Il profilo delle curve demografiche attuali e le proiezioni su quanto accadrà negli anni a venire, dimostrano un incremento percentuale della popolazione anziana di rifesso ad un innalzamento della aspettativa di vita.
Se da un lato le politiche di prevenzione ambientale e sociale hanno ridotto l'incidenza di mortalità per patologie infettive e traumatiche, dall'altro le innovazioni in ambito diagnostico e terapeutico hanno migliorato l'offerta di cura riducendo di fatto la mortalità in acuto e incrementando d'altro canto la quota di individui bisognosi di cure nel cronico.
Fino a poco tempo fa la linea di intervento era volta al fornire una risposta pronta ed efficace alla domanda di cura posta dal malato, ma
un'analisi di dettaglio dei risultati ottenuti in termini di guadagno di anni di vita in salute e di una riduzione del rischio di malattia, ha evidenziato delle disomogeneità di efficacia nelle varie fasce di popolazione. L'intento è diventato quello di trasformare un sistema sanitario "reattivo", di reazione stimolata da una domanda, in un sistema socio- sanitario "proattivo", che riduca da un lato i fattori di rischio ed eviti ricadute, aggravamenti o disabilità a chi è affetto da malattie croniche.
La sanità d'iniziativa viene intesa appunto come un modello assistenziale di gestione di patologie croniche che non attende "passivamente" il cittadino in ospedale (sanità di attesa), ma se ne occupa attivamente prima dell'insorgenza o dell'aggravamento delle patologie, garantendo dunque interventi consoni al livello di rischio e intervenendo anche su educazione e prevenzione. La Sanità in Toscana ha scelto di muoversi in direzione dell'Expanded Chronic Care Model in cui si ha proattività verso il paziente che viene educato con specifici interventi formativi e di addestramento a diventare primo attore nella gestione della propria salute.
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Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 48 ha riconosciuto questo
modello per rispondere efficacemente alla tendenza all’invecchiamento della popolazione toscana, che porta con sé un aumento della rilevanza delle patologie croniche e la modifica della domanda di assistenza: potenziare il ruolo delle cure primarie, valorizzare la necessità del lavoro in equipe e conferire al cittadino, consapevole e informato, un ruolo attivo nell'alleanza terapeutica e preventiva propria dei servizi e professionisti sanitari.
Ad oggi risultano attivi 93 moduli multi-professionali delle cure primarie per la gestione dei pazienti con patologie croniche: i pazienti affetti da una o più diagnosi di malattia cronica vengono assistiti dai “Moduli” di cure primarie, costituiti da MMG, infermieri, OSS, specialisti di riferimento ed altre figure professionali (come dietisti e fisioterapisti). Ogni modulo, coordinato da un MMG, assicura i controlli, le visite programmate e l'attività di supporto al self management del paziente, nell'ambito dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) specifici per patologia (Diabete, Ictus/Tia, BPCO, Scompenso Cardiaco)49.
L'avvio dei percorsi di cronicità ha visto un approccio inizialmente mirato alle singole patologie, proprio di un livello specialistico, che può essere ad oggi superato al fine di consentire una presa in carico globale del paziente cronico e favorire un riconoscimento precoce del rischio e
la prevenzione. Soprattutto in una popolazione che tende
49 Con l’approvazione dell’AIR 2012 di è avuto in realtà il superamento dell’organizzazione in
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all'invecchiamento le comorbidità multiple sono spesso la regola con un prodotto di rischio di complicanze, costi ed ospedalizzazione che non deriva da un effetto sommatorio ma bensì esponenziale.
I percorsi da mettere in campo devono edificare intorno alla persona una architettura di prevenzione e cura finalizzati a ridurre le conseguenze sulla salute e a limitare l'impatto della patologia e la evoluzione verso un aggravamento o una disabilità. La persona diventa il centro del nostro sistema di cure e non la singola patologia.
Vediamo ora nel dettaglio quelli che sono i percorsi di monitoraggio e gestione del malato cronico messi in atto a livello dell'ASL 5 di Pisa.
