L’allungamento dell’aspettativa di vita e la maggiore prevalenza delle patologie croniche, unitamente al miglioramento delle cure e delle
tecnologie disponibili, rappresentano gli elementi peculiari dello
scenario con cui il sistema sociosanitario odierno si sta interfacciando.
Le malattie croniche, con una percentuale compresa tra il 55 ed il 65%,
rappresentano la principale causa di morte in Italia ed assorbono una
consistente porzione della spesa sanitaria: circa tre milioni di individui,
quasi il 5% della popolazione italiana, sono affetti da diabete mellito; lo
scompenso cardiaco ha una prevalenza di 600.000 pazienti affetti;
l’ipertensione arteriosa interessa circa 15 milioni di pazienti ed è alla base di altre patologie degenerative ed invalidanti quali l’ictus, l’insufficienza renale cronica, l’infarto del miocardio, gli aneurismi, la retinopatia ed altre arteriopatie; infine la bronco pneumopatia cronica
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attestano intorno ai 4,5 milioni di pazienti.
L'incidenza di queste patologie si dimostra in crescita esponenziale in
accordo con l’aumento della popolazione anziana: gli over 65 nel 2015 risultano essere 13.219.074 43 e di questi circa 2 milioni sono gli over 85.
Il miglioramento dell'aspettativa di vita (che secondo il report della
WHO 2015 si attesta a 83 anni in Italia - 80 anni per i maschi e 85 per le
femmine), associato alle modifiche delle dinamiche sociali caratterizzate
dal venir meno delle cure familiari, hanno posto in essere la duplice
necessità di rispondere in modo adeguato e qualitativamente efficace ai
bisogni di tutela sanitaria di questi malati e allo stesso tempo di far
fronte alla diminuzione delle risorse economiche.
E' stato dunque necessario pianificare una riorganizzazione delle cure
primarie, ovvero di quelle prestazioni sanitarie fornite dai medici di
medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dagli infermieri alla ricerca di soluzioni idonee sul piano dell’organizzazione sanitaria al fine di mantenere garantiti livelli di assistenza accettabili per tutti.
Il modello di organizzazione eletto si è configurato nella Casa della
Salute, riconosciuto come un modello di “sanità di iniziativa” ed
identificato come un approccio di assistenza “proattivo": risulta infatti basato su dei percorsi di intervento sanitario concordati a livello
regionale e impostati secondo una gestione attiva delle prestazioni
assistenziali. Il paziente viene richiamato attivamente ai controlli
periodici, viene educato al rispetto delle visite programmate dagli
specialisti e viene stimolata la partecipazione a programmi di
educazione sia dei pazienti che dei caregiver familiari.
Nella realizzazione del progetto si deve innanzitutto ottenere un
inquadramento delle patologie specifiche presenti sul territorio coinvolto
ed una valutazione puntuale della prevalenza degli affetti, onde poter
discernere al meglio quale tipo di intervento sia indicato. Proprio a tal
proposito sarà premura del medico di famiglia, servendosi di una
apposita scheda elaborata di concerto con le autorità regionali sanitarie,
inviare i dati concernenti i suoi pazienti-target.
La conoscenza del numero ed il tipo di patologia specifica consentirà la
presa in carico di questi pazienti con una programmazione, sul territorio
quanto a livello domiciliare, delle cure più idonee e con il
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degli infermieri, degli assistenti sociali e di altro personale sanitario: si
attua così una integrazione tra le cure sanitarie e le risorse
dell’assistenza domiciliare socio-assistenzale e del volontariato.
Le attività di cura e prevenzione non restano circoscritte e vengono
dunque spinte in un ambiente extraospedaliero, migliorando la
compliance del paziente e riducendo il tasso di ospedalizzazione (ed i
costi ad esso connessi).
La deformazione della concezione delle cure si plasmerà in una nuova
rete dei servizi consentendo una relazione diretta tra l'assistenza
territoriale e quelli che rimarranno nodi fondamentali nella trama del
tessuto assistenziale: le sedi fisiche delle Case della Salute saranno
presenti con una distribuzione omogenea nel territorio regionale e
verranno riconosciute come focus di team multi professionali coordinati
clinicamente dai MMG che garantiscano la presa in carico del paziente.
Racchiudendo dunque in un'unica struttura l'attività dei medici di
famiglia e tutte le figure specialistiche e professionali di cui vi è
necessità al fine di garantire una risposta completa in termini di
prevenzione e cura rapida, approfondita, completa, esauriente e
vita dei pazienti ed una fluidità dei percorsi ed i necessari raccordi agli
altri servizi attraverso la medicina di comunità.
