ADERENZA
L’aderenza alla terapia è la capacità di assumere i farmaci prescritti esattamente secondo le prescrizioni. Nella realtà clinica l’aderenza sub-ottimale alla terapia può rappresentare un problema rilevante e innumerevoli studi osservazionali hanno documentato l’associazione tra non-aderenza e fallimento virologico, mancato recupero immunologico, interruzione del regime terapeutico, progressione clinica e morte, oltre a costi sanitari più elevati [1-11]. Considerando le potenziali conseguenze, l’aderenza alla terapia antiretrovirale assume una rilevanza ancora maggiore in alcuni contesti specifici, quali i primi mesi di terapia, la presenza di marcato immunodeficit, l’infezione sostenuta da virus con mutazioni genotipiche conferenti resistenza a una o più classi di farmaci, la gravidanza, le coppie sessuali discordanti per l’infezione da HIV, le popolazioni più vulnerabili come i migranti, i detenuti, i tossicodipendenti attivi e le persone senza fissa dimora [10-15].
L’ottimale aderenza ai farmaci antiretrovirali deve essere sempre perseguita per ottenere e mantenere il successo sia viro-immunologico che clinico del trattamento [AII].
La non-aderenza è un fenomeno complesso in cui possono convergere differenti atteggiamenti quali l’omissione di pillole o di dosi, le “vacanze” terapeutiche, le interruzioni nell’approvvigionamento dei farmaci, o la deviazione nell’assunzione dei farmaci dalla schedula oraria [16-18]. Studi longitudinali hanno mostrato che l’aderenza ai farmaci è una condizione variabile [19-20]. Le barriere che ostacolano una corretta aderenza alla terapia antiretrovirale sono specifiche per il singolo paziente e possono riguardare la terapia antiretrovirale, il paziente, la relazione medico- paziente e la struttura sanitaria [21-26]. Non esistendo un gold-standard per la misurazione della aderenza, diversi studi hanno documentato la validità di differenti metodi impiegati singolarmente o in modo combinato. Tra questi, la misura auto-riportata dal paziente, l’approvvigionamento dei farmaci, il monitoraggio elettronico, e le concentrazioni plasmatiche degli antiretrovirali [5, 27-29]. Nel contesto clinico, l’aderenza auto-riportata dal paziente, se indagata con atteggiamento non giudicante, di routine e in modo strutturato, è il metodo più adatto per la rilevazione della aderenza ed il monitoraggio longitudinale del fenomeno consentendo la contestuale identificazione delle barriere specifiche [AII]. Altri metodi oggettivi, quali la regolarità di approvvigionamento dei farmaci antiretrovirali, la conta delle pillole, e il dosaggio delle concentrazioni plasmatiche degli antiretrovirali possono essere utilizzati come informazioni aggiuntive relative all’aderenza del paziente [BII].
Il ruolo del paziente stesso è fondamentale per la corretta aderenza: un’adeguata preparazione all’inizio della terapia, sufficienti informazioni circa l’importanza dell’aderenza e l’accettazione del regime prescritto sono cruciali. Infatti, una buona relazione medico-paziente è premessa, nonché base, per una corretta aderenza alla terapia antiretrovirale e deve tenere conto, in condizioni di equivalente potenza antiretrovirale, delle preferenze del paziente in merito alla convenienza posologica e alla tollerabilità del trattamento da assumere [30].
La crescente complessità dei regimi antiretrovirali correla con livelli di aderenza inferiori [31-33] e con rischi più elevati di mancato raggiungimento della soppressione virologica e di rebound virologico [34]. Diversi studi [35-36] hanno mostrato un beneficio nell’impiego di regimi basati su co-formulazioni di farmaci oppure sulla mono-somministrazione quotidiana.
La semplicità posologica del regime antiretrovirale, utilizzando coformulazioni di farmaci appartenenti alla stessa o a diverse classi di antiretrovirali, è utile per favorire l’aderenza alla terapia antiretrovirale [AI].
I risultati di diversi studi hanno mostrato una forte associazione tra sintomi e/o effetti collaterali e una corretta assunzione della terapia antiretrovirale [37-39]. Nel contesto della visita clinica, è importante verificare la presenza di sintomi soggettivi e, se potenzialmente associati alla terapia, considerare la modifica del regime terapeutico [AII].
La complessa interazione tra non-aderenza, barriera genetica degli antiretrovirali e la fitness virale determina il rischio di sviluppo di mutazioni conferenti resistenza ai farmaci antiretrovirali ed è specifica per le diverse classi ed i specifici farmaci [17, 40-43].
In presenza di rilevanti fattori di rischio per interruzioni di terapia non concordate, in particolare se prolungate, si consiglia di evitare regimi basati su farmaci antiretrovirali con bassa barriera genetica e disuguali caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche [BII].
Metanalisi di studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia di interventi specifici nell’incrementare l’aderenza del paziente alla terapia antiretrovirale, in particolare se “multi- dimensionali”, impiegati nel contesto del paziente non-aderente, e ripetuti nel tempo [44-49]. In Tabella 1 sono sintetizzati le possibili strategie per il supporto della corretta assunzione dei farmaci antiretrovirali.
Nel contesto clinico, la rilevazione dei comportamenti di non-aderenza impone strategie di intervento [AI]. L’identificazione dell’intervento più appropriato si fonda sull’esperienza dello staff medico-infermieristico e si basa su un approccio “individualizzato” combinando strategie relative alla terapia antiretrovirale con approcci educazionali, comportamentali e di supporto del paziente [BI].
Tabella 1 - Strategie per il supporto dell’aderenza alla terapia antiretrovirale.
(http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf)
STRATEGIA ESEMPI
- Utilizzare un approccio basato sul team multidisciplinare
- Offrire un team sanitario accessibile e di fiducia
Infermieri, assistenti sociali, psicologi, farmacisti
Stabilire un rapporto di fiducia con il paziente
Preparare il paziente alla ART
Identificare potenziali barriere per una corretta aderenza prima dell’inizio della ART
- Aspetti psicosociali
- Abuso attivo di sostanze o presenza di fattori di rischio per la ricaduta - Basso livello di istruzione
- Schedula quotidiana intensa e/o frequenti viaggi
- Mancata dichiarazione della condizione di HIV-positività - Scetticismo rispetto alla ART
- Mancato accesso all’assistenza sanitaria
Fornire al paziente indicazioni - Inviare presso un servizio di igiene mentale e/o per il trattamento di dipendenza da sostanze
- Indicazioni per l’approvvigionamento di farmaci - Porta-pillole
Coinvolgere il paziente nella selezione
del regime antiretrovirale Per ogni possibilità, illustrare i potenziali effetti collaterali, la frequenza delle somministrazioni, il carico di pillole, i requisiti di conservazione dei farmaci, le indicazioni dietetiche, le conseguenze della non-aderenza
Misurare l’aderenza in occasione di tutte
le visite cliniche - - Una semplice checklist da compilare nella sala d’attesa Coinvolgere altre figure professionali della equipe sanitaria
- Porre domane “aperte” (es. Per favore, mi sa raccontare come ha assunto la terapia negli ultimi tre giorni?)
Identificare la tipologia di non-aderenza - Mancato approvvigionamento dei farmaci - Mancata assunzione della pillola al corretto orario - Non-aderenza alle indicazioni dietetiche
Identificare i motivi per la non-aderenza - Effetti collaterali da farmaci
- Complessità del regime – carico di pillole, numero di somministrazioni, ecc.
- Difficoltà a deglutire pillole di grandi dimensioni - Dimenticanza
- Mancata comprensione della prescrizione
- Insufficiente conoscenza circa le resistenze ai farmaci e la relazione tra queste e l’aderenza
- Fatica da trattamento
- Altre potenziali barriere già citate sopra Verificare e semplificare il regime, se
QUALITÀ DELLA VITA
Il miglioramento o il mantenimento di elevati livelli di benessere psico-fisico, cioè della migliore qualità della vita correlata alla salute (Health Related Quality of Life, HRQoL) possibile, rientra tra gli obiettivi primari della terapia antiretrovirale [1]. La HRQoL è una misura multidimensionale che fa riferimento a tutti gli aspetti della funzionalità fisica, psicologica e sociale della persona e alla sua capacità di adempiere ai compiti della vita quotidiana in maniera soddisfacente. Questa definizione rispecchia la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1948, secondo la quale “la salute è lo stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale e non solamente l’assenza di malattia” [2, 3].
I PROs (patient-reported outcomes) sono misure della percezione del paziente della propria condizione di salute e possono essere utilizzate per valutare lo stato di salute generale, la presenza di specifici sintomi come il dolore o la depressione, la soddisfazione con la qualità della cura, e concetti molto complessi come la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) [4, 5]. Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che le misure della HRQoL forniscono informazioni aggiuntive a quelle ottenute con le misure oggettive cliniche nella valutazione complessiva di un trattamento [6-10]. Studi clinici randomizzati che includevano la HRQoL come end-point secondario hanno talvolta portato a conclusioni diverse rispetto ai risultati basati sulle valutazioni cliniche [11-13]. Al fine di ottenere la migliore HRQoL possibile, ulteriori sforzi dovrebbero essere indirizzati verso l’implementazione delle misure paziente-centrate nella pratica clinica, in considerazione del fatto che i pazienti sono gli unici che possono fornire la prospettiva reale sull’efficacia globale delle terapie. In questo ambito si collocano anche le strategie per la semplificazione del trattamento quali l’uso delle coformulazioni in dosi fisse o delle mono- somministrazioni giornaliere [14-18].
Il miglioramento della HRQoL è un obiettivo primario della terapia antiretrovirale. E’ necessario pertanto che la presa in carico del paziente comprenda anche l’uso delle misure centrate sul paziente. Nei centri clinici si raccomanda il monitoraggio costante, con la stessa cadenza delle visite cliniche standard, delle valutazioni paziente-centrate [AII].
Da quando sono disponibili potenti combinazioni di farmaci antiretrovirali e con il significativo incremento della sopravvivenza, ulteriori importanti aspetti della HRQoL sono emersi quali l’impatto psicologico e fisico dei sintomi, la gestione degli effetti collaterali, e la soddisfazione della vita sessuale (così come il contenimento di nuovi sintomi o sindromi correlati alle terapie). Fra le barriere a una buona HRQoL, le problematiche psico-sociali dovute alla sindrome lipodistrofica assumono una rilevanza particolare [19-22]. Le evidenze di letteratura suggeriscono che i sintomi collegati al trattamento o all’infezione da HIV sono fra i determinanti maggiormente correlati alla HRQoL [23-28]. Nonostante, infatti, la terapia antiretrovirale migliori la qualità della vita tra i pazienti sintomatici, nei pazienti asintomatici l’inizio della terapia può anche essere associata alla riduzione della qualità della vita stessa [8].
Gli attuali questionari per la valutazione della HRQoL, validati nella lingua italiana, pur possedendo le adeguate caratteristiche psicometriche, sono stati costruiti per il loro utilizzo negli studi clinici randomizzati per cui non sono del tutto appropriati per essere usati nella pratica clinica. Inoltre, per il medico, possono risultare di difficile interpretazione clinica in quanto per la maggior parte dei questionari non si hanno a disposizione i valori normativi di riferimento [29-30].
Per l’uso dei questionari per la misurazione della HRQoL è consigliabile un’opportuna formazione specifica al fine di ottenere la più corretta interpretazione possibile [BII].
Tra tutte le misure paziente-centrate quella più adatta per la pratica clinica è la scala di sintomi auto-riportata da parte del paziente e specifica per la popolazione con infezione da HIV. La scala dei sintomi è uno strumento breve e agile nella compilazione e facilmente comprensibile dai medici. Il monitoraggio dei sintomi permetterebbe di migliorare la comunicazione medico-paziente, aumentare l’aderenza alla terapia attraverso aggiustamenti mirati della terapia, e aumentare l’efficacia terapeutica a lungo termine [31-34].
Nella pratica clinica, uno degli strumenti per la misurazione dello stato di salute agevole e facilmente interpretabile è la scala di sintomi costruita specificamente per le persone con infezione da HIV che assumono terapia antiretrovirale [BII].
IL MONITORAGGIO FARMACOLOGICO