In merito alla patologia diabetica, noi sappiamo tale patologia essere a lungo andare determinante di complicanze su versanti differenti: macro- angiopatia diabetica con esito perifericamente nel piede diabetico; glomerulopatia diabetica; neuropatia diabetica; retinopatia diabetica. Diventa dunque fondamentale intervenire attivamente nella tutela della
salute del paziente al fine di prevenire l'indesiderata evoluzione del quadro. Ricalcando dunque le linee portanti della normativa regionale, sono stati individuati specifici indicatori che delineino l'efficacia di monitoring del Sistema Sanitario.
Al fine di poter garantire una omogeneità ed una veridicità dell'analisi dei dati il primo step è stato proprio quello di definire una popolazione di malati che rispondesse ai requisiti di interesse per lo studio e potessero così essere inclusi nell'elenco di patologia: soggetti con età ≥ 16 anni in cui la diagnosi di diabete tipo II fosse stata accertata dal MMG sulla base dei criteri evidenziati in una prima misurazione e verificati in una seconda misurazione di conferma:
- glicemia a digiuno >126 mg/dl (dopo almeno 8 h di digiuno) oppure
- glicemia >200 mg/dl 2h dopo carico orale di 75gr di glucosio oppure
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Una volta definito ciò, vengono ad essere indagati i vari Indicatori che suggeriscono un monitoraggio attento ed efficace della patologia e che consentano altresì di arginare in maniera tempestiva l'eventuale insorgenza di complicanze.
valori di percentuali di pazienti affetti che si dimostrino aderenti ai protocolli di follow-up, addestrati all'auto-gestione della glicemia, partecipi alle iniziative educazionali e mantenuti entro definiti valori emato-biochimici che ne suggeriscano un vantaggio prognostico.
Entrando più in dettaglio l'Indicatore DM1 stima la percentuale di pazienti che abbiano effettuato almeno una misurazione della HbA1C nell'arco dei 12 mesi: questa per dirsi efficace deve attestarsi su valori >70% dei pazienti presenti nell'elenco di patologia dei MMG del modulo. L'indicatore DM2 analizza la percentuale di pazienti che si sono sottoposti alla misurazione della circonferenza vita (CV) negli ultimi due anni (valori ottimali se >70%); l'Indicatore DM3 evidenzia la percentuale di pazienti che nel corso dell'anno sono stati supportati con attività di counselling individuale o di gruppo (valori ottimali se >70%) mentre l'Indicatore DM4 enuclea la percentuale di affetti che sono stati addestrati all'automonitoraggio della glicemia essendo stati istruiti sull'uso del reflettometro (valori ottimali se >50%); infine l'Indicatore DM5 stima la percentuale di pazienti che riescano a mantenere una HbA1C senza ausilio di terapia farmacologica
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Ulteriore esempio di percorso di cronicità puo' essere quello organizzato in pazienti con storia di pregresso evento di ictus o di TIA. Anche in questo caso è importante anzitutto una diagnosi accertata dal MMG - su un paziente con età uguale o superiore a 16 anni -sulla base di storia di ricovero ospedaliero con diagnosi di dimissione di Ictus o TIA oppure una storia di improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili ad un deficit focale cerebrale o visivo che possa essere attribuibile ad un insufficiente apporto di sangue della durata inferiore alle 24h (TIA).
L'inerenza con un percorso di cura extra-ospedaliero è giustificata da una dimostrata correlazione tra patologia ed alcuni fattori di rischio e di aggravamento quali stili di vita riconosciuti come cause predisponenti alla insorgenza, progressione e conseguente disabilità.
Gli obiettivi in questo pool di pazienti consistono nel dover ridurre il rischio di recidiva, intervenire per promuovere un miglioramento della
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qualità di vita, stimolare l'autocura, assicurare un appropriato ed efficace percorso riabilitativo, migliorare l'aderenza al programma terapeutico e l'appropriatezza degli interventi e ultimo ma non ultimo, ridurre il numero di ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera.
Anche qui dunque sarà fondamentale monitorare e verificare i risultati attraverso una valutazione degli Indicatori ed un'analisi dei dati di attività.
