Primarie (UCCP)
Il Decreto Balduzzi37 interviene sull'assistenza primaria sconvolgendo
radicalmente gli scenari organizzativi ed operativi: viene promossa
l'integrazione tra il sociale (anche con riferimento all'assistenza
domiciliare) ed i servizi ospedalieri con l'intento di migliorare il livello
di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini. I soggetti
protagonisti di questo riordino si identificano in forme organizzative
mono professionali, ovvero le Aggregazioni Funzionali Territoriali
(AFT), e forme organizzative multi professionali, le Unità Complesse di
Cure Primarie (UCCP).
Queste organizzazioni, due anni più tardi, con il nuovo Patto della
Salute del 2014, verranno riconfermati e riconosciuti come le uniche
forme di aggregazione dei MMG e dei pediatri di libera scelta,
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sostituendo le altre tipologie di forme associative e di aggregazioni
funzionali e/o strutturali realizzate nelle varie Regioni.
Tuttavia mentre l'organizzazione del rapporto di lavoro tra medici e SSN
è affidata alla convenzione nazionale, con la definizione delle
indicazioni di carattere generico rispetto ai modelli organizzativi al fine
di garantire omogeneità di servizio sul territorio nazionale, la revisione e
l'implementazione del modello organizzativo rimane competenza
esclusiva dell'autonomia regionale. Le Regioni, tenendo conto della
peculiarità precipue delle proprie aree territoriali (quali possono essere
ad esempio aree metropolitane, aree a popolazione sparsa e isole minori),
adattano al contesto locale le norme fissate dal nuovo Patto per la Salute.
L’impianto legislativo stabilisce che le Regioni definiscano l’organizzazione dei servizi territoriali della medicina convenzionata secondo modalità operative che prevedono obbligatoriamente l’aggregazione tra medici in diverse forme organizzative ponendo come obiettivo l’integrazione tra i professionisti attraverso l’utilizzo di idonei sistemi informativi e l’individuazione di luoghi di riferimento e assetti organizzativi ben identificabili dal cittadino, salvaguardando al tempo
assistito.
Le basi normative di riferimento nei loro aspetti essenziali sono
configurate nel D.L. n. 189/2012 che definisce in dettaglio l'assetto
organizzativo: i professionisti operano non più da soli ma in una logica
di squadra, assieme a loro pari (nelle AFT) o assieme ad altri
professionisti (nelle UCCP), collegati alla rete informatica, al Sistema
Informativo Nazionale e al resto della rete dei servizi regionali. Tale
strutturazione rappresenta il modo ideale per garantire l’assistenza per l’intero arco della giornata e per 7 giorni la settimana, ridurre il bisogno di impegnare i servizi sanitari di secondo e terzo livello, ridurre la spesa
e al contempo aumentare l’efficienza complessiva del SSN e quindi operare in favore della sua sostenibilità.
Le AFT si configurano quindi come forme organizzative mono-
professionali che condividono obiettivi e percorsi assistenziali,
strumenti di valutazione della qualità assistenziale, e linee guida, audit
et similia. Le UCCP invece si definiscono come forme organizzative
multi-professionali che erogano prestazioni assistenziali tramite il
coordinamento e l'integrazione dei professionisti delle cure primarie e
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Il personale convenzionato è costituito dai MMG, pediatri di libera
scelta e specialisti ambulatoriali e la normativa prevede inoltre la
possibilità per le aziende sanitarie di stipulare accordi per l’erogazione
di specifiche attività assistenziali, con particolare riguardo ai pazienti
affetti da patologia cronica, secondo obiettivi definiti in ambito
regionale. È prevista l’adesione obbligatoria dei medici all’assetto
organizzativo e al sistema informativo definiti da ciascuna Regione, al
Sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema
della tessera sanitaria38, nonché la partecipazione attiva all’applicazione
delle procedure di trasmissione telematica delle ricette mediche.
Riepilogando dunque come espressamente previsto dalla legge Balduzzi
i medici di medicina generale entrano obbligatoriamente a far parte di
una Aggregazione Funzionale Territoriale della medicina generale la
quale risulta composta da medici di base che hanno in carico i cittadini
che hanno preventivamente esercitato la scelta nei loro confronti.