Ricalcando la forma assistenziale di quel similare Chronic Care Model
suggerito dal dott. Wagner44 la Casa della Salute si propone come un
centro dinamico e attivo che risponde con un'offerta strutturata in modo
ottimale ed un profilo meglio accessibile alla domanda di salute e di
benessere che il cittadino pone: un’innovazione nei processi assistenziali in grado di attivare una gestione programmata dei pazienti cronici ed il
monitoraggio costante delle loro condizioni.
In tutta Italia, ma in particolare in Regioni come Toscana ed Emilia-
Romagna si prevede uno sviluppo generalizzato della struttura organizzativa denominata “Casa della Salute” e nella stessa direzione ci si sta muovendo anche in altre Regioni seppure con una differente
nomenclatura: in Veneto non si parla di "Case della Salute" ma bensì di unità complesse e contratti d’esercizio; in Lombardia si parla di Chronic related groups o ancora in Sicilia di PTA (Presidio Territoriale di
Assistenza). A prescindere da come si voglia chiamarle comunque, i
contributi scientifici e le prime sperimentazioni finalizzate alle cure
44 Improving primary care for patients with chronic illness - Jama, 2002- Bodenheimer T., Wagner
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primarie sostengono l'efficacia e le potenzialità di tale innovazione
organizzativa.
In questa impostazione rivoluzionaria viene affidato alle cure primarie il
compito di programmare e coordinare gli interventi in attuazione della
sanità di iniziativa consentendo, tramite la presa in carico integrata dei
pazienti con patologie croniche, di poter agire nella maniera più
adeguata nelle varie fasi di evoluzione della malattia.
L'end point è dato proprio dall'offrire una attività di prevenzione, cura
ed assistenza ad un cittadino-utente informato, partecipe e responsabile:
un servizio sanitario e sociale che va al cittadino e lo guida in un iter
conforme ed adeguato.
L'impatto di un intervento così radicale determina delle conseguenze
che si riverberano in maniera amplificata sull'intera architettura
dell'offerta sanitaria perché consente di ridurre la frammentarietà delle
attività e la duplicazione degli interventi determinando costi
evidentemente inferiori a quelli che sarebbero generati singolarmente
dai vari servizi che convergono al suo interno.
Questo è ciò che è risultato da una recente ricerca sul modello della
Regione Toscana e consistente nella valutazione di sei “studi di caso” che hanno permesso di evidenziare gli indicatori di successo e gli aspetti
di valore delle esperienze in corso. I primi dati riguardanti le
sperimentazioni toscane dimostrano che le spese di investimento rispetto
a questa struttura sono largamente compensate da una minor spesa
farmacologica ed ospedaliera (tradotta in un minor accesso al Pronto
Soccorso ed un minore tasso di ricoveri) così come le evidenze
scientifiche dimostrano un miglioramento nella qualità della vita e un
minor ricorso alle cure ospedaliere nei malati cronici opportunamente
provvisti di un trattamento integrato, di un supporto al self–management
e di un attento follow-up.
E' chiaro che subito dopo l'attuazione di un percorso di sperimentazione
di realtà organizzative innovative come questo è stato opportuno
introdurre protocolli di indagine ed audit clinici periodici con l'obiettivo
di migliorare la qualità delle prestazioni erogate ed escogitare un
perfezionamento dell’assistenza fornita.
Il punto di forza emergente di tale presidio sanitario consiste proprio
nell'essere una struttura unitaria ma multifunzionale in grado di
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promozione della salute nei confronti degli esposti al rischio, al supporto
nelle fasi iniziali di malattia, alle cure primarie integrate della patologia
conclamata fino al progetto personalizzato per i non autosufficienti.
D'altro canto la comunità non è vista solo come una sorgente di bisogni
da monitorare attraverso l’elaborazione di profili di salute e l’identificazione di gruppi di popolazione a rischio da prendere in carico, ma anche come generatrice di risorse da implementare nei servizi. In
essa si attiva anzitutto la capacità del paziente di conoscere e gestire al
meglio la propria malattia (empowerment) con iniziative di grande
interesse e in forte espansione in Toscana, come ad esempio la
partecipazione di gruppi di pazienti a corsi per l’autogestione della malattia - sul modello dell’esperienza di Standford che fa capo a Kate
Lorig, o sul modello dei campi scuola per i soggetti diabetici e con
patologie croniche in generale, con cui essi e i loro caregiver diventano
protagonisti attivi dei processi assistenziali.
