Agenti che provocano l’exon skipping

Il risultato delle delezioni negli esoni del gene DMD è la produzione di una distrofina non funzionale. Pertanto, saltare gli esoni adiacenti alla zona delle delezioni può portare in una proteina parzialmente funzionante, anche se accorciata.24 _{La presenza di una distrofina semi-funzionale è}

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nei pazienti con la distrofia muscolare di Becker. Questi pazienti presentano sintomi meno severi grazie alle proteine di distrofina parzialmente funzionanti. Sono stati sviluppati medicinali che permettono l’exon skipping nella pre-mRNA, in modo tale da ripristinare il frammento di lettura per produrre una distrofina troncata, simile alla distrofina che si trova nei pazienti affetti dalla distrofia muscolare di Becker. Questi agenti sono disegnati per individuare esoni specifici, nel tentativo di aiutare la maggior parte dei pazienti, e nel caso della DMD uno degli esoni target a tale proposito è l’esone 51. Tra le 7149 mutazioni analizzate nel TREAT NMD DMD Global Database, 14% di loro erano modificabili dalla terapia dello skipping dell’esone 51.25 _{Attualmente sono in fase di sviluppo}

diverse terapie che consentono l’exon skipping durante la lettura dell’mRNA, con vari successi nel trattamento clinico.

3.3.1. Eteplirsen

Il 19 Settembre del 2016 la FDA approvò il medicinale che consente lo skipping dell’esone 51, eteplirsen. Eteplirsen viene riconosciuto come Farmaco Orfano e gli è stato concesso lo stato Fast Track, ossia il review accelerato richiesto dall’azienda farmaceutica applicato per facilitare lo sviluppo di farmaci utili per il trattamento di una condizione critica o pericolosa per la vita. Inoltre ad eteplirsen è stato concesso anche lo stato Priority Review, ed è il primo farmaco approvato dall’FDA per il trattamento della DMD. Tuttavia, l’FDA ha dato l’approvazione con l’avvertimento che l’azienda conducesse un altro studio di efficacia, poiché l’approvazione accelerata era basata in risultati che non fornivano prove sostanziali di efficacia clinica.

Eteplirsen è un oligomero morfolino fosforodiamidato che incrementa la produzione di distrofina in pazienti con DMD. Una iniezione unica di eteplirsen 0,9mg per via intramuscolare, a livello del muscolo estensore breve delle dita, incrementa l’espressione della distrofina di 11-21 %. Dopo che questo primo studio ha dimostrato che l’eteplirsen incrementava la produzione locale di distrofina, studi successivi si sono effettuati oppure sono in corso per ottenere un effetto sistemico. In un trial di fase II, i pazienti ricevevano ogni settimana infusioni intravenose di eteplirsen in dosi che variavano da 0,5mg/kg a 20mg/kg. I pazienti dei due gruppi a cui si somministravano le dosi più alte (10mg/kg e 20mg/kg) hanno raggiunto un incremento dell’espressione della distrofina dopo 12 settimane, il che suggerisce che l’eteplirsen ha un effetto dose-dipendente sull’aumento dell’espressione della distrofina.

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Uno studio simile che ha esaminato la durata della terapia con eteplirsen ha dimostrato che la produzione della distrofina aumenta solo dopo 12 settimane di terapia. Un trattamento di 48 settimane porta ad un incremento della distanza media percorsa durante il test della camminata

da 6 minuti (6MWT) di 67,3m in confronto al placebo. Dopo 3 anni, i pazienti trattati con eteplirsen

erano in grado di camminare significativamente più lontano (151m) nel 6MWT confrontandoli con i loro controlli durante i 36 mesi.

Gli effetti avversi più communi erano mal di testa, dolore procedurale e proteinuria. Gli autori hanno concluso dicendo che eteplrisen era ben tollerato e rallentava la progressione della DMD. Questi risultati sono promettenti, e studi futuri informeranno la decisione dell’FDA a continuare l’approvazione di eteplirsen.

Di eteplirsen si parlerà più approfonditamente nel capitolo 4.