I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, pur
mantenendo il fondamentale rapporto fiduciario con i propri assistiti,
verranno inseriti in un progetto organizzativo definito dalle Regioni, che
38 Secondo quanto stabilito dall’articolo 50 del decreto legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito,
permetta la condivisione delle competenze, una gestione più efficace e
più efficiente delle patologie croniche ed un generale miglioramento
delle capacità di presa in carico dei pazienti.
Nell’AFT vengono valutati i bisogni di salute degli assistiti, attuando
azioni di controllo e razionalizzazione nel settore della farmaceutica e
specialistica, partecipando alla definizione e attuazione dei Protocolli
Diagnostici Terapeutici Assistenziali aziendali, stimolando stili di vita
corretti e favorendo anche con attività di prevenzione e promozione alla
salute, l’empowerment dei propri assistiti secondo obiettivi condivisi e concordati con il distretto sanitario.
La continuità assistenziale è garantita all’interno della aggregazione funzionale territoriale tramite l’aggiornamento della scheda sanitaria individuale su supporto informatico e mediante l’implementazione del fascicolo sanitario elettronico: viene così garantita una fluidità nella
gestione del paziente senza gap tra i vari soggetti atti al servizio di salute.
Le ASL individuano le Aggregazioni Funzionali Territoriali sulla base
dei seguenti criteri:
⦁ riferimento all’ambito di scelta, preferibilmente intra-distrettuale ma anche extra distrettuale;
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⦁ dimensione coerente con le condizioni geografiche del territorio in meno di 30.000 assistiti – circa 20 medici - nelle aree territorialmente
omogenee;
⦁ individuazione di una sede di riferimento che possa coincidere con la sede della medicina di gruppo o con uno studio o una sede fornita
dalla ASL congrua ad ospitare attività di altri medici e personale di
studio.
Ogni AFT infine viene coordinata da uno dei medici che ne fanno parte
sul presupposto che il medico designato sia in possesso di competenze
manageriali e relazionali e di una adeguata conoscenza dei processi
sanitari e socio-sanitari: il medico, che viene designato dai colleghi,
Analizzando ora più nel dettaglio invece la UCCP, questa è una forma
organizzativa complessa multi-professionale, articolazione del Distretto,
che eroga prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e assistenziali tramite il
coordinamento e l’integrazione dei professionisti sanitari, socio-sanitari e sociali delle cure primarie secondo il modello della medicina di
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L'obiettivo è quello di garantire l’accoglienza, la collaborazione e l’integrazione tra i professionisti, uniformità assistenziale, l’autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze con
una puntuale definizione dei ruoli e delle responsabilità, un approccio
proattivo e di iniziativa nei confronti dei malati cronici, la
partecipazione responsabile dei medici di Medicina generale ed
eventualmente dei pediatri di famiglia nel governo della domanda e
nell’organizzazione dei servizi alla sostenibilità economica.
Il carattere multidisciplinare viene garantito dal coordinamento tra le
varie professionalità con specifico riguardo per l'integrazione di
medicina generale e medicina specialistica.
Ora, sebbene essa risulti di norma organizzata in sede unica, facilmente
individuabile dai cittadini, e costituita all’interno di strutture individuate
dalla Regione (per esempio Casa della salute, presidi ospedalieri,
poliambulatori, strutture distrettuali o centri polifunzionali) collegate
informaticamente con l’Azienda di appartenenza e accessibili 7 giorni su 7 e 24 ore su 24, è possibile l'eventuale presenza di altre sedi dislocate
sul territorio. Sono di fatto previsti dalla normativa eventuali riferimenti
maggiormente qualificata l'offerta dei servizi39.
Alla UCCP sono collegate funzionalmente le AFT della medicina
generale afferenti al medesimo bacino territoriale in modo tale che tutti i
pazienti assistiti da ogni AFT possano essere presi in carico con le
medesime modalità e con la medesima offerta multi-professionale
garantita dalla UCCP.
Le UCCP e le AFT hanno come compiti essenziali:
• assicurare l’erogazione delle prestazioni territoriali (medicina generale, assistenza infermieristica, attività territoriale ambulatoriale e domiciliare,
attività specialistica, servizi di supporto);
• garantire la continuità dell’assistenza mediante l’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata e il continuo aggiornamento della scheda
sanitaria individuale informatizzata e del Fascicolo Sanitario Elettronico;
• garantire l’accessibilità all’assistenza territoriale per tutto l’arco della giornata per tutti i giorni della settimana, avvalendosi dei professionisti
del ruolo unico della Medicina generale.