In Italia la legge finanziaria 200745 ha dedicato appositi finanziamenti
per l’attivazione del progetto della Casa della Salute riconosciuta come una soluzione per il rilancio delle cure primarie in ambito territoriale ed
il ridimensionamento dell’assistenza ospedaliera destinata ai pazienti acuti bisognosi di un’alta intensità assistenziale. La legge ha previsto uno specifico stanziamento di 10 milioni di euro cui le Regioni
potevano accedere tramite apposito progetto coerente con le indicazioni
e i criteri di funzionamento predisposti dal Ministero della Salute46.
Successivamente diversi provvedimenti legislativi sono stati emanati nel
corso degli anni, fino ai nostri giorni47. Questo poiché è stato necessario
trovare una risposta all'aumento della rilevanza delle patologie croniche
che si è registrato negli ultimi decenni: la presenza di almeno una
malattia cronica nel 38% della popolazione si traduce in una prevalenza
di 24 milioni di soggetti affetti che finiscono per assorbire circa il 70%
delle risorse della spesa sanitaria.
46 Si fa riferimento al D.M. 10 luglio 2007 - Sperimentazione del modello assistenziale Case della
Salute
47 Tra le normative emanate con specifici riferimenti ricordiamo:
- il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 e il seguente Piano 2014-2017
- Patto per la salute 2013-2015 (ovvero gli accordi tra Stato e Regioni per migliorare la qualità dei servizi,
promuovere l’appropriatezza delle prestazioni e garantire l’unitarietà del sistema) - Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica
- Spending review - Roma, 27 novembre 2013,
- LEA , Livelli essenziali di Assistenza (prestazioni garantite a carico del SSN e prestazioni a carico del cittadino) e relativo Aggiornamento LEA
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In relazione alle diverse caratteristiche epidemiologiche e geografiche
territoriali ed alla diversa distribuzione dei servizi storicamente presenti
sul territorio, la CdS potrà avere una diversa complessità, una diversa
dimensione ed un diverso orario di apertura pur mantenendo i caratteri
essenziali del modello.
distrettuali e/o ospedaliere) ed in assenza di una sede aziendale adeguata
sarà possibile realizzarle anche in strutture messe a disposizione dai
Comuni, da Enti pubblici, da Società di servizio della Medicina generale,
da Cooperative mediche, dal volontariato, dal privato tenendo
comunque in considerazione che cure primarie realizzate attraverso una
struttura polivalente come la Casa della Salute sono rivolte ad un bacino
d’utenza di circa 30'000 abitanti mentre le UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) o l’UTAP (Unità Territoriale di Assistenza Primaria) operano in un ambito territoriale più ristretto, sub-distrettuale (10-15
mila abitanti).
Il sistema si basa sulla realizzazione di sedi o “moduli” diversi, capaci di offrire servizi e fornire prestazioni socio-sanitarie a vari livelli di
complessità assistenziale in relazione al territorio in cui tali moduli sono
ubicati e alla tipologia della popolazione che vi afferisce. I moduli
possono essere configurati su due livelli di complessità: il modulo base
ed il modulo complesso.
Il modulo base prevede la presenza delle seguenti competenze: MMG,
pediatri di libera scelta, punto di erogazione di assistenza infermieristica
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unico di prenotazione (CUP), con un’offerta sanitaria fruibile dalle ore 8
alle ore 20. Il modulo complesso prevede, oltre ai servizi di cui al
modulo di base, anche l’erogazione di medicina specialistica, alcune funzioni strutturate della medicina pubblica (visite per patenti,
certificazioni, vaccinazioni ecc.) ed il servizio di continuità assistenziale
(garantendo così una copertura assistenziale dalle ore 8 alle ore 24).
Inoltre per favorire il coinvolgimento delle comunità locali nella
strutturazione dei servizi territoriali potranno essere previsti nella sede
del modulo spazi a disposizione di organizzazioni di rappresentanza dei
cittadini quali le associazioni di patologia, il volontariato e il terzo
dimensioni, in ulteriore aggiunta al modulo complesso sopradescritto,
potrà essere previsto anche un punto territoriale di emergenza ovvero il
118.
In questo contesto la Casa della Salute diventa un reale punto di
riferimento per una efficace implementazione di un nuovo modello
organizzativo per la gestione delle patologie. Un nuovo assetto
organizzativo e soprattutto culturale che dovrà essere condiviso da
operatori provenienti da contesti organizzativi e regimi contrattuali
differenti (spesso portati alla difesa dello status-quo) ma che richiede
anche convinzione e determinazione da parte del potere politico
istituzionale, chiamato a prendere le decisioni per garantire risposte utili
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