3.3.2. Drisapersen

Drisapersen è un oligonucleotide antisenso 2’-O-metil-fosforotioato che ha come target specifico l’esone 51 del gene DMD. Quando è stato studiato in pazienti non ambulatoriali, drisapersen 6mg/kg è risultato ben tollerato, invece alle dosi 9mg/kg non era tollerato, come evidenziato dagli elevati indicatori dell’infiammazione. Allo stesso modo come eteplirsen, pazienti ambulatoriali hanno ricevuto per 48 settimane iniezioni sottocutanee di drisapersen (6mg/kg/settimana) e di placebo. Drisapersen era somministrato una volta alla settimana nel gruppo in terapia continua con drisapersen, oppure come 9 dosi su 10 nel gruppo in terapia intermittente con drisapersen. L’unica differenza significativa nel test della camminata di 6 minuti (6MWD) tra i pazienti che ricevevano drisapersen e quelli che ricevevano il placebo si è vista alla 25° settimana, nel gruppo in terapia continua con drisapersen. Successivamente, anche uno studio di fase II più ampio, che confrontava il drisapersen 6mg/kg/settimana con il placebo, non ha dato risultati significativi per quanto riguarda il 6MWD dopo 48 settimane. Un terzo studio controllato ha utilizzato le stesse valutazioni di efficacia, però i pazienti ricevevano sia 3mg/kg che 6mg/kg di drisapersen, ed erano seguiti per un periodo di tempo più breve (24 settimane). I risultati dello studio successivo dimostrarono che non c’era un rapporto dose-dipendente tra il drisapersen e il 6MWD. Siccome l’efficacia del drisapersen sembrava addirittura diminuire nel tempo, è stato fatto uno studio con un periodo più lungo di follow-up per indagare ulteriormente su questo fatto.

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L’efficacia del trattamento a lungo termine con drisapersen in pazienti ambulatoriali si è esaminata dopo 188 settimane di terapia. Durante le prime 72 settimane, i pazienti ricevevano un iniezione sottocutanea settimanale di drisapersen 6mg/kg. Dopo 72 settimane, l’intervento si era fermato per 8 settimane e poi ricominciato con un regime di dosaggio intermittente con iniezioni settimanali per 8 settimane seguite da 4 settimane senza iniezioni. La maggior parte dei pazienti che prima potevano camminare per una distanza ≥330m, nella 117° presentavano un incremento della distanza percorsa rispetto a prima, con un range dell’incremento che variava da 37m a 163m. In contrasto, la maggior parte dei pazienti che non potevano camminare per una distanza ≥330m, ha perso completamente la capacità di camminare alla 117° settimana.

Mentre questi risultati non erano promettenti per pazienti con sintomi severi, drisapersen poteva essere di beneficio per pazienti ambulatoriali con sintomi più lievi. Molti degli effetti avversi della terapia con drisapersen come disturbi renali inclusa proteinuria, infiammazione, cambiamenti epatici e trombocitopenia, richiedevano un attento monitoraggio se drisapersen veniva approvato per il trattamento della DMD.

Nello stesso modo come con l’ataluren, l’FDA ha emanato una lettera di Risposta Completa ai produttori di drisapersen concludendo che l’applicazione di questa sostanza della DMD non dimostrava prove sostanziali di efficacia. Tutti gli altri trials alla ricerca di ulteriori prove di efficacia per questo medicinale sono state da allora terminate.

Oltre all’esone 51, in pazienti con la DMD sono presenti altre possibilità di skipping di esoni. Il TREAT-NMD DMD Global Database ha determinato che il 10% delle mutazioni sono correggibili saltando l’esone 53, il 9% tramite lo skipping l’esone 45, il 7% saltando l’esone 44 e il 7% saltando

l’esone 43. Sono in corso diversi studi che riguardano agenti per lo skipping degli esoni 45 e 53, ed

è probabile che uno o più di loro siano disponibili in commercio negli anni a venire (ClinicalTrials.gov identifiers: NCT02530905, NCT02310906, NCT02500381, NCT02740972, NCT02081625).