• garantire la continuità dell’assistenza nelle tre declinazioni (relazionale, gestionale ed informativa), prevedendo l’applicazione di percorsi
39 Nei limiti dei contratti stipulati dalla Regione e dalle ASL ai sensi dell’art. 8 quinquies del decreto
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assistenziali condivisi e l’integrazione informativa tra le componenti della medicina convenzionata e la rete distrettuale ed ospedaliera40.
Ovviamente di fianco alle attività UCCP, le Regioni provvedono a
definire e indirizzare la promozione della medicina di iniziativa e della
farmacia dei servizi come modelli volti alla promozione attiva della
salute anche tramite l'assunzione del bisogno di salute prima
dell'insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi;
tramite l'educazione della popolazione ad adeguati stili di vita e, ultimo
ma non ultimo, tramite una gestione attiva delle cronicità41.
Tramite Accordi Stato-Regioni l'obiettivo è quello di delineare nuovi
standard organizzativi che mirino alla instaurazione di reti assistenziali
aventi fulcro in uno scenario territoriale nel quale venga garantita una
integrazione e tutela della salute dei cittadini per poter assicurare la
qualità delle prestazioni ed una ottimale risposta assistenziale alla
domanda dei soggetti affetti da patologie croniche, così da ridurre gli
accessi impropri al DEA e contestualmente i tassi di ricovero.
40 Il Nuovo patto per la salute (Intesa Stato-Regioni del 10 luglio 2014) rinforza i concetti
precedentemente espressi e specifica in particolare, nei principali commi dell’art. 5 – Assistenza territoriale
Esistono poi a livello territoriale altre due tipologie di enti con ruolo di
assistenza socio-sanitaria: l’Ospedale di Comunità e l’Hospice. Il primo
costituisce una struttura in grado di erogare un servizio assistenziale di
breve durata che è destinato a quei pazienti che, pur non avendo
patologie acute, non possono ricevere l’adeguato supporto a domicilio per ragioni socio-sanitarie. L’offerta è volta ad esempio a soggetti affetti
da patologie croniche che devono periodicamente sottoporsi a controlli o
terapie specifiche o persone che a seguito di malattie acute necessitino
di terapie non facilmente gestibili nel contesto domiciliare. I criteri per
l'accesso sono i seguenti:
- prognosi già definita;
- programma di trattamento già predisposto e concordato con i
MMG appartenenti all’AFT in caso di accesso dal territorio, oppure
programma di trattamento già predisposto tra MMG e Medici Ospedalieri in caso di dimissione dall’ospedale per acuti.
L’obiettivo è una presa in carico globale del paziente al fine di garantire una continuità di assistenza fluida nel passaggio tra la struttura
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La degenza in Ospedale di Comunità è finalizzata ai seguenti obiettivi:
- Abbreviazione dei tempi di diagnosi e terapia
- Consolidamento dei risultati ottenuti durante il ricovero in reparto
per tutti quei pazienti in condizioni di fragilità che necessitano di un
ulteriore monitoraggio clinico.
- Prevenzione delle complicanze e recupero dell'autonomia
finalizzato al rientro al domicilio o a posticipare il più possibile
l'ingresso in strutture residenziali.
Il paziente fruisce delle cosiddette “Cure Intermedie” trovandosi in una situazione di malattia, non tanto grave da avere necessità del ricovero in
un Ospedale ma ancora non sufficientemente stabilizzato per il
trasferimento al proprio domicilio. Generalmente il ricovero avrà una
durata massima di 15 giorni, eventualmente prorogabile in casi
eccezionali. Il MMG è responsabile del governo clinico e coordina gli
interventi assistenziali: a lui è ricondotta la responsabilità della diagnosi,
della terapia, della prevenzione secondaria e delle eventuali consulenze
necessarie.
