico cumulativo, risulta essere di Euro 12234 sotto i 35 anni, Euro 15106 tra i 35 e i 38 ed Euro 32916 tra i 39 e i 42 anni.

E’ subito facile capire quanto sia importante conservare gli oociti e gli eventuali embrioni in sovrannumero per poter aumentare le possibilità cumulative di avere un nuovo nato e di conseguenza abbassare il costo di spesa.

Non esistono attualmente dati costo beneficio calcolati su base nazionale e quindi su tutti i cicli effettuati in Italia. Esistono però i dati del Registro PMA dell’Istituto Superiore di

Sanità. Nell’anno 2012 sono stati effettuati in Italia 55505 cicli a fresco, 7967 congelamenti, 2189 cicli di scongelamento di oociti e 6513 cicli di scongelamento di embrioni sono nati 8680 bambini su ciclo fresco e 1138 dopo ciclo di scongelamento di oociti o embrioni (relazione Ministro della Salute 2012).

Abbiamo applicato i costi medi “Out of Pocket” a questi dati e complessivamente abbiamo trovato che il costo per bambino nato è stato di 25578 Euro su ciclo a fresco e 7362 Euro dopo ciclo di scongelamento. Considerando il numero cumulativo di bambini nati, il costo per ciascun bambino è di 23467 Euro. Va specificato che il dato cumulativo in questo caso è semplicemente la somma tra i bambini nati da metodiche a fresco e quelli da metodiche dopo scongelamento. Non un vero e proprio risultato cumulativo su ciclo iniziato, ma comunque un dato sulla attività nazionale complessiva. I dati del registro non sono raccolti ciclo per ciclo e per questo i risultati di gravidanza cumulativa non possono essere paragonati a quelli dello studio condotto da SIFES-MR; non possiamo quindi e non vogliamo confrontare i due costi, ma certamente possiamo fare le seguenti valutazioni:

- le risorse economiche impiegate per un ciclo di PMA, siano esse gravanti sulla coppia di pazienti o sul SSN, hanno maggior effetto se il centro è in grado di offrire il congelamento degli oociti e degli eventuali embrioni soprannumerari; infatti il costo di un bambino nato è sempre più alto se si considera solo il ciclo a fresco rispetto al ciclo cumulativo fresco e congelati;

- il fatto che i dati del Registro portino ad un più alto costo per bambino nato è dovuto al fatto che alla raccolta dei dati partecipano anche Centri che non effettuano nemmeno un ciclo di congelamento e/o di scongelamento in un anno di attività. Questa metodologia di trattamento infatti porta ad uno spreco di gameti e di risorse economiche;

- questi dati andrebbero assolutamente resi noti ai pazienti oltreché alle Istituzioni affinché tutti siano consapevoli di quali sono oggi gli strumenti utili per ottenere un bambino nato ad un costo minore;

- i dati relativi ai costi per fascia di età aiutano ad aumentare la percezione nei pazienti di quanto sia economicamente dispendioso avere un figlio sopra i 40 anni.