Il primo Indicatore (I1) registra la percentuale di pazienti inclusi nell'elenco della patologia con abitudine al fumo registrata nei 12 mesi successivi all'inizio della fase pilota (parametro di riferimento definito su valori >90%); l'Indicatore I2 fornisce la stima percentuale di affetti in terapia con antiaggreganti (almeno il 50%) mentre l'Indicatore I3 definisce la percentuale di pazienti sottoposti a valutazione della performance fisica tramite test Short Physical Performance Battery (SPPB)50; l'Indicatore I4 esprime la percentuale di pazienti supportati
50 SPPB è una breve batteria di Test nata per valutare la funzionalità degli arti inferiori.
Questa batteria è costituita da 3 sezioni diverse: 1. valutazione dell’equilibrio in 3 prove :
2. la seconda delle prove è diretta a valutare il cammino su 4 metri lineari e a seconda del tempo della performance si attribuisce un punteggio
con attività di counselling (individuale o di gruppo) nel corso dell'anno (valori di almeno il 70%); infine l'Indicatore I5 la percentuale di soggetti con valori pressori inferiori o uguali a 140/90mmHg(valori di almeno il 60%).
3. la terza sezione della batteria indaga la capacità di eseguire,per 5 volte consecutive, il
sit to stand da una sedia senza utilizzare gli arti superiori che a tale proposito devono essere incrociati davanti al petto.
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Conclusioni
Il bilancio in termini di impatto della sanità di iniziativa sul territorio e benefici nel servizio ai malati cronici assistiti si basa a partire da uno studio svolto dall’Agenzia Regionale della Sanità (ARS) Toscana. L’indagine ha analizzato il quinquennio 2009 – 2014 così da poter misurare le differenze tra prima e dopo la messa in atto del progetto ed ha pubblicato i dati relativi alla malattia diabetica e allo scompenso cardiaco.
Al fine di obiettivare le stime derivate dallo studio sono stati utilizzati indicatori specifici che misurassero l’adesione del paziente ai protocolli di monitoraggio e terapia, gli accessi ospedalieri e al pronto soccorso, il ricorso alle prestazioni specialistiche ed il consumo farmaceutico.
Per quanto concerne il diabete ad esempio, che è uno dei due quadri di patologia cronica che abbiamo in precedenza preso in esame, si è rilevato come i pazienti arruolati abbiano ricevuto un +55% di appropriatezza delle cure51. E’ stato inoltre quantificato un beneficio in
termini di efficacia, stimato con un rischio di morte a 4 anni ridotto del 15%, con un incremento quindi della sopravvivenza. Il tutto è riconducibile ad un maggiore controllo della malattia e delle complicanze.
51 Valore stimato sulla base del Guideline Composite Indicator, un indicatore che sintetizza
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Alla luce dunque dei risultati evidenziati vi è forte indicazione a rinforzare i programmi di promozione della salute intervenendo nell’ambito sanitario a livello territoriale.
L’impegno dell’ARS è quello di identificare pazienti con bisogni socio- sanitari complessi così da ampliare il ventaglio di malattie sulle quali intervenire con una presa in carico proattiva. Definire nuovi piani assistenziali individuali che si approccino ai soggetti più fragili con team multi-professionali e multidisciplinari così da monitorare periodicamente l’evoluzione della malattia, garantire l’osservanza della linea terapeutica prescelta ed evitare o arginare l’acuzie correlata alla patologia cronica.
Ringraziamenti
Desidero ringraziare il Professor Baggiani per la sua grande disponibilità e per essersi dimostrato in questi mesi indispensabile e valido sostegno alla realizzazione di questo progetto.
Ringrazio la dott.ssa Antonella Tomei per aver messo a disposizione il proprio tempo ed il proprio materiale.
Ringrazio i miei Nonni, Rosario, Nunziatina e Angela, per avermi insegnato che il lavoro è in grado di trasformare la polvere in oro. I miei zii ed i miei cugini per averci viziato a poter soltanto sorridere insieme.
Ringrazio Nicol, Marta e Domenico: gli Amici che ci sono. Al presente. Sempre.
Delia, Chiara e Gabriele per essere rimasti le splendide persone che siete: fianco a fianco sempre; e uno in fondo all’aula a far fumetti.
Grazie infine a Giulia, Erica, Marco, Marta, Luca, Jenny, Letizia e Gianluca per questi anni insieme.