complessità assistenziale che si prendono cura dei pazienti in fase
terminale quando, per una molteplicità di condizioni cliniche o sociali, il
domicilio diventa inadeguato. La rete di assistenza ai pazienti in fase
terminale è costituita da un insieme funzionale ed integrato di servizi
distrettuali ed ospedalieri, sanitari e sociali, che si articolano in linee
organizzative distinte ma anche concorrenti e specifiche strutture
dedicate. L’Hospice opera nel rispetto di principi di unitarietà e continuità con l’assistenza domiciliare in conformità al modello organizzativo regionale. I soggetti coinvolti nella funzionalità del
sistema sono: le Aziende sanitarie, la cooperazione sociale, le
associazioni di volontariato e gli enti locali. Insieme questi fattori
configurano un sistema nel quale la persona malata e la sua famiglia
possano essere guidati e coadiuvati nel percorso assistenziale tra il
proprio domicilio, sede d’intervento privilegiata e le strutture di degenza specificatamente dedicate al ricovero – soggiorno, sia esso temporaneo
o definitivo. La principale finalità del centro di cure palliative è la presa
in carico del paziente per l’instaurarsi di una situazione critica:
a) sanitaria (situazioni di aggravamento, scompenso del dolore e/o della
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b) sociale (abitazione inadeguata, assenza di rete di sostegno, esigenza
di offrire sollievo e aiuto alla famiglia),
c) familiare (la famiglia non riesce più a farsi carico della criticità del
proprio congiunto e dei complessi problemi che questa situazione
comporta)
L’Hospice costituisce quindi un’alternativa alla casa quando questa non è, temporaneamente o definitivamente, idonea ad accogliere la persona
malata consentendo di proseguire le cure in un ambiente protetto, con
trattamento assistenziale continuativo nelle 24 ore.
Gli Hospice ad oggi previsti in Toscana sono 16 e il riferimento diretto è
con i quadri oncologici che rappresentano l’ambito prevalente ma non esclusivo di competenza. Nelle situazioni relative al paziente in fase
terminale, il fine deve essere di tendere a migliorare la qualità di vita
della persona e della famiglia attraverso una cura ed un’assistenza globali, attive, integrate, continue e rivolte a ridurre lo stato di
sofferenza. L’equipe delle cure palliative identifica i bisogni fisici, sociali e psicologici proponendo al paziente e ai familiari le possibili
soluzioni; insegna i comportamenti più adeguati per il mantenimento
L’accesso all’Hospice è riservato alle seguenti tipologie di pazienti in presenza della richiesta e/o del consenso dell’interessato:
a) Paziente oncologico, in fase di aggravamento di malattia nel caso in
cui non siano più attuabili trattamenti specifici, ma solo trattamenti
sintomatici;
b) Paziente non più rispondente alle terapie specifiche volte alla
guarigione, con una presumibile aspettativa di vita non superiore ai 3
mesi;
c)Paziente con indice di Karnofsky42 uguale o inferiore a 50;
d)Paziente per il quale non sia possibile l’assistenza al proprio domicilio per le condizioni generali dell’utente o situazioni createsi nel nucleo
familiare;
e) Non idoneità della famiglia o dell’abitazione ad assicurare assistenza
domiciliare adeguata per periodo di tempo definito;
f) Sollievo alla famiglia o condizioni di urgenza del familiare;
g) Esigenza di preparazione e supporto al lutto;
h) Esigenza di assistenza (controllo esami, controllo stato nutrizionale,
42 L’indice di Karnofsky è una scala di valutazione sanitaria dei pazienti con tumori maligni che tiene
conto della qualità della vita del paziente attraverso la valutazione di tre parametri: limitazione dell'attività, cura di se stessi e autodeterminazione.
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consulenza, sostegno e supporto, terapia palliativa).
L’ Hospice offre un’assistenza personalizzata e prevede un’effettiva integrazione dell’intera èquipe interdisciplinare (medico di medicina generale, medico palliativista, infermiere, terapista della riabilitazione,
psicologo, assistente sociale, operatore tecnico, volontariato)
richiedendo un notevole impegno di conoscenza, osservazione,
progettazione e valutazione che si realizza attraverso il Piano
Assistenziale Individuale che fa parte della documentazione
infermieristica e clinica. Tale Piano è costruito dal responsabile
dell’Hospice in collaborazione con l’equipe multidisciplinare tenendo in conto una valutazione multidimensionale del paziente (test, scale,
protocolli, ecc…), informazione e condivisione con familiare e paziente,
una verifica della sua applicazione ed una sua rivalutazione periodica. Il
Piano Assistenziale Individuale deve trovare una continuità applicativa
anche nel momento in cui il paziente viene dimesso per il proprio