CRITERI HIV-CORRELAT

- Anamnesi malattie HIV-correlate - Conta linfociti CD4+

- Viremia HIV

- Genotipizzazione HIV

Tabella 2 - Criteri aggiuntivi di inclusione per il trapianto di organo solido (fegato) secondo il relativo Protocollo Nazionale HIV del CNT

La perdita di uno o più criteri di inclusione determina l’uscita temporanea dalla lista fino al recupero di validità di tutti i criteri di inclusione

1. Infezione da HIV documentata

2. Capacità di fornire/acquisire il Consenso informato

3. Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale con conta di linfociti CD4+ circolanti, stabilmente > 100 cellule/µL 4. Pazienti in terapia antiretrovirale, senza precedenti infezioni opportunistiche “AIDS defining” con conta dei linfociti

CD4+ >100 cellule/µL, stabile da almeno 6 mesi e HIV- RNA non rilevabile al momento dell’inclusione in lista; è ammessa la presenza di attiva replicazione virale di HIV in pazienti con malattia epatica scompensata e, per tale motivo, intolleranti alla terapia antiretrovirale purché presentino una documentata risposta alla terapia antiretrovirale nell’ultimo ciclo terapeutico

5. Pazienti con storia di una o più patologie opportunistiche “AIDS defining” devono avere conta dei linfociti CD4+ > 200 cellule/µL, stabile da almeno 6 mesi e HIV-RNA non rilevabile, se in trattamento, o documentata risposta alla terapia antiretrovirale nell’ultimo ciclo terapeutico

6. Aderenza al trattamento antiretrovirale e alla profilassi delle infezioni opportunistiche, se indicata

7. I pazienti saranno monitorati, a cura del centro che ha in carico il paziente, per CD4+ e HIV-RNA con cadenza trimestrale durante la permanenza in lista d’attesa

Tabella 2/bis - Criteri distintivi di inclusione per il trapianto di rene, pancreas, cuore, polmone secondo il relativo Protocollo Nazionale HIV del CNT (il resto dei criteri sono identici a quelli indicati nella tabella 2 ai punti 1, 2, 6, 7, cui si rimanda)

- Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale con conta di linfociti CD4+ circolanti, stabilmente > 200 cellule/µL - Pazienti in terapia antiretrovirale, con conta dei linfociti CD4+ > 200 cellule/µL, stabile da almeno 6 mesi e HIV-

RNA non rilevabile al momento dell’inclusione in lista

Tabella 3 - Criteri aggiuntivi di esclusione per il trapianto di organo solido (fegato, rene, pancreas, cuore, polmone) secondo il relativo Protocollo Nazionale HIV del CNT

1. Mancanza dei criteri immunologici e virologici di inclusione

2. Storia di patologie opportunistiche per le quali non esistono al momento attuale opzioni terapeutiche efficaci (Criptosporidiosi, Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva, Infezioni da Mycobacterium abscessus, ecc.) 3. Diagnosi di Sarcoma di Kaposi viscerale

4. Storia di neoplasia (eccezion fatta per carcinoma baso-cellulare ed il carcinoma in situ della cervice con assenza di recidive documentata superiore ai 5 anni; la guarigione dalla patologia neoplastica dovrà essere certificata da uno specialista oncologo)

Riferimento del paziente al centro trapianti-HIV [AII]

In caso di attenta osservanza delle indicazioni fornite in precedenza, il paziente con indicazione trapiantologica accertata o dubitativa dovrebbe essere tempestivamente riferito a uno dei centri trapianto che hanno aderito al PNT-HIV. L’elenco di tali Istituzioni e la relativa attività in termini di arruolamenti, procedure espletate e risultati, sono regolarmente monitorati dal CNT con periodico aggiornamento dei dati nelle sedi preposte.

E’ soltanto grazie al riferimento del paziente al centro trapianti secondo il timing più appropriato che si offrono al paziente (e anche al “sistema” nel suo complesso) sufficienti garanzie di tempestività e appropriatezza nell’immissione in lista, e quindi maggiori probabilità di successo, sia in termini di percentuale di pazienti listati sottoposti alla procedura trapiantologica che di sopravvivenza di organo e paziente nella fase post-trapianto. Al momento di editare le presenti linee

guida i Centri trapianto attivamente reclutanti i candidati HIV (per organo da trapiantare) sono elencati nel relativo allegato.

Definizione e ripresa/istituzione della terapia antiretrovirale di combinazione (HAART) in concomitanza con la terapia immunosoppressiva (IS) nella fase post-trapianto.

Definizione di uno schema di HAART efficace per il post-trapianto [BII]

Come chiaramente specificato dal PTN-HIV, tutti i pazienti ritenuti eleggibili secondo i criteri standard (ovvero i medesimi criteri utilizzati nella comune pratica clinica per il paziente non-HIV) per essere trapiantati in ambito di protocollo devono presentare una situazione immunovirologica adeguata; in caso di pazienti mai trattati con HAART, tutte le opzioni terapeutiche anti-HIV sono potenzialmente praticabili nel post-trapianto; nel caso di pazienti in trattamento o pre-trattati, sulla scorta dell’anamnesi farmacologica e del profilo di resistenza e ancora nella fase di valutazione della candidatura, è indispensabile dimostrare la presenza di almeno un’opzione di HAART ragionevolmente efficace da impiegare nel post-trapianto. In assenza di questi indispensabili pre- requisiti, il paziente HIV non dovrebbe essere sottoposto a trapianto di organo-solido.

Il confronto degli studi sul trapianto di organo solido nel paziente HIV prima e dopo l’adozione degli schemi di HAART, evidenzia chiaramente il vantaggio di sopravvivenza offerto dalla terapia antiretrovirale nella fase post-trapianto [2]. L’incremento di sopravvivenza garantito dalla HAART è unanimemente ritenuto indispensabile per candidare un paziente con infezione da HIV a trapianto di organo-solido; in caso contrario, il beneficio offerto dal trapianto non risulterebbe accettabile, se confrontato con quello del paziente non-HIV. Va infatti opportunamente specificato che in ambito trapiantologico i pazienti competono fra loro per l’allocazione di una risorsa estremamente limitata e chiaramente insufficiente per tutti i potenziali candidati.

Ripresa/istituzione di HAART con particolare riferimento alle potenziali interazioni farmacologiche e al ruolo del TDM [AII] [3]

Tutti i pazienti sottoposti a trapianto di organo solido dovrebbero riprendere o iniziare uno schema di HAART ragionevolmente efficace nella prima fase post-trapianto, in presenza di condizioni di sicurezza, e comunque entro le prime 2-4 settimane post-trapianto. La terapia dovrebbe essere definita secondo lo standard in uso per il paziente HIV (es.: dati anamnestici, resistenze, caratteristiche del paziente ecc.), ma anche e soprattutto tenendo debito conto delle potenziali interazioni farmacologiche con il resto della terapia, in primis gli IS, che assumono in questo contesto il ruolo di trattamento salvavita cui va data assoluta priorità. In questo contesto assume un ruolo fondamentale il monitoraggio delle concentrazioni degli IS (in particolare degli inibitori delle calcineurine e degli inibitori del mammalian target of rapamycin – mTOR, quali rapamicina e everolimus). Al momento di iniziare o ripristinare HAART, soprattutto in presenza di inibitori delle proteasi, la concentrazione degli immunosoppressori dovrà essere strettamente monitorata e il relativo dosaggio conseguentemente e perfettamente adeguato. Mentre il ruolo del TDM nel monitoraggio farmacologico puntuale dell’esposizione del paziente agli IS è fuori discussione, le influenze di IS su HAART non sembrano tali da consigliare routinariamente il TDM nel monitoraggio dell’esposizione del paziente ai farmaci antiretrovirali. L’argomento è attualmente oggetto di studio, e sono certamente da incoraggiare iniziative scientifiche multi-istituzionali che meglio lo definiscano. Le interazioni note e documentate fra HAART e IS rappresentano un argomento specialistico che esula dagli scopi delle presenti linee guida. Per la gestione di tale problematica, si prega di riferirsi alla parte specifica dedicata al Monitoraggio Farmacologico e Interazioni, oltre che alle linee guida dell’American Society of Transplantation [4].