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Bibliografia
R. Prosperi - Dispense di elementi di legislazione sanitaria - Evoluzione del sistema sanitario dall’Unità d’Italia ad oggi 2011-2012
E. Guzzanti - L’assistenza primaria in Italia. Dalle condotte mediche al lavoro di squadra - Ed. Iniziative sanitarie - 2009
S. Podesva - Manuale di Legislazione sanitaria Simone edizioni 2013
Legge Regionale 24 febbraio 2005, n. 40 - Disciplina del servizio sanitario regionale
Bollettino ufficiale regione Toscana 26 Novembre 2008
Centro Stampa Giunta Regione Toscana - Settembre 2011
Linee di indirizzo alle Aziende Sanitarie sulle Case della Salute - Delibera N 117 del 16-02-2015 Giunta Regione Toscana
territoriale - PSR 2008-2010, punto 4.3.1
Legge Regionale 16 marzo 2015, n. 28 - Disposizioni urgenti per
il riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del servizio sanitario regionale.
Progetto Esecutivo – Programma CCM 2001 - La vigilanza delle
malattie croniche, la prevenzione delle complicanze e la gestione dei pazienti con dolore cronico nelle modalità organizzative della Casa della Salute. (Costruzione di un sistema informativo)
Coordinatore scientifico del progetto Dott. Claudio Calvaruso - LABOS - 2012
Bodenheimer T., Wagner EH, et al. - Improving primary care for
patients with chronic Illness, Jama, 2002
ISTAT - indicatori demografici per aspettativa di vita
Bruno Benigni - La Casa della Salute: le funzioni/attività
--
Fondazione LABOS - La casa della salute in Italia: prime
sperimentazioni, quale modello? - Regione Toscana, 2011
Quotidiano Sanità.it 14-01-2013
Roberto Polillo - La "Casa della salute". Riflessioni su un modello sempre attuale. Anche nel Lazio - 2013
D.L. 27 dicembre 2006, n. 296
Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato (legge finanziaria 2007) pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 299 del 27 dicembre 2006 - Supplemento ordinario n. 244
Decreto Ministeriale 10 luglio 2007 Progetti attuativi del Piano
sanitario nazionale - Linee guida per l'accesso al cofinanziamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano
Piano Sanitario Nazionale 2011-2013
Piano della Performance 2014 – 2016- piano sanitario 2014-2017
Patto per la Salute 2010- 2012
Patto per la Salute 2014-2016
Gazzetta ufficiale regione siciliana - DECRETO 23 febbraio 2015.
Documento programmatico per il dibattito interno alle Aziende sanitarie su Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e Unità complesse di cura primarie (UCCP), di cui all’art. 1 della legge n. 189/2012 e del Nuovo patto per la salute (Intesa Stato-Regioni del 10 luglio 2014).
D.L. 8 novembre 2012, n. 189 Conversione in legge, con
modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158,
recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute.
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SISAC - Piattaforma rinnovo ACN (bozza) - legge 189/12 e del
DPR 122/13
Barbara Gobbi e Manuela Perrone- Medici di famiglia: contratti
cococo, ingresso del privato e nomine «politiche». Così cambierà la Convenzione h24 - Sanità 24 - Il sole 24 ore - 2014
Accordo Integrativo Regionale per la Toscana ai sensi degli artt. 4,
14 e 13 bis dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale – 29-07-09
D.L. 24 novembre 2003, n. 326 - Conversione in legge, con
modificazioni, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, recante disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la correzione dell'andamento dei conti pubblici pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n.274 del 25 novembre 2003 - Supplemento Ordinario n. 181
Proposta di nuovo accordo integrativo regionale medici di
dei medici di medicina generale e l’assessore alla salute regione Lombardia - Milano 31-12-2014
Manuela Rinaldi - Altalex, 15 dicembre 2009
Fabio Lenzi -CESVOT -Le Società della Salute in Toscana - 2010
Gianluca Lodi – Vincenzo De Sanctis De Humanitate Sanctae
Annae - Le conquiste della medicina sociale nella Provincia di Ferrara - 2012
--
Sitografia
www.regione. toscana.it/ società della salute
www.salute.gov.it/curePrimarie/paginaInternaMenuCurePrimarie.
jsp?id=822&lingua=italiano&